PROGRAM KERJA KOMITE MUTU

RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

RSUD Dr R SOETIJONO BLORA
Jl. Dr. Sutomo No. 42 Telp. (0296 ) 531118, 531839 Fax (0296) 531504
E – Mail : rsublora@yahoo.co.id
BLORA - 58211

TAHUN 2022
 DAFTAR ISI

Halaman Judul.................................................................................................................. i

Daftar Isi ............................................................................................................................ ii

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr.R.SOETIJONO BLORA NOMOR :

TENTANG PROGRAM KOMITE MUTU RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA
TAHUN 2022 ...................................................................................................................... iii

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr.R.SOETIJONO BLORA

NOMOR : TENTANG PROGRAM KERJA PENINGKATAN KOMITE MUTU
RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA TAHUN 2022………............................................1

Bab I Pendahuluan ........................................................................................................... 1

Bab II Latar Belakang ...................................................................................................... 1

Bab III Tujuan .................................................................................................................. 2

Bab IV Kegiatan Pokok & Rincian Kegiatan ................................................................ 2

Bab V Cara Pelaksanaan & Sasaran Program .............................................................. 5

BAB VI Sasaran …………………………………………………………………………..8

Bab VII Jadwal Kegiatan .................................................................................................. 10

Bab VIII Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan ................................................... ……………10

Bab IX Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan ................................................ 11

Bab X Penutup ................................................................................................................... 11

LAMPIRAN

ii
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA
Jl.Dr.Sutomo No. 42 Telp. (0296) 531118,531839 Fax (0296) 531504
E–Mail : rsublora@yahoo.co.id
BLORA - 58211

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA

NOMOR : 445/01/006.31/2022

TENTANG

PROGRAM KERJA KOMITE MUTU

RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA TAHUN 2022

DIREKTUR RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka Meningkatkan mutu pelayanan mutu

dan menjamin keselamatan pasien maka Rumah Sakit
perlu mempunyai Program Peningkatan Mutu dan
Keselamtan Pasien yang menjangkau keseluruh unit kerja
di rumah sakit.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, maka perlu menetapkan keputusan Direktur
tentang Program kerja peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di RSUD dr.R,Soetijono Blora.
Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Repubik
Indonesia Nomor 4431);
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 1441 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 Tentang Rumah Sakit (Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
5. Undang-undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 307, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5612);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/
MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medis di Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 49 Tahun 2013
tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1053);

iii
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
80 Tahun 2020 tentang Komite Mutu Rumah Sakit
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
772/MENKES/SK/VI/ 2002 tentang Pedoman Peraturan
Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws).
10. Peraturan bupati Blora nomor 82 tahun 2016 tentang
Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws)
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soetijono Blora ( Berita
Daerah Kabupaten Blora Tahun 2016 Nomor
82).Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 49 Tahun 2013
tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1053);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PROGRAM KERJA

KOMITE MUTU RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA TAHUN
2022.
KESATU : Program Kerja Komite Mutu RSUD dr.R,Soetijono Blora
Tahun 2022 sebagaiman tercantum dalam lampiran
Keputusan ini.
KEDUA : Program Kerja Komite Mutu sebagaimana diktum KESATU
sebagi acuan Komite Mutu dalam melaksanakan kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Surat Keputusan
ini dibebankan pada Anggaran Belanja Badan Layanan Umum
Daerah RSUD dr.R,Soetijono Blora Tahun 2022;
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan di Blora
pada tanggal 15 Januari 2022

DIREKTUR
RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA

PUJI BASUKI

iv
 Lampiran 1 : Keputusan Direktur RSUD Dr.R.Soetijono Blora
Nomor : 445/…........./2022
Tentang : Program Kerja Komite Mutu RSUD Dr.R.Soetijono
Blora Tahun 2022

