Panduan Asesmen Pasien
Panduan Asesmen Pasien
i
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT DAERAH KABUPATEN BADUNG MANGUSADA
NOMOR 210 TAHUN 2019
TENTANG
iii
-2-
MEMUTUSKAN :
Ditetapkan di Mangupura
pada tanggal 8 Pebruari 2019
DIREKTUR
RUMAH SAKIT DAERAH MANGUSADA
KABUPATEN BADUNG
Puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Ida Sang Hyang Widhi
Wasa/Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya sehingga kami
bisa menyelesaikan penyusunan buku panduan ini yang diberi judul “Pan-
duan Asesmen Pasien.”
Buku panduan ini pada intinya memuat kebijakan-kebijakan tentang
asesmen pasien yang ditetapkan di Rumah Sakit Daerah Mangusada Kabu-
paten Badung. Penyusunan buku panduan ini dimaksudkan untuk dijadikan
pegangan bagi para tenaga kesehatan Rumah Sakit Daerah Mangusada Ka-
bupaten Badung dalam memberikan pelayanan kepada pasien khususnya
pada tahap asesmen pasien.
Terwujudnya buku panduan ini tidak terlepas dari adanya dukungan
berbagai pihak dalam hal materi referensi, keilmuan disiplin profesi, tenaga,
semangat dan lain sebagainya. Atas semuanya itu pada kesempatan ini kami
menghaturkan terima-kasih yang sedalam-dalamnya.
Kami menyadari buku panduan ini dari berbagai aspek masih jauh dari
sempurna. Untuk itu kritik dan saran sangat kami harapkan guna penyem-
purnaan buku ini dalam revisi berikutnya. Atas semuanya itu kami haturkan
terima kasih yang sebesar-besarnya. Akhir kata, semoga buku panduan ini
memberikan manfaat bagi semuanya demi terwujudnya pelayanan
kesehatan yang efektif, efisien dan paripurna.
i
DAFTAR ISI
Halaman
ii
BAB I
DEFINISI
A. Latar Belakang
1
• Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/ Case Manager
• Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga .
B. Pengertian
2
• Untuk melihat perubahan kondisi pasien sehingga dibutuhkan peru-
bahan rencana asuhan.
• Untuk menilai apakah pengobatan dan tindakan lain telah berhasil dan
pasien dapat dipindahkan atau pulang.
3
BAB II
RUANG LINGKUP
Asesmen pasien dilakukan di Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan, In-
stalasi Gawat Darurat dan di unit-unit perawatan intensif.
4
4. Asesmen lanjutan terdiri dari:
• Asesmen nyeri
• Asesmen fungsional
• Asesmen risiko jatuh
• Asesmen gizi
5. Asesmen ulang pasien rawat inap (untuk semua pasien rawat inap)
5
C. Asesmen Pasien Di Instalasi Gawat Darurat
Asesmen pasien di Instalasi Gawat Darurat terdiri dari:
• Asesmen awal medis
• Asesmen awal keperawatan
• Asesmen awal medis Obstetri & Ginekologi
• Asesmen awal keperawatan Obstetri & Ginekologi
• Asesmen awal medis Neonatus
• Asesmen awal keperawatan Neonatus
• Asesmen ulang
6
g. Rencana asuhan dan tindak lanjutnya yang dibuat oleh profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya diintegrasikan oleh dokter pe-
nanggung jawab pemberi pelayanan (DPJP).
h. Keluarga pasien dilibatkan dalam melengkapi asesmen awal (alloan-
amnesis), termasuk memberikan keputusan dalam membuat rencana
asuhan.
