FORMULIR SERAH TERIMA BAYI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tanggal lahir :
Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini/tanggal……………………………………,
jam ………………………….
Telah melakukan serah terima bayi saya bernama ………………………………, jenis
kelamin …………………….., dari pihak RSIA Cinta Kasih kepada saya di ruang bayi
sehat/perina*
Dan untuk selanjutnya maka tanggung jawab bayi saya ini ada di tangan saya selaku
ibu/orang tua kandung nya yang sah/keluarga*

Tangerang Selatan,
Yang menerima bayi, Yang menyerahkan,

(……………………….) (Ns/Bdn …………………)

Keterangan: * (coret salah satu)

 FORMULIR PULANG ATAS PERMINTAAN PASIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

• Nama pasien/keluarga :
• Tanggal lahir :
Dengan ini menyatakan permintaan untuk menghentikan perawatan/pengobatan
(keduanya atau coret salah satu) dan pulang atas permintaan sendiri.
Saya telah mendapat penjelasan tentang:
1. Hak saya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
2. Tentang konsekuensi dari keputusan saya
3. Tentang tanggung jawab saya dengan keputusan tersebut.
4. Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Dan saya tidak akan menuntut pihak rumah sakit atau siapapun juga akibat dari keputusan
saya pulang atas permintaan sendiri

Tanggal ……………………………………….
Tangerang Selatan,
Pasien/Keluarga Saksi

(………………………..) (..……….………………...)
 SURAT PERNYATAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI
(DO NOT RESUSCITATE)

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :…………………………………………………….
Tanggal lahir : ……………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan dan menyetujui perintah do
not resuscitate (jangan di resusitasi).
Saya menyatakan bahwa jika jantung saya berhenti berdetak atau jika saya berhenti
bernapas, tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan bernapas atau berfungsi
kembali jantung akan dilakukan oleh staf rumah sakit, termasuk namun tidak terbatas
pada staf layanan medis darurat.
Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima pelayanan
kesehatan lainnya seperti pemberian manuver Heimlich atau pemberian oksigen dan
langkah-langkah perawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya.
Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf rumah sakit, Saya
memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.

Tanggal …………………………………….
Tangerang Selatan,
Yang menyatakan Saksi Saksi
 

(……………………) (……….……………) (……………..………)

FORMULIR DO NOT RESUSCITATE (JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI)
Formulir ini adalah perintah dokter penanggung jawab pelayanan kepada seluruh staf
klinis rumah sakit, agar tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti jantung
(bila tak ada denyut nadi) dan henti nafas (tak ada pernafasan spontan).
Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap melakukan
intervensi atau pengobatan, atau tata laksana lainnya sebelum terjadinya henti jantung
atau henti nafas.
- Nama pasien : ………………………………………………..
- Tanggal lahir : ……………………………………………….

Perintah/ Pernyataan dokter penanggung jawab pelayanan

Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menginstruksikan kepada seluruh staf
medis dan staf klinis lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis dibawah ini:
- Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa melakukan
intubasi. DO NOT RESUSCITATE/TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI
JANTUNG PARU (RJP)
- Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi
pembukaan jalan nafas non invasive, mengontrol perdarahan, memposisikan pasien
dengan nyaman, pemberian oat-obatan anti nyeri. TIDAK MELAKUKAN RJP
(RESUSITASI JANTUNG PARU) bila henti nafas atau henti jantung terjadi.
Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR diatas
diambil setelah pasien diberikan penjelasan dan informed consent diperoleh dari salah
satu:
- Pasien
- Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
- Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan)
- Anggota keluarga pasien
Jika yang diatas tidak dimungkinkan maka dokter yang bertanda tangan dibawah ini
memberikan perintah DNR berdasarkan pada :
- Instruksi pasien sebelumnya atau
- Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa Resusitasi jantung paru (RJP)
akan mendatangkan hasil yang tidak efektif

TANDA TANGAN DOKTER: …………………………………………………….

Nama Lengkap: ……..……………………… NIP/NIK: ……………………………
No Telepon: ………………………………… Tgl : …….……………………………