ROGRAM KERJA KOMITE MUTU

RUMAH SAKIT UMUM dr.R SOETIJONO BLORA 2022

I. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses
yang berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Setiap
upaya pelayanan medik, umumnya mengandung risiko, sebagian di antaranya
berisiko ringan atau hampir tidak berarti secara klinis. Namun tidak sedikit pula
yang memberikan konsekuensi medik yang cukup berat. Dalam perkembangan
masyarakat yang semakin kritis, meningkatnya tingkat pendidikan dan keadaan
sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat
pun mulai berubah, mutu pelayanan Rumah Sakit tidak hanya disorot dari aspek
klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek
pemberian pelayanannya, oleh karena itu upaya peningkatan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien merupakan hal utama dalam manajemen Rumah Sakit.
Peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien adalah program
yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau, menilai dan
memecahkan masalah-masalah yang terjadi dalam pemberian asuhan kepada
pasien.

II. Latar Belakang

Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks
padat pakar dan padat moral. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di
Rumah Sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan pendidikan dan penelitian
serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar pelayanan
Rumah Sakit aman dan bermutu, maka Rumah Sakit harus memiliki sumber daya
manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi
kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu Rumah Sakit harus
mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sudah diawali
dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan
masalah pada tingkat input dan proses.
Pada kegiatan ini Rumah Sakit harus melakukan berbagai standar dan
prosedur yang telah ditetapkan. Oleh karena itu Rumah Sakit harus dapat menilai

1
 diri (self assessment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang
telah ditetapkan.
Sebagai kelanjutannya untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur
yang lain, yaitu instrument mutu pelayanan Rumah Sakit yang menilai dan
memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja Rumah
Sakit tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang dilakukan telah
menghasilkan output yang baik pula. Indikator Rumah Sakit disusun bertujuan
mengukur kinerja Rumah Sakit apakah sudah sesuai dengan standar yang
ditetapkan

III. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Sebagai konsep dasar dan prinsip untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah dr.R.Soetijono Blora.
2. Tujuan Khusus :
a. Tercapainya satu pengertian tentang upaya peningkatan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah dr.R.Soetijono
Blora.
b. Mengetahui konsep dasar dan upaya peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah dr.R.Soetijono Blora.
Mengetahui cara-cara atau langkah-langkah dalam melaksanakan upaya
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
Umum Daerah dr.R.Soetijono Blora.
c. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
minimal keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai
dengan kebutuhan pasien.
d. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah
dr.R.Soetijono Blora melalui indikator pelayanan Rumah Sakit

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

1. Kegiatan Pokok Program PMKP:
a. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien
b. Manajemen risiko klinis/keselamatan pasien
c. Sasaran Keselamatan Pasien
2. Rincian Kegiatan :
a. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien :
1) Pengukuran Indikator nasional Mutu
Pemantauan indikator Nasional Mutu wajibdilakukan oleh setiap

2
 Rumah Sakit sebagiaman diamanatakan oleh kementrina
Kesehatan RI , sebagai kegiatan pencatatan output suatu
pelayanan. Metode pengukuran ini lebih mencerminkan mutu
hasil pelayanan. Indikator klinis yang dipantau untuk menilai mutu
pelayanan antara lain :
a) Kepatuhan kebersihan tangan
b) Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
c) Kepatuhan identifikasi pasien
d) Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
e) Waktu tunggu rawat jalan
f) Penundaan operasi elektif
g) Kepatuhan Waktu Visite Dokter
h) Pelaporan hasil Kritis Laboratorium
i) Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
j) Kepatuhan Terhadap Alur klinis (Clinical Pathway) yang
meliputi Hipertensi ,Diabetes melitus ,TB,HIV dan Keganasan
k) Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
l) Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
m) Kepuasan Pasien
Dalam pengukuran mutu ini meliputi beberapa kegiatan sebagai
berikut :
c) Pelaksanaan pengumpulan data indikator Nasional Mutu
d) Validasi data indikator Nasional Mutu
e) Analisis data indikator mutu Nasional,Indikator Mutu
pelayanan Prioritas
f) Penyusunan laporan mutu ke Direktur dan ke presentasi
pemilik (Dewas ) tiap 3 kali periode pengumpulan data
2) Standarisasi asuhan klinis
Dalam standarisasi asuhan klinis berintegrasi dengan Komite
Medis, dimana dalam kegiatan standarisasi asuhan klinis ini
meliputi beberapa kegiatan, yaitu:
a) Pengukuran Clinical Pathway Hipertensi ,Diabetes melitus
,TB,HIV dan Keganasan
b) Penyusunan Panduan Praktek Klinik (PPK)
c) Penyusunan panduan clinical pathway
d) Audit clinical pathway
2) Pendidikan dan pelatihan PMKP
Kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP terintegrasi dengan