2. Kebijakan Asesmen Awal Pasien Populasi Khusus
a. RSD Mangusada menetapkan pasien populasi khusus sebagai
berikut :
• pasien neonatus
• pasien anak
• pasien obstetri / ginekologi
• pasien geriatri
b. Masing-masing pasien populasi khusus tersebut dilakukan asesmen
awal keperawatan dan asesmen awal medis
3. Kebijakan Asesmen Pasien Tertentu
a. RSD Mangusada menetapkan pasien tertentu yang membutuhkan
asesmen khusus sebagai berikiut:
• Pasien dengan kebutuhan perencanaan pemulangan pasien
(P3)
• Pasien dengan penyakit tahap terminal/menghadapi kematian
• Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense)
• Pasien korban kekerasan/kesewenangan
• Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
• Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
• Pasien dengan sistem imun terganggu
b. Pasien rawat inap diskrining akan kebutuhan asesmen perencanaan
pemulangan pasien (discharge planning) oleh DPJP saat asesmen
awal.
c. RSD Mangusada menetapkan kriteria pasien yang membutuhkan
asesmen perencanaan pemulangan pasien (discharge planning) se-
bagai berikut:
• Usia > 70 tahun
• Pasca operasi besar
• Perpanjangan masa penyembuhan dari operasi besar atau penyakit
• Keterbatasan mobilitas fisik
7
• Keterbatasan kemampuan merawat diri
• Kurang pengetahuan
• Multiple diagnosis dengan risiko kematian yang tinggi
• Risiko terjadinya cedera
• Tuna wisma dan fakir miskin
• Diagnosis baru penyakit kronis
• Ketidakstabilan mental dan emosi
• Penatalaksanaan perawatan di rumah yang kompleks
• Penyakit stroke, DM baru, TBC paru, gangguan penyalahgunaan
zat/obat
• Riwayat sering menggunakan pasilitas emergency
d. RSD Mangusada menetapkan kriteria pasien bayi yang membutuhkan
perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning) sebagai berikut:
• Bayi pre-term
• Bayi dengan kebutuhan kesehatan khusus atau ketergantungan
pada obat
• Bayi berisiko oleh karena permasalahan keluarga
• Bayi dengan antisipasi kematian dini
e. Pasien yang memenuhi kriteria perencanaan pemulangan pasien
dilanjutkan dengan asesmen perencanaan pemulangan pasien (dis-
charge planning).
f. Dilakukan skrining pada pasien yang diputuskan dengan kondisi harapan
hidup yang kecil. Kondisi ini diputuskan oleh DPJP. Contoh:
• Penyakit kronis: AIDS
• Kondisi keganasan: cancer
• Kelainan syaraf: stroke, hydrocephalus
• Keracunan: keracunan obat, makanan dan sat kimia
• Kecelakaan / trauma: trauma kapitis, trauma organ vital (paru,
jantung), ginjal.
g. Dilakukan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien dalam tahap
terminal dan keluarganya.
h. Asesmen dan asesmen ulang pasien dalam tahap terminal bersifat indi-
vidual agar sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarganya.
i. Asesmen dan asesmen ulang pasien pada tahap terminal harus menilai
kondisi pasien yang meliputi:
• Gejala mual dan kesulitan pernapasan
8
• Faktor yang memperparah gejala fisik
• Manajemen gejala sekarang dan respons pasien
• Orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam
kelompok agama tertentu
• Keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa,
penderitaan, dan rasa bersalah
• Status psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan,
kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara menga-
tasi, serta reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit
• Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan
keluarganya
• Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan
• Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi
dan potensi reaksi patologis atas kesedihan
4. Kebijakan Asesmen Ulang Pasien Rawat Inap
a. DPJP, PPJA dan PPA lainnya melakukan asesmen ulang pasien
rawat inap.
b. Asesmen ulang pasien rawat inap dicatat pada form Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) berbasis IAR dengan po-
la SOAP. Asesmen ulang gizi menggunakan pola ADIME (Asses-
ment, Diagnose, Intervention, Monitoring, Evaluation).
c. Form CPPT dalam rekam medis (pada bagian rawat inap) ditempat-
kan setelah form asesmen awal dan asuhan keperawatan. Lembar-
lembar form CPPT diurut ke belakang berdasarkan tanggal dan jam.
d. DPJP melakukan asesmen ulang medis terhadap pasien akut seku-
rang-kurangnya setiap hari, termasuk di akhir minggu / libur, dan jika
ada perubahan penting kondisi pasien.
e. Asesmen ulang oleh perawat dilakukan minimal satu kali per shift
atau lebih sering sesuai kondisi pasien.
f. Perawat mencatat secara tetap, tanda-tanda vital (TTV), asesmen
nyeri, detak jantung dan suara paru, sesuai kondisi pasien.
g. Asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval
sesuai kondisi pasien.
h. Hasil asesmen ulang dianalisis oleh masing-masing PPA untuk
membuat rencana asuhan.
