Form Kreden FKTP

FORMULIR KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

(DOKTER PRAKTIK PERORANGAN)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Praktek : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)………………
4. No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS
b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktek yang masih berlaku
c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Na

* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktek Perorangan
f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang
b. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktek tidak ada
c. Perawat tidak ada
d. Bidan tidak ada
e Petugas Administrasi tidak ada
f Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI
c. Pelatihan Kesehatan Kerja
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..
3. Penghargaan / Prestasi DPP

tidak ada ada (sebutkan……………………
SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA
B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi DPP Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses menuju Lokasi DPP dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4
c. Akses jalan menuju lokasi DPP Satu arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2
e. Sarana air bersih Tidak Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang Tindakan Tidak Ada
d. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
e. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
f. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
g Ruang Laboratorium Tidak Ada
h. Toilet Pasien Tidak Ada
i. Pojok Asi Tidak Ada
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada
c. Kursi pasien Tidak Ada
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada
f. Desinfektan Tidak Ada
g. Lap pengering Tidak Ada
h. Tempat sampah medis Tidak Ada
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada
4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada
b. Blanko resep Tidak Ada
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada
e. Formulir rujukan Tidak Ada
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada

5. Perlengkapan penunjang umum
a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada
b. Dispenser Tidak Ada
c. TV Tidak Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada
e. AC Tidak Ada
f. Sistem Antrian Tidak Ada
SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA
C. JARINGAN KOMUNIKASI
a. Komputer/Notebook Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada
c. Printer Tidak Ada
SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan medis mutlak

Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
f. Timbangan badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc )
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q )
k. Set infus
l. Pinset anatomis
m. Pinset sirurgis
n. Otoskop
o. Bak instrumen metal
p. Forsep hemostatik
q. Gunting perban
r. Pemegang jarum bedah
s. Jarum kulit
t. Benang otot dan benang sutra
u. Scalpel
v. Tiang infus/penggantung botol infus
w. Kapas, perban dan plester
x. Snellen chart
y. Sterilisator basah atau kering
z. Sarung tangan
2. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada
b. Ambu bag Tidak Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada
3. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada
Sesuai permenkes tentang obat emergency
4. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Oksigen dan regulator Tidak Ada
b. Timbangan bayi Tidak Ada
c. Pengukur tinggi badan Tidak Ada
d. KB kit Tidak Ada
e. Forsep dressing 6" Tidak Ada
f. Forsep spons Tidak Ada
g. Serumen ekstraktor Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada
i. Pita pengukur Tidak Ada
j. Kotak kapas Tidak Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada
l. Lampu spiritus Tidak Ada
m. Pipet Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada
5. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada
b. Tensimeter Tidak Ada
c. Termometer Tidak Ada
d. Senter Tidak Ada
6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada
d. soundsystem Tidak ada
7. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Kontak person Tidak ada
b. Kotak saran Tidak ada
c. Informasi banner Tidak ada
SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN KELUHAN
D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja
2. Jumlah diagnosa penyakit non spesialistik yang dapat tuntas di FKTP (eviden < 100
dokumen self assessment 144 diagnosa yang di tandatangani oleh FKTP)
3. Pelayanan Obat
4. Pelayanan Laboratorium Sederhana
5. Pelayanan Imunisasi
6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC) dan Post Natal Care (PNC)
7. Pelayanan Keluarga Berencana
8. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada
9. Kunjungan rumah Tidak Ada
10. Rata-rata kunjungan pasien per hari ≤ 10 orang 11-20 orang
SUBTOTAL CAKUPAN PELAYANAN
TOTAL PERSYARATAN TEKNIS
Hasil Kredensialing :
Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan
Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan
Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
G
BPJS KESEHATAN
GAN)
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Kode Pos (wajib di isi)…………………………
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
ang masih berlaku
jaring lainnya.
rogram Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
2 orang ≥ 3 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang
tidak ada ada

tidak ada ada Nilai tambah
tidak ada ada
tidak ada ada
ada (sebutkan…………………………...………………..)
dilalui kend. Umum roda 4
Dua arah
Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
Ada
Ada
Ada, Kapasitas …….…. Orang

Ada 1 Poli Ada > 1 Poli
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
A
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Ada
Ada
Ada
Kurang Lengkap Lengkap
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
PENANGANAN KELUHAN
7 jam - < 24 jam 24 jam
hari kerja & hari libur
101 - 143 144
Jejaring Layanan apotek satu atap
Jejaring Layanan Lab. satu atap
Jejaring Layanan satu atap
Tidak Rutin Rutin setiap ……
11-20 orang > 20 orang

(KLINIK)
1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Praktek : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)………………
4. No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefa
c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Na

e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktek tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Apoteker tidak ada
f. Petugas Administrasi tidak ada
g. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI
c. Pelatihan Kesehatan Kerja
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:
Misal : ATLS, BLS-ACLS, dll
3. Penghargaan / Prestasi Klinik

Akreditasi tidak pernah pernah
Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah
Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah
Penghargaan lain tidak pernah pernah

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4
c. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah

c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada

b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada
c. Kursi pasien Tidak Ada
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada
f. Desinfektan Tidak Ada
g. Lap pengering Tidak Ada
h. Tempat sampah medis Tidak Ada
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada


(informed consent )


c. TV Tidak Ada
e. AC Tidak Ada


Rincian :
a. Stetoskop
c. Tensimeter
f. Timbangan badan
g. Termometer
h. Palu refleks
k. Set infus
l. Pinset anatomis
m. Pinset sirurgis
n. Otoskop
q. Gunting perban
s. Jarum kulit
u. Scalpel
x. Snellen chart
z. Sarung tangan
2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
k. Bein
l. Crayer
m. Neerbaken (bengkok/piala ginjal)
n. Sarung Tangan Disposable
o. Masker
p. Spuit
q. Sterilisator basah atau kering
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Alginat