3
 bagian Diklat Rumah Sakit Umum Daerah dr.R.Soetijono Blora.
Diklat PMKP diperuntukkan untuk semua staf yang bekerja di
Rumah Sakit mulai dari pimpinan Rumah Sakit, Komite Mutu ,
penanggung jawab pengumpul data di unit kerja dan pengumpul
data Komite Mutu serta validator.Pendidikan, latihan dan
pengembangan bagi staf dan profesi secara berkelanjutan
merupakan elemen penting dalam perbaikan mutu dan
keselamatan pasien secara berkelanjutan. Adapun macam
pelatihan Komite Mutu terdiri dari 3 hal :
a) Pelatihan dan Training Staf Komite Mutu tentang Mutu RS
─ Konsep Mutu
─ RCA, KNC, KTD, KPC
─ Handling Complain
─ Statistik
─ Risk Management
─ Audit Internal
─ Service Excellent
b) Pelatihan dan Training terhadap Koordinator Mutu / PIC
─ Konsep Mutu
─ RCA, KNC, KTD, KPRS
─ Handling Complain.
─ Statistik
─ Risk Management
─ Audit Internal
c) Manajemen Puncak Pelatihan dan Training Direksi
─ Clinical Pathway
─ Balance Score Card
─ Akreditasi.
Pemberian pelatihan bagi staf Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien maupun staf lainnya yang bersifat mandatory training
yang meliputi :
a. Bantuan Hidup Dasar / BLS (Basic Life Support)
b. Fire Safety/APAR dan evakuasi bencana.
c. Patient Safety dan Mutu
d. Medication eror
e. PPI (Hand Hygiene)
3) Surveillance PPI
Kegiatan surveillance PPI ini terintegrasi dalam program PPI.

4
 4) Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Peningkatan Mutu
Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
5) Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
b. Manajemen Risiko Klinis/keselamatan pasien :
Kegiatan manajemen risiko sebagai berikut :
1) Penerapan manajemen risiko klinis.
2) Pelaporan dan analisis data insiden keselamatan pasien
3) Pelaksanaan dan Pendokumentasian FMEA dan rancang ulang.
4) Koordinasi kegiatan Peningkatan Mutu
5) Evaluasi Area prioritas dan bukti perbaikan
c. Sasaran Keselamatan Pasien
1) Ketepatan Identifikasi Pasien
2) Peningkatan Komunikasi yang Efektif
3) Peningkatan Keamanan obat yang perlu diwaspadai
4) Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6) Pengurangan risiko pasien jatuh

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

Pelaksanaan kegiatan program peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah dr.R.Soetijono Blora bertujuan
meningkatkan mutu secara keseluruhan dan mengurangi risiko terhadap pasien
dan staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik. Adapun rangkaian
kegiatan yang akan dilakukan untuk pemantauan peningkatan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien tersebut adalah :
1. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien
a. Melakukan pengumpulan Indikator Nasional Mutu
b. Standarisasi asuhan klinis
c. Pengukuran mutu Indikator Nasional Mutu
d. Pendidikan dan pelatihan PMKP kepada seluruh staf
e. Surveilance PPI yang berkoordinasi dengan Komite PPI
f. Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien serta sasaran keselamatan pasien
2. Manajemen risiko klinis/keselamatan pasien
a. Menegakkan Konteks
1) Membentuk organisasi manajemen risiko
2) Membuat Program Manajemen risiko klinis