9
i. Hasil asesmen ulang dan rencana asuhan oleh masing-masing PPA
diverifikasi harian oleh DPJP Utama dan diintegrasikan dalam bentuk
notasi pada CPPT.
11
j. Keluarga pasien dilibatkan dalam melengkapi asesmen awal (al-
loanamnesis), termasuk memberikan keputusan dalam rencana
asuhan.
2. Kebijakan Asesmen Ulang Pasien Gawat Darurat
a. Untuk menilai perkembangan pasien dan respon pasien terhadap
asuhan dan pengobatan yang diberikan dilakukan asesmen ulang
oleh DPJP, PPJA dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya.
b. Asesmen ulang pasien gawat darurat dicatat pada form Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) berbasis IAR dengan po-
la SOAP.
c. Perawat mencatat secara tetap, tanda-tanda vital sesuai kebutuhaan
dan kondisi pasien.
d. Hasil asesmen ulang dianalisa untuk membuat rencana asuhan.
e. Hasil asesmen ulang dan rencana asuhan oleh masing-masing
profesional pemberi asuhan (PPA) diintegrasikan oleh dokter pe-
nanggung jawab pelayanan (DPJP).
12
• Penilaian derajat nyeri pada pasien tidak sadar atau mendapat
sedasimenggunakan skala nyeri Behavioral Pain Scale (BPS).
5. Evaluasi nyeri dilakukan:
• setiap 1 jam untuk pasien dengan skor nyeri berat,
• setiap 2 jam untuk pasien dengan skor nyeri sedang,
• setiap 8 jam untuk pasien dengan skor nyeri ringan dan apabila
terjadi perubahan atau dilakukan tindakan medis.
• setiap 5 menit setelah pemberian anti angina (sublingual / parenteral)
pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung).
6. Asesmen nyeri dan asesmen ulang nyeri dicatat pada form monitoring
nyeri.
14
3. Semua pasien neonatus (umur 0 sampai 28 hari) ditetapkan berisiko
jatuh.
4. Pengkajian risiko jatuh pasien psikiatri menggunakan skala Edmonson
5. dengan kriteria penilaian:
a. Total score < 90 : tidak berisiko
b. Total score ≥90 : berisiko
6. Skor risiko jatuh dinilai ulang pada kondisi:
a. risiko tinggi jatuh,
b. sebelum pasien ditransfer ke unit lain,
c. pasca tindakan medis
d. pada saat terdapat perubahan kondisi yang signifikan.
7. Pasien dengan risiko jatuh memperoleh asuhan sesuai kebutuhan
pasien.
15
BAB IV
TATA LAKSANA
Asesmen pasien dilakukan di Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan, In-
stalasi Gawat Darurat dan di unit-unit perawatan intensif.
17
h. Mengkaji riwayat kesehatan pasien, yaitu menggali informasi akan
adanya kebiasaan-kebiasaan buruk serta pola hidup yang dapat
mempengaruhi kesehatan pasien, meliputi: minum alkohol, merokok,
konsumsi obat-obat terlarang, pola makan, pola tidur, aktivitas sek-
sual, dll.
i. Mengkaji status fisik pasien, yang dilakukan secara menyeluruh dan
sistematis untuk mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam
nyawa tetapi dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas.
1) Penilaian tanda vital
2) Kepala dan wajah:
a) Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan
b) Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi
c) Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu,
perdarahan, gigi patah, muntah, dan tidak adanya refleks batuk
d) Mata: isokoritas dan refleks cahaya pupil, benda asing, lensa
kontak
e) Hidung: deformitas, perdarahan, secret
f) Telinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga
(Battle’s sign)
3) Leher:
a) Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi
b) Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot
bantu napas, perubahan suara
c) Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea
4) Dada :
a) Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan
otot bantu napas
b) Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru
c) Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam; inspeksi
adanya nyeri, kesimetrisan, keluarnya udara dari luka.
d) Auskultasi: ronki, mengi (wheezing), penurunan suara napas
pokok.
