PANDUAN ASESMEN PASIEN

RSD MANGUSADA KABUPATEN BADUNG

TAHUN 2019

i
 KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT DAERAH KABUPATEN BADUNG MANGUSADA
NOMOR 210 TAHUN 2019

TENTANG

PANDUAN ASESMEN PASIEN

DI RUMAH SAKIT DAERAH MANGUSADA KABUPATEN BADUNG

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH MANGUSADA

KABUPATEN BADUNG
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan Rumah Sakit Daerah Mangusada
Kabupaten Badung, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan asesmen untuk
pasien yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan asesmen pasien di
Rumah Sakit Daerah Mangusada Kabupaten
Badung dapat terlaksana dengan baik, maka
perlu adanya panduan asesemen pasien yang
dijadikan acuan bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan asesmen kepada
pasien;
c. bahwa menimbang diktum a dan b di atas, maka
dipandang perlu memberlakukan panduan
asesmen pasien tersebut melalui keputusan
Direktur Rumah Sakit Daerah Mangusada
Kabupaten Badung;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II dalam
Wilayah Nusa Tenggara Timur (Lembaran Ne-
gara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor
ii
 122, Tambahan Lembaran Negara Republik In-
donesia Nomor 1655);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063 );
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 52340;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indone-
sia Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi
Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2017 Nomor 1023);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Badung Nomor 3
Tahun 2018 tentang Penamaan dan Lambang
Rumah Sakit Daerah;
8. Peraturan Bupati Badung Nomor 62 Tahun 2010
Tentang Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Badung Sebagai Badan Layanan Umum
(BLU) (Lembaran Daerah Kabupaten Badung Tahun
2010, Nomor 42);

iii
 -2-

-2-

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH

MANGUSADA KABUPATEN BADUNG TENTANG
PANDUAN ASESMEN PASIEN DI RUMAH SAKIT
DAERAH MANGUSADA KABUPATEN BADUNG

KESATU : Memberlakukan panduan asesmen pasien di Rumah

Sakit Daerah Mangusada Kabupaten Badung
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Kelompok Kerja (Pokja) Asesmen Pasien
bertanggungiawab dalam mensosialisasikan pand-
uan asesemen pasien ke unit-unit kerja terkait dan
melaporkannya kepada Ketua Tim Akreditasi Rumah
Sakit Daerah Mangusada Kabupaten Badung.
KETIGA : Semua komponen yang terlibat dalam asesmen
kepada pasien agar berpedoman pada buku pan-
duan yang ditetapkan dalam keputusan ini.
KEEMPAT : Pada saat surat keputusan ini berlaku, maka Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Badung Mangusada Nomor 673 Tahun
2018 Tentang Panduan asesmen Pasien Di Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Badung Mangusad a
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
akan dilakukan perbaikan apabila dikemudian hari
ada kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di Mangupura
pada tanggal 8 Pebruari 2019
DIREKTUR
RUMAH SAKIT DAERAH MANGUSADA
KABUPATEN BADUNG
iv
dr. I NYOMAN GUNARTA, M.P.H.
PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19721213 200212 1 005

v
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Ida Sang Hyang Widhi
Wasa/Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya sehingga kami
bisa menyelesaikan penyusunan buku panduan ini yang diberi judul “Pand-
uan Asesmen Pasien.”
Buku panduan ini pada intinya memuat kebijakan-kebijakan tentang as-
esmen pasien yang ditetapkan di Rumah Sakit Daerah Mangusada Kabu-
paten Badung. Penyusunan buku panduan ini dimaksudkan untuk dijadikan
pegangan bagi para tenaga kesehatan Rumah Sakit Daerah Mangusada
Kabupaten Badung dalam memberikan pelayanan kepada pasien khususnya
pada tahap asesmen pasien.
Terwujudnya buku panduan ini tidak terlepas dari adanya dukungan
berbagai pihak dalam hal materi referensi, keilmuan disiplin profesi, tenaga,
semangat dan lain sebagainya. Atas semuanya itu pada kesempatan ini kami
menghaturkan terima-kasih yang sedalam-dalamnya.
Kami menyadari buku panduan ini dari berbagai aspek masih jauh dari
sempurna. Untuk itu kritik dan saran sangat kami harapkan guna penyempur-
naan buku ini dalam revisi berikutnya. Atas semuanya itu kami haturkan ter-
ima kasih yang sebesar-besarnya. Akhir kata, semoga buku panduan ini
memberikan manfaat bagi semuanya demi terwujudnya pelayanan kese-
hatan yang efektif, efisien dan paripurna.

Mangupura, Pebruari 2019

Penyusun

i
 DAFTAR ISI
Halaman

KATA PENGANTAR .......................................................................................... i

DAFTAR ISI ...................................................................................................... ii

BAB I DEFINISI ................................................................................................. 1

A. Latar Belakang.................................................................................. 1
B. Tujuan ............................................................................................... 2
BAB II RUANG LINGKUP.................................................................................. 4
A. Asesmen Pasien Di Instalasi Rawat Inap ........................................ 4
B. Asesmen Pasien Di Instalasi Rawat Jalan ...................................... 5
C. Asesmen Pasien Di Instalasi Gawat Darurat .................................. 6
D. Kebijakan Asesmen Pasien Rawat Inap......................................... 6
E. Kebijakan Asesmen Pasien Rawat Jalan ...................................... 10
F. Kebijakan Asesmen Pasien Gawat Darurat .................................. 11
G. Kebijakan Asesmen Nyeri ........................................................... 12
H. Kebijakan Asesmen Risiko Nutrisional .......................................... 13
I. Kebijakan Asesmen Kebutuhan Fungsional ................................. 14
J. Kebijakan Asesmen Risiko Jatuh ................................................. 14
K. Kebijakan Tentang PPA yang Melakukan Asesmen Pasien ......... 15
BAB III TATA LAKSANA.................................................................................. 16
A. Tata Laksana Asesmen Pasien Di Instalasi Rawat Inap.............. 16
B. Tata Laksana Asesmen Pasien Di Instalasi Rawat Jalan............. 26
C. Tata Laksana Asesmen Pasien Di Instalasi Gawat Darurat ......... 28
BAB V DOKUMENTASI ................................................................................. 29
A. Fungsi Dan Manfaat Dokumentasi Informasi Medis ..................... 29
B. Ketentuan Dalam Membuat Dokumentasi Asesmen Pasien ........ 29
C. Sarana Dokumentasi Asesmen Pasien ......................................... 30
LAMPIRAN .................................................................................. 32
Lampiran 1. Penilaian Risiko Jatuh Pasien Dewasa (Skala Morse) .............. 32
Lampiran 2. Penilaian Risiko Jatuh Pasien Anak
(Skala Humpty Dumpty) ............................................................ 33
Lampiran 3. Penilaian Risiko Jatuh Pasien Psikiatri (Skala Edmonson)....... 35

ii
 BAB I
DEFINISI

A. Latar Belakang

Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyeleng-

garakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyedi-
akan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Pada hakekatnya
seorang pasien datang ke rumah sakit ingin mendapatkan pelayanan kese-
hatan untuk menyembuhkan penyakitnya atau memulihkan kesehatannya.
Pelayanan kesehatan yang dibutuhkan pasien tentu tidak serta-merta dapat
diputuskan sebelum diketahui diagnosis dan masalah kesehatan yang di-
hadapi pasien. Oleh karena itu perlu dilakukan pengumpulan berbagai infor-
masi dan data yang berkaitan dengan kesehatan pasien, menganalisa infor-
masi dan data tersebut untuk memperoleh kesimpulan dalam bentuk diagno-
sis dan masalah kesehatan, baru kemudian dapat disusun rencana asuhan
dan pengobatan yang dibutuhkan pasien. Proses ini disebut dengan ases-
men pasien. Asesmen pasien dilakukan secara berkelanjutan selama pasien
dirawat di rumah sakit untuk menghasilkan keputusan yang tepat tentang ke-
butuhan asuhan, pengobatan pasien yang segera dilakukan dan pengobatan
berkelanjutan baik untuk kasus emergensi maupun untuk kasus elektif
(pelayanan terencana), bahkan ketika kondisi pasien berubah.
Sejak tahun 2015 WHO mencanangkan Conceptual framework inte-
grated peoplecentred health services. Mengacu pada konsep tersebut men-
jadi keharusan bagi rumah sakit untuk memberi pelayanan yang berfokus
pada pasien. Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah
dalam bentuk asuhan pasien terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal
dan vertikal dengan elemen :
 Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim
asuhan/Clinical Leader
 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja sebagai tim intra- dan in-
ter-disiplin dengan kolaborasi interprofesional, dibantu antara lain den-
gan Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur
Klinis Terintegrasi (Integrated Clinical Pathway), Algoritme, Protokol,
Prosedur, Standing Order dan Catatan Perkembangan Pasien Terinte-
grasi (CPPT)

1
  Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/ Case Manager
 Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga .

B. Pengertian

Asesmen pasien adalah proses mengumpulkan informasi dan data

yang berkaitan dengan kesehatan pasien, menganalisanya untuk memper-
oleh suatu kesimpulan dalam bentuk diagnosis dan masalah kesehatan yang
dihadapi pasien hingga disusunnya rencana asuhan yang dibutuhkan pasien.
Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama (pola IAR):
1. I (Informasi): mengumpulkan berbagai informasi dan data seperti
keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat kesehatan
pasien. Pada pola SOAP identik dengan S (Subjective Data) dan O (Ob-
jective Data).
2. A (Analisa): menganalisa informasi dan data, termasuk hasil laborato-
rium, radiodiagnostik dan imajing untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan kesehatan pasien. Pada pola SOAP identik dengan A (Asse-
ment analysis).
3. R (Rencana): Menyusun rencana pelayanan untuk memenuhi semua
kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. Pada pola SOAP identik den-
gan P (Plan of Care).
Asesmen pasien dibedakan atas: asesmen awal dan asesmen ulang. Ases-
men awal adalah asesmen pasien yang dilakukan pertama kali sejak pasien
diterima di suatu unit pelayanan. Asesmen awal pasien merupakan proses
yang penting. Dengan melakukan asesmen awal akan diperoleh informasi
mengenai:
 Pemahaman asuhan yang diinginkan oleh pasien
 Pemilihan asuhan paling baik untuk pasien
 Diagnosis awal, dan
 Pemahaman respons pasien terhadap asuhan sebelumnya.
Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan setelah pasien mendap-
atkan asuhan atau pengobatan. Tujuan dari asesmen ulang adalah:
 Untuk mengevaluasi respons pasien terhadap asuhan, pengobatan
dan pelayanan yang telah diberikan.
 Untuk mengevaluasi apakah keputusan asuhan sudah memadai dan
efektif.

2
 Untuk melihat perubahan kondisi pasien sehingga dibutuhkan peruba-
han rencana asuhan.
 Untuk menilai apakah pengobatan dan tindakan lain telah berhasil dan
pasien dapat dipindahkan atau pulang.

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

Asesmen pasien dilakukan di Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan, In-
stalasi Gawat Darurat dan di unit-unit perawatan intensif.

A. Asesmen Pasien Di Instalasi Rawat Inap

Jenis asesmen pasien di Instalasi Rawat Inap yaitu:
1. Asesmen awal pasien dewasa
2. Asesmen awal pasien populasi khusus
3. Asesmen pasien tertentu
4. Asesmen lanjutan
5. Asesmen ulang

1. Asesmen awal pasien dewasa terdiri dari:

 Asesmen awal medis pasien rawat inap dewasa
 Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap dewasa
2. Asesmen awal pasien populasi khusus terdiri dari:
 Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap neonatus
 Asesmen awal medis pasien rawat inap neonatus
 Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap anak
 Asesmen awal medis pasien rawat inap anak
 Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap obstetri / ginekologi
 Asesmen awal medis pasien rawat inap obstetri / ginekologi
 Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap geriatri
 Asesmen awal medis pasien rawat inap geriatri
3. Asesmen pasien tertentu terdiri dari:
 Asesmen pasien dengan kebutuhan perencanaan pemulangan pasien
(P3)
 Asesmen pasien dengan penyakit tahap terminal/menghadapi
kematian
 Asesmen pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense)
 Asesmen pasien korban kekerasan / kesewenangan
 Asesmen pasien dengan penyakit menular atau infeksius
 Asesmen pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
 Asesmen pasien dengan sistem imun terganggu
4
 4. Asesmen lanjutan terdiri dari:
 Asesmen nyeri
 Asesmen fungsional
 Asesmen risiko jatuh
 Asesmen gizi
5. Asesmen ulang pasien rawat inap (untuk semua pasien rawat inap)

B. Asesmen Pasien Di Instalasi Rawat Jalan

Jenis asesmen pasien di Instalasi Rawat Jalan yaitu:
1. Asesmen awal keperawatan
2. Asesmen awal medis
3. Asesmen ulang

1. Asesmen awal keperawatan di Instalasi Rawat Jalan terdiri dari:

 Asesmen awal keperawatan pasien rawat jalan dewasa
 Asesmen awal keperawatan pasien rawat jalan neonatus
 Asesmen awal keperawatan pasien rawat jalan anak
 Asesmen awal keperawatan pasien rawat jalan Obstetri & Ginekologi
 Asesmen awal keperawatan pasien rawat jalan geriatri
2. Asesmen awal medis di Instalasi Rawat Jalan terdiri dari:
 Asesmen Awal Medis pasien rawat jalan Bedah
 Asesmen Awal Medis pasien rawat jalan Penyakit Dalam
 Asesmen Awal Medis pasien rawat jalan Jantung
 Asesmen Awal Medis pasien rawat jalan Jiwa
 Asesmen Awal Medis pasien rawat jalan Saraf
 Asesmen Awal Medis pasien rawat jalan Mata
 Asesmen Awal Medis pasien rawat jalan THT
 Asesmen Awal Medis pasien rawat jalan Kulit dan Kelamin
 Asesmen Awal Medis pasien rawat jalan Obstetri & Ginekologi
 Asesmen Awal Medis pasien rawat jalan Neonatus
 Asesmen Awal Medis pasien rawat jalan Anak
 Asesmen Awal Medis pasien rawat jalan Geriatri
 Pengkajian Klinik Gigi
 Asesmen Awal Fisioterapi
3. Asesmen ulang pasien rawat jalan (untuk semua pasien rawat jalan)
5
C. Asesmen Pasien Di Instalasi Gawat Darurat
Asesmen pasien di Instalasi Gawat Darurat terdiri dari:
 Asesmen awal medis
 Asesmen awal keperawatan
 Asesmen awal medis Obstetri & Ginekologi
 Asesmen awal keperawatan Obstetri & Ginekologi
 Asesmen awal medis Neonatus
 Asesmen awal keperawatan Neonatus
 Asesmen ulang

D. Kebijakan Asesmen Pasien Rawat Inap

1. Kebijakan Asesmen Awal Pasien Rawat Inap
a. Pola asesmen awal medis dan keperawatan pasien rawat inap berba-
sis IAR (I = informasi; A = analisa; R = rencana).
b. Tanggal dan jam pelaksanaan asesmen awal dicantumkan pada form
rekam medis.
c. Asesmen awal pasien rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam
sesudah pasien diterima di unit rawat inap, atau lebih cepat tergan-
tung kondisi pasien.
d. Isi minimal asesmen awal medis dan keperawatan pasien rawat inap
meliputi:
a. status fisik
b. psiko-sosio-spiritual
c. ekonomi
d. riwayat kesehatan pasien
e. riwayat alergi
f. asesmen nyeri
g. risiko jatuh
h. asesmen fungsional
i. risiko nutrisional/status gizi
j. kebutuhan edukasi
k. Perencanaan Pemulangan Pasien (discharge planning)
e. Asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien.