5
 b. Asesmen Risiko
1) Identifikasi Risiko
2) Analisa Risiko
3) Evaluasi Risiko
c. Pengelolaan Risiko
1) Pengendalian Risiko
2) Pembiayaan Risiko
d. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan
pasien (IKP)
e. Penyusunan Panduan/kerangka kerja Risk Manajemen
f. Pelaporan dan analisis data insiden keselamatan pasien (analisa risk
grading dan FMEA)
g. Pelaksanaan dan Pendokumentasian FMEA dan rancang ulang
3. Sasaran Keselamatan Pasien
a. Ketepatan Identifikasi Pasien
1) Membuat kebijakan dan Penetapan identifikasi pasien :
Rumah Sakit Umum Daerah dr.R.Soetijono Blora menggunakan 2
identitas, yaitu nama pasien dan No RM Pasien
2) Sosialisasi kebijakan dan penetapan identifikasi pasien
3) Implementasi pemasangan gelang identitas sesuai kebijakan
Rumah Sakit
4) Monitoring prosedur pelaksanaan identifikasi pasien
5) Pasien dilakukan identifikasi pada saat:
a) Sebelum pemberian obat, darah atau produk darah
b) Sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis
c) Sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur
b. Peningkatan Komunikasi yang Efektif
1) Sosialisasi kebijakan dan/atau prosedur untuk perintah lisan dan
telepon
2) Implementasi kebijakan dan/atau prosedur untuk perintah lisan dan
telepon
3) Monitoring pelaksanaan kebijakan dan/atau prosedur komunikasi
efektif yaitu perintah lisan dan telepon
4) Prosedur komunikasi efektif sebagai berikut :
a) Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau
hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima
perintah (Tulis)

6
 b) Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan
dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah
(Baca/read back)
c) Mengkorfirmasi apa yang sudah ditulis dan dibaca ulang
d) Melakukan verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui
telpon kepada pemberi perintah dengan meminta tandatangan
dan nama terang pemberi perintah
c. Peningkatan Keamanan obat yang perlu diwaspadai
1) Membuat kebijakan dan / atau prosedur untuk membuat daftar obat-
obat yang perlu diwaspadai
2) Membuat kebijakan dan/atau prosedur proses identifikasi,
menetapkan lokasi, pemberian label dan penyimpanan elektrolit
konsentrat
3) Sosialisasi kebijakan dan/atau prosedur obat-obat yang perlu
diwaspadai
4) Implementasi kebijakan dan prosedur obat-obat yang perlu
diwaspadai
5) Monitoring pelaksanaan kebijakan dan/atau prosedur daftar obat-
obat yang perlu diwaspadai
6) Kebijakan obat-obat yang perlu diwaspadai sebagai berikut:
a) Elektrolit konsentrat tidak boleh berada di unit pelayanan pasien
kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk
mencegah pemberian yang kurang hati-hati
b) Elekrolit konsentrat boleh berada di IGD, kamar operasi dan
ruang perinatologi
c) Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien
harus diberi label yang jelas dan disimpan pada area yang
dibatasi ketat (restricted)
d. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
1) Membuat kebijakan dan/atau prosedur tentang penandaan lokasi
operasi (site marking)
2) Sosialisasi kebijakan dan/atau prosedur penandaan lokasi operasi
(site marking)
3) Implementasi kebijakan dan/atau prosedur penandaan lokasi operasi
(site marking)
4) Monitoring pelaksanaan penandaan lokasi operasi
5) Kebijakan penandaan lokasi operasi :

