KLINIK PRATAMA CITRA

OMEGA
Jl. Aria Jaya Santika No. 15 Pasir Bolang Kec.
Tigaraksa Kab.Tangerang

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama :

Umur :

Alamat :

Hubungan dengan pasien :

Dengan ini menyatakan SETUJU dilakukan tindakan medis

Berupa :………………………………………………………………………………………………………………………………...

Terhadap pasien,

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko dan efek
samping yang dapat ditimbulkan berupa…………………………………………………telah cukup di
jelaskan dengan rinci dan telah saya mengerti dengan sepenuhnya serta tidak akan
menuntut di kemudian hari.

Tangerang,………………………………

Pasien / Keluarga Pasien Dokter Saksi I Saksi II

(……………………..………….) (……………………….….) (………………………) (……………………….)