1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

SCREENING RESEP
Ya Tidak

Nama Pasien :
Umur Pasien :
Jenis Kelamin :
Berat Badan Pasien :
Nama Dokter :
Paraf Dokter :
Tanggal Resep :
Ruangan unit/asal resep :
Nama Obat :
Jumlah Obat :
Aturan Pakai/Dosis Obat :
Kekuatan Sedian :
interaksi obat :
riwayat alergi :
Pelayanan Informasi Obat
Cara Minum Obat :
Efek Samping Obat :
Penyimpanan Obat dirumah :

TTD PASIEN
 SCREENING RESEP SCREENING RESEP
Ya Tidak Ya Tidak

Nama Pasien : Nama Pasien :

Umur Pasien : Umur Pasien :

Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :

Berat Badan Pasien : Berat Badan Pasien :

Nama Dokter : Nama Dokter :

Paraf Dokter : Paraf Dokter :

Tanggal Resep : Tanggal Resep :

Ruangan unit/asal resep : Ruangan unit/asal resep :

Nama Obat : Nama Obat :

Jumlah Obat : Jumlah Obat :

Aturan Pakai/Dosis Obat : Aturan Pakai/Dosis Obat :

Kekuatan Sedian : Kekuatan Sedian :

interaksi obat : interaksi obat :

riwayat alergi : riwayat alergi :

Pelayanan Informasi Obat Pelayanan Informasi Obat

Cara Minum Obat : Cara Minum Obat :

Efek Samping Obat : Efek Samping Obat :

Penyimpanan Obat dirumah : Penyimpanan Obat dirumah :

TTD PASIEN TTD PASIEN

 SCREENING RESEP
Ya Tidak

Nama Pasien

Umur Pasien

Jenis Kelamin

Berat Badan Pasien

Nama Dokter

Paraf Dokter

Tanggal Resep

Ruangan unit/asal resep

Nama Obat

Jumlah Obat

Aturan Pakai/Dosis Obat

Kekuatan Sedian

interaksi obat

riwayat alergi

Pelayanan Informasi Obat

Cara Minum Obat

Efek Samping Obat

Penyimpanan Obat dirumah

TTD PASIEN