UPT.

RSUD Banggai
Uptrsudbanggaikabbanggailaut.go.id Infokom RSUD Banggai

PEDOMAN MENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN SERTA
MANAJEMEN RESIKO

KABUPATEN BANGGAI LAUT

PROVINSI SULAWESI TENGAH
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGGAI
Jl. KM 7. ADEAN. Tlp. ( 0462 ) 2707415. Fax : (0462) 21389 E-mail : rsudbanggailaut@gmail.com KODE POS 94791
SULAWESI TENGAH

KEPUTUSAN DIREKTUR
UPT RSUD BANGGAI KABUPATEN BANGGAI LAUT
NOMOR : / / RSUD-BGI / 2022
TENTANG

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN SERTA

MANAJEMEN RESIKO DI UPT. RSUD BANGGAI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR
UPT. RSUD BANGGAI

Menimbang : a. Bahwa UPT. RSUD Banggai senantiasa berupaya meningkatkan mutu

pelayanan dengan mengutamakan keselamatan pasien secara
berkesinambungan, mengacu kepada peraturan perundangan yang
berlaku secara nasional dan internasional;
b. Bahwa untuk melaksanakan pelayanan kesehatan yang bermutu
dengan mengutamakan keselamatan pasien UPT. RSUD Banggai,
perlu Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan huruf b perlu menetapkan peraturan Direktur UPT. RSUD
Banggai tentang Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
UPT. RSUD Banggai;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonsia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2014 nomor 298, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5607);
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 417/Menkes/Per/11/2010
Februari 2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
:1438/Menkes/ PER/VIII/ 2011 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
2
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 129/Menkes/ SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1087/Menkes/ SK/VIII/2010
tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 80 tahun 2020 tentang komite
mutu di Rumah Sakit
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 29 tahun 2019 tentang
manajemen resiko
12. Keputusan Mentri Kesehatan 1128 tahun 2022 Tentang Standar
Akreditasi Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG PEDOMAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UPT. RSUD
BANGGAI
Kesatu : Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien UPT. RSUD
Banggai sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
Kedua : Pedoman sebagaimana dimaksud dalam Diktum kesatu yang digunakan
sebagai acuan dalam meningkatan mutu dan keselamatan pasien UPT. RSUD
Banggai didasarkan pada:
a. Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan
untuk mendukung asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional
pelayanan kedokteran dan international clinical guidelines informasi
lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator mutu di
tingkat nasional atau internasional.
b. Perataturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit termasuk pedoman-pedoman yang
dikeluarkan oleh pemerintah.
c. Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan
untuk mendukung penelitian.
d. Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan
untuk mendukung terselenggaranya manajemen yang baik.

3
Ketiga : Peraturan direktur ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan maka
akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Banggai
Pada tanggal : 2022

Direktur UPT. RSUD Banggai

Kabupaten Banggai Laut

dr. CHRISTIAN MACPAL

Pembina Tkt. I, IV/b
NIP. 19731228 200501 1 005

4
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, Segala puji serta syukur kami panjatkan kehadirat Illahi Robbi, yang
senantiasa memberikan curahan kasih rahmat-Nya kepada hamba-Nya, yang benar-benar ingin
mencari ridho serta inayah-Nya. Tidak lupa rahmat serta keselamatan semoga tercurah kepada
Nabi Muhammad SAW, dengan kuasa dan izin Allah SWT sehingga kami dapat menyelesaikan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Tahun 2023 ini dengan baik.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Tahun 2023, diharapkan dapat menjadi
acuan pengelolaan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan UPT. RSUD Banggai. Selama
penyusunan pedoman ini kami mendapatkan banyak bantuan dari berbagai pihak, baik berupa
bantuan moril, bimbingan, pengarahan, pemikiran dan saran yang sangat berarti dan bermanfaat
bagi kami di dalam penyusunan program ini.

Akhir kata kami berharap agar Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Tahun
2023 ini dapat berguna dan bermanfaat bagi semua pihak di UPT. RSUD Banggai.

Ditetapkan di : Banggai
Pada tanggal : 2022

Direktur UPT. RSUD Banggai

Kabupaten Banggai Laut

dr. CHRISTIAN MACPAL

Pembina Tkt. I, IV/b
NIP. 19731228 200501 1 005

5
 DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN JUDUL.............................................................................................................. i
KATA PENGANTAR ........................................................................................................... ii
DAFTAR ISI .......................................................................................................................... iii
BAB I. PENDAHULUAN ..................................................................................................... 1
A. Latar Belakang............................................................................................................ 1
B. Tujuan......................................................................................................................... 2
C. Sasaran ……………………………………………………………………………… 3
D. Ruang Lingkup……………………………………………………………………… 3
BAB II. KONSEP DASAR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN 4
A. Definisi Mutu............................................................................................................... 4
B. Batasan Operasional .................................................................................................... 5
C. Strategi Pencapaian Mutu UPT. RSUD Banggai ......................... 8
BAB III. KEBIJAKAN DAN PENGORGANISASIAN.................................................... 10
A. Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .............................................. 10
B. Struktur Organisasi………………………………………………………………… .. 10

BAB IV. KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN...... 13

A. Kegiatan Pokok ........................................................................................................... 13
B. Rincian Kegiatan ......................................................................................................... 13
C. Keselamatan Pasien ..................................................................................................... 17
D. Clinical Pathway ......................................................................................................... 21
E. Penetapan Area Prioritas…………………………………………………………… . 22
F. Manajemen Resiko………………………………………………………………… .. 24
G. Proses Manajemen Resiko…………………………………....................................... 27
H. Risk Grading Matrix………………………………………………………………… 29
I. Analisis Akar Masalah ………………………………………………………… ....... 31

BAB V. METODE ................................................................................................................. 36

A. Penentuan Prioritas………………………………………………………………… .. 36
B. Pemantauan dan Evaluasi Data Mutu……………………………………………… .. 37
BAB VI. PENCATATAN DAN PELAPORAN………………………………………….. 40
A. Pencatatan Kegiatan PMKP…………………………………………………………. 40
B. Pelaporan………………………………………………………………………… ..... 41
BABVIII.PENUTUP……………………………………………………………………….. 50

6
Lampiran : Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
No :
Tanggal : 2022
Tentang : Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di UPT. RSUD Banggai

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Keberhasilan pembangunan, meningkatnya status masyarakat serta kemudahan
Komunikasi dan teknologi sebagai konsekuensi logis peningkatan pengetahuan menyebabkan
masyarakat menghendaki pelayanan Rumah Sakit yang lebih bermutu dan pelayanan yang
berbasis keselamatan pasien. Peningkatan mutu pada elemen struktur, proses dan outcome di
institusi rumah sakit akan menghasilkan pelayanan yang berkualitas tetapi masih terdapat
potensi terjadi kejadian yang tidak diinginkan (KTD) yang tidak jarang berakhir
dengan tuntutan hukum.
Untuk itu Rumah sakit perlu menetapkan rencana pelayanan yang komperehensif dengan
melibatkan pasien berdasarkan haknya. UPT. RSUD Banggai sebagai salah satu penyedia
pelayanan kesehatan yang mempunyai visi “Terwujudnya Pelayanan Kesehatan Yang
Berkualitas,Profesional, Terpercaya Dan Terjangkau” harus mampu untuk menjaga dan
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dengan mengembangkan sistem pelayanan
yang bermutu serta menjamin keselamatan pasien. Untuk mewujudkan visi tersebut UPT.
RSUD Banggai memiliki misi sebagai berikut:
a. Memberikan pelayanan kesehatan paripurna, terjangkau dan profesional yang berorientasi
pada kepuasan pelanggan
b. Meningkatkan kualitas dan kuantitas sumber daya manusia yang profesional serta sarana
dan prasarana pelayanan disemua bidang secara transparan, efektif, efisien dan akuntabel.
Keselamatan (safety) di rumah sakit telah menjadi isu global yaitu keselamatan pasien,
keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,keselamatan bangunan dan peralatan di rumah
sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan
yang berdampak pada pencemaran lingkungan dan keselamatan bisnis rumah sakit yang
terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima aspek tersebut sangatlah penting
dilaksanakan di UPT. RSUD Banggai yang merupakan pemberi pelayanan kepada
masyarakat khususnya pasien, oleh karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama
untuk dilaksanakan dan hal tersebut berkait erat dengan isu mutu dan citra rumah sakit.

Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien sesuai dengan
yang di ucapkan Hipocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu Primum, Non nocere (First,
do no ham). Namun dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan
khususnya di Rumah Sakit menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian

1
Tidak Diharapkan – KTD (Adverse Event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.Di Rumah
Sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat dengan

2
 teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan
pelayanan 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak
dikelola dengan baik dapat terjadi KTD.
Pada tahun 2000 Institute of medicine di Amerika Serikat menerbitkan laporan yang
mengagetkan banyak pihak: TO ERR IS HUMAN”, Building a safer health system. Laporan
itu mengemukakan penelitian di Rumah Sakit di Utah dan Colorado serta New York Di Utah
dan Colorado ditemukan KTD (Adverse Event) sebesar 2,9 %, dimana 66,6 % diantaranya
meninggal. Sedangkan di New York KTD sebesar 3,7 % dengan angka kematian 13,6 %.
Angka kematian akibat KTD pada pasien rawat Inap di seluruh Amerika yang berjumlah 33,6
juta pertahun berjumalah 44.000 – 98.000 pertahun. Publikasi WHO pada tahun 2004
mengumpulkan angka penelitian di Rumah Sakit di berbagai negara; Amerika, Inggris,
Denmark, Australia ditemukan KTD dengan rentang 3,2 – 16,6%.
Di Indonesia data tentang KTD dan KNC masih sulit didapatkan (KKP-RS,2008).
Laporan insiden keselamatan pasien berdasarkan provinsi pada 2007 ditemukan provinsi DKI
Jakarta menempati urutan tertinggi yaitu 37,9% diantara delapan provinsi lainnya (Jawa
Tengah 15,9%, DI Yogyakarta 13,8%, Jawa Timur 11,7%, Sumatera Selatan 6,9 %, Jawa
Barat 2,8%, Bali 1,4%, dan Sulawesi Selatan 0,7 %). Bidang spesialisasi unit kerja ditemukan
paling banyak pada unit penyakit dalam, bedah, dan anak sebesar 56,7% dibandingkan unit
kerja lain, sedangkan untuk pelaporanjenis kejadian: KNC lebih banyak dilaporkan sebesar
47,6% dibandingkan KTD sebesar 46,2% (KKP-RS, 2008).
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di UPT. RSUD Banggai perlu
dilakukan. Untuk itu diperlukan buku pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tujuan umum pedoman ini adalah sebagai acuan dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan dan keselamatan pasien di UPT. RSUD Banggai.
2. Tujuan Khusus
a. Terlaksananya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit secara sistematis dan terarah.
b. Terlaksananya pencatatan insiden di rumah sakit dan pelaporannya secara lengkap.
c. Terlaksananya pelaporan pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit secara paripurna dan berkesinambungan.
d. Terlaksananya monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit secara paripurna.
e. Mengembangkan proses penilaian yang mencakup struktur, proses dan hasil
(outcome) melalui indikator kunci yang sudah ditetapkan rumah sakit.