6
 f. Asesmen awal pasien rawat inap dianalisa menghasilkan rencana
asuhan.
g. Rencana asuhan dan tindak lanjutnya yang dibuat oleh profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya diintegrasikan oleh dokter penang-
gung jawab pemberi pelayanan (DPJP).
h. Keluarga pasien dilibatkan dalam melengkapi asesmen awal (al-
loanamnesis), termasuk memberikan keputusan dalam membuat ren-
cana asuhan.
2. Kebijakan Asesmen Awal Pasien Populasi Khusus
a. RSD Mangusada menetapkan pasien populasi khusus sebagai
berikut :
 pasien neonatus
 pasien anak
 pasien obstetri / ginekologi
 pasien geriatri
b. Masing-masing pasien populasi khusus tersebut dilakukan asesmen
awal keperawatan dan asesmen awal medis
3. Kebijakan Asesmen Pasien Tertentu
a. RSD Mangusada menetapkan pasien tertentu yang membutuhkan
asesmen khusus sebagai berikiut:
 Pasien dengan kebutuhan perencanaan pemulangan pasien
(P3)
 Pasien dengan penyakit tahap terminal/menghadapi kematian
 Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense)
 Pasien korban kekerasan/kesewenangan
 Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
 Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
 Pasien dengan sistem imun terganggu
b. Pasien rawat inap diskrining akan kebutuhan asesmen perencanaan
pemulangan pasien (discharge planning) oleh DPJP saat asesmen
awal.
c. RSD Mangusada menetapkan kriteria pasien yang membutuhkan as-
esmen perencanaan pemulangan pasien (discharge planning) sebagai
berikut:
 Usia > 70 tahun
 Pasca operasi besar
7
  Perpanjangan masa penyembuhan dari operasi besar atau penyakit
 Keterbatasan mobilitas fisik
 Keterbatasan kemampuan merawat diri
 Kurang pengetahuan
 Multiple diagnosis dengan risiko kematian yang tinggi
 Risiko terjadinya cedera
 Tuna wisma dan fakir miskin
 Diagnosis baru penyakit kronis
 Ketidakstabilan mental dan emosi
 Penatalaksanaan perawatan di rumah yang kompleks
 Penyakit stroke, DM baru, TBC paru, gangguan penyalahgunaan
zat/obat
 Riwayat sering menggunakan pasilitas emergency
d. RSD Mangusada menetapkan kriteria pasien bayi yang membutuhkan
perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning) sebagai berikut:
 Bayi pre-term
 Bayi dengan kebutuhan kesehatan khusus atau ketergantungan
pada obat
 Bayi berisiko oleh karena permasalahan keluarga
 Bayi dengan antisipasi kematian dini
e. Pasien yang memenuhi kriteria perencanaan pemulangan pasien dilan-
jutkan dengan asesmen perencanaan pemulangan pasien (discharge
planning).
f. Dilakukan skrining pada pasien yang diputuskan dengan kondisi hara-
pan hidup yang kecil. Kondisi ini diputuskan oleh DPJP. Contoh:
 Penyakit kronis: AIDS
 Kondisi keganasan: cancer
 Kelainan syaraf: stroke, hydrocephalus
 Keracunan: keracunan obat, makanan dan sat kimia
 Kecelakaan / trauma: trauma kapitis, trauma organ vital (paru,
jantung), ginjal.
g. Dilakukan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien dalam tahap
terminal dan keluarganya.
h. Asesmen dan asesmen ulang pasien dalam tahap terminal bersifat indi-
vidual agar sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarganya.

8
 i. Asesmen dan asesmen ulang pasien pada tahap terminal harus menilai
kondisi pasien yang meliputi:
 Gejala mual dan kesulitan pernapasan
 Faktor yang memperparah gejala fisik
 Manajemen gejala sekarang dan respons pasien
 Orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam
kelompok agama tertentu
 Keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, pen-
deritaan, dan rasa bersalah
 Status psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan,
kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara men-
gatasi, serta reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit
 Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan
keluarganya
 Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan
 Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi
dan potensi reaksi patologis atas kesedihan
4. Kebijakan Asesmen Ulang Pasien Rawat Inap
a. DPJP, PPJA dan PPA lainnya melakukan asesmen ulang pasien
rawat inap.
b. Asesmen ulang pasien rawat inap dicatat pada form Catatan Perkem-
bangan Pasien Terintegrasi (CPPT) berbasis IAR dengan pola
SOAP. Asesmen ulang gizi menggunakan pola ADIME (Assesment,
Diagnose, Intervention, Monitoring, Evaluation).
c. Form CPPT dalam rekam medis (pada bagian rawat inap) ditem-
patkan setelah form asesmen awal dan asuhan keperawatan. Lem-
bar-lembar form CPPT diurut ke belakang berdasarkan tanggal dan
jam.
d. DPJP melakukan asesmen ulang medis terhadap pasien akut seku-
rang-kurangnya setiap hari, termasuk di akhir minggu / libur, dan jika
ada perubahan penting kondisi pasien.
e. Asesmen ulang oleh perawat dilakukan minimal satu kali per shift
atau lebih sering sesuai kondisi pasien.
f. Perawat mencatat secara tetap, tanda-tanda vital (TTV), asesmen ny-
eri, detak jantung dan suara paru, sesuai kondisi pasien.

9
 g. Asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval
sesuai kondisi pasien.
h. Hasil asesmen ulang dianalisis oleh masing-masing PPA untuk mem-
buat rencana asuhan.
i. Hasil asesmen ulang dan rencana asuhan oleh masing-masing PPA
diverifikasi harian oleh DPJP Utama dan diintegrasikan dalam bentuk
notasi pada CPPT.

E. Kebijakan Asesmen Pasien Rawat Jalan

1. Kebijakan Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan
a. Pola asesmen awal medis dan keperawatan pasien rawat jalan
berbasis IAR.
b. Tanggal dan jam pelaksanaan asesmen awal dicantumkan pada form
asesmen awal.
c. Asesmen awal pasien rawat jalan selambat-lambatnya selesai dalam
waktu 1 jam dihitung dari saat pasien diterima di klinik rawat jalan.
Untuk pasien geriatri selambat-lambatnya selesai dalam waktu 2 jam
dihitung dari saat pasien diterima di klinik geriatri.
d. Isi minimal asesmen awal medis dan keperawatan pasien rawat jalan
meliputi:
1) status fisik
2) psiko-sosio-spiritual
3) ekonomi
4) riwayat kesehatan pasien
5) riwayat alergi
6) asesmen nyeri
7) risiko jatuh
8) asesmen fungsional
9) risiko nutrisional
10) kebutuhan edukasi
11) rencana tindak lanjut
e. Asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien.
f. Asesmen awal pasien rawat jalan dianalisa untuk menghasilkan ren-
cana asuhan.

10
 g. Keluarga pasien dilibatkan dalam melengkapi asesmen awal (al-
loanamnesis), termasuk memberikan keputusan dalam rencana
asuhan.
h. Asesmen awal pasien rawat jalan dengan penyakit akut / non kronis
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan.
i. Asesmen awal pasien rawat jalan dengan penyakit kronis diperba-
harui setelah 3 (tiga) bulan.
2. Kebijakan Asesmen Ulang Pasien Rawat Jalan
a. Asesmen ulang pasien rawat jalan dicatat pada form Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) berbasis IAR dengan
pola SOAP.
b. Form CPPT dalam rekam medis (pada bagian rawat jalan) ditem-
patkan setelah form asesmen awal, asuhan keperawatan. Lem-
bar-lembar form CPPT diurut ke belakang berdasarkan tanggal
dan jam.
c. Perawat mencatat secara tetap, tanda-tanda vital (TTV), asesmen
nyeri, detak jantung dan suara paru, sesuai kondisi pasien.
d. Hasil asesmen ulang dianalisa untuk membuat rencana asuhan.

F. Kebijakan Asesmen Pasien Gawat Darurat

1. Kebijakan Asesmen Awal Pasien Gawat Darurat
a. Pola asesmen awal medis dan keperawatan pasien gawat darurat
berbasis IAR.
b. Tanggal dan jam pelaksanaan asesmen awal pasien gawat daru-
rat dicantumkan pada form asesmen awal.
c. Penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat selambat-lam-
batnya dalam waktu 30 menit dihitung dari saat pasien diterima di
IGD.
d. Asesmen awal medis pasien gawat darurat mencakup riwayat ke-
sehatan pasien dan pemeriksaan fisik.
e. Asesmen awal keperawatan pasien gawat darurat meliputi faktor
bio-psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
f. Asesmen awal pasien gawat darurat mencakup juga skrining sta-
tus nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus lainnya,
kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika
perlu.