7
 a) Penandaan lokasi operasi dilakukan pada semua kasus
termasuk sisi (laterality), multiple struktur (jari tangan, jari kaki,
lesi) atau mulitiple level (tulang belakang) kecuali lokasi operasi
yang sudah jelas lokasinya seperti Sectio Caecaria, luka yang
sudah jelas, organ dalam (jantung, usus dll)
b) Penandaan lokasi operasi dengan memberikan tanda O
(lingkaran), inisial nama dan tandatangan dokter operator didekat
lokasi operasi
c) Membuat suatu form cecklist untuk memverifikasi penandaan
lokasi operasi saat preoperasi
e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
1) Membuat kebijakan dan / atau prosedur tentang hand hygiene yang
mengadopsi / menyesuaikan dengan petunjuk hand hygiene dari
WHO
2) Sosialisasi kebijakan dan/atau prosedur hand hygiene
3) Implementasi kebijakan dan/atau prosedur hand hygiene
4) Monitoring pelaksanaan hand hygiene
f. Pengurangan risiko pasien jatuh
1) Rumah Sakit menerapkan asesmen awal pasien risiko jatuh dan
asesmen ulang bila ada indikasi
2) Sosialisasi asesmen risiko jatuh
3) Implementasi asesmen risiko jatuh dengan memasang gelang
berwarna kuning dan memberi tanda risiko jatuh pada tempat tidur
pasien yang berisiko jatuh
4) Monitoring pelaksanaan asesmen risiko jatuh

VI. Sasaran
Sasaran program Peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
yang akan dicapai adalah sebagai berikut :
1. Pengukuran Indikator Mutu Nasional
2. Audit medis pelaksanaan PPK-CP Indikator Nasional Mutu tercapai 80%
Monitoring indikator yg sudah dipergunakan di unit kerja denga penilain
indikator mutu unit sesuai dengan Standar Pelayanan minimal (SPM),yang
dilaporkan setiap 1bulan sekali dengan evaluasi hasil setiap 3 bulan.Hasil
Evaluasi kinerja Unit akan di dilaporkan pada Dokumen Laporan Hasil
Kinerja RSUD dr.R.Soetijono Blora pada rapat Rutin PMKP pada senin
setelah periode pengumpulan data ke 3.Pemberian feed back bagi
manajemen dan unit kerja terhadap hasil monitoring dan evaluasi penilaian
kinerja

8
3. Program SDM
a. Diklat internal .
Bekerja sama dengan Unit Diklat Rumah Sakit untuk pelaksanaan diklat
berdasarkan hasil evaluasi mutu. Berupa diklat bagi:
1) Direksi rumah sakit
2) Panitia peningkatan mutu rumah sakit
3) Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data
b. Inhouse training tentang PMKP bagi para staf disetiap unit
c. Diklat external yang dilakukan diluar rumah sakit berupa :
1) Mengikuti pendidikan,kursus,pelatihan,seminar dan workshop
2) Studi banding dan kerjasama dengan rumah sakit setara
d. Pengajuan diadakannya retensi untuk seluruh staf ,untuk meninggatkan
semangat dan kerjasama bagi seluruh karyawan dan staf untuk
meninggkat mutu pelayanan dan kinerja yang akan diadakan 3 kali dalam
setahun .
4. Surveillance PPI
a. Melakukan koordinasi hasil surveilance PPI untuk pelaporan
peningkatan Mutu dan Keselamtana pasien dalam hal pencegahan
Infeksi antara lain : Pelaporan Kejadian Plebitis ,Kepatuhan Cucitangan
dan kejadian tertusuk jarum infus pada petugas Kesehatan
b. Terlaksananya surveillance PPI sesuai target pencapaian program
Komite PPI
5. Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
a) Terlaksananya pencatatan dan pelaporan Kegiatan Peningkatan Mutu
Pelayanan dan Keselamatan Pasien secara kontinyu setiap bulan dari tiap
unit yang ada di Rumah Sakit.Pelaporan Insiden Kelematan Pasien < 2x24
jam, untuk sentinel 1x24 jam
b) Mengusulkan adanya reward bagi petugas yang melaporkan adanya IKP
dan membudayakan non blaming,serta menjaga kerahasiaan pelapor.
c) Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien meliputi 6 (Enam) Sasaran :
1) Ketepatan Identifikasi Keselamatan Pasien
2) Peningkatan komunikasi yang efektif
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5) Mengurangi resiko infeksi terkait pelayanana kesehatan
6. Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit

9
 • Terlaksananya monitoring dan evaluasi kegiatan Peningkatan Mutu
Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit tiap 3 bulan, 6 bulan
dan 1 tahunan.