3
 f. Terlaksananya pelatihan tentang program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien bagi staf.
g. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
h. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
i. Menurunnya kejadian tidak diharapkan di rumah sakit.
j. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.
C. SASARAN
Seluruh elemen yang ada di UPT. RSUD Banggai yang berperan dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman peningkatan mutu keselamatan pasien, meliputi:
1. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko.
2. Pemilihan dan pengumpulan data indikator mutu.
3. Analisis dan validasi data indikator mutu.
4. Pencapaian dan upaya mempertahankan perbaikan mutu.
5. Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP-RS)
6. Penerapan manajemen risiko.

4
 BAB II
KONSEP DASAR PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN

A. Definisi Mutu
Mutu adalah keseluruhan karakteristik barang atau jasa yang menunjukkan
kemampuannya dalam memuaskan kebutuhan konsumen, baik berupa kebutuhan yang
dinyatakan maupun kebutuhan yang tersirat (Efendi, Ferry. 2009).
Mutu pelayanan kesehatan adalah memenuhi dan melebihi kebutuhan serta harapan
pelanggan melalui peningkatan yang berkelanjutan atas seluruh proses. Pelanggan meliputi
pasien, keluarga, dan lainnya yang datang untuk mendapatkan pelayanan dokter, karyawan
(Mary R. Zimmerman).Mutu dapat dicapai dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
a. Berfokus pada pelanggan.
Yang menentukan mutu barang dan jasa adalah pelanggan eksternal.Pelanggan internal
berperan dalam menentukan mutu manusia, proses dan lingkungan yang berhubungan
dengan barang dan jasa.
b. Obsesi terhadap mutu
Penentuan akhir mutu adalah pelanggan internal dan eksternal.Dengan mutu yang
ditentukan tersebut, organisasi harus berusaha memenuhi atau melebihi yang telah
ditentukan.
c. Pendekatan ilmiah
Terutama untuk merancang pekerjaan dan proses pembuatan keputusan dan pemecahan
masalah yang berkaitan dengan pekerjaan yang dirancang tersebut.
d. Komitmen jangka Panjang
Agar penerapan mutu dapat berhasil, dibutuhkan budaya organisasi yang baru.Untuk itu,
perlu ada komitmen jangka panjang guna mengadakan perubahan budaya.
e. Kerja sama tim
Kerja sama tim, kemitraan, dan hubungan perlu terus-menerus dijalin dan dibina, baik
antar aparatur antar organisasi maupun dengan pihak luar (masyarakat).
f. Perbaikan sistem secara berkesinambungan
Setiap barang dan jasa dihasilkan melalui proses di dalam suatu system atau lingkungan.
System yang ada perlu diperbaiki secara terus-menerus agar mutu yan dihasilkan lebih
meningkat.
g. Pendidikan dan pelatihan
Pendidikan dan pelatihan merupakan faktor yang mendasar (fundamental). Disini berlaku
prinsip belajar yang merupakan proses tiada akhir dan tidak mengenal batas usia. (Efendi,
Ferry. 2009).

5
B. Batasan Operasional
1. Peningkatan mutu
Peningkatan Mutu pelayanan kesehatan mengandung arti bahwa sarana pelayanan
kesehatan dan tenaga profesi kesehatan harus mampu menunjukkan akuntabilitas sosial
untuk memberikan pelayanan prima kepada konsumen, yakni pelayanan yang
sesuai dengan standar yang ada.Selain itu peningkatan mutu menunjukkan pada tingkat
kemampuan pelayanan kesehatan dalam menimbulkan rasa puas pada diri setiap
pasien.Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit diawali dengan penilaian
akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan
proses. Rumah sakit harus dapat menilai diri (self assessment) dan memberikan
pelayanan yang sesuai dengan standar yang telah ditentukan.Alat ukur instrument mutu
pelayanan rumah sakit dapat menilai dan memecahkan masalah pada hasil
(output). Dengan mengukur hasil kinerja rumah sakit dapat mengetahui input dan
proses yang baik yang akan menghasilkan output yang baik pula.
a. Memenuhi kebutuhan pasien
1) Memenuhi pelayanan yang di inginkan pasien.
2) Memenuhi apayang dipikirkan pasien tentang pelayanan yang anda berikan.
3) Membangun kebersamaan antara pasien dan petugas terhadap pelayanan
kesehatan yang diberikan.
b. Mengukur dan menilai pelayanan yang diberikan
1) Mengukurdan menilai apayang dilakukan.
2) Mengukur pengaruh pelayanan yang diberikan terhadap kepuasan pasien.
3) Mengukur dan menilai variable yang penting guna perbaikan.
c. Memperbaiki proses pelayanan
1) Menyederhanakan memperbaiki proses terus menerus, sesuai standar pelayanan.
2) Mengurangi kesalahan dan hasil yang buruk.
d. Meningkatkan mutu pemberi pelayanan
1) Integrasi timuntuk mengurangiduplikasi hasil pekerjaan dan
pemborosan sumberdaya.
2) Memberikan penghargaan, meningkatkan tanggung jawab, dan kerjasama
dalam pelayanan kesehatan.
3) Membentuk dan memberdayakan GKM atau kelompok budaya kerja.
e. Memenuhi (kuantitas) dan kualitas sarana dan prasarana yang digunakan
untuk melakukan pelayanan kesehatan. (Wijoyo, Djoko. 2008).
2. Dimensi Mutu
Enam dimensi mutu berdasarkan WHO adalah:
a. Safety

6
 Aman yaitu meminimalkan resiko terhadap cidera, infeksi atau bahaya lain
yang berkaitan dengan pelayanan. Keamanan pelayanan melibatkan petugas dan
pasien
b. Access
Akses adalah pelayanan kesehatan tidak terhalang oleh keadaan geografis,
sosial, ekonomi, budaya, organisasi atau hambatan bahasa.
c. Appropriateness
Kelayakan adalah pelayanan yang diberikan relevan dengan kebutuhan klinis
pasien dan didasarkan pada perkembangan ilmu pengetahuan.
d. Acceptability
Pelayanan yang diberikan dapat diterima oleh masyarakat pengguna / yang
membutuhkan
e. Effectiveness
Keefektifan yaitu kualitas pelayanan kesehatan tergantung dari efektivitas
yang menyangkut normapelayanan kesehatan dan petunjuk klinis sesuai standart
yang ada.
f. Efficiency
Efisien yaitu rasio antara output pelayanan terkait dengan biaya yang dikeluarkan
untuk memberikan atau menyediakan pelayanan. Dimensi yang penting dari kualitas
karena efisiensi akanmempengaruhi hasil pelayanan kesehatan, apalagi sumberdaya
pelayanankesehatan pada umumnya terbatas. Pelayanan yang efisien pada
umumnyaakan memberikan perhatian yang optimal kepada pasien dan masyarakat.
Petugas akanmemberikan pelayanan yang terbaik dengan sumber daya yang
dimiliki.
3. Keselamatan Pasien (Patient Safety)
Definisi keselamatan pasien (patient safety) adalah pasien bebas dari
harm/cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial
akan terjadi (penyakit, cedera fisik/ sosial/ psikologis/ cacad/ kematian/dll) terkait
dengan pelayanan kesehatan. Keselamatan pasien (Patien Safety) rumah sakit adalah
suatu sistem dimana rumahsakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem
tersebut meliputi : assessmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan resiko pasien,pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar
dari insiden dan tindaklanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya resiko. (Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS, DepKes RI 2006).
Sistem ini dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya.
Terdapat 6 standar keselamatan pasien, yaitu :
1) Mengidentifikasi pasien dengan benar
2) Meningkatkan komunikasi yang efektif

7
 3) Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
4) Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, serta
pembedahan pada pasien yang benar
5) Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
6) Mengurangi resiko cedera pasien akibat jatuh. (Panduan Nasional Keselamatan
Pasien, DepKes RI 2011

Terdapat tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit, yaitu :

1) Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan ciptakan kepemimpinan

dan budaya yang terbuka dan adil
2) Pimpin dan dukung staf dengan membangun komitmen dan fokus yang kuat dan
jelas tentang keselamatan pasien
3) Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko dengan mengembangkan sistem dan
proses pengelolaan resiko, serta lakukan identifikasi dan assesmen hal yang
potensial bermasalah
4) Kembangkan sistem pelaporan dengan melaporkan kejadian/insiden
5) Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6) Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien dengan cara
melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian
itu timbul
7) Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien. (Yahya Adib,2013)
4. Clinical Pathway
Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti, dengan hasil yang
terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.
Manfaat Clinical Pathway adalah :
a. Mengurangi variasi layanan perawatan unutk kasus yang sama (biaya lebih
mudah diprediksi)
b. Tools untuk pelaksanaan keselamatan pasien(Patien Safety)
c. Tools untuk pelaksanaan audit medis
d. Tools untuk pengecekan bila ada medical errors
e. enilaian kinerja (Perfomance) SMF dan individu profesi

Data pengisian formulir Clinical Pathway diisi oleh perawat penanggung jawab
ruangan, dokter dan koder.

5. Indikator Klinis
Indikator klinis adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan klinis
dengan menggunakan berbagai instrument. Indikator klinis sebagai pedoman untuk
mengukur dan mengevaluasi kualitas asuhan pasien dan berdampak terhadap pelayanan.
6. Indikator Manajemen
8
 Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan
merupakan variabel untuk menilai perubahan.
7. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Indikator sasaran keselamatan pasien yang dipantau untuk menilai mutu pelayanan

8. Root Cause Analysis (RCA)

RCA adalah metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi akar masalah dari kejadian
yang tidak diharapkan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali. Metode ini digunakan secara retrospektif untuk mengidentifikasi
faktor-faktor yang menyebabkan KTD.
Langkah-langkah RCA :
a. Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi
b. Tentukan Tim Investigator
c. Kumpulkan data (Observasi, dokumentasi, interview)
d. Petakan kronologi kejadian
e. Identifikasi masalah
f. Analisis informasi
g. Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement
9. Manajemen Resiko (Risk Manajemen)
Manajemen Resiko adalah proses menemukan dan menilai resiko terhadap operasi
organisasi dan menentukan bagaimana resiko tersebut dapat dikendalikan atau
dikurangi. Manajemen Resiko merupakan proses mengenal, mengevaluasi,
mengendalikan, meminimalkan resiko dalam suat organisasi secara
menyeluruhManajemen resiko dalam pelayana klinis (Clinical Risk Manajemen) adalah
meminimalkan resiko terhadap pasien :
a. Dengan mengenal kesalahan atau kemungkinan kesalahan selama mendapat asuhan
klinis
b. Mengenal faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya kesalahan/resiko
c. Belajar dari pengalaman setiap adanya KTD
d. Memastikan bahwa dilakukan tindakan untuk mencegh terjadinya kesalahan
/resiko
e. Membangun sistem untuk mencegah terjadinya resiko
10. FMEA ( Failure Mode and Effects Analysis ) / Analisis Modus Kegagalan dan
Dampak (AMKD)
FMEA / AMKD adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasikan dan
mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain untuk meningkatkan
keselamatan pasien. FMEA merupakan proses proaktif, dimana kesalahan dapat dicegah
dan diprediksi dan mengantisipasi kesalahan sehingga meminimalkan dampak
buruk.FMEA dapat dilakukan pada proses yang telah dilakukan saat ini dan proses

9
 yang belum dilakukan atau baru akan dilakukan misalnya : pembelian alat baru,
redesain kamar operasi, dll.
C. Strategi Pencapaian Mutu UPT. RSUD Banggai
Untuk meningkatkan mutu UPT. RSUD Banggai maka disusunlah strategi sebagai berikut:
1. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu
pelayanan UPT. RSUD Banggai sehingga dapat menerapkan langkah-langkah upaya
peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.
2. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di RSUD
Banggai, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.
3. Menciptakan budaya mutu di UPT. RSUD Banggai, termasuk didalamnya menyusun
program mutu UPT. RSUD Banggai dengan pendekatan Focus PDSA.