11
 g. Asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan diagnosis
awal dan masalah kesehatan pasien.
h. Asesmen awal pasien gawat darurat dianalisa untuk meng-
hasilkan rencana asuhan.
i. Rencana asuhan dan tindak lanjutnya yang dibuat oleh profe-
sional pemberi asuhan (PPA) lainnya diintegrasikan oleh dokter
penanggung jawab pemberi pelayanan (DPJP).
j. Keluarga pasien dilibatkan dalam melengkapi asesmen awal (al-
loanamnesis), termasuk memberikan keputusan dalam rencana
asuhan.
2. Kebijakan Asesmen Ulang Pasien Gawat Darurat
a. Untuk menilai perkembangan pasien dan respon pasien terhadap
asuhan dan pengobatan yang diberikan dilakukan asesmen ulang
oleh DPJP, PPJA dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya.
b. Asesmen ulang pasien gawat darurat dicatat pada form Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) berbasis IAR dengan
pola SOAP.
c. Perawat mencatat secara tetap, tanda-tanda vital sesuai kebutuhaan
dan kondisi pasien.
d. Hasil asesmen ulang dianalisa untuk membuat rencana asuhan.
e. Hasil asesmen ulang dan rencana asuhan oleh masing-masing profe-
sional pemberi asuhan (PPA) diintegrasikan oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP).

G. Kebijakan Asesmen Nyeri

1. Asesmen nyeri dilakukan terhadap pasien rawat inap, rawat jalan dan
pasien gawat darurat.
2. Pasien diskrining untuk rasa nyeri oleh perawat.
3. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri lakukan asesmen lebih mendalam
meliputi 5 komponen nyeri:
P = Provocative : factor pencetus dan yang memperberat keluhan
nyeri
Q = Quality : sifat sakitnya
R = Region or Radiation: lokasi sakit atau penjalarannya
S = Severity : derajat nyeri
T = Timing : onset dan durasi terjadinya nyeri
4. Penilaian derajat nyeri disesuaikan dengan umur dan kondisi pasien:
12
  Penilaian derajat nyeri pada pasien dewasa menggunakan Numeric Rat-
ing Scale (NRS.)
 Penilaian derajat nyeri pada pasien anak usia > 3 tahun menggunakan
Wong Baker Face Scale.
 Penilaian derajat nyeri pada pasien anak usia < 3 tahun menggunakan
Face Legs Activity Cry Consolability (FLACC).
 Penilaian derajat nyeri pada pasien tidak sadar atau mendapat sedasi-
menggunakan skala nyeri Behavioral Pain Scale (BPS).
5. Evaluasi nyeri dilakukan:
 setiap 1 jam untuk pasien dengan skor nyeri berat,
 setiap 2 jam untuk pasien dengan skor nyeri sedang,
 setiap 8 jam untuk pasien dengan skor nyeri ringan dan apabila
terjadi perubahan atau dilakukan tindakan medis.
 setiap 5 menit setelah pemberian anti angina (sublingual / parenteral)
pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung).
6. Asesmen nyeri dan asesmen ulang nyeri dicatat pada form monitoring
nyeri.

H. Kebijakan Asesmen Risiko Nutrisional

1. Asesmen risiko nutrisional dilakukan terhadap pasien rawat inap, rawat
jalan dan pasien gawat darurat.
2. Pasien diskrining untuk risiko nutrisional oleh perawat pada asesmen awal.
3. Skrining risiko nutrisional pasien dewasa menggunakan kriteria Malnutrition
Screening Tool (MST):
a. Total score MST 4-5 : risiko tinggi malnutrisi
b. Total score MST 2-3 : risiko sedang malnutrisi
c. Total score MST 0-1 : risiko rendah malnutrisi
4. Pasien dengan risiko tinggi malnutrisi dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut
oleh Dokter Gizi Klinik.
5. Pasien dengan risiko sedang malnutrisi dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut
oleh ahli gizi (Dietisien).
6. Pasien dengan risiko rendah dilakukan skrining ulang setiap 7 hari. Jika hasil
skrining ulang berisiko malnutrisi maka dilakukan proses asuhan gizi
terstandar.
7. Pasien dengan risiko rendah malnutrisi dengan kondisi khusus (DM,
gangguan ginjal, jantung, TB, geriatrik, gangguan gastro-intestinal,

13
 hipertensi, HIV, SARS, flu burung, pasien bedah/reseksi saluran cerna,
penurunan sistem imunitas, kanker, ibu hamil, ibu menyusui dan pasien tidak
sadar) dilakukan pengkajian oleh ahli gizi.
8. Skrining risiko nutrisional untuk pasien anak menggunakan kriteria Modifikasi
Strong Kids:
a. Score 4-5 : risiko tinggi
b. Score 1-3 : risiko sedang
c. Score 0 : tidak berisiko
9. Pasien anak dengan risiko tinggi dan sedang malnutrisi dilakukan pengkajian
lebih lanjut oleh dietisien/tim terapi gizi anak.
10. Pasien yang tidak berisiko malnutrisi dilakukan skrining ulang setelah 7 hari.
11. Skrining risiko nutrisional untuk pasien geriatri menggunakan kriteria Mini
Nutrisional Assesment:
a. Total score <17 : malnutrisi
b. Total score 17-23,5 : berisiko malnutri
c. Total score >24 : normal

I. Kebijakan Asesmen Kebutuhan Fungsional

1. Asesmen kebutuhan fungsional dilakukan terhadap pasien rawat inap,
rawat jalan dan pasien gawat darurat pada saat asesmen awal.
2. Pasien di instalasi rawat inap diskrining untuk kebutuhan fungsional
menggunakan metode Barthel Index.
3. Pasien dengan kebutuhan fungsional memperoleh asuhan sesuai total
skor Barthel Index:
a. Total score 0-24 : dibantu penuh
b. Total score 25-75 : dibantu sebagian
c. Total score 76-100 : mandiri
4. Asesmen kebutuhan fungsional di instalasi rawat jalan dan IGD menggu-
nakan metode activity daily living (ADL).

J. Kebijakan Asesmen Risiko Jatuh

Asesmen risiko jatuh dilakukan terhadap pasien rawat inap, rawat jalan dan
pasien gawat darurat pada saat asesmen awal
1. Asesmen risiko jatuh untuk pasien dewasa menggunakan Skala Jatuh
Morse (Morse Fall Scale), dengan kriteria penilaian:
a. Total score 0-7 : risiko rendah
b. Total score 8-13 : risiko tingi
14
 c. Total score ≥ 14 : sangat berisiko/ risiko sangat tinggi
2. Asesmen risiko jatuh untuk pasien anak menggunakan skala Humpty
Dumpty dengan kriteria penilaian:
a. Total score 7-11 : risiko rendah
b. Total score ≥12 : risiko tinggi

3. Semua pasien neonatus (umur 0 sampai 28 hari) ditetapkan berisiko

jatuh.
4. Pengkajian risiko jatuh pasien psikiatri menggunakan skala Edmonson
5. dengan kriteria penilaian:
a. Total score < 90 : tidak berisiko
b. Total score ≥90 : berisiko
6. Skor risiko jatuh dinilai ulang pada kondisi:
a. risiko tinggi jatuh,
b. sebelum pasien ditransfer ke unit lain,
c. pasca tindakan medis
d. pada saat terdapat perubahan kondisi yang signifikan.
7. Pasien dengan risiko jatuh memperoleh asuhan sesuai kebutuhan
pasien.

K. Kebijakan Tentang PPA yang Melakukan Asesmen Pasien

1. RSD Mangusada Kabupaten Badung menetapkan tenaga kesehatan
yang berhak melakukan asesmen awal dan asesmen ulang pada pasien
di instalasi rawat inap, instalasi rawat jalan dan instalasi gawat darurat
adalah:
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis
yang melayani pasien di RSD Mangusada Kabupaten Badung.
b. Dokter tamu yang merawat pasien di RSD Mangusada Kabupaten
Badung.
c. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik di RSD Mangu-
sada Kabupaten Badung.
d. Perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, tenaga gizi,
tenaga anestesi, penata Rontgen, Rehabilitasi Medik yang melayani
pasien di RSD Mangusada Kabupaten Badung.
2. Tenaga kesehatan yang disebutkan dalam poin (1) memiliki SPK dan
RKK serta Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Ijin Praktek (SIP) di
RSD Mangusada Kabupaten Badung yang masih berlaku.
15
 BAB IV
TATA LAKSANA

Asesmen pasien dilakukan di Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan, In-
stalasi Gawat Darurat dan di unit-unit perawatan intensif.

A. Tata Laksana Asesmen Pasien Di Instalasi Rawat Inap

1. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap
Pasien yang baru diterima di unit rawat inap baik yang dikirim dari in-
stalasi rawat jalan maupun dari instalasi gawat darurat dilakukan asesmen
awal medis oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dan asesmen
awal keperawatan oleh Perawat Penanggung Jawab Asuhan (PPJA)/ bidan.
Baik asesmen awal keperawatan maupun asesmen awal medis disusun
menggunakan pola IAR. Hasil asesmen ditulis dalam form rekam medis
sesuai kebutuhan.
Elemen-elemen yang dikaji pada asesmen awal keperawatan yaitu:
 Identitas pasien
 Tanggal dan jam pengkajian
 Sumber data
 Keluhan saat tiba di ruang rawat inap
 Skrining nyeri
 Riwayat alergi
 Pemeriksaan fisik
 Skrining risiko nutrisional
 Skrining status fungsional
 Risiko jatuh
 Kebutuhan komunikasi dan edukasi
 Faktor psiko-sosio-ekonomi
 Kebutuhan spiritual
 Masalah keperawatan
16
Elemen-elemen yang dikaji dalam asesmen awal medis yaitu:
 Identitas pasien
 Tanggal dan jam pengkajian
 Sumber data
 Keluhan utama
 Riwayat penyakit sekarang
 Riwayat penyakit sebelumnya
 Pemeriksaan fisik
 Hasil Pemeriksaan penunjang
 Diagnosis kerja
 Diagnosis banding
 Masalah kesehatan
 Rencana asuhan
 Perkiraan lama rawat
 Skrining kebutuhan perencanaan pemulangan pasien
Untuk pasien-pasien yang tergolong populasi khusus (obstetri/ginekologi,
neonatus, anak, geriatri), elemen-elemen yang dikaji disesuaikan dengan ke-
butuhan masing-masing populasi.

2. Langkah-langkah melakukan asesmen awal

a. Mengkaji identitas pasien : nama, umur/tanggal lahir, jenis kelamin.
b. Mengkaji faktor psiko-sosio-spiritual, meliputi: tingkat pendidikan,
status/profesi dalam masyarakat, status pernikahan, keyakinan/ aliran
kepercayaan / agama yang dianut, dll.
c. Mengkaji faktor ekonomi, meliputi: pekerjaan, sumber keuangan,
asuransi kesehatan, dll.
d. Mengkaji keluhan utama pasien, yaitu masalah kesehatan yang
sedang dihadapi pasien yang menyebabkan pasien datang berobat
ke rumah sakit.
e. Mengkaji Riwayat Penyakit Sekarang (RPS), yaitu kronologis keja-
dian yang berkaitan dengan penyakit yang sedang diderita pasien.
f. Mengkaji Riwayat Penyakit Dahulu (RPD), yaitu menggali informasi
apakah pasien pernah menderita penyakit sebelum sakit yang saat
ini sedang diderita, serta hal-hal yang berkaitan dengan penyakit
tersebut yang meliputi: waktu kejadian, lamanya sakit, riwayat pengo-
batan, riwayat operasi, riwayat rawat inap, dll.
17
g. Mengkaji Riwayat Kesehatan Keluarga, yaitu menggali informasi
akan adanya penyakit herediter maupun penyakit menular yang per-
nah diderita oleh anggota keluarga seperti: diabetes mellitus,
hipertensi, penyakit jantung koroner, tumor, penyakit alergi, tuberkulo-
sis, dan lain-lain.
h. Mengkaji riwayat kesehatan pasien, yaitu menggali informasi akan
adanya kebiasaan-kebiasaan buruk serta pola hidup yang dapat
mempengaruhi kesehatan pasien, meliputi: minum alkohol, merokok,
konsumsi obat-obat terlarang, pola makan, pola tidur, aktivitas sek-
sual, dll.
i. Mengkaji status fisik pasien, yang dilakukan secara menyeluruh dan
sistematis untuk mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam
nyawa tetapi dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas.
1) Penilaian tanda vital
2) Kepala dan wajah:
a) Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan
b) Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi
c) Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu,
perdarahan, gigi patah, muntah, dan tidak adanya refleks batuk
d) Mata: isokoritas dan refleks cahaya pupil, benda asing, lensa
kontak
e) Hidung: deformitas, perdarahan, secret
f) Telinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga
(Battle’s sign)
3) Leher:
a) Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi
b) Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot
bantu napas, perubahan suara
c) Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea
4) Dada :
a) Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan
otot bantu napas
b) Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru
c) Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam; inspeksi
adanya nyeri, kesimetrisan, keluarnya udara dari luka.
d) Auskultasi: ronki, mengi (wheezing), penurunan suara napas
pokok.
18
 5) Abdomen:
a) Inspeksi: luka, hematoma, distensi
b) Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muskular

6) Anggota gerak:
a) Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion),
simetris
b) Palpasi: nyeri, krepitasi
c) Nilai nadi distal: intensitas (kuat/lemah), teratur, kecepatan
(lambat, normal, cepat)
d) Nilai sensasi (saraf sensorik)
e) Nilai adanya kelemahan / parese (jika tidak ada kecurigaan
fraktur): perintahkan pasien untuk meremas tangan pemeriksa
f) Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan
fraktur)
7) Punggung :
a) Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang.
b) Palpasi: luka, fraktur, nyeri

j. Asesmen riwayat alergi pasien, meliputi: alergi terhadap obat, alergi

terhadap makanan, atau alergi terhadap komponen lainnya. Bila ter-
dapat riwayat alergi terhadap obat sebutkan secara rinci nama atau
kandungan obatnya dan bentuk reaksi alerginya. Bila terdapat riwayat
alergi terhadap makanan sebutkan jenis makanannya dan bentuk
reaksi alerginya. Demikian pula terhadap komponen lainnya.
k. Asesmen nyeri.
Diawali dengan melakukan skrining nyeri dengan cara mengajukan
pertanyaan-pertanyaan sederhana yang berkaitan dengan nyeri. Jika
ternyata pasien ada merasakan nyeri lanjutkan dengan penilaian der-
ajat nyeri. Penilaian derajat nyeri menggunakan beberapa metode
sesuai dengan usia dan kondisi pasien.
1) Penilaian derajat nyeri pada pasien dewasa dan anak berusia > 9
tahun dapat menggunakan metode Numeric Rating Scale (NRS).
Pasien diminta memberi nilai dengan angka terhadap nyeri yang
dirasakannya di antara rentang angka 0 yang berarti tidak ada rasa

19
 nyeri sampai dengan angka 10 yang berarti nyeri berat. Angka nilai
yang disebutkan pasien diterjemahkan sebagai berikut:
a) 0 = tidak nyeri
b) 1-3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-
hari)
c) 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas se-
hari-hari)
d) 7 - 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-
hari)
2) Penilaian derajat nyeri pada pasien anak usia > 3 tahun atau yang
tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka da-
pat menggunakan metode Wong Baker Faces Pain Scale.

3) Penilaian derajat nyeri pada pasien anak usia < 3 tahun menggu-
nakan metode Face Legs Activity Cry Consolability (FLACC).
4) Penilaian derajat nyeri pada pasien tidak sadar atau menggunakan
sedasi menggunakan metode Behavioral Pain Scale (BPS).

Elemen-elemen nyeri lainnya yang perlu dikaji (dideskripsikan) meliputi:

P = Provocative : faktor pencetus dan yang memperberat rasa nyeri
Q = Quality : sifat sakitnya
R = Region or Radiation: Lokasi sakit dan penjalarannya
S = Severity : derajat nyeri
T = Timing : onset dan durasi terjadinya nyeri

Tanyakan juga mengenai hal-hal lain sehubungan dengan nyerinya,

seperti:
a) riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
b) efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
c) obat-obatan yang dikonsumsi pasien

Pelaksanaan asesmen ulang nyeri:

20
 a) setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada pasien;
b) pada pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri;
c) pasien yang menjalani prosedur menyakitkan;
d) sebelum transfer pasien;
e) sebelum pasien pulang dari rumah sakit;
f) pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), asesmen ulang di-
lakukan setiap 5 menit setelah pemberian nitrat (anti angina) sublin-
gual atau obat-obat intravena;
g) pasien dengan nyeri akut / kronik derajat berat asesmen ulang
dilakukan tiap 30 menit - 1 jam; pasien dengan derajat nyeri sedang
setiap 2 jam; pasien dengan skor nyeri ringan setiap 8 jam setelah
pemberian obat nyeri.