VII. Scedule (jadwal) Pelaksanaan kegiatan

Terlampir

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya

1. Dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala.
a. Harian (laporan dari Unit).
b. Laporan 3x periode pengumpulan data (laporan dari unit kerja, komite
Mutu dan Keselamatan Pasien kepada Kepala Rumah Sakit)
c. Tahunan (laporan dari unit kerja, komite Mutu dan Keselamatan Pasien
kepada Kepala Rumah Sakit)
2. Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :
a. Laporan langsung kepada Sub Komite Mutu / Direktur (secara teratur
dan insidentil).
b. Rapat kerja unit
c. Rapat kerja bulanan
d. Rapat komite-komite
e. Rapat koordinasi

IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Program peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah
Sakit Umum Daerah dr.R.Soetijono Blora ini tentunya diharapkan menjadi
program yang berkesinambungan dan memberikan kontribusi positif terhadap
kinerja Rumah Sakit. Untuk itu diperlukan kegiatan pelaporan dan evaluasi yang
dimotori oleh komite mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah Sakit
Pelaporan dan Evaluasi indikator mutu dan keselamatan pasien adalah
untuk menilai indikator mutu dan keselamatan pasien sehingga mutu pelayanan
dapat meningkat.
1) Petugas pencatatan dan pengumpul data adalah penanggungjawab
pengumpul data pada unit pelayanan yang sudah ditunjuk
2) Pada akhir periode pengumpulan data penanggungjawab pada pengumpul
data unit kerja menyerahkan hasil inputsismadak dan memasukkan data
indikator mutu unit/Rumah Sakit kepada Kepala Bagian Unit yang kemudian
diteruskan ke Sekretaris/PIC Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit

10
 3) Data dikumpulkan dan hasil rekapitulasi dilaporkan kepada Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
4) Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit membuat
analisa dan memberikan rekomendasi-rekomendasi. Selanjutnya
melaporkan hasil rekapitulasi tersebut berikut analisanya kepada Kepala
Rumah Sakit Umum Daerah dr.R.Soetijono Blora
5) Agar data pada laporan tersebut dapat lebih mudah dibaca serta dapat
melihat kecenderungannya dari tingkat mutu yang diukur, maka dibuat
dalam bentuk tabel dan grafik

X. PENUTUP
Demikian Program Kerja Komite Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Dr.R.
Soetijono Blora Tahun 2022, semoga kegiatan ini dapat terlaksana dengan baik.

Direktur Ketua Komite Mutu

RSUD Dr.R.Soetijono Blora RSUD Dr.R.Soetijono Blora

dr. PUJI BASUKI, M.Kes dr. PRIMA KUSUMASTUTI,Sp.KJ.

Pembina Tingkat I -
NIP. 19790911 200604 1 010 NIP 19860302 202203 2 001

Mengetahui,
Dewan Pengawas

Komang Gede Irawadi,SE,M.Si

Pembina Utama Madya
NIP.19660719 199503 1 00 1

11
LAMPIRAN

12
 SKEDUL KEGIATAN PMKP
KEGIATAN KOMITE BULAN KET
MUTU DAN
NO
KESELAMATAN
PASIEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
PEMBENTUKAN
1.
KMKP
Manajemen Tata
2
kelola Mutu
a. Pembuatan progja
PMKP
b.Pembuatan
Kebjakan, Pedoman
dan Panduan ,dan
SPO PMKP
c.Pemenuhan Sarpras
PMKP
e.Rapat internal
PMKP
f. Pelatihan SKP dan
Keselamtana Pasien
bagi karyawan dan
staf
Manajemen tata
3 Kelola Mutu &
Keselamatan Pasien
a. Implementasi
PPK - Clinical
4
Pathway
a. SK PPK-CP
Pelayanan Klinis
Indikator Nasional
Mutu
b. Audit klinik Clinical
Pathway PPA
a. Input profil IMUT
Sismadak