10
 BAB III
KEBIJAKAN DAN PENGORGANISASIAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

A. KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi, yaitu:
1. Kebijakan dalam kepemimpinan dan perencanaan yang mengatur tentang keterlibatan
pimpinan dan direksi dalam perencanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien termasuk program diklat mutu dan keselamatan dan menggunakan pendekatan
komprehensif terhadap perbaikan mutu dan keselamatan pasien
2. Kebijakan rencana proses klinis dan manajerial melalui penetapan penetapan panduan
praktik klinik (PPK) dan Clinical Pathway
3. Kebijakan terkait pemilihan indikator dan pengumpulan data
4. Kebijakan tentang validasi dan analisis data dari penilaian termasuk analisis dampak
program peningkatan mutu pada biaya dan efisiensi rumah sakit
5. Kebijakan mengenai publikasi data hasil pencapaian program peningkatan mutu dan
keselamatan
6. Kebijakan dalam mencapai dan mempertahankan peningkatan program mutu dan
keselamatan pasien
7. Kebijakan penetapan definisi dari kejadian sentinel, Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) , melakukan RCA pada semua kejadian sentinel dan
KTD bila grading kuning dan merah, serta melakukan tindak lanjut dari hasil RCA
tersebut.
B. STRUKTUR ORGANISASI

STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU

DIREKTUR

KETUA KOMITE PMKP

SEKRETARIS

SUB KOMITE PENINGKATAN MUTU 11

SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN SUB KOMITE MANAJEMEN RESIKO
s

Penanggung Jawab Data

Pengumpul Data
Validator

12
1. RS membentuk Komite mutu sebagai pelaksana kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Komite mutu bertanggung jawab kepada Direktur. Keanggotaan
Komite mutu terdiri dari unsur manajemen dan unsur dari profesi kesehatan yang ada
di RS.
2. Tugas Pokok dan Fungsi Komite mutu:
a. Direktur
1) Membentuk komite mutu dengan surat keputusan
2) Bertanggung jawab dan memiliki komitmen yang tinggi terhadap
penyelenggaraan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3) Mengesahkan SOP untuk komite mutu
4) Dapat memberhentikan anggota komite mutu sebelum habis masa kerjanya yang
disertai dengan alasan pemberhentian
b. Ketua Komite
1) Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja Komite Mutu.
2) Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional Komite
Mutu secara efektif, efisien dan bermutu.
3) Terselenggaranya pelatihan dan pendidikan peningkatan mutu dan keselamtan
pasien
4) Terselenggaranya pertemuan berkala
5) Melaporkan kegiatan komite mutu kepada direktur dan dewas.
c. Sekretaris
1) Mengatur rapat dan jadwal rapat komite mutu
2) Memfasilitasi tugas ketua komite
3) Membantu koordinasi
4) Mengagendakan kegiatan komite mutu
d. Sub komite Peningkatan mutu
1) Penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait pengelolaan dan
penerapan program mutu pelayanan Rumah Sakit;
2) Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit
terkait perbaikan mutu tingkat Rumah Sakit;
3) Pemilihan prioritas perbaikan tingkat Rumah Sakit dan pengukuran indikator
tingkat Rumah Sakit serta menindaklanjuti hasil capaian indikator tersebut;
4) Pemantauan dan memandu penerapan program mutu di unit kerja;
5) Pemantauan dan memandu unit kerja dalam memilih prioritas perbaikan,
pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator
mutu;
6) Fasilitasi penyusunan profil indikator mutu dan instrumen untuk pengumpulan
data;
7) Fasilitasi pengumpulan data, analisis capaian, validasi dan pelaporan data dari
seluruh unit kerja;
13
 8) Pengumpulan data, analisis capaian, validasi, dan pelaporan data indikator
prioritas Rumah Sakit dan indikator mutu nasional Rumah Sakit;
9) Koordinasi dan komunikasi dengan komite medis dan komite lainnya,
satuan pemeriksaan internal, dan unit kerja lainnya yang terkait, serta staf;
10) Pelaksanaan dukungan untuk implementasi budaya mutu di Rumah Sakit;
11) Pengkajian standar mutu pelayanan di Rumah Sakit terhadap pelayanan,
pendidikan, dan penelitian;
12) Penyelenggaraan pelatihan peningkatan mutu; dan
13) Penyusunan laporan pelakasanaan program peningkatan mutu.
e. Sub komite Keselamatan pasien
1) Penyusunan kebijakan, pedoman, dan program kerja terkait keselamatan pasien
Rumah Sakit;
2) Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit
dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien;
3) Pemantauan dan memandu penerapan keselamatan pasien di unit kerja;
4) Motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang penerapan
program keselamatan pasien;
5) Pencatatan, analisis, dan pelaporan insiden, termasuk melakukan Root Cause
Analysis (RCA), dan pemberian solusi untuk meningkatkan keselamatan pasien;
6) Pelaporan insiden secara kontinu sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang- undangan;
7) Melaksanakan pelatihan keselamatan pasien; dan
8) Penyusunan laporan pelakasanaan program keselamatan pasien.
f. Sub komite Manajemen resiko
1) Penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait manajemen risiko
Rumah Sakit;
2) Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit
terkait manajemen risiko di Rumah Sakit;
3) Pemantauan dan memandu penerapan manajemen risiko di unit kerja;
4) Pemberian usulan atas profil risiko dan rencana penanganannya;
5) Pelaksanaan dan pelaporan rencana penanganan risiko sesuai lingkup tugasnya;
6) Pemberian usulan rencana kontingensi apabila kondisi yang tidak normal terjadi;
7) Pelaksanaan penanganan risiko tinggi;
8) Pelaksanaan pelatihan manajemen risiko; dan
9) Penyusunan laporan pelaksanaan program manajemen risiko.
g. Penanggung Jawab Data
1) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu unit kerja
2) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal tentang
pencapaian indikator mutu
3) Membantu mengkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program PMKP
14
 4) Melaporkan hasil pengumpulan data ke komite mutu

h. Pengumpul data/PIC
1) Mencatat indikator mutu
2) Mengumpulkan data
3) Menyusun indikator mutu unit kerja
4) Menyusun format pengumpulan data
5) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
i. Validator
1) Melakukan validator hasil pengukuran indikator mutu
2) Membuat laporan validasi data
3) Memvalidasi data yang baru diimplementasikan

Pelaksanaan program mutu ditingkat unit kerja dipimpin langsung oleh Kepala
Instalasi/Bidang/Bagian yang selanjutnya disebut sebagai Penanggung jawab Mutu.
Penanggung jawab mutu dalam melaksakana program mutu memastikan upaya
perbaikan mutu dilaksanakan oleh seluruh staf.

Pelaporan program PMKP adalah dalam bentuk tertulis dari pelaksaaan program
serta upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien. Melalui pelaporan dapat dievaluasi
pelaksanaan, data pencapaian, kendala/ permasalahan serta upaya tindak lanjut perbaikan
program. Pengawasan program dapat dilakukan melalui analisa laporan, desiminasi hasil
pencapaian serta telusur lapangan. Hasil pengawasan dijadikan dasar rekomendasi sebagai
upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien.

Para penanggung jawab program mutu memegang peranan dalam mengumpulkan

dan memvalidasi data. Data yang telah dicatat kemudian dilaporkan kepada ketua program
mutu. Laporan ini selanjutnya disampaikan kepada penanggung jawab program mutu di
instalasi/bidang/bagian untuk diolah lebih lanjut menjadi laporan instalasi/bidang/bagian.
Laporan ini di sampaikan kepada direktur terkait dan ditembuskan ke Komite mutu.
Kemudian direktur menganalisa laporan serta memberikan rekomendasi tertulis ataupun lisan
untuk selanjutnya para direktur menyampaikan laporan ke dewas atau pemilik RS sesuai
dengan tanggung jawab wilayah kerjanya di UPT. RSUD Banggai

Komite mutu mengkoordinasi pelaksanaan program PMKP rumah sakit akan

mengkompilasi seluruh laporan yang ditembuskan oleh para penanggung jawab
program mutu. Laporan kompilasi ini akan dianalisa setiap 3 bulan dan setahun sekali.
Selanjutnya laporan ini akan diserahkan kepada Direktur. Direktur selanjutnya akan
melaporkan hasil pelaksanaan program mutu kepada Dewas atau pemilik RS.

15
 BAB IV

KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan
dengan menetapkan indikator, kriteria, serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu
pelayanan UPT. RSUD Banggai.