Tatalaksana nyeri:
a) Berikan analgesik sesuai dengan instruksi DPJP.
b) Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥ 4. Asesmen di-
lakukan tiap 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri
≤ 3.
c) Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak
menimbulkan nyeri
d) Nilai ulang efektifitas pengobatan
e) Tatalaksana non-farmakologis:
(1) Berikan heat / cold pack
(2) Lakan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh
pasien
(3) Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas den-
gan irama 7 pola teratur, dan / atau meditasi pernapasan
yang menenangkan
(4) Distraksi / pengalih perhatian
g) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
a) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
b) Menenangkan ketakutan pasien
c) Tatalaksana nyeri
Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa
nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah.

l. Asesmen risiko nutrisional.

21
Dimulai dengan melakukan skrining risiko nutrisional oleh perawat.
Metode skrining yang dipergunakan sesuai dengan umur.
Skrining risiko nutrisional untuk pasien dewasa menggunakan kriteria
Malnutrition Screening Tool (MST). Ada 3 kategori hasil skrining:
a. Total score MST 4-5 : risiko tinggi malnutrisi
b. Total score MST 2-3 : risiko sedang malnutrisi
c. Total score MST 0-1 : risiko rendah malnutrisi
Pasien dengan risiko tinggi malnutrisi dilakukan pengkajian gizi lebih
lanjut oleh Dokter Gizi Klinik.
Pasien dengan risiko sedang malnutrisi dilakukan pengkajian gizi
lebih lanjut oleh ahli gizi (Dietisien).
Pasien dengan risiko rendah malnutrisi dilakukan skrining ulang
setiap 7 hari oleh perawat. Jika hasil skrining ulang berisiko malnutrisi
maka dilakukan proses asuhan gizi terstandar.
Pasien dengan risiko rendah malnutrisi dengan kondisi khusus (DM,
gangguan ginjal, jantung, TB, geriatrik, gangguan gastro-intestinal,
hipertensi, HIV, SARS, flu burung, pasien bedah/reseksi saluran
cerna, penurunan sistem imunitas, kanker, ibu hamil, ibu menyusui
dan pasien tidak sadar) dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut oleh ahli
gizi.

Skrining risiko nutrisional untuk pasien anak menggunakan kriteria

Modifikasi Strong Kids. Ada 3 kategori hasil skrining:
a. Score 4-5 : risiko tinggi malnutrisi
b. Score 1-3 : risiko sedang malnutrisi
c. Score 0 : tidak berisiko malnutrisi
Pasien anak dengan risiko tinggi dan risiko sedang malnutrisi dilakukan
pengkajian lebih lanjut oleh dietisien atau oleh tim terapi gizi anak.
Pasien yang tidak berisiko malnutrisi dilakukan skrining ulang setelah 7
hari oleh perawat.

Skrining risiko nutrisional untuk pasien geriatri menggunakan kriteria

Mini Nutrisional Assesment. Ada 3 kategori hasil sekrining:
a. Total score <17 : malnutrisi
b. Total score 17-23,5 : berisiko malnutri
c. Total score >24 : normal

22
 Asesmen gizi lanjutan:
1) Anamnesis riwayat gizi
Anamnesis riwayat gizi adalah data meliputi asupan makanan
termasuk komposisi, pola makan, diet saat ini dan data lain yang
terkait.
2) Biokimia
Data biokimia meliputi hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
yang berkaitan dengan status gizi, status metabolik dan gambaran
fungsi organ yang berpengaruh terhadap timbulnya masalah gizi.
3) Antropometri
Antropometri merupakan pengukuran fisik pada individu.
Antropometri dapat dilakukan dengan berbagai cara, antara lain
pengukuran tinggi badan ( TB ); berat badan ( BB ). Pada kondisi
tinggi badan tidak dapat diukur dapat digunakan panjang badan,
tinggi lutut ( TL ), rentang lengan atau separuh rentang lengan. Pen-
gukuran lain seperti lingkar lengan atas (LILA). Penilaian status gizi
dilakukan dengan membandingkan beberapa ukuran tersebut diatas
misalnya Indeks Massa Tubuh ( IMT ) yaitu BB terhadap TB.
4) Pemeriksaan Fisik / Klinis
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan klinis
yang berkaitan dengan gangguan gizi atau dapat menimbulkan
masalah gizi. Pemeriksaan fisik terkait gizi merupakan kombinasi
dari, tanda vital dan antropometri yang dapat dikumpulkan dari
catatan medik pasien serta wawancara.
5) Riwayat Personal
Data riwayat personal meliputi 4 area yaitu riwayat obat-obatan atau
suplemen yang sering dikonsumsi; sosial budaya; riwayat penyakit;
data umum pasien.
m. Melakukan asesmen status fungsional, yang bertujuan untuk menge-
tahui tingkat ketergantungan pasien dalam pemenuhan kebutuhan
sehari-hari. Metode yang digunakan adalah Barthel Index Scoring.
Untuk pasien anak usia kurang dari 12 tahun, tidak dilakukan sekrin-
ing status fungsional karena langsung dikategorikan sebagai pasien
dengan ketergantungan penuh.
n. Melakukan asesmen risiko jatuh. Metode yang digunakan tergantung
dari umur dan keadaan pasien.

23
 1) Pasien dewasa menggunakan metode Morse Fall Scale (Skala
Jatuh Morse). Ada 3 kategori hasil asesmen:
a. Total score 0 : tidak berisiko jatuh
b. Total score < 25 : berisiko rendah
c. Total score 25 - 45 : berisiko sedang
d. Total score  45 : berisiko tinggi

2) Pasien anak menggunakan metoda Humpty Dumpty.

Ada 2 kategori hasil asesmen:
c. Total score 7-11 : risiko rendah
d. Total score ≥12 : risiko tinggi
3) Pasien Psikiatri (Skala Edmonson).
Ada 2 kategori hasil asesmen:
c. Total score < 90 : tidak berisiko
d. Total score ≥90 : berisiko
4) Pasien Neonatus. Semua pasien neonatus dikategorikan pasien
berisiko jatuh.

Pemberian gelang berwarna kuning untuk pasien dengan kategori

risiko tinggi atau risiko sangat tinggi.
Untuk mengubah kategori dari berisiko tinggi ke berisiko rendah
(pasien dewasa), diperlukan skor < 25 dalam 2 kali pemeriksaan
berturut-turut.
Catatan :
Asesmen Awal Risiko Jatuh dilakukan pada saat pasien masuk
rumah sakit, dan pada kolom keterangan dituliskan kode “IA” (Initial
Assessment).

Pelaksanaan asesmen ulang risiko jatuh dan kode yang ditulis pada
kolom keterangan:
1. Setelah pasien terjatuh, ditulis kode “PF” (post falls)
2. Perubahan kondisi pasien, ditulis kode “CC” (change of condi-
tions)
3. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain, ditulis kode “WT”
(On ward transfer)
4. Setiap minggu, ditulis kode “WK” (weekly)
5. Saat pasien pulang, ditulis kode “DC” (Discharge).
24
 6. Untuk pasien anak, setiap pergantian shift, ditulis kode ”ES” (ev-
ery shift)

Langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh:

1. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
a. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien.
b. Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan
tempat tidur terpasang dengan baik.
c. Ruangan rapi.
d. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam,
tombol panggilan, air minum, kacamata).
e. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan
pasien).
f. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang).
g. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar
(pastikan bersih dan berfungsi).
h. Pantau efek obat-obatan.
i. Sediakan dukungan emosional dan psikologis.
j. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan
keuarga.
2. Untuk pasien dengan kategori risiko tinggi lakukan tindakan pencega-
han umum dan hal-hal berikut ini:
a. Beri tulisan di depan kamar pasien “Pencegahan Jatuh”
b. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di
pergelangan tangan pasien
c. Sandal anti-licin
d. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
e. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
f. Nilai kebutuhan akan:
1) Fisioterapi dan terapi okupasi
2) Alarm tempat tidur
3) Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse
station)
o. Asesmen Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning).
Pada asesmen awal pasien rawat inap dilakukan skrining akan
kebutuhan perencanaan pemulangan pasien (discharge planning) oleh

