KARTU KONSELING FARMASI

UPTD PUSKESMAS SANGKUB

INFORMASI PASIEN TANGGAL KONSELING

Nama Apoteker : KONDISI PASIEN
Nama Pasien : TekananDarah :
Umur Pasien : GulaDarah :
No. RM : AsamUrat :
Diagnosa : RiwayatAlergi :
Dokter PJ : Lain-Lain :
LIFE STYLE PASIEN
Makanan
Minuman
Status Perokok □ Ya □ Tidak
Olahraga □ Ya □ Tidak
3 PRIME QUESTION
Apakah dokter menjelaskan tentang obat ? □ Ya □ Tidak
Apakah dokter menjelaskan cara minum obat ? □ Ya □ Tidak
Apakah dokter menjelaskan harapan dari pengobatan ? □ Ya □ Tidak
PENJELASAN OBAT
NamaObat (Dosis) Indikasi Jumlah AturanPakai Cara Pemberian InformasiTerkaitObat

REKOMENDASI APOTEKER

TANDA TANGAN APOTEKER TANDA TANGAN PASIEN