APOTEK PLS PUTRI

Jalan Bina Karya No. 244 Dusun Kalijurang Desa Purwasari Kec. Purwasari Kab. Karawang 41373 081313055510

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Apt. Devi Rani Nur’aeni S. Farm

Jabatan : Pemilik Sarana Apotek (PSA)

Nama Apotik : Apotek PLS Putri

Alamat Apotik : Jalan Bina Karya No. 244 Dusun Kalijurang Desa Purwasari Kec. Purwasari Kab.
Karawang 41373

Nomor SIPA:
Nomor SIA : 503/413/14/IPA/I/DPMPTSP/2020 503/3849/110/SIP.A/VIII/DPMPTSP/2019

Masa Berlaku : 30 MEI 2020 Masa Berlaku : 30 Mei 2020

Dengan ini menerangkan bahwa SURAT IJIN APOTIK (SIA) dan/atau SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER
(SIPA)(*) telah habis dan saat ini sedang dalam proses pengurusan perpanjangan ijinnya. Penyampaian
berkas perijinan ke DINAS KESEHATAN KOTA/KABUPATEN atau PELAYANAN TERPADU SATU PINTU(PTSP) (**)
Karawang, tidak tatap muka sehingga tidak ada resi penerimaan berkas. Waktu penyelesaian perijinan
kurang lebih 6 (enam) bulan dari masa berlaku SIA atau SIPA.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Semoga pihak Manajemen Halodoc
dapat memberikan keleluasaan untuk membuka kembali sistemnya di apotik kami.

Terima kasih atas perhatian dan kerja samanya.

( Karawang, 09 Desember 2021)

Kota/Kabupaten, tanggal - bulan - tahun tanda tangan

ttd & meterai 10000

(APT. DEVI RANI NUR’AENI S. FARM )

Nama lengkap
Keterangan :
(*) Hapus yang tidak perlu

(**) Lengkapi sesuai wilayah masing-masing, misal : DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG