PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

NO DOKUMEN: NO. REVISI: HALAMAN:

YM-PER-SPO-002 00 1/2

SPO Tanggal Terbit Ditetapkan Direktur

RUANG PERINA 23 Oktober 2015 (dr. Natalia Sentosa, MARS )

PENGERTIAN Pasien pulang paksa adalah pasien yang mendapatkan perawatan

dan pengobatan yang dinyatakan belum sembuh oleh dokter
(pulang atas permintaan sendiri).
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah –langkah perawat/bidan untuk
pasien pulang atas permintaan sendiri.
KEBIJAKAN SK Direktur No: 002/SK-DIR/M/CK/XI/2015 tentang Kebijakan
Pelayanan Pasien di RSIA Cinta kasih Ciputat
I. PERSIAPAN ALAT
Bidan/perawat menyiapkan alat-alat, sebagai berikut:
1. Form pulang atas permintaan sendiri
2. Form penolakan pengobatan
3. Surat rujukan

I. PELAKSANAAN
Bidan/perawat:
1. Menginformasikan ke dokter penanggung jawab mengenai
keluarga pasien ingin membawa pasiennya untuk pulang
sebelum kondisinya sembuh (masih dalam perawatan).
2. Memberikan penjelasan dan informasi kepada orang tua
pasien tentang keadaan penyakit dan kemungkinan resiko
PROSEDUR pasien bila tetap dibawa pulang.
3. Meminta orang tua pasien menandatangani surat pernyataan
pulang atas permintaan sendiri dan penolakan/pemberhentian
pengobatan.
4. Menyiapkan surat izin pulang atas permintaan sendiri dan
surat kontrol.
5. Memberikan surat izin pulang atas permintaan sendiri kepada
orang tua pasien untuk diproses di bagian Admisi.
6. Mendapatkan kembali surat izin pulang tersebut dari pasien
yang sudah diproses di bagian Admisi.
7. Memberikan penjelasan tentang perawatan selanjutnya di
rumah dan tetap menganjurkan bila ada perburukan terhadap
pasien untuk segera datang ke fasilitas kesehatan.
 8. Menyerahkan obat-obatan yang akan dibawa pulang (jika
perlu) dan surat rujukan yang berisikan riwayat penyakit dan
pengobatan yang sudah diberikan kepada pasien dengan
alasan pemberhentian pengobatan dan pulang atas
permintaan pasien/keluarga sendiri.
9. Melepaskan alat kesehatan medik yang terpasang pada
pasien.
10. Mendokumentasikan kegiatan pulang paksa pasien didalam
status pasien tersebut.

PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

NO DOKUMEN: NO. REVISI: 00 HALAMAN: 2/2
YM-PER-SPO-002

1. IGD
2. Ruang Bersalin
UNIT TERKAIT
3. Rawat Inap
4. Instalasi Farmasi
5. Admisi