A. KEGIATAN POKOK
1. Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu (INM), indikator
mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP Unit).
2. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
3. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan
PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway.
4. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan dan
sumber daya misalnya SDM.
5. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.
6. Penerapan sasaran keselamatan pasien.
7. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
8. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
9. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian data
kepada staf
10. Evaluasi dan monitor ikatan kerjasama Pendidikan
11. Orientasi PMKP bagi peserta didik
12. Penerapan sasaran keselamatan pasien bagi peserta didik
B. RINCIAN KEGIATAN
1. Merancang pengukuran indikator nasional mutu (INM), indikator mutu prioritas
RS (IMP-RS), indikator prioritas unit (IMP-Unit)
a. Komite mutu melakukan koordinasi dengan bagian/bidang terkait untuk merancang
pengukuran indikator nasional mutu (INM), indikator mutu prioritas RS (IMP-RS),
indikator prioritas unit (IMP-Unit)
b. Komite mutu memfasilitasi rapat dengan direktur dan bagian/bidang/instalasi
terkait dalam menentukan indikator prioritas
c. Komite mutu menyusun indikator nasional mutu (INM), indikator mutu prioritas
RS (IMP-RS), indikator prioritas unit (IMP-Unit)
16
 d. Komite mutu memasukkan indikator yang telah tersusun ke dalam Program
PMKP rumah sakit
2. Mengumpulkan data indikator nasional mutu (INM), indikator mutu prioritas RS
(IMP- RS), indikator prioritas unit (IMP-Unit). Komite mutu melakukan
koordinasi dengan bagian/bidang terkait untuk mengumpulkan indikator nasional
mutu (INM), indikator mutu prioritas RS (IMP-RS), indikator prioritas unit (IMP-
Unit)
3. Memilih dan menetapkan indikator prioritas

4. Melakukan validasi data

a. Komite mutu mengumpulkan data hasil validasi dari PIC dan dari validator terhadap
indikator mutu yang divalidasi
b. Komite mutu melakukan komparasi data hasil validasi
c. Komite mutu menyusun laporan semester validasi data mutu
d. Komite mutu menyampaikan laporan kepada Direktur dan dewas RS

17
5. Melakukan benchmark
a. Komite mutu melakukan benchmarking terhadap data diri sendiri dari tahun ke
tahun, bulan ke bulan, terhadap standar/database, terhadap rumah sakit lain atau di
dashboard INM SIMAR atau diseluruh indonesia yang selevel dengan UPT.
RSUD Banggai.
b. Komite mutu menyiapkan data mutu PMKP yang hendak di-benchmark berupa tabel
yang memuat: area indikator, judul indikator, definisi operasional, numerator,
denominator, target, dan pencapaian UPT. RSUD Banggai, serta pencapaian RS yang
di-benchmark
c. Komite mutu menyiapkan surat permohonan benchmark yang ditandatangani
oleh Direktur
d. Komite mutu mengirimkan surat permohonan ke RS yang dituju
6. Melakukan publikasi data (eksternal dan internal)
a. Publikasi Data Eksternal
1) Komite mutu menyiapkan data mutu PMKP yang hendak dipublikasikan
berupa grafik batang, pie dan garis, pencapaian selama 6 bulan
2) Komite mutu melaporkan data mutu PMKP dan meminta persetujuan data
yang hendak dipublikasikan ke Direktur
3) Komite mutu menyampaikan surat permohonan publikasi sesuai
dengan persetujuan Direktur Utama dengan dilengkapi data mutu PMKP yang
hendak dipublikasikan.
4) Komite mutu meneruskan dalam bentuk tembusan data mutu PMKP yang
hendak dipublikasikan sepengetahuan Sub Bagian Tata Usaha dan Humas ke
Unit Informasi dan Teknologi untuk dapat diunggah ke website resmi UPT.
RSUD Banggai
5) Unit Informasi dan Teknologi mengunggah data mutu PMKP ke website
resmi UPT. RSUD Banggai
b. Publikasi Data Internal
1) Komite mutu memfasilitasi rapat triwulan pencapaian program PMKP RS
2) Komite mutu mengedarkan rekapan hasil pencapaian program PMKP RS
ke bidang/bagian/instalasi terkait
3) Komite mutu memajang data hasil pencapaian program PMKP RS di
papan pengumuman
7. Memonitor kejadian tidak diharapkan, sentinel events dan near miss
a. Sub komite keselamatan pasien menerima laporan hasil investigasi dan laporan
insiden dari unit kerja
b. Sub komite keselamatan pasien menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan
insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan
melakukan re-grading

18
 c. Sub komite keselamatan pasien melakukan analisis akar masalah / RCA untuk grade
kuning atau merah
d. Sub komite keselamatan pasien membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan
serta “pembelajaran” setelah melakukan RCA berupa petunjuk safety alert untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali
e. Sub komite keselamatan pasien melaporkan hasil RCA, rekomendasi, dan rencana
kerja kepada Direktur
f. Sub komite keselamatan pasien memberikan umpan balik kepada unit kerja terkait
terhadap rekomendasi untuk ’perbaikan dan pembelajaran’
g. Sub komite keselamatan pasien memonitoring dan mengevaluasi perbaikan yang
dijalankan unit kerja
8. Menyelenggarakan manajemen resiko
a. Sub Komite Manajemen Resiko (SKMR) menetapkan konteks yang terdiri
dari definisi tujuan, sasaran kegiatan, tanggung jawab dalam proses, ruang lingkup,
faktor penghambat dan pendukung serta struktur organisasi manajemen resiko.
b. Sub Komite Manajemen Resiko (SKMR) melakukan asesmen resiko meliputi area
operasional, keuangan, sumber daya manusia, strategi, hukum / peraturan serta
tehnologi.
c. Sub Komite Manajemen Resiko (SKMR) melakukan identifikasi resiko untuk
mengidentifikasi apa yang bisa terjadi, mengapa dan bagaiman hal tersebut terjadi
d. Sub Komite Manajemen Resiko (SKMR) menganalisa resiko yang terdiri dari risk
grading matrix dan failure modes and effects analisis (FMEA) minimal 1 kali dalam
setahun
9. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan PMKP
a. Bagian/bidang/unit kerja/tim yang bertanggung jawab menyusun proposal kegiatan
pelatihan yang ditujukan ke Direktur
b. Bagian/bidang/unit kerja/tim yang bertanggung jawab melakukan koordinasi dengan
Bagian Diklat terkait penyelenggaraan pelatihan
c. Bagian/bidang/unit kerja/tim yang bertanggung jawab mempersiapkan materi
pelatihan.
d. Bagian/bidang/unit kerja/tim yang bertanggung jawab memberikan materi pelatihan.
e. Bagian/bidang/unit kerja/tim yang bertanggung jawab menyusun laporan hasil
evaluasi pelatihan
10. Menganalisa secara periodik indikator nasional mutu (INM), indikator mutu prioritas
RS (IMP-RS), indikator prioritas unit (IMP-Unit).
a. Komite mutu menerima data indikator nasional mutu (INM), indikator mutu prioritas
RS (IMP-RS), indikator prioritas unit (IMP-Unit). dari bagian/bidang terkait
b. Komite mutu merekap dan menganalisa hasil pemantauan indikator mutu secara
periodik setiap 3 bulan sekali

19
11. Melaporkan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
secara periodik kepada Direktu dan Dewas.
a. Komitu mutu menyusun laporan triwulan dan tahunan hasil pemantauan program
PMKP rumah sakit
b. Komite memfasilitasi kegiatan rapat triwulan dan tahunan untuk mensosialisasikan
hasil pemantauan program PMKP rumah sakit kepada Direktur dan kepala
bagian/bidang/instalasi/unit kerja
c. Komite mutu menembuskan laporan triwulan dan tahunan hasil pemantauan program
PMKP ke direktur
d. Direktur mengirimkan laporan triwulan dan tahunan hasil pemantauan program
PMKP rumah sakit kepada Dewas RS.
12. Menerima rekomendasi rencana kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit secara periodik dari Direktur dan Dewas RS
a. Komite Mutu membuat rekapan hasil pemantauan program PMKP rumah sakit
b. Komite mutu menyampaikan rekapan tersebut kepada Direktur untuk mendapatkan
rekomendasi rencana kegiatan PMKP secara periodic
c. Komite mutu menembuskan rekapan hasil pemantauan program PMKP rumah sakit
ke direktur.
d. Rekapan hasil pemantauan program PMKP rumah sakit kepada Dewan Pengawas
untuk mendapatkan rekomendasi rencana kegiatan PMKP secara periodic
13. Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan kontrak kerja sama
a. Tim Evaluasi meminta daftar ikatan kerja sama yang dilakukan oleh rumah sakit ke
Bagian Umum
b. Tim evaluasi IKS menyiapkan form untuk melakukan evaluasi terhadap ikatan kerja
sama yang dilakukan oleh rumah sakit
c. Tim evaluasi IKS melakukan koordinasi dengan unit kerja terkait dalam
mengevaluasi kerja sama
d. Tim evaluasi IKS mengumpulkan hasil evaluasi ikatan kerja sama dari unit kerja
e. Tim evaluasi IKS menyusun laporan hasil evaluasi ikatan kerja sama dan melaporkan
kepada Direktur Keuangan, SDM, dan Umum
f. Tim evaluasi IKS menembuskan laporan hasil evaluasi ikatan kerja sama ke KMKP
g. KMKP memverifikasi dan mengkompilasi laporan dari Tim evaluasi IKS menjadi
laporan hasil pemantauan Program PMKP rumah sakit
C. KESELAMATAN PASIEN
Keselamatan pasien/ Patient Safety adalahPasien bebas dari Harm / cedera yang
tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial akan terjadi (penyakit,
cedera fisik/ sosial/ psikologis/ cacat, kematian dll) terkait dengan pelayanan kesehatan.
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm/ cidera yang tidak seharusnya
terjadi. Insiden keselamatan pasien meliputi :
20
1. Kejadian Sentinel
2. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )
3. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )
4. Kejadian Tidak Cedera ( KTC )
5. Kondisi Potensial Cedera signifikan ( KPCS )

Kejadian sentinel adalah suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan

perjalanan penyakit pasien atau penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada
pasien.Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :

1. Kematian.
2. Cedera permanen.
3. Cedera berat yang bersifat sementara/reversible.

Cedera permanen adalah dampak yang dialami pasien yang bersifat ireversibel
akibat insiden yang dialaminya misalnya kecacadan, kelumpuhan, kebutaan, tuli, dan
lain-lainnya. Cedera berat yang bersifat sementara adalah cedera yang bersifat kritis dan
dapat mengancam nyawa yang berlangsung dalam suatu kurun waktu tanpa terjadi cedera
permanen/gejala sisa. Kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika
terjadi salah satu dari berikut ini:

a. Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di
unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah
pemulangan pasien, termasuk dari Unit Gawat Darurat (UGD) rumah sakit;
b. Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
c. Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
d. Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan pelayanan;
e. Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga oleh
staf sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian, cedera permanen,
atau cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut;
f. Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah
dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya);
g. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau
cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima
perawatan, tata laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan rumah sakit;
h. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau
cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri
berizin, pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkungan rumah sakit
i. Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang salah, pada sisi
yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja);
j. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah suatu
tindakan invasif, termasuk operasi;
k. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL);
21
l. Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada satu medan tunggal
atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau pemberian radioterapi >25%
melebihi dosis radioterapi yang direncanakan;
m. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi selama
satu episode perawatan pasien;
n. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan); atau
o. Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien dan menyebabkan
cedera permanen atau cedera sementara derajat berat.

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah :Kejadian yang menyebabkan cedera

atau komplikasi yang tidak diharapkan sehingga menyebabkan perawatan lebih lama,
kecacatan atau kematian yang bukan oleh proses penyakit. Kejadian tidak diharapkan antara
lain :

a. Reaksi tranfusi di rumah sakit

b. Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan
c. Kesalahan medis (medical error) yang menyebabkan kecatatan dan perpanjangan
hari rawat
d. Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi e.
Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi
e. Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah Kejadian yang berpotensi menyebabkan

kerugian atau bahaya, akan tetapi karena faktor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut :

Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian/ bahaya yang tidak berkaitan langsung
dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari/ dicegah dan tidak perlu
dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait antara
lain :

a. Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan

b. Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien
c. Kejadian komplain pasien / keluarga pasien

Kejadian Tidak Cedera adalah : insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi
tidak menimbulkan cedera.

