KLINIK TRIANA NUR 2

Rawat Jalan Umum dan Bersalin

Jalan Margo Santoso RT. 19, Kecamatan Sangatta Utara
Kabupaten Kutai Timur, Provinsi Kalimantan Timur
No. Telp: (0549)2025364 / No. Hp: 082251870720

DOKUMENTASI KONSELING

Nama Pasien :

Jenis kelamin :

Tanggal lahir :

Alamat :

Tanggal konseling :

Nama Dokter :

Diagnosa :

Nama obat, dosis dan cara :

pemakaian

Riwayat alergi :

Keluhan :

Pasien pernah datang konseling : Ya/tidak

sebelumnya:

Tindak lanjut

Pasien Apoteker

.................... .................