MERUJUK PASIEN KE FASILITAS KESEHATAN LAIN

Nomor Nomor Revisi Halaman

Ditetapkan
Tanggal Terbit
STANDAR Direktur Rumah Sakit Mandalika
PROSEDUR
OPERASIONAL

Dr. Oxy Tjahjo Wahyuni, Sp.EM

NIP.19710113 2001122 001
Suatu kegiatan pelayanan memindahkan pasien yang telahmendapatkan
PENGERTIAN pelayanan dirumah sakit dan tidak dilanjutkan pelayanan atau dirujuk ke
rumah sakit lain atas saran dokter (memerlukan fasilitas khusus dana tau
mendapatkan perawatan lebih lanjut ) atau atas permintaan pasien/keluarga
atau karena ruangan rawat inap penuh.

1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk prosedur

TUJUAN memindahkan pasien.
2. Agar diperoleh tertib administrasi rumah sakit, secara cepat dan tepat.
3. Menjalin kerjasama yang baik dan efisien dengan rumah sakit-rumah
sakit lain.
Keputusan Direktur Rumah Sakit Mandalika
KEBIJAKAN Nomor :................................... tentang kebijakan ..........................

A. Pasien dari Ruangan

PROSEDUR 1. Petugas ruangan melengkapi catatan rekam medis pasien dan surat
rujukan.
2. Berikan tindakan pra rujukan sesuai kasus berdasarkan prosedur
tetap, pastikan pasien dalam kondisi stabil dan siap dirujuk. Apabila
kondisi pasien belum stabil, maka rujukan tidak mungkin
dilaksanakan.
3. Petugas Ruangan memberikan penjelasan tentang alasan rujuk
kepada pasien/keluarga pasien.
4. Siapkan dan sarankan pasien atau keluarga untuk membuat
pernyataan secara tertulis di lembar informed consent tentang
persetujuan tindakan yang dilakukan.
5. Petugas ruangan / Dokter ruangan menghubungi Rumah sakit tujuan
rujukan dan melaporkan kondisi pasien, identitas pasien, Diagnosa
pasien dan Alasan rujuk pasien.
 MERUJUK PASIEN KE FASILITAS KESEHATAN
LAIN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

B. Pasien dari IGD

1. Petugas ruangan melengkapi catatan rekam medis pasien dan
Prosedur surat rujukan.
2. Berikan tindakan pra rujukan sesuai kasus berdasarkan
prosedur tetap, pastikan pasien dalam kondisi stabil dan siap
dirujuk. Apabila kondisi pasien belum stabil, maka rujukan
tidak mungkin dilaksanakan.
3. Petugas Ruangan memberikan penjelasan tentang alasan rujuk
kepada pasien/keluarga pasien.
4. Siapkan dan sarankan pasien atau keluarga untuk membuat
pernyataan secara tertulis di lembar informed consent tentang
persetujuan tindakan yang dilakukan.
5. Petugas/dokter ruangan menghubungi Rumah Sakit yang
dituju untuk memastikan pelayanan yang sesuai dengan
kebutuhan pasien.
6. Siapkan pasien, alat medis yang diperlukan, O2, hasil
pemeriksaan, obat-obatan, dan surat rujukan/surat pengantar ke
rumah sakit/pelayanan kesehatan yang dituju.
7. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas medis
(Dokter/perawat) yang berkompeten di bidangnya (sesuai
kriteria rujukan) dan mengetahui kondisi pasien.
8. Pasang pengaman tali pasien/safety belt brancart ambulans
pada pasien, pastikan pasien aman selama proses rujuk.
9. Monitor kondisi pasien selama proses rujukan.
dokumentasikan pada form monitoring pasien selama di
ambulance, cantumkan nama dan tandatangan petugas yang
melakukan observasi. Form dibuat rangkap 2, satu diberikan ke
rumah sakit rujukan dan satu didokumentasikan di rekam
medis pasien.
10. Bila terjadi kegawatan, berikan pertolongan pertama, jika perlu
minta petunjuk dokter IGD melalui telepon.
11. Catat bila dilakukan tindakan medis pada form monitoring
pasien di ambulance.
 Merujuk Pasien Ke Fasilitas Kesehatan Lain

No. Dokumen No. Revisi Halaman

12. Sampai di rumah sakit/ pelayanan kesehatan yang dituju,

lakukan serah terima pasien, kondisi pasien, obat-obatan
Prosedur yang diberikan selama perjalanan, hasil-hasil pemeriksaan,
surat rujukan atau surat pengantar, dan hasil monitoring
pasien selama di ambulance.
13. Kembali ke RS Mandalika dan melaporkan pelaksanaan
rujukan.

1. IGD
Unit Terkait 2. Rawat Inap