c. Pengisian Imut
SISMADAK

c. Analisa Data Indikator

Mutu

d. Melakukan
Edukasi/Sosialisasi
pengumpulan data

e. Pencatatan,
Pelaporan, Analisa dan
Validasi Data

d. Monitoring dan
evaluasi

13
 Pelaksanaan Program
Keselamatan Pasien
(sentinel, KTD, KNC,
7
Clinical Risk
Managemen dan
FMEA)

a. Penerapan 7 Langkah
Menuju Keselamatan
Pasien Rumah Sakit

1) Bangun kesadaran
akan nilai keselamatan
pasien
2) Pimpin dan dukung
staf
4) Libatkan dan
berkomunikasi dengna
pasien
5) Belajar dan berbagi
pengalaman tentang
keselamatan pasien
6) Cegah cidera melalui
implementasi sistem
keselamatan pasien

b. Survey Budaya
Keselamatan Pasien

a. Pelaksanaan Survey

b. Pelopran Survey

a. Pelaksanaan
Sasaran Keselamatan
Pasien meliputi 6
(Enam) Sasaran :
1) Ketepatan Identifikasi
Keselamatan Pasien
2) Peningkatan
komunikasi yang efektif
3) Peningkatan
keamanan obat yang
perlu diwaspadai
4) Kepastian tepat
lokasi, tepat prosedur,
tepat pasien operasi
5) Mengurangi resiko
infeksi terkait
pelayanana kesehatan
6) Pengurangan resiko
pasien jatuh

14
 program manajemen
8
Resiko

A. Manajemen Resiko
klinik

1) Pelaporan insidine,
sentinel, KTD,KTC,
KNC dari masing-
masing unit
2) RCA (Route Couse
Analysis) atau Analisis
akar penyebab

a) Identifikasi insiden

b) Pembentukan tim

c) Pengumpulan data

d) Pemetaan data

e) Identifikasi masalah

f) Analisis informasi

g) Rekomendasi dan
solusi

B. Manajemen resiki
Fasilitas dan Bangunan

a) Identifikassi Resiko

b) Asesmen resiko

c. Bukti Prngurangan
Resikp

C. Manajemen resiko
Bisnis dan Keuangan

D. Laopran Evaluasi
Progja Manrisk

Assisment Resiko
9
Proaktif

15
 a. Failure mode and
effects analysis (FMEA)

Pendidikan dan
10
Pelatihan PMKP
a. Pendidikan dan
Pelatihan Karyawan
baru tentang Upaya
Peningkatan Mutu
,program KPRS,
program PPI dan
Program K3

b. Pendidikan dan
Pelatihan Karyawan
lama tentang Upaya
Peningkatan Mutu, dan
keselamatan pasien

a. Pelatihan PMKP PJ
data
b. Pelatihan PMKP
bagi Pimpinan
c. Pelatihan PMKP
bagi karyawan dan
Staf

d. Pelatihan SKP dan

Keselamtana Pasien
bagi karyawan dan
staf
c. Pendidikan &
Pelatihan yang
dilakuakan di luar
Rumah sakit untuk
mendukung
terlaksananya Upaya
peningkatan Mutu &
keselamatan pasien
d. Pendidikan dan
pelatihan peserta didik
tentang Keselamatan
Pasien,K3 dan PPI
Surveilance,
11 Monitoring & Evaluasi
PPI
a. Surveilance,
Memonitor Angka
Infeksi Nosokomial di
Rumah Sakit

1) Angka dekubitus

2) Angka infeksi akibat

pemasangan jarum infus

3) Angka infeksi ISK

16
4) Angka Infeksi Luka
operasi (ILO)

b.Pengawasan dan
penanganan pada
karyawan/mahasiswa
yang terpapar
jarum/Benda tajam

17