Kondisi Potensial Cedera signifikan adalah suatu kondisi (selain dari proses penyakit
atau kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan kejadian sentinel.

Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPCS) UPT. RSUD Banggai :

Bangunan
1. Atap pecah / bocor
2. Tembok retak
22
3. Plafon retak
4. Plafon berlubang
5. Plafon bocor
6. Ubin pecah/berlubang
7. Lantai licin/berlumut
8. Kaca retak
9. Jendela rusak
10. Pintu rusak
11. Pipa air bocor
12. Keran air bocor
13. Talang air bocor / meluap
14. Saluran pembuangan air tersumbat
15. Lantai basah
16. Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah
Alat Non Medis
1. Roda bed / kursi rusak
2. Bed pasien berkarat/ keropos
3. Pembatas bed pasien rusak
4. Pengunci tiang infus longgar / tajam
5. Tiang infus rusak
6. Tempat duduk rusak
7. Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi
8. Kabel listrik berserakan/ tidak rapi
9. AC bocor/ tidak berfungsi
10. Kursi operator bedah beroda (IKO)
11. Kunci roda bed tidak berfungsi
12. Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti
Alat Medis
Umum
1. Masa kalibrasi alat terlewati
2. Tensi air raksa bocor
3. Syringe pump tidak berfungsi optimal
4. Defibrilator dalam kondisi rusak / tidak siap pakai
5. Alat monitor yang rusak / tidak siap pakai
6. Alat EKG rusak / tidak siap pakai
7. Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai
8. Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar
9. Alat suction tidak berfungsi dengan baik
10. Pisau /gunting medis tidak tajam
Laboratorium
23
1. Alat analisa tidak berfungsi / rusak
2. Jarak antar bed terlalu dekat
Kamar Operasi
1. Kauter tidak berfungsi dengan baik
2. Warmer tidak berfungsi dengan baik
Kamar Bersalin
1. Alat NST tidak berfungsi dengan benar
2. Incubator tidak siap pakai/rusak
3. Alat Doppler tidak berfungsi
Radiologi
1. Alat tidak berfungsi dengan baik
2. Tampilan gambar tidak jelas
Obat
1. Obat High alert tidak tertandai dengan benar
2. Penyimpanan obat high alert yang tidak benar
3. Penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur
4. Tidak tersedia / tidak lengkap – nya obat emergency setelah di gunakan
5. Penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar

Kesalahan Medis (Medical errors) adalah Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan
medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan
termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah
untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission).
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah Suatu sistem untuk
mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga
mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah
sakit atau asuhan pasien.
Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan insiden. Form ini
bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan/ dikopi untuk alasan apapun. Kepala bagian
memilah insiden yang dikirim ke sub komite KPRS menjadi insiden klinis dan non klinis,
untuk insiden klinis menentukan risk grading matrix, kemudian menyerahkan laporan insiden
kepada sub komite KPRS dengan persyaratan: untuk laporan insiden kategori low dilaporkan
paling lambat 7 x 24 jam, sedangkan untuk insiden kategori sentinel, high dan moderate
selambatnya 1 x 24 jam. Untuk kategori low, maka unit yang bertindak sebagai penyebab
insiden akan menganalisa dan hasilnya dilaporkan kepada sub komite KPRS. Bila hasil
grading Moderate, High, dan Sentinel maka sub komite KPRS akan menerbitkan FTKP untuk
analisa masalah melalui RCA dilakukan oleh tim RCA sesuai insiden yang terjadi.

24
 Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan sub komite KPRS, dan dilakukan monitoring
keefektifan dari tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak lanjut sudah efektif dan
berkaitan dengan prosedur makan dilanjutkan dengan pembuatan prosedur baru, bila belum
efektif maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang terjadi.
D. CLINICAL PATHWAY
Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan
medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam
jangka waktu tertentu selama di rumah sakit. Clinical pathway diterapkan kepada semua
pasien rawat inap yang terdiagnosis : DM, TB paru, Hipertensi, HIV, Ca mammae.
E. PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS
1. Indikator Mutu prioritas Rumah Sakit
Pengelompokan Indikator Mutu prioritas UPT. RSUD Banggai yang akan dilakukan
evaluasi adalah sebagai berikut:

SKP a. Kepatuhan Pelaksanaan Penyimpanan Obat yang Perlu

diwaspadai di Ruangan
Pelayanan Klinis Prioritas a. Kepatuhan Terhadap alur Klinis ( Clinical Pathway)
b. Kecepatan respon time complain
Tujuan Strategis RS (KPI) a. Kepuasan Pasien

Perbaikan Sistem a. Waktu tunggu USG rawat inap

Manajemen Resiko a. Kelengkapan pengisian Rekam medis pasien pulang dalam
24 jam Setelah Selesai Pelayanan

2. Indikator Mutu prioritas unit

1 Ruang Rawat Inap

2 Poliklinik
3 IGD
4 Laboratorium
5 Radiologi
6 Kamar Operasi
7 ICU
8 GIZI
9 Pelayanan Rekam Medik
10 Laundry
11 Farmasi
12 Kamar Bersalin
13 PPI

Penentuan prioritas masalah adalah upaya untuk menyusun atau menentukan

permasalahan apa yang akan diselesaikan terlebih dahulu berdasarkan elemen-elemen
penilaian dalam menentukan prioritas berdasarkan pertimbangan:
25
 a. Memiliki resiko tinggi (high risk): Apabila topik masalah yang diangkat merupakan suatu
kondisi yang memiliki resiko tinggi pada pasien sesuai dengan analisa manajemen resiko
b. Sering sekali dilakukan (high volume): Apabila topik masalah yang diangkat merupakan
suatu kondisi yang sering terjadi
c. Merupakan rawan masalah (problem prone): Apabila topik masalah yang diangkat
merupakan suatu kondisi yang rawan masalah
d. Penting untuk mewujudkan misi rumah sakit (important to mission): Apabila topik
masalah yang diangkat merupakan suatu kondisi yang sangat penting untuk mewujudkan
misi RS
e. Kepuasan pelanggan (customer satisfaction): Apabila topik masalah yang diangkat
merupakan suatu kondisi yang dapat meningkatkan kepuasan pasien
f. Kepuasan staf (staff satisfaction): Apabila topik masalah yang diangkat merupakan suatu
kondisi yang dapat meningkatkan kepuasan staf
g. Kepuasan dokter (physician satisfaction): Apabila topik masalah yang diangkat
merupakan suatu kondisi yang dapat meningkatkan kepuasan dokter
h. Keluaran klinis (clinical outcome): Apabila topik masalah yang diangkat merupakan
suatu kondisi yang berpengaruh pada outcome pelayanan klinis
i. Keamanan (safety): Apabila topik masalah yang diangkat merupakan suatu kondisi yang
dapat meningkatkan keamanan bagi pasien, keluarga pasien, dan seluruh staf dan
karyawan RS
j. Memenuhi persyaratan/peraturan yang berlaku (regulatory requirement): Apabila
topik masalah yang diangkat bertujuan untuk memenuhi peraturan yang berlaku
Brainstorming menurut Health Resources and Services Administration (HRSA) (2011) adalah
pendekatan yang sistematis untuk menghasilkan suatu ide utuk melakukan suatu perubahan.
Proses kegiatan brainstorming dilakukan untuk memberikan kesempatan semua orang untuk
memberikan ide dan saran secara bebas tanpa dibatasi. Pada waktu ini, ide ide yang diajukan
berdasarkan atas waktu dan sumber sumber yang tersedia dan dibutuhkan.

F. MANAJEMEN RESIKO (RISK MANAGEMENT)

Resiko sebagai kejadian potensial, akan sangat berdampak pada suatu organisasi yang
dapat memanage resikonya dengan baik dalam rangka mempertahankan dari terjadinya
kerugian, baik keuangan ataupun non keuangan. Sama dengan sebuah bank, rumah sakit
juga sangat rentan terhadap resiko. Implementasi manajemen resiko dalam rumah sakit
berarti melakukan manajemen atas resiko yang kemungkinan dapat terjadi melalui
identifikasi, analisa dan evaluasi, sehinga resiko tersebut dapat diterima atau di transfer.
Setiap perusahaan, termasuk rumah sakit, di dalam melaksanakan operasionalnya, akan
menghadapi resiko atau ketidakpastian. Rumah sakit memiliki berbagai cara di dalam
mengelola resiko yang ada, seperti dengan cara diabaikan, dihindari, ditanggung dan
dialihkan kepada pihak lain. Apapun alternatif yang dipilih, rumah sakit harus menerapkan
sistem manajemen resiko yang komprehensif,
26 bijaksana dan tepat untuk menghindari
kemungkinan kerugian (kerugian) yang diderita oleh rumah sakit. Paling tidak rumah sakit
harus melaksanakan langkah-langkah dalam menganalisis resiko yang dimulai dari:
1. Identifikasi resiko yang mungkin terjadi
2. Dampak terhadap keuangan perusahaan, kemudian
3. Kontro resiko, demikian juga
4. Pendanaan resiko
Setiap rumah sakit sebagai badan usaha ingin mencapai hasil yang maksimal dan dapat
berguna dalam menghadapi kompetensi antara rumah sakit,untuk kualitas layanan, tetapi
berusaha untuk menghindari resiko bisnis (resiko rumah sakit), termasuk kerugian, nama
buruk dan tuntutan hokum.
Pelaksanaan tata kelola yang baik adalah tuntutan dari organisasi bisnis saat ini. Selain
mencoba untuk menerapkan tata kelola perusahaan yang baik, rumah sakit juga dituntut
untuk dapat memberikan layanan berdasarkan "kepentingan" dan pemulihan pasien.
Tata kelola klinis adalah suatu kerangka kerja yang meliputi seluruh kerangka kerja
organisasi termasuk seluruh staf dapat memberikan pelayanan kepada pasien dengan kualitas
pelayanan klinis yang terukur dan akuntabel. Kerangka kerja ini telah disetujui sebagai
sistem dan proses untuk kontrol perbaikan kualitas pelayanan yang berorientasi bagi pasien.
Perlu dicatat juga bahwa dalam operasional rumah sakit kita harus mempertimbangkan
resiko yang mungkin akan timbul. Hal ini bisa terjadi jika:
1. Perencanaan tidak tepat (rencana bisnis adalah tidak benar)
2. Kesalahan asumsi dan data
3. Dalam mengelola rumah sakit, manajemen tidak mengikuti / mematuhi prosedur yang
berlaku / kesalahan manajemen
4. Tidak konsisten / rendahnya kepatuhan dan kontrol rendah SOP
5. Berinvestasi dalam sesuatu yang tidak perlu / investasi yang salah (pembelian peralatan
medis yang tidak dibutuhkan oleh rumah sakit.
Manajemen resiko dapat digambarkan sebagai proses yang berkelanjutan sistematis
mengidentifikasi, mengevaluasi dan mengelola resiko dengan tujuan mengurangi dampak
yang merugikan bagi organisasi dan individu. Dengan penekanan pada perubahan budaya
kerja dari organisasi dan manajemen pencegahan
Pencegahan resiko dalam manajemen resiko di rumah sakit adalah resiko klinis dan non-
klinis. Resiko klinis adalah semua resiko yang dapat dikaitkan langsung dengan pelayanan
medis, dan layanan lain yang dialami pasien di institusi kesehatan. Seperti manajemen
farmasi, masuk dan keluar dari rumah sakit, pengendalian infeksi, kecukupan jumlah perawat
yang melayani, dan sebagainya.
Sementara resiko non-medis dapat berupa resiko organisasi, serta resiko keuangan.
Resiko organisasi yang secara langsung berkaitan dengan komunikasi, layanan produk,
perlindungan data, sistem informasi dan semua resiko yang dapat mempengaruhi pencapaian
tujuan organisasi. Resiko dalam hal keuangan yang pasti dapat mengganggu kontrol