5) Abdomen:
a) Inspeksi: luka, hematoma, distensi
b) Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muskular
18
6) Anggota gerak:
a) Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion),
simetris
b) Palpasi: nyeri, krepitasi
c) Nilai nadi distal: intensitas (kuat/lemah), teratur, kecepatan
(lambat, normal, cepat)
d) Nilai sensasi (saraf sensorik)
e) Nilai adanya kelemahan / parese (jika tidak ada kecurigaan
fraktur): perintahkan pasien untuk meremas tangan pemeriksa
f) Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan
fraktur)
7) Punggung :
a) Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang.
b) Palpasi: luka, fraktur, nyeri
19
c) 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas
sehari-hari)
d) 7 - 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-
hari)
2) Penilaian derajat nyeri pada pasien anak usia > 3 tahun atau yang
tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka
dapat menggunakan metode Wong Baker Faces Pain Scale.
Tatalaksana nyeri:
a) Berikan analgesik sesuai dengan instruksi DPJP.
b) Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥ 4. Asesmen
dilakukan tiap 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas
nyeri ≤ 3.
c) Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak
menimbulkan nyeri
d) Nilai ulang efektifitas pengobatan
e) Tatalaksana non-farmakologis:
(1) Berikan heat / cold pack
(2) Lakan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
(3) Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas
dengan irama 7 pola teratur, dan / atau meditasi pernapasan
yang menenangkan
(4) Distraksi / pengalih perhatian
g) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
a) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
b) Menenangkan ketakutan pasien
c) Tatalaksana nyeri
Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa
nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah.
23
2) Pasien anak menggunakan metoda Humpty Dumpty.
Ada 2 kategori hasil asesmen:
c. Total score 7-11 : risiko rendah
d. Total score ≥12 : risiko tinggi
3) Pasien Psikiatri (Skala Edmonson).
Ada 2 kategori hasil asesmen:
c. Total score < 90 : tidak berisiko
d. Total score ≥90 : berisiko
4) Pasien Neonatus. Semua pasien neonatus dikategorikan pasien
berisiko jatuh.
Pelaksanaan asesmen ulang risiko jatuh dan kode yang ditulis pada ko-
lom keterangan:
1. Setelah pasien terjatuh, ditulis kode “PF” (post falls)
2. Perubahan kondisi pasien, ditulis kode “CC” (change of
conditions)
3. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain, ditulis kode “WT”
(On ward transfer)
4. Setiap minggu, ditulis kode “WK” (weekly)
5. Saat pasien pulang, ditulis kode “DC” (Discharge).
6. Untuk pasien anak, setiap pergantian shift, ditulis kode ”ES”
(every shift)
24
b. Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan
tempat tidur terpasang dengan baik.
c. Ruangan rapi.
d. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam,
tombol panggilan, air minum, kacamata).
e. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan
pasien).
f. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang).
g. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar
(pastikan bersih dan berfungsi).
h. Pantau efek obat-obatan.
i. Sediakan dukungan emosional dan psikologis.
j. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan
keuarga.
2. Untuk pasien dengan kategori risiko tinggi lakukan tindakan
pencegahan umum dan hal-hal berikut ini:
a. Beri tulisan di depan kamar pasien “Pencegahan Jatuh”
b. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di
pergelangan tangan pasien
c. Sandal anti-licin
d. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
e. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
f. Nilai kebutuhan akan:
1) Fisioterapi dan terapi okupasi
2) Alarm tempat tidur
3) Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse
station)
o. Asesmen Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning).
