FORMULIR SELF ASSESSMENT

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI
1. NAMA FASKES : ORINATUR AESTHETIC CLINIC
2. NAMA PIMPINAN : DEASY R. SUSANTO
3. ALAMAT PRAKTEK : JL. PANJAITAN KEL. KOTAMOBAGU, KEC. KOTAMOBAGU BARAT
4. NO. TELEPONE : 082188973730
5. EMAIL : ecy.susanto@gmail.com

KRITERIA
DOKUMEN PENDUKUNG
a.surat ijin operasional, surat ijin praktek dokter, surat ijin praktek perawat dan bidan Ada Tidak ada
b.surat perjanjian kerja sama dengan pihak pengangkutan dan pemusnahan limbah B3 Ada Tidak da
c. surat pernyataan dokter Ada Tida ada
d. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama badan usaha Ada Tidak ada

II. PERSYARATAN TEKNIS

A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter umum 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
b. Perawat Tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Bidan Tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Petugas administrasi Tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
e. Beautician Tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan lokasi klinik Sewa Hak milik
b. Akses lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Roda 4 Kend. Roda 4
c. Tempat parkir Ada Tidak ada
d. Sarana air bersih Ada Tidak ada
e. Dokumen SPPL Ada Tidak ada

2. Ruangan pendukung
a. Ruang tunggu Ada Tidak ada
b. Ruang konsultasi Ada Tidak ada
c. Ruang tindakan Ada Tidak ada
d. Ruang admin Ada Tidak ada
e. Toilet klien Ada Tidak ada
3. Perlengkapan ruang praktek
a. Meja dan kursi dokter Ada Tidak ada
b. Alat skin analyzer Ada Tidak ada
c. Lemari obat dan peralatan Ada Tidak ada
4. Perlengkapan penunjang administrasi
a. Kartu pasien Ada Tidak ada

b. Formulir persetujuan tindakan medis Ada TIdak ada

5. Perlengkapan penunjang umum

a. TV Ada Tidak ada
b. AC Ada Tidak ada
c. Alat pemadam kebakaran Ada Tidak ada
C. JARINGAN KOMUNIKASI
a. Computer Ada Tidak ada
b. Jaringan internet Ada Tidak ada
c. Printer Ada Tidak ada
D. PERLATAN MEDIS
1. Peralatan medis
Rincian :
a. Tensimeter Ada Tidak ada
b. Timbangan badan Ada Tidak ada
c. Spuit disposable (uk. 1cc, 3cc, 5cc, 10cc) Ada Tidak ada
d. Jarum suntik disposable (no. Ada Tidak ada
e. Set infuse Ada Tidak ada
f. Pinset anatomis Ada Tidak ada
g. Bak instrument metal Ada Tidak ada
h. Gunting perban Ada Tidak ada
i. Tiang infuse Ada Tidak ada
j. Abocat Ada Tidak ada
k. Kapas & kassa Ada Tidak ada
l. Alat sterilisator Ada Tidak ada
m. Sarung tangan Ada Tidak ada
n. Masker Ada Tidak ada