25
 DPJP. Adapun kriteria pasien yang membutuhkan perencanaan
pemulangan pasien yaitu:
1) Usia > 70 tahun
2) Pasca operasi besar
3) Perpanjangan masa penyembuhan dari operasi besar atau
penyakit
4) Keterbatasan mobilitas fisik
5) Keterbatasan kemampuan merawat diri
6) Kurang pengetahuan
7) Multiple diagnosis dengan risiko kematian yang tinggi
8) Risiko terjadinya cedera
9) Tunawisma dan fakir-miskin
10) Diagnosis baru penyakit kronis
11) Ketidak-stabilan mental dan emosi
12) Penatalaksanaan perawatan di rumah yang kompleks
13) Penyakit Stroke , DM baru, TBC Paru, Gangguan penyalah-
gunaan zat/obat
14) Riwayat sering menggunakan pasilitas emergency
Pasien yang memenuhi salah satu kriteria di atas dilanjutkan dengan
asesmen perencanaan pemulangan pasien (P3).

3. Asesmen Ulang Pasien Rawat Inap

Asesmen ulang pasien di unit rawat inap dilakukan oleh DPJP, PPJA dan
PPA lainnya dengan interval waktu sesuai kebijakan RSD Mangusada.
Hasil asesmen ditulis pada form Catatan Perkembangan Pasien Terite-
grasi (CPPT) menggunakan pola SOAP atau ADIME (untuk petugas gizi).
Cara pengisian form CPPT dapat dilihat pada Petunjuk Teknis Pengisian
Form Rekam Medis.

B. Tata Laksana Asesmen Pasien Di Instalasi Rawat Jalan

Pasien baru atau pasien dengan keluhan baru yang diterima di instalasi rawat
jalan dilakukan asesmen oleh DPJP dan perawat/ bidan. Asesmen awal ter-
diri dari asesmen awal keperawatan dan asesmen awal medis. Baik asesmen
awal keperawatan maupun asesmen awal medis disusun menggunakan pola
IAR. Hasil asesmen ditulis dalam form rekam medis sesuai kebutuhan.

26
1. Asesmen Awal Keperawatan Pasien Rawat Jalan
Asesmen awal keperawatan di unit rawat jalan dilakukan oleh perawat/
bidan. Elemen-elemen yang dikaji pada asesmen awal keperawatan yaitu:
 Identitas pasien
 Tanggal dan jam pengkajian
 Sumber data
 Keluhan saat tiba di ruangan
 Asesmen nyeri
 Riwayat alergi
 Pemeriksaan fisik
 Skrining risiko nutrisional
 Skrining status fungsional
 Asesmen risiko jatuh
 Kebutuhan komunikasi dan edukasi
 Pengkajian psiko-sosio-ekonomi
 Kebutuhan spiritual
 Masalah keperawatan
2. Asesmen Awal Medis Pasien Rawat Jalan
Asesmen awal medis di unit rawat jalan dilakukan oleh Dokter Penang-
gung Jawab Pelayanan (DPJP). Elemen-elemen yang dikaji dalam ases-
men awal medis yaitu:
 Identitas pasien
 Tanggal dan jam pengkajian
 Sumber data
 Keluhan utama
 Riwayat penyakit sekarang
 Riwayat penyakit sebelumnya
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan penunjang
 Diagnosis kerja
 Diagnosis banding
 Masalah kesehatan
 Rencana asuhan
3. Asesmen Ulang Pasien Rawat Jalan

27
 Untuk kedatangan pasien di hari berikutnya (kontrol) dilakukan asesmen
ulang. Asesmen ulang pasien di unit rawat jalan dilakukan oleh DPJP dan
perawat/bidan. Hasil asesmen ditulis pada form Catatan Perkembangan
Pasien Teritegrasi (CPPT) menggunakan pola SOAP. Cara pengisian
form CPPT dapat dilihat pada Petunjuk Teknis Pengisian Form Rekam
Medis.
4. Pengulangan Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan
Pasien dengan penyakit akut yang belum sembuh dalam waktu 1 bulan
dilakukan asesmen awal lagi. Pasien dengan penyakit kronik atau
penyakit non-akut setelah 3 bulan dilakukan asesmen awal lagi.
C. Tata Laksana Asesmen Pasien Di Instalasi Gawat Darurat
Instalasi Gawat Darurat (IGD) adalah salah satu unit pelayanan klinis RSD
Mangusada Kabupaten Badung yang memberikan pelayanan 24 jam dalam
sehari dan 7 hari dalam seminggu. Pelayanan di Instalasi Gawat Darurat
memerlukan response time yang cepat dan pelayanan yang tepat untuk men-
gatasi keadaan gawat pasien. Pasien harus sudah ditangani paling lama 5
menit setelah sampai di IGD. Maka dari itu asesmen awal pasienpun harus
dilakukan secepat mungkin sesuai kondisi pasien. Elemen-elemen yang dikaji
terlebih dahulu adalah yang berkaitan dengan life-saving seperti A (airway
problem), B (breathing problem) dan C (circulation problem). Elemen-elemen
asesmen lainnya dapat dilakukan setelah keadaan gawat pasien telah dile-
wati atau kondisi pasien sudah stabil.

Sama seperti di unit rawat inap dan unit rawat jalan asesmen awal di IGD ter -
diri dari asesmen awal medis dan asesmen awal keperawatan. Semua hasil
asesmen ditulis dalam form asesmen awal pasien gawat darurat sesuai kebu-
tuhan. Hasil observasi atau asesmen setelah pasien mendapat penanganan
ditulis dalam form Catatan Perkembangan Pasien Teritegrasi (CPPT). Bila
pasien dipulangkan atau dipindahkan ke unit pelayanan lainnya dilakukan as-
esmen terakhir yang memuat kondisi terakhir pasien saat meninggalkan IGD

28
 BAB IV
DOKUMENTASI

Mendokumentasikan hasil asesmen pasien adalah langkah yang sangat

penting pada penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Dokumentasi informasi
medis termasuk hasil asesmen pasien merupakan bagian inti dari berkas
rekam medis di setiap rumah sakit.

A. Fungsi Dan Manfaat Dokumentasi Informasi Medis

Ditinjau dari berbagai aspek, dokumentasi informasi medis (Rekam Medis)
mempunyai fungsi dan manfaat sebagai berikut :
1. Sebagai alat komunikasi antara DPJP, PPJA dan PPA lainnya;
2. Sebagai dasar untuk merencankan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada pasien;
3. Sebagai bukti tertulis atas perkembangan penyakit, dan pengobatan se-
lama pasien berkunjung atau dirawat di rumah sakit;
4. Sebagai bahan analisa dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang
telah diberikan;
5. Melindungi pasien, rumah sakit dan tenaga kesehatan yang memberi
pelayanan dalam proses hukum;
6. Menyediakan data untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan
pengembangan ilmu pengetahuan;
7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pelayanan;
8. Sebagai sumber data dalam menyusun laporan pertanggung-jawaban.

B. Ketentuan Dalam Membuat Dokumentasi Asesmen Pasien

RSD Mangusada Kabupaten Badung menetapkan ketentuan dalam membuat
dokumentasi asesmen pasien dalam rekam medis, sebagai berikut:
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Rekam medis ditulis dengan tinta bollpen berwarna hitam.
3. Tulisan jelas dan terbaca.
4. Tidak ada penghapusan tulisan dengan cara apapun.
5. Ralat dilakukan dengan satu coretan dibubuhi tanda tangan di samp-
ingnya.
6. Dicantumkan tanggal dan waktu pelaksanaan asesmen.
7. Dicantumkan nama dan tanda-tangan DPJP atau PPJA / tenaga kese-
hatan lainnya yang melakukan asesmen.