Pada asesmen awal pasien rawat inap dilakukan skrining akan
kebutuhan perencanaan pemulangan pasien (discharge planning) oleh
DPJP. Adapun kriteria pasien yang membutuhkan perencanaan
pemulangan pasien yaitu:
1) Usia > 70 tahun
2) Pasca operasi besar
3) Perpanjangan masa penyembuhan dari operasi besar atau
penyakit
4) Keterbatasan mobilitas fisik
25
5) Keterbatasan kemampuan merawat diri
6) Kurang pengetahuan
7) Multiple diagnosis dengan risiko kematian yang tinggi
8) Risiko terjadinya cedera
9) Tunawisma dan fakir-miskin
10) Diagnosis baru penyakit kronis
11) Ketidak-stabilan mental dan emosi
12) Penatalaksanaan perawatan di rumah yang kompleks
13) Penyakit Stroke , DM baru, TBC Paru, Gangguan penyalah-gunaan
zat/obat
14) Riwayat sering menggunakan pasilitas emergency
Pasien yang memenuhi salah satu kriteria di atas dilanjutkan dengan
asesmen perencanaan pemulangan pasien (P3).
Sama seperti di unit rawat inap dan unit rawat jalan asesmen awal di IGD
terdiri dari asesmen awal medis dan asesmen awal keperawatan. Semua
hasil asesmen ditulis dalam form asesmen awal pasien gawat darurat sesuai
kebutuhan. Hasil observasi atau asesmen setelah pasien mendapat pe-
nanganan ditulis dalam form Catatan Perkembangan Pasien Teritegrasi
(CPPT). Bila pasien dipulangkan atau dipindahkan ke unit pelayanan lainnya
dilakukan asesmen terakhir yang memuat kondisi terakhir pasien saat
meninggalkan IGD
28
BAB IV
DOKUMENTASI
29
8. Dicantumkan nama dan tanda-tangan keluarga pasien yang terlibat
(memberikan informasi dan keputusan) dalam proses asesmen pasien.
9. Jika asesmen ulang dilakukan oleh peserta didik (dokter residen), dican-
tumkan nama dan tanda-tangan dokter residen bersangkutan dan diver-
ifikasi oleh DPJP.
30
Untuk Pasien Rawat Jalan :
1. Asesmen Awal Keperawatan Dewasa
2. Asesmen Awal Keperawatan Obstetri dan Ginekologi
3. Asesmen Awal Keperawatan Neonatus
4. Asesmen Awal Keperawatan Anak
5. Asesmen Awal Keperawatan Geriatri
6. Asesmen Awal Medis Bedah
7. Asesmen Awal Medis Penyakit Dalam
8. Asesmen Awal Medis Jantung
9. Asesmen Awal Medis Jiwa
10. Asesmen Awal Medis Saraf
11. Asesmen Awal Medis Mata
12. Asesmen Awal Medis THT
13. Asesmen Awal Medis Kulit Kelamin
14. Asesmen Awal Medis Obstetri dan Ginekologi
15. Asesmen Awal Medis Neonatus
16. Asesmen Awal Medis Anak
17. Asesmen Awal Medis Geriatri
18. Pengkajian Klinik Gigi
19. Asesmen Awal Fisiotherapi
20. Asuhan keperawatan Rawat Jalan
21. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
31
LAMPIRAN
Skor
No. Item Skor Item
Pasien
Tidak pernah = 0
1 Riwayat terjatuh sebe-
lumnya Pernah = 25
Tidak = 0
2 Memiliki ≥ 2 diagnosis
Ya = 15
Tidak/bedrest/bantuan perawat =
0
Tongkat ketiak/tongkat/walker =
3 Menggunakan alat bantu
untuk berpindah tempat 15
Berpegangan pada furniture =
30
Tidak = 0
4 Terapi intravena/
heparin lock Ya = 20
Normal/bedrest/kursi roda = 0
5 Gaya jalan Lemah = 10
Sangat terganggu = 20
Paham akan kemampuan diri = 0
6 Status mental Terlalu yakin/lupa dg keterbata-
san= 15
TOTAL SKOR
KATEGORI:
Total skor 0 = Tidak berisiko jatuh
Total skor ≤ 25 = Berisiko rendah
