PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
FKTP : DPP dr.IRA DWI MAYA
DAN
APOTEK SETIA PAMEKASAN
Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama FKTP : dr.IRA DWI MAYA

Kode Dokter Keluarga : 0208U019

Nomor SIP : 33/432.302/YANPRIM/SIPD/IV/2018

Selanjutnya disebut sebagai pihak pertama (I)

Melakukan kerjasama dengan ;

Nama Apotek / Nama Pemilik : Apotek Setia / Dra. Melly Setiany, Apt

Alamat Apotek : Jl. Kesehatan No. 14 Pamekasan

Nomor Telepon : (0324) 323036

Nomor SIPA :

Selanjutnya disebut sebagai pihak Kedua (II)

Pihak Pertama dan Pihak Kedua menjalankan perjanjian kerjasama sbb :

1. Pihak pertama memberikan kepercayaan kepada pihak kedua dalam pelayanan

pemeriksaan kefarmasian bagi semua peserta BPJS Kesehatan yang terdaftar di Pihak
Pertama.
2. Pelayanan kefarmasian berupa pemberian obat NON PROGRAM RUJUK BALIK (PRB) dan
obat PROGRAM RUJUK BALIK (PRB)
3. Pelayanan kefarmasian yang dilakukan pihak KEDUA dapat berupa penyediaan obat
sesuai ketentuan yang berlaku.
4. Pihak KEDUA memberikan pelayanan kefarmasian berupa obat sesuai dengan apa yang
tertulis di kertas resep dari pihak pertama.
5. Apabila tidak adanya persediaan obat, maka pihak KEDUA melakukan konsultasi. Untuk
dilakukan pergantian obat oleh pihak PERTAMA.
6.
7. Pihak Kedua memberikan pelayanan kebidanan kepada peserta BPJS Kesehatan yang
terdaftar pada pihak pertama, dengan memperhatikan aspek profesionalitas, bermutu,
bertanggungjawab, dan manusiawi.
8. Pihak Kedua membuat laporan pelayanan kebidanan dan ditagihkan kepada pihak
pertama setiap bulan secara teratur.
9. Pihak pertama membayar tagihan pelayanan kebidanan kepada pihak kedua paling
lambat tanggal 20 tiap bulan.
10. Perjanjian kerjasama ini berlaku pada periode kerjasama 1 Januari -31 Desember 2021

Demikian perjanjian kerjasama antara pihak pertama dan pihak kedua, agar
dilaksanakan dengan sebaik baiknya. Apabila ada hal-hal yang terjadi di luar
kesepakatan ini, maka kedua belah pihak dapat menyelesaikan dengan musyawarah dan
mufakat.

Perjanjian kerjasama ini dilaksanakan sejak ditandatangani dan apabila dipandang perlu
perbaikan (revisi) maka akan dilakukan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 7 Agustus 2021

 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
FKTP : DPP dr.IRA DWI MAYA
DAN
APOTEK SETIA PAMEKASAN
Pihak Pertama

FKTP Bidan Praktek Mandiri

dr.Ira Dwi Maya Hj.Zaitun Ernawati SST.MMkes