IMS006: Surat Persetujuan Pasien NAMA UPK :

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda-tangan dibawah ini telah mengerti tentang penyakit yang
saya derita, memahami prosedur pemeriksaan dan pengobatan yang akan
diberikan, dan tahu segala akibat yang mungkin timbul dari penyakit dan
tindakan medis yang akan dilakukan terhadap saya, serta telah diberikan
penjelasan dengan baik, maka saya:

Bersedia / Tidak bersedia dilakukan tindakan medis

Demikian surat persetujuan ini saya tanda-tangani tanpa paksaan dari pihak
manapun

Proppo

Yang memberi pernyataan Petugas Kesehatan

(…………………………) ( ………..………………..)