Total skor 25 – 45 = Berisiko sedang
Total skor ≥ 45 = Berisiko tinggi
32
Lampiran 2. Penilaian Risiko Jatuh Pasien Anak (Skala Humpty
Dumpty)
Skor
No Item & Skor Item
Pasien
1 USIA
a. Di bawah 3 tahun = 4
b. 3-7 tahun = 3
c. 7-13 tahun = 2
d. > 13 tahun = 1
2 JENIS KELAMIN
a. Laki-laki = 2
b. Perempuan = 1
3 DIAGNOSA
a. Kelainan Neurologi = 4
b. Perubahan dalam oksigenasi = 3
(Masalah saluran nafas, dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop/sakit kepala, dll)
c. Kelainan psikis/perilaku = 2
d. Diagnosis lain = 1
4 GANGGUAN KOGNITIF
a. Tidak sadar terhadap keterbatasan = 3
b. Lupa keterbatasan = 2
c. Mengetahui kemampuan diri = 1
5 FAKTOR LINGKUNGAN
a. Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak = 4
b. Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel = 3
c. Pasien berada di tempat tidur = 2
d. Di luar ruang rawat = 1`
6 RESPON TERHADAP OPERASI/OBAT
a. Dalam 24 jam = 3
b. Dalam 48 jam riwayat jatuh = 2
c. > 48 jam = 1
7 PENGGUNAAN OBAT
a. Bermacam-macam obat yang digunakan = 3
Obat sedatif (kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi
dan paralisis), Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin,
33
Antidepresan, Laksans/ Diuretika, Narkotika
b. Salah satu dari pengobatan di atas = 2
c. Pengobatan lain = 1
TOTAL SKOR
KATEGORI :
Total skor 7 – 11 = Berisiko rendah
Total skor ≥ 12 = Berisiko tinggi
34
Lampiran 3. Penilaian Risiko Jatuh Pasien Psikiatri (Skala Edmonson)
Skor
No Item & Skor Item
Pasien
1 USIA
a. Kurang dari 50 tahun = 8
b. 50-70 tahun = 10
c. Lebih dari 80 tahun = 26
2 STATUS MENTAL
a. Kesadaran baik/orientasi baik setiap saat = -4
b. Agitasi/ ansiestas = 12
c. Kadang-kadang bingung = 13
d. Bingung/disorientasi = 14
3 ELIMINASI
a. Mandiri dan mampu mengontrol BAB/BAK = 8
b. Dower catheter/colostomy = 12
c. Eliminasi dengan bantuan = 10
d. Gangguan eliminasi (Inkontinensia/Nokturia/
Frekwensi) = 12
e. Inkontinensia tetapi mampu untuk mobilisasi = 12
4 PENGOBATAN
a. Tanpa obat-obatan = 10
b. Obat-obatan jantung =10
c. Obat-obat Psikotropika (termasuk Benzodiazepine dan
Antidepresan) = 8
OR
d. Mendapat tambahan obat-obatan dan/atau obat-obat
PRN (psikiatri, antinyeri) yang diberikan dalam 24 jam
terakhir = 12
5 DIAGNOSIS
a. Bipolar/Gangguan Schizoaffective = 10
b. Penggunaan obat-obatan terlarang/ketergantungan
alkohol = 8
c. Gangguan depresi mayor = 10
d. Dimensia/delirium = `12
6 BERPINDAH TEMPAT/ KESEIMBANGAN
a. Mandiri/keseimbangan baik/Immobilisasi = 7
35
b. Dengan alat bantu (kursi roda, walker, dll) = 8
c. Vertigo/kelemahan = 10
d. Goyah/membutuhkan bantuan dan menyadari
kemampuan = 8
e. Goyah tapi lupa keterbatasan = 15
7 NUTRISI
a. Mengkonsumsi sedikit makanan atau minuman dalam
24 jam terakhir = 12
b. Tidak ada kelainan dengan nafsu makan = 0
8 GANGGUAN POLA TIDUR
a. Tidak ada gangguan tidur = 8
b. Ada keluhan gangguan tidur yang dilaporkan oleh
pasien, keluarga atau petugas = 12
9 RIWAYAT JATUH
a. Tidak ada riwayat jatuh = 8
b. Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir = 12
TOTAL SKOR
KATEGORI:
Total skor < 90 = Tidak berisiko
Total skor ≥ 90 = Berisiko
36