29
 8. Dicantumkan nama dan tanda-tangan keluarga pasien yang terlibat
(memberikan informasi dan keputusan) dalam proses asesmen pasien.
9. Jika asesmen ulang dilakukan oleh peserta didik (dokter residen), dican-
tumkan nama dan tanda-tangan dokter residen bersangkutan dan diveri-
fikasi oleh DPJP.

C. Sarana Dokumentasi Asesmen Pasien

Rekam medis dapat dibuat secara tertulis ataupun secara elektronik. Di RSD
Mangusada Kabupaten Badung hingga saat ini rekam medis masih dibuat se-
cara tertulis.
Di bawah ini dapat dilihat judul-judul formulir dalam berkas rekam medis tem-
pat mendokumentasikan hasil asesmen pasien di RSD Mangusada Kabu-
paten Badung.

Untuk Pasien Rawat Inap:

1. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Dewasa
2. Asesmen Awal Medis Rawat Inap Dewasa
3. Asesmen Awal Keperawatan Anak
4. Asesmen Awal Medis Anak
5. Asesmen Awal Obstetri dan Ginekologi
6. Asesmen Awal Medis Obstetri dan Ginekologi
7. Asesmen Awal Keperawatan Neonatus
8. Asesmen Awal Medis Neonatus
9. Asesmen Awal Keperawatan Geriatri
10. Asesmen Awal Medis Geriatri
11. Pengkajian Risiko Gangguan Integritas Kulit
12. Pengkajian Ulang Risiko Jatuh Dewasa
13. Pengkajian Ulang Risiko Jatuh Anak
14. Pengkajian Risiko Jatuh Psikiatri
15. Asuhan Risiko Jatuh Neonatus
16. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT )
17. Perencanaan Keperawatan
18. Catatan Observasi Komprehensif di Ruang Rawat Inap
19. Catatan Observasi di Ruang Intensif
20. Catatan Observasi di Ruang Neonatus Intensif
21. Asesmen Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)

30
Untuk Pasien Rawat Jalan :
1. Asesmen Awal Keperawatan Dewasa
2. Asesmen Awal Keperawatan Obstetri dan Ginekologi
3. Asesmen Awal Keperawatan Neonatus
4. Asesmen Awal Keperawatan Anak
5. Asesmen Awal Keperawatan Geriatri
6. Asesmen Awal Medis Bedah
7. Asesmen Awal Medis Penyakit Dalam
8. Asesmen Awal Medis Jantung
9. Asesmen Awal Medis Jiwa
10. Asesmen Awal Medis Saraf
11. Asesmen Awal Medis Mata
12. Asesmen Awal Medis THT
13. Asesmen Awal Medis Kulit Kelamin
14. Asesmen Awal Medis Obstetri dan Ginekologi
15. Asesmen Awal Medis Neonatus
16. Asesmen Awal Medis Anak
17. Asesmen Awal Medis Geriatri
18. Pengkajian Klinik Gigi
19. Asesmen Awal Fisiotherapi
20. Asuhan keperawatan Rawat Jalan
21. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)

Untuk Pasien di Instalasi Gawat Darurat:

1. Asesmen Awal Medis Gawat Darurat
2. Asesmen awal Keperawatan Gawat Darurat
3. Asesmen Awal Kebidanan Rawat Darurat
4. Partograf
5. Asesmen Awal Bayi Baru Lahir
6. Asesmen Awal Neonatologi
7. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ( CPPT)
8. Observasi Induksi Persalinan

31
 LAMPIRAN

Lampiran 1. Penilaian Risiko Jatuh Pasien Dewasa (Skala Morse)

Skor
No. Item Skor Item
Pasien
Tidak pernah = 0
1 Riwayat terjatuh se-
belumnya Pernah = 25
Tidak = 0
2 Memiliki ≥ 2 diagnosis
Ya = 15
Tidak/bedrest/bantuan perawat =
0
Tongkat ketiak/tongkat/walker =
3 Menggunakan alat bantu
untuk berpindah tempat 15
Berpegangan pada furniture =
30
Tidak = 0
4 Terapi intravena/
heparin lock Ya = 20
Normal/bedrest/kursi roda = 0
5 Gaya jalan Lemah = 10
Sangat terganggu = 20
Paham akan kemampuan diri = 0
6 Status mental Terlalu yakin/lupa dg keter-
batasan= 15
TOTAL SKOR
KATEGORI:
Total skor 0 = Tidak berisiko jatuh
Total skor ≤ 25 = Berisiko rendah
Total skor 25 – 45 = Berisiko sedang
Total skor ≥ 45 = Berisiko tinggi

32
Lampiran 2. Penilaian Risiko Jatuh Pasien Anak (Skala Humpty

Dumpty)

Skor
No Item & Skor Item
Pasien
1 USIA
a. Di bawah 3 tahun = 4
b. 3-7 tahun = 3
c. 7-13 tahun = 2
d. > 13 tahun = 1
2 JENIS KELAMIN
a. Laki-laki = 2
b. Perempuan = 1
3 DIAGNOSA
a. Kelainan Neurologi = 4
b. Perubahan dalam oksigenasi = 3
(Masalah saluran nafas, dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop/sakit kepala, dll)
c. Kelainan psikis/perilaku = 2
d. Diagnosis lain = 1
4 GANGGUAN KOGNITIF
a. Tidak sadar terhadap keterbatasan = 3
b. Lupa keterbatasan = 2
c. Mengetahui kemampuan diri = 1
5 FAKTOR LINGKUNGAN
a. Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak = 4
b. Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel = 3
c. Pasien berada di tempat tidur = 2
d. Di luar ruang rawat = 1`
6 RESPON TERHADAP OPERASI/OBAT
a. Dalam 24 jam = 3
b. Dalam 48 jam riwayat jatuh = 2
c. > 48 jam = 1
7 PENGGUNAAN OBAT
a. Bermacam-macam obat yang digunakan = 3
Obat sedatif (kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi
dan paralisis), Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin,
33
 Antidepresan, Laksans/ Diuretika, Narkotika
b. Salah satu dari pengobatan di atas = 2
c. Pengobatan lain = 1
TOTAL SKOR
KATEGORI :
Total skor 7 – 11 = Berisiko rendah
Total skor ≥ 12 = Berisiko tinggi

34
 Skor
No Item & Skor Item
Pasien
1 USIA
a. Kurang dari 50 tahun = 8
b. 50-70 tahun = 10
c. Lebih dari 80 tahun = 26
Lam-
2 STATUS MENTAL
piran
a. Kesadaran baik/orientasi baik setiap saat = -4
3. Penilaian Risikoansiestas
b. Agitasi/ Jatuh Pasien
= 12 Psikiatri (Skala Edmonson)
c. Kadang-kadang bingung = 13
d. Bingung/disorientasi = 14
3 ELIMINASI
a. Mandiri dan mampu mengontrol BAB/BAK = 8
b. Dower catheter/colostomy = 12
c. Eliminasi dengan bantuan = 10
d. Gangguan eliminasi (Inkontinensia/Nokturia/ Frek-
wensi) = 12
e. Inkontinensia tetapi mampu untuk mobilisasi = 12
4 PENGOBATAN
a. Tanpa obat-obatan = 10
b. Obat-obatan jantung =10
c. Obat-obat Psikotropika (termasuk Benzodiazepine dan
Antidepresan) = 8
OR
d. Mendapat tambahan obat-obatan dan/atau obat-obat
PRN (psikiatri, antinyeri) yang diberikan dalam 24 jam
terakhir = 12
5 DIAGNOSIS
a. Bipolar/Gangguan Schizoaffective = 10
b. Penggunaan obat-obatan terlarang/ketergantungan alko-
hol = 8
c. Gangguan depresi mayor = 10
d. Dimensia/delirium = `12
6 BERPINDAH TEMPAT/ KESEIMBANGAN
a. Mandiri/keseimbangan baik/Immobilisasi = 7
b. Dengan alat bantu (kursi roda, walker, dll) = 8
c. Vertigo/kelemahan = 10
d. Goyah/membutuhkan bantuan dan menyadari kemam-
puan = 8
e. Goyah tapi lupa keterbatasan = 15
7 NUTRISI
a. Mengkonsumsi sedikit makanan atau minuman dalam
35
24 jam terakhir = 12
b. Tidak ada kelainan dengan nafsu makan = 0
8 GANGGUAN POLA TIDUR
a. Tidak ada gangguan tidur = 8
36