KLINIK HEALTHY MEDIKA

Jl. Arjuna RT 29 Blok C Desa Bukit Pariaman

Kec. Tenggarong Seberang Kab. Kutai Kartanegara
Hp : 0813 5085 8304

Tenggarong seberang,…………………………..

Kepada Yth,

Ts. dr. …………………………………

di_

Dengan Hormat,

Dengan ini kami kirimkan Pasien atas nama :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Keluhan :

Diagnosa Sementara :

Terapi Yang Sudah Diberikan :

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih lanjut :

Pemeriksa