3. Obat-obatan
4. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol Tidak Ada
b. Formokresol Tidak Ada
c. Formaldehide Tidak Ada
d. Alkohol Tidak Ada
e. Antiseptic Tidak Ada
f. Resin Composite Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada
h. Lidocaine Tidak Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada
5. Obat Emergency Pelayanan Gigi
a. Antihistamin Tidak Ada
b. Adrenalin Tidak Ada

Rincian :
d. KB kit Tidak Ada
m. Pipet Tidak Ada

d. Senter Tidak Ada
d. Soundsystem Tidak ada

a. Contact person Tidak ada
a. Jam Pelayanan 8 Jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja (5 hari)
3. Pelayanan Obat
10. Pelayanan Prothesa Gigi Tidak Ada
Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
G
BPJS KESEHATAN
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Kode Pos (wajib di isi)…………………………
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
kter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga
nyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
jaring lainnya (jika diperlukan).
rogram Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
2 orang ≥ 3 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
≥ 1 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang
tidak ada ada

tidak ada ada
tidak ada ada
tahun ……………
Dua arah
Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
A
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
PENANGANAN KELUHAN
9 - 23 Jam 24 jam
101 - 143 144

Ada

(KLINIK RAWAT INAP)
1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Praktek : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)……………………
4. No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Sur
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarma
c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasion
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada
c. Dokter Jaga tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Perawat Jaga tidak ada
g. Apoteker tidak ada
h. Petugas Administrasi tidak ada
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada
c. Pelatihan Kesehatan Kerja tidak ada
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada
Misal : ATLS, BLS, ACLS, dll
3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

Akreditasi tidak pernah pernah
Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah
Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah
Penghargaan lain tidak pernah pernah

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4
c. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah

c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada
e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada
l. Pojok Asi Tidak Ada
m. Pantry/Dapur Tidak Ada

b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT 5 - 10 TT
c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada
d. Kursi pasien Tidak Ada
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada

f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada
g. Desinfektan Tidak Ada
h. Lap pengering Tidak Ada
Tempat sampah medis Tidak Ada

i.
Tempat sampah non medis Tidak Ada
j.


(informed consent )

c. TV Tidak Ada
e. AC Tidak Ada


Rincian :
a. Stetoskop
c. Tensimeter
f. Timbangan badan
g. Termometer
h. Palu refleks
k. Set infus
l. Pinset anatomis
m. Pinset sirurgis
n. Otoskop
q. Gunting perban
s. Jarum kulit
u. Scalpel
x. Snellen chart
z. Sarung tangan
2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
n. Sarung Tangan Disposable
o. Masker
p. Spuit
q. Sterilisator basah atau kering
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Alginat
3. Obat-obatan
4. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol Tidak Ada
b. Formokresol Tidak Ada
c. Formaldehide Tidak Ada
d. Alkohol Tidak Ada
e. Antiseptic Tidak Ada
f. Resin Composite Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada
h. Lidocaine Tidak Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada
5. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada
b. Adrenalin Tidak Ada

Rincian :
d. KB kit Tidak Ada
m. Pipet Tidak Ada

d. Senter Tidak Ada
d. soundsystem Tidak ada

a. Kontak person Tidak ada
a. Jam Pelayanan < 8 jam (nilai 0)
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja
3. Pelayanan Obat
10. Pelayanan Prothesa Gigi Tidak Ada

Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
S KESEHATAN
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
Pos (wajib di isi)…………………………
……………………………………………………..
……………………………………………………..
gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga
nggarakan pelayanan kefarmasian.
g lainnya (jika diperlukan).
m Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
2 orang ≥ 3 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
≥ 1 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang
tidak ada ada
tidak ada ada
tidak ada ada
Dua arah
Kend. Roda 2 & Roda 4
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
≥ 10 TT
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
ANGANAN KELUHAN
8 - 23 Jam 24 jam
101 - 143 144
Ada

Form Kreden FKTP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Kreden FKTP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR KREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Alamat Praktek : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS

c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Na

e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktek Perorangan

f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

II. PERSYARATAN TEKNIS

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)

3. Penghargaan / Prestasi DPP

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA

c. Akses jalan menuju lokasi DPP Satu arah

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

b. Blanko resep Tidak Ada

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada

e. Formulir rujukan Tidak Ada

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada

a. Komputer/Notebook Tidak Ada

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis mutlak

2. Peralatan keadaan darurat

4. Peralatan Medis Tambahan

5. Peralatan Kunjungan Rumah

7. Sarana penanganan keluhan pasien

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN KELUHAN

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja

4. Pelayanan Laboratorium Sederhana

6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC) dan Post Natal Care (PNC)

7. Pelayanan Keluarga Berencana

8. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada

9. Kunjungan rumah Tidak Ada

10. Rata-rata kunjungan pasien per hari ≤ 10 orang 11-20 orang

SUBTOTAL CAKUPAN PELAYANAN

TOTAL PERSYARATAN TEKNIS

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan

Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

ang masih berlaku

rogram Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

tidak ada ada

dilalui kend. Umum roda 4

Ada, Kapasitas …….…. Orang

Tidak Ada Ada

Kurang Lengkap Lengkap

Kurang Lengkap Lengkap

hari kerja & hari libur

101 - 143 144

Jejaring Layanan apotek satu atap

Jejaring Layanan Lab. satu atap

Jejaring Layanan satu atap

Jejaring Layanan satu atap

Jejaring Layanan satu atap

Tidak Rutin Rutin setiap ……

Tidak Rutin Rutin setiap ……