DOKUMENTASI KONSELING DOKUMENTASI KONSELING

Tgl …………….. No.RM……………. Tgl …………….. No.RM…………….

Nama Pasien : Nama Pasien :

Jenis kelamin : Jenis kelamin :
Tanggal lahir : Tanggal lahir :
Alamat : Alamat :
Tanggal konseling : Tanggal konseling :
Nama Dokter : Nama Dokter :
Diagnosa : Diagnosa :
Nama obat, dosis : Nama obat, dosis :
dan cara dan cara
pemakaian pemakaian
Riwayat alergi : Riwayat alergi :
Keluhan : Keluhan :
Pasien pernah : Ya/tidak Pasien pernah : Ya/tidak
datang konseling datang konseling
sebelumnya: sebelumnya:
Tindak lanjut Tindak lanjut

Pasien Apoteker Pasien Apoteker

.................... Apt. Gemah M. S.Farm .................... Apt. Gemah M. S.Farm

DOKUMENTASI KONSELING DOKUMENTASI KONSELING

Tgl …………….. No.RM…………….. Tgl …………….. No.RM…………….

Nama Pasien :
Nama Pasien :
Jenis kelamin :
Jenis kelamin :
Tanggal lahir :
Tanggal lahir :
Alamat :
Alamat :
Tanggal konseling :
Tanggal konseling :
Nama Dokter :
Nama Dokter :
Diagnosa :
Diagnosa :
Nama obat, dosis :
Nama obat, dosis :
dan cara
dan cara
pemakaian
pemakaian
Riwayat alergi :
Riwayat alergi :
Keluhan :
Keluhan :
Pasien pernah : Ya/tidak
Pasien pernah : Ya/tidak
datang konseling
datang konseling
sebelumnya:
sebelumnya:
Tindak lanjut
Tindak lanjut

Pasien Apoteker Pasien Apoteker

.................... Apt. Gemah M. S.Farm .................... Apt. Gemah M. S.Farm