27
keuangan yang efektif, termasuk sistem yang harus mampu untuk memberikan catatan
akuntansi yang baik. Struktur tata kelola dari manajemen resiko meliputi:
a. Peran rumah sakit dan Tanggung Jawab Manajemen Resiko
1. Direktur
Direktur bertanggung jawab secara menyeluruh untuk implementasi dari manajemen
resiko di rumah sakit. Direktur Memastikan bahwa tanggungjawab dan koordinasi
dalam hal manajemen resiko dilaksanakan dengan baik. Dalam hal pengembangan
strategi manajemen resiko ini Direktur mendelegasikan tanggungjawabnya kepada
Para Kabid dan kasie sesuai areanya untuk memastikan bahwa proses manajemen
resiko telah dikoordinasikan serta sesuai dengan tujuannya.
2. Kabid Pelayanan
Kabid pelayanan memiliki tanggung jawab keseluruhan untuk memimpin,
dan pengiriman, agenda keselamatan pasien dan untuk memastikan kualitas dan terbaik
hasil klinis mungkin, serta memungkinkan staf medis untuk mencapai hasil yang
lebih baik dan layanan yang aman.Bertanggung jawab untuk koordinasi antar
instalasi/unit/bidang dalam pelaksanaan manajemen resiko Kabid Pelayanan memiliki
tanggung jawab keseluruhan untuk kebijakan insiden serius dan proses yang terjadi
3. Kabid Keuangan
a) Bertanggung jawab untuk manajemen sumber daya manusia dan pendidikan
terkait dengan keselamatan dan manajemen resiko pendidikan.
b) Memastikan dan program pembelajaran diidentifikasi, dilaksanakan dan
dievaluasi.
c) Memastikan laporan insiden yang terkait dengan kesempatan belajar bagi
staf diidentifikasi dan diimplementasikan.
d) Bertanggung jawab untuk program pelatihan manajemen resiko.
e) Bertanggung jawab untuk memastikan bahwa program yang komprehensif
dari penilaian resiko diterapkan di semua bidang termasuk infrastruktur,
pemeliharaan, kebakaran dan pengelolaan limbah,
f) Bertanggung jawab untuk memastikan monitoring dan evaluasi
g) Bertanggung jawab untuk memastikan bahwa perencanaan dan
pelaksanaan manajemen resiko keuangan Memberikan bantuan analisis biaya
manfaat
h) Mengelola biaya dukungan untuk manajemen resiko
i) Memantau pelaksanaan manajemen resiko keuangan
4. Kepala Bagian/Bidang/Instalasi
a) Bertanggung jawab untuk memastikan sistem manajemen resiko di tempat
untuk mengidentifikasi, menilai dan mengelola resiko melalui risk register
b) Memastikan sistem yang efektif bekerja untuk pelaporan, pencatatan dan
investigasi terhadap semua efek samping, seperti insiden serius, insiden, nyaris,
keluhan dan klaim.
28
 c) Bertanggung jawab untuk tindakan yang tepat diimplementasikan di unit
mereka untuk mengurangi resiko
d) Memastikan kepatuhan staf mereka dengan prosedur dan standar diidentifikasi
e) Memastikan pendidikan dan pembelajaran di antara staf dengan manajemen
resiko dibagi di unit mereka
f) Untuk memberikan koordinasi lintas departemen dalam proses manajemen resiko
5. Komite Mutu
a) Sub Komite mutu bertanggung jawab untuk memastikan pengukuran beberapa
data yang terkait dengan manajemen resiko
- Melakukan analisis dan tren
- Memberikan pelatihan komprehensif untuk data kualitas
b) Sub Komite Keselamatan Pasien bertanggung jawab untuk mengumpulkan
laporan kejadian, memberikan laporan, analisis dan mengidentifikasi tren
- Melakukan Root Cause Analysis (RCA) untuk laporan kejadian dan
mengidentifikasi tren insiden keamanan
- Melakukan keselamatan pasien pelatihan komprehensif untuk semua staf.
c) Sub Komite Managemen Resiko bertanggungjawab membuat program
manajemen resiko;
- Membuat risk
- Memastikan integrasi manajemen resiko antar unit kerja
- Membuat FMEA
- Melakukan rapat setiap 6 bulan
- Mengadakan training manajemen resiko
G. PROSES MANAJEMEN RESIKO
Pedoman manajemen resiko untuk Rumah Sakit Umum DaerahToto Kabila dibagi dalam
5 langkah merujuk dari Clinical Risk Management Guidelines for the Western
Australian Health System no 8 (Lihat gambar 1).

Gambar 1 :Proses Manajemen Resiko

M e n e g a k k a n K o n t e k
s

I d e n t i f i k a s i R i s i k
Komunikasi dan Ko

Monitoringda

A n a l i s i s R i s i k
o

R I S K A S S E S M E N

E v a l u a s i R i s i k
o

K e l o l a R i s i k
o

R I S K R E G I S T E R

29
1. Menegakkan Konteks
Menegakkan konteks mengacu pada parameter organisasi dan lingkungan di mana proses
manajemen resiko klinis harus dilakukan, tujuan dari kegiatan resiko dan konsekuensi
potensial yang bisa timbul dari pengaruh internal dan eksternal.
a. Menegakkan Konteks manajemen Resiko
Tujuan, sasaran, strategi, ruang lingkup dan parameter aktivitas, atau bagian dari
organisasi dimana proses manajemen resiko sedang diterapkan, harus ditetapkan
terlebih dahulu. Proses ini harus dilakukan dengan penuh pertimbangan dari kebutuhan
untuk menyeimbangkan biaya, manfaat dan peluang. Sumber daya yang diperlukan dan
catatan untuk disimpan juga harus ditentukan.
Pengaturan ruang lingkup dan batas-batas aplikasi manajemen resiko klinis melibatkan:
1) Mendefinisikan organisasi, proses, proyek atau kegiatan dan menetapkan tujuan
dan sasaran;
2) Menentukan sifat dari keputusan yang harus dibuat;Defining the extent of the
project activity or function in terms of time and location;
3) Mengidentifikasi setiap scoping atau framing studi yang dibutuhkan dan ruang
lingkup, tujuan dan sumber daya yang diperlukan; dan
4) Mendefinisikan kedalaman dan luasnya kegiatan manajemen resiko klinis harus
dilakukan, termasuk inklusi dan pengecualian tertentu.
b. Menegakkan ekternal konteks
Menetapkan konteks eksternal adalah mengidentifikasi siapa stakeholder terkait dan apa
hubungan mereka dengan organisasi Anda. Tujuan dan kepentingan organisasi-
organisasi ini perlu diidentifikasi serta ancaman atau peluang yang mereka dapat
menimbulkan proses manajemen resiko organisasi Anda. Hal berikut harus
dipertimbangkan:
1) Pengelola, lingkungan peraturan, keuangan dan politik seperti: meminimalkan
gangguan terhadap layanan; persyaratan kerja Kesehatan dan Keselamatan yang
mempengaruhi organisasi Anda; ketersediaan dana dan / atau pembatasan
ditempatkan pada penggunaan dana; - Frame waktu dan arah strategis

30
 2) Kekuatan organisasi, kelemahan, peluang dan ancaman.
3) Pemangku kepentingan eksternal dan driver bisnis utama, seperti: - penyedia dana;
dan - kebutuhan pelanggan / pasien.
c. Menegakkan internal konteks
Penegakkan konteks internal yang perlu untuk memulai dengan identifikasi pemangku
kepentingan internal kunci. Dalam rangka untuk melakukan proses manajemen resiko
klinis, perlu bagi suatu organisasi untuk memahami dirinya sendiri, dalam hal budaya,
struktur, keuangan dan sumber daya manusia kemampuan, serta tujuan dan sasaran dan
strategi yang berada di tempat untuk mencapai mereka. Beberapa contoh untuk
dipertimbangkan termasuk:
1) Apakah budaya organisasi Anda telah memeluk konsep manajemen resiko dan
strategi
2) Sumber daya keuangan ketersediaan untuk melakukan proses manajemen resiko
3) Dukungan dari semua pemangku kepentingan internal kunci
4) Tujuan dan sasaran organisasi termasuk manajemen resiko klinis sebagai prioritas
H. RISK GRADING MATRIXPROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera

Minor  Cedera ringan
2
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
Moderate Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis
3
atau intelektual secara reversibel dan tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya

31
  Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

Major  Cedera luas / berat

 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,

4 sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel,
tidak berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya

Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan

5
perjalananpenyakit yang mendasarinya

RISK GRADING
MATRIX
Potencial Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5
Sangat Sering Moderate Moderate High Extreme Extreme
Terjadi
(Tiap mgg /bln)
5

Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Bebrp x /thn)
4

Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme

(1-2 thn/x)
3

Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme

(2-5 thn/x)
2

Sangat jarang sekali Low Low Moderate High Extreme

(>5 thn/x)
1

32
 TINDAK
AN

Can be Clinical Manager / Lead Detailed review & urgent Immediate review &
manage Clinician should assess the treatment should be action required at
by consequences againts cost undertaken by senior Board level.

procedu of treating the risk management Director must be

re informed

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table matriks grading
resiko untuk menghitung skor resiko dan mencari warna bands resiko.
a. Skor Resiko

SKOR RESIKO = Dampak X Probabilitas

Untuk menentukan skor resiko digunakan matriks grading resiko :

1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3. Tetapkan warna bands-nya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.
Skor resiko akan menentukan prioritas resiko. Jika pada asesmen resiko ditemukan
dua insiden dengan hasil skor resiko yang nilainya sama, maka untuk memilih
prioritasnya dapat menggunakan warna bands resiko.
Skala prioritas bands resiko adalah
Bands biru : Rendah / Low
Bands hijau : Sedang / Moderate
Bands kuning : Tinggi / High
Bands merah : Sangat tinggi / Extreme
b. Bands Resiko
Bands resiko adalah derajat resiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu: biru,
hijau, kuning, dan merah.
I. ANALISIS AKAR MASALAH( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA )
Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang mengidentifikasi
akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup adekuat untuk mencegah terulangnya
insiden yang sama. RCA berusaha menemukan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan berikut
:
1. Apa yang telah terjadi?
2. Apa yang seharusnya terjadi?
3. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian yang
sama terulang? 33
RCA wajib dilakukan pada :
1. Semua kematian yang tidak diharapkan
2. Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent, kehilangan fungsi atau
kehilangan bagian tubuh.
Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab langsung dan akar
masalah. Penyebab langsung (immediate cause/proximate cause) adalah suatu kejadian
(termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat sebelum insiden, secara langsung
menyebabkan suatu insiden terjadi, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah
terjadinya insiden.
Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak faktor (kejadian,
kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause, dan jika dieliminasi atau
dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari
satu akar masalah.
a. Cara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah :
1. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung
2. Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang mendasari
terjadinya penyebab langsung.
3. Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors.
4. Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering berhenti pada penyebab
langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya.
5. Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat
ditelusur lagi, inilah yang dimaksud dengan akar masalah.
b. Cara membedakan root cause dan contributing cause :
1. Apakah insiden dapat terjadi jika “cause” tesebut tidak ada?
Tidak : root cause Ya : contributing
2. Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika “cause” dikoreksi
atau dieliminasi?
Tidak : root cause Ya : contributing
3. Apakah koreksi atau eliminasi “cause” dapat menyebabkan insiden yang serupa?
Tidak : root cause Ya : contributing
Apabila ketiga jawabab adalah “tidak”, maka cause tersebut adalah “root cause”
Apabila salah satu jawaban adalah “ya”, maka cause tersebut adalah “contributing
cause”.
1. Langkah Root Cause Analisis (RCA)
Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA), sebagai berikut:
a. Identifikasi insiden yang akan dianalisis
b. Tentukan tim investigator
c. Kumpulkan data
Observasi : kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal-hal
yang berhubungan dengan insiden.
34
 Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan
inspeksi
Interview : untuk mengetahui kejadian secara langsung guna pengecekan data
hasil observasi dan dokumentasi.
d. Petakan kronologi kejadian
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan. Ada
berbagai macam cara kronologi kejadian, sebagai berikut :
1) Kronologi cerita / narasi
Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu, dibuat
berdasarkan kumpulan data saat investigasi. Kronologi cerita digunakan jika:
a) Kejadian sederhana dan tidak kompleks, di mana masalah, praktek dan
faktor kontribusinya sederhana.
b) Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian
yang lebih kompleks
c) Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai
ringkasan di mana hal tersebut mudah dibaca.
Nilai positif : format ini baik untuk presentasi informasi
Nilai negatif :
- sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat
- sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan banyak
pihak
2) Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan
investigator untuk menemukan bagian dalam proses di mana masalah
terjadi.
3) Tabular timeline
Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar: tanggal,
waktu, cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data lain yaitu:
informasi tambahan, praktek yang baik (Good Practice), dan masalah /
CMP (Care Management Problem). Tabular timeline dapat digunakan pada
setiap insiden, berguna pada kejadian yang berlangsung lama.
4) Time person grids
Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang
(staf, dokter, pengunjung, pasien, dan lain-lain) sebelum, selama, dan
sesudah kejadian. Time person grid digunakan ketika :
- Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan
investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden.
- Berguna pada keadaan jangka pendek
- Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk
mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil.
35
 Langkah-langkah time person grid sebagai berikut:

a) buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom

b) dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
c) kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris
atasnya
d) kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat atau
kegiatan staf yang terlibat
Nilai positif :
- dapat digunakan pada waktu yang pendek
- dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah
informasi
- pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif

Nilai negatif :

- hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek

- orang tidak dapat mengingat waktu di mana ia berada
- terfokus pada individu
2. Identifikasi masalah (Care Management Problem / CMP)
Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP.
1) Prinsip Dasar CMP : pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang
ditetapkan
2) Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada adverse
event.
a) Analisis Informasi
Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.
1. 5 Why (why-why chart)
Secara konstan bertanya “mengapa?”, melalui lapisan penyebab sehingga
mengarah pada akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.
2. Analisis perubahan / change analysis
Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana
(apa dan mengapa berubah). Cara ini digunakan jika:
- Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi
kegagalan / terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi.
- Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian
tindakan atau kerusakan alat.

Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya / teori dengan

prakteknya. Langkah-langkahnya :

a. pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1)

36
 b. petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1 (kolom
2)
c. bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai masalah?
Catat pada kolom yang telah disediakan (kolom 3)
d. catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam
rekomendasi.
3. Analisis hambatan / barrier analysis
Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi :
a. penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah
terjadinya insiden
b. mengapa penghalang gagal?
c. penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kembali? Ada
empat tipe penghalang, yaitu :
1) penghalang fisik
2) penghalang natural
3) penghalang tindakan manusia
4) penghalang adminstrasi

Gambar . Teori Analisis hambatan / barrier analysis

Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang
yang berhasil ditembus. Hal ini sesuai dengan teori “Swiss Cheese”

4. Fish bone
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat
memberikan dampak pada timbulnya insiden.
Faktor
Faktor Faktor Faktor Orang &
pasien petugas tim manajemen

CMP
Faktor
Faktor Faktor Faktor eksternal/
komunikasi Lingkungan tugas di luar RS
kerja

Gambar . Teori Fish bone

37
 BAB V
METODE

Metode yang dilakukan dalam pemilihan indikator mutu unit/ruangan di rumah sakit
dapat dijelaskan sebagai berikut:
1. Berdasarkan rancangan proses yang baik, yaitu:
a. Konsisten dengan misi dan rencana Rumah Sakit
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah
dan berbagai informasi berbasis bukti yang relevan dalam hal rancangan praktek klinis
d. Sesuai dengan praktek bisnis yang sehat
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen resiko yang relevan
f. Dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di Rumah Sakit
g. Dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari Rumah Sakit lain
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dengan system
2. Setiap area akan ditentukan indikator-indikator yang akan dianalisa dan dievaluasi dalam
rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasar pada :
A. Penentuan prioritas
Penentuan prioritas masalah adalah upaya untuk menyusun atau menentukan
permasalahan apa yang akan diselesaikan terlebih dahulu berdasarkan elemen-elemen
penilaian dalam menentukan prioritas. Adapun langkah-langkah pelaksanaan penentuan
prioritas masalah adalah sebagai berikut:
1. Penentuan Masalah
a. Kepala unit/instalasi sebagai penanggung jawab mutu mengundang kelompok kerja
mutu dan staf mutu yang ada untuk hadir pada diskusi untuk melakukan
brainstorming ide ide mtentang masalah mutu yang akan dilakukan pengukuran
b. Kepala unit sebagai fasilitator mencatat semua ide ide yang diajukan oleh
peserta brainstorming
c. Ide ide yang telah dicatat, direview ulang, didiskusikan dan diklarifikasikan
bersama anggota team yang terlibat.
d. Kepala unit kerja memutuskan penetuan masalah di unit kerjanya masing masing
ayang akan dilakukan pengukuran.
2. Prioritas masalah
a. Kepala unit setelah melakukan identifikasi masalah melakukan brainstorming
penentuan prioritas masalah
b. Prioritas masalah ditentukan dengan memberikan skoring 1- 5 terhadap berbagai
masalah yang teridentifikasi dengan menggunakan form penentuan prioritas masalah
c. Masalah yang telah teridentifikasi yang memiliki skor tinggi dan analisa beban kerja
yang dipilih
38
 d. Kepala unit memutuskan masalah yang akan diprioritaskan untuk dilakukan
pengukuran sebagai indicator mutu di unit/bidang/instalasi
3. Keputusan Indikator
a. Kepala unit kerja merumuskan akar penyebab dari setiap permasalahan yang telah
dipilih dan memilih masalah yang telah dipersyaratkan pada Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit
b. Kepala unit kerja memilih akar penyebab masalah yang memiliki skor tinggi
untuk dijadikan fokus penyelesaian
c. Kepala unit kerja memilih akar masalah yang dominan untuk diangkat menjadi
indicator
d. Kepala unit kerja mengumpulkan form penentuan prioritas masalah yang sudah terisi
dan daftar indikator ke Komite mutu.
4. Prioritas tingkat Rumah Sakit
a. Komite melakukan rekapitulasi masalah dan indikator yang dikumpulkan oleh
seluruh unit kerja
b. Komite memfasilitasi proses penentuan prioritas masalah dan indikator mutu di
tingkat rumah sakit dengan melibatkan Direksi, Manajemen, Tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit, Tim Manajemen
c. KMKP mengusulkan surat keputusan (SK) pemberlakuan Program Mutu Rumah
Sakit (Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) yang memuat
indikator mutu rumah sakit
B. PEMANTAUN DAN EVALUASI DATA MUTU
Metode yang digunakan dalam pelaksanaan pemantauan dan evaluasi Mutu dan
Keselamatan Pasien adalah FOCUS-PDCA Plan-Do-Check-Act yang ditemukan oleh
Walter Shewhart dan disempurnakan oleh Edwards Deming merupakan proses perbaikan
mutu yang banyak dipakai dan sudah diakui di dunia. Merupakan singkatan yang
menggambarkan komponen dasar dari proses peningkatan mutu kinerja (Spath, 2009).
Pada sekitar awal tahun 1990, dikembangkan model FOCUS-PDCA. (Batalden dan
Stolzt dalam Spath, 2009) merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari menemukan
masalah, mengorganisir timkerja, mengklarifikasi teori terbaru tentang permasalahan,
memahami penyebab masalah, memilih proses potensial untuk menyelesaikan masalah,
perencanaan kerja, pelaksanaan kerja, pengawalan kerja dan perbaikan kerja yang dilakukan
terus-menerus dan berkesinambungan.Siklus FOCUS-PDCA digunakan dalam pelayanan
kesehatan untuk penyelesaian masalah dalam rangka peningkatan mutu
pelayanan kesehatan.Adapun pengertian dari masing-masing siklus F-O-C-U-S P-D-C-A
yang terdiri dari sembilan tahapan (Spath, 2009), yaitu:
1. F = Find : Menemukan / Mengidentifikasi
Menemukan / mengidentifikasi merupakan kegiatan mencari proses yang perlu
perbaikan. Menentukan proses dan komponen yang terlibat dalam proses tersebut.
Mencatat keuntungan yang dapat diterima bila dilaksanakan perbaikan pada proses

