ORINATUR AESTHETIC CLINIC

Jl. Panjaitan, kel. Kotamobagu, kec. Kotamobagu barat

TelP. 0821 8897 3730

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
No. HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mengetahui tujuan dari tindakan khusus yang
dilakukan berupa..…………………………………………………………………………………………………………………………………
Maka saya menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan tersebut di atas, setelah mendapat
penjelasan tentang manfaat dan kemungkinan resiko yang akan terjadi pasca tindakan.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun.

Kotamobagu,
Tenaga medis Yang membuat pernyataan

(……………………………………………..) (………………………………………………)