SURAT PERNYATAAN APOTEKER

UNTUK HADIR DI APOTEK SELAMA JAM BUKA APOTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : apt. M Lukman Haris, S.Farm
Alamat : Dsn. Dlisem, RT/RW: 11/03, Ds. Cukil, Kec. Tengaran,
Kab. Semarang, Telepon : 081216411628
No. STRA : 19821119/STRA-UGM/2007/12634
Masa berlaku STRA sampai : 19 Nopember 2026 (tanggal bulan tahun)

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia hadir di Apotek selama jam buka apotek
pada:
Nama Apotek : Apotek Sehat Pro
Alamat Apotek : Jl. Klero – Suruh, RT/RW: 03/01
Telepon : 0857 8889 9940
Desa / Kelurahan : Klero
Kecamatan : Tengaran
Kabupaten / Kota : Semarang

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan kelengkapan
persyaratan permohonan Izin Apotek.

Tengaran, 17 Juni 2022

Hormat kami,

apt. M Lukman Haris, S.Farm