39
 tersebut. Memahami bagaimana proses tersebut sesuai dengan ketentuan dan prioritas
Rumah Sakit.
2. O = Organize : Mengorganisir Tim Kerja
Memilih tim yang berpengetahuan luas dalam proses tersebut. Menentukan ukuran tim,
yang terdiri dari anggota yang mewakili berbagai komponen yang terlibat dalam
organisasi, memilih anggota, dan mempersiapkan diri untuk mendokumentasikan
rencana perbaikan.
3. C = Clarify : Mengklarifikasi Teori Terbaru Tentang Permasalahan
Memperjelas pengetahuan terkini dalam proses. Tim yang telah terbentuk harus
mengulas pengetahuan terkini yang kemudian menghubungkan dengan proses yang
telah terlaksana untuk dapat menganalisa dan membedakan kesenjangan dalam proses
tersebut.
4. U = Understand : Memahami Penyebab Masalah
Memahami penyebab variasi/ kesenjangan/ permasalahan. Tim akan mengukur
proses dan mempelajari penyebab variasi/ kesenjangan/ permasalahan. Mereka
kemudian akan merumuskan rencana untuk pengumpulan data (indikator), dengan
menggunakan informasi spesifik tentang permasalahan pada proses untuk membangun
gambaran proses yang terukur dan terkendali.
5. S = Select : Memilih Proses Potensial Untuk Menyelesaikan Masalah
Memilih proses perbaikan yang potensial. Menentukan tindakan yang perlu diambil
untuk meningkatkan proses (harus didukung oleh bukti yang terdokumentasi)
6. P = Plan : Perencanaan
Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian masalah yang
ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta saling terkait dan terpadu
sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam melaksanaan cara penyelesaian masalah.
Hasil akhir yang dicapai dari perencanaan adalah tersusunnya rencana kerja
penyelesaian masalah mutu yang akan diselenggarakan.
7. D = Do : Pelaksanaan
Melaksanakan rencana yang telah disusun. Jika pelaksanaan rencana tersebut
membutuhkan keterlibatan staf lain di luar anggota tim, perlu terlebih dahulu
diselenggarakan orientasi, sehingga staf pelaksana tersebut dapat memahami dengan
lengkap rencana yang akan dilaksanakan.
8. C = Check : Pemeriksaan
Yang dilakukan dalam tahap ini ialah secara berkala memeriksa kemajuan dan hasil
yang dicapai dan pelaksanaan rencana yang telah ditetapkan.
9. A = Action : Perbaikan
Tahapan terakhir yang dilakukan adalah melaksanaan perbaikan rencana kerja.
Lakukanlah penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu mempertimbangkan pemilihan
dengan cara penyelesaian masalah lain. Untuk selanjutnya rencana kerja yang telah
diperbaiki tersebut dilaksanakan kembali. Jangan lupa untuk memantau kemajuan serta

40
hasil yang dicapai. Untuk kemudian tergantung dari kemajuan serta hasil tersebut
kemudian melaksanakan tindakan yang sesuai.

41
 BAB VI
PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. Pencatatan Kegiatan PMKP

Pencatatan kegiatan PMKP rumahsakit dengan sensus harian indikator mutu sesuai kertas
kerja yang di buat oleh setiap unit kerja
Pelaporan data mutu adalah sebagai berikut :
1. Laporan Data Mutu Bulanan
Ka Instalasi/Bidang/Bagian dan Komite mutu membuat laporan bulananyang berisikan
rekapitulasi pencapaian indikator mutu pada bulan itu dengan kelengkapan jumlah
numerator, denominator, pencapaian sesuai formula serta tanda tangan kepala
instalasi/bidang/bagian
2. Laporan Data Mutu Triwulan
Ka Instalasi/Bidang/Bagian dan Komite mutu membuat laporansetiap tiga bulan yang
berisikan rekapitulasi pencapaian indikator mutu per 3 bulan, dibandingkan dengan target
pencapaian, dan data dibandingkan dari waktu ke waktu, benchmark dengan RS luar dan
analisis dengan kajian terkini atau best practice. Data triwulan disajikan dalam bentuk
grafik Line chart.
3. Laporan Validasi Data mutu
Laporan validasi data rumah sakit yang berisi rekapitulasi hasil validasi data mutu yang
dilakukan validasi oleh Bidang/Bagian/Unit dan Komite PMKP setiap 3 bulan sekali untuk
memastikan data/informasi yang valid akan dilaporkan kepada Direktur dan dewas.
4. Laporan PDSA
Laporan yang dibuat oleh Bidang/Bagian dan instalasi untuk merencanakan suatu
perbaikan mutu secara komprehensif, berdasarkan evidence based dan yang
dilakukan secara berkesinambungan.
5. Laporan Tahunan
Laporan yang dibuat oleh Ka Instalasi/Bidang/Bagian dan Komite untuk memberikan
gambaran hasil kegiatan mutu setiap tahun yang berisi grafik pemantauan selama setahun,
serta analisis pencapaian dari waktu ke waktu, analisis dengan RS luar, benchmark dengan
database dari evidence basedyang dilaporkan ke Direktur dan Dewas.
Proses analisis data indikator mutu menggunakan metode perhitungan excell sederhana
dengan merekapitulasi hasil sensus harian dan survei. Proses validasi dilakukan dengan
langkah-lagkah sebagai berikut:
a. Validator yang ditunjuk membuat tim untuk pengambilan data ulang yang tidak terlibat
dalam pengumpulan data sebelumnya.
b. Menggunakan sample statisik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Jika jumlah
pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya maka dilakukan total sampling
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang.

42
d. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total
jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi yang baik adalah 90%.
e. Jika elemen data yang ditemukan ternyata tidak sama, dengan catatan alasannya (mis:
data tidak jelas definisinya) dilakukan tindakan koreksi.
f. Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan
tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.
B. Pelaporan
Pelaporan hasil pencatatan kegiatan PMKP dilaporkan dari unit kerja kepada Komite mutu
kemudian kepada Direktur untuk selanjutnya dilaporkan kepada Dewas.
Alur:
Unit kerja  Komite mutu  Direktur RS  Dewas

Feed back data hasil analisa indikator mutu disampaikan dari Komite mutu kepada Direkktur
selanjutnya disampaikan kepada unit kerja
Alur :
Komite mutu  Direktur RS  unit kerja
1. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
Pelaporan insiden keselamatan pasien disampaikan oleh Unit Kerja kepada Komite
PMKP rumahsakit untuk selanjutnya disampaikan kepada Direktur dan kemudian
dilaporkan kepada DewanPengawas.
Alur :
Unit kerja - Komite mutu  Direktur RS - Dewas
Feed back Insiden Report disampaikan dari Direktur kepada Unit kerja
Alur :
Direktur  unit kerja
2. Alur laporan evaluasi kontrak & feedback
Alur laporan evaluasi kontrak & feedbacknya. Prosedur tata laksana pelaporan kegiatan
mutu di UPT. RSUD Banggai adalah sebagai berikut :

43
 Setiap Tahun Laporan Bulanan
Setiap 3 Bulan
DEWAS Laporan kegiatan mutu yang dibuat
oleh instalasi/bidang /bagian dan
KOMITE MUTUuntuk mengevaluasi
seluruh pemantauan indikator setiap
bulannya, dengan ringkasan
Setiap Bulan pencapaian

Setiap 3
Bulan
DIREKTUR
Setiap Tahunan

Laporan Triwulan

Laporan kegiatan mutu yang dibuat

oleh instalasi/bidang/bagian dan
KABID / KASIE KOMITE mutu untuk mengevaluasi
seluruh pemantauan indikator setiap 3
bulan, dengan rangkaian kegiatan,
grafik pencapaian, analisis masalah ,
validasi data dan tindak lanjut dengan
PDCA.

Atasan masing
masing KOMITE PMKP
Laporan Tahunan
Laporan kegiatan mutu yang dibuat
oleh Instalasi/bidang/bagian/ dan
KOMITE MUTU untuk mengevaluasi
seluruh pemantauan indikator dan
keselamatan pasien selama satu tahun,
dengan rangkaian kegiatan, grafik
pencapaian, analisis dan tindak lanjut
Ka.Is/Karu dengan PDCA, serta kegiatan-kegiatan
seperti Validasi Data, Benchmark,
Rapat Mutu dan Lain-lain

44
- Alur Pengumpulan laporan Indikator Mutu

Instalasi Rawat Jalan KETUA KOMITE

MUTU

Instalasi Rawat Inap

Verifikasi &
Unit/ Instalasi Penunjang :
- Fisioterapi
Mengembalikan
- Farmasi Laporan Komite mutu DIREKTUR
- Laboratoroium INTERNAL
- Radiologi DAN
- Gizi
- RM EKSTERNAL
RS
Menyampaikan
Laporan

HD

Kamar Bedah
KABID/KASIE
IRD

Unit/Instalasi Lainnya :
- CSSD
- Laundry
- IPSRS
- IT
- PID

46
- Alur Pengumpulan Laporan Insiden Keselamatan Pasien

Membuat
RCA

Menyampaikan
Laporan

Petugas Atasan
Unit/Instalasi
DIREKTUR INTERNAL DAN
Langsung KOMITE MUTU
/ Poliklinik Unit/Instalasi/ & UTAM EKSTERNAL
Poliklinik KESELAMATAN RUMAH SAKIT
PASIEN
Menyampaikan
Laporan
Membuat
Grading

KABID/KASIE

DIREKTUR
PELAYANAN

47
 BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI

a. Seluruh jajaran manajemen RS secara berkala melakukan monitoring dan evaluasi program
dilaksanakan oleh Komite mutu
b. Komite mutu RS secara berkala (paling lama 3 tahun) melakukan evaluasi pedoman,
kebijakan dan prosedur mutu di RS.
c. Komite mutu RS melakukan evaluasi kegiatan setiap bulan dan membuat tindak lanjutnya.
d. Komite mutu RS melakukan analisa pemenuhan indikator setiap tiga bulan dan membuat
tindak lanjutnya (laporan triwulanan)
e. Monitoring dan evaluasi alur pelaporan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
f. Komite mutu membuat rencana dan melaksanakan upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dengan menggunakan proses yang konsisten dalam melakukan identifikasi area
prioritas untuk perbaikan.
g. Komite mutu mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan mempertahankan capaian per
triwulan dengan langkah-langkah sebagai berikut:
1. Membuat check list proses identifikasi kebutuhan pengukuran atau perbaikan
dengan menggunakan template yang telah ditetapkan.
2. Setelah check list dilengkapi, dilakukan analisa oleh Komite mutu bersama dengan
pimpinan rumah sakit dalam rapat direksi.
3. Hasil analisa dijadikan bahan rancang ulang yang selanjutnya akan dibuatkan standar
prosedur operasional yang baru sebagai bahan acuan baru dan akan tetap dipantau oleh
Komite mutu.

49
 BAB VIII
PENUTUP

Demikian telah disusun Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan UPT. RSUD
Banggai. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan kegiatan peningkatan
mutu yang berjalan secara berkesinambungan dan berkelanjutan. Diharapkan dengan adanya
pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dapat dipakai sebagai pedoman kerja dalam
meningkatkan mutu pelayanan sehingga dapat lebih meningkatkan kepercayaan masyarakat
terhadap pelayanan kesehatan yang ada di UPT. RSUD Banggai.
Namun demikian upaya-upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh pimpinan rumah
sakit dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja UPT. RSUD Banggai. Buku Pedoman
PMKP ini akan direview secara berkala, paling lambat 3 tahun sekali.

50