KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat-Nya panduan kredensial
staf medis di Rumah Sakit Umum Kecamatan Mandau dapat disusun sesuai dengan kebutuhan.

Panduan Kredensial dan rekredensial staf medis di Rumah Sakit disusun sebagai upaya
untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Kecamatan Mandau. Pada panduan
ini, maka Rumah Sakit akan mendapatkan staf medis yang profesional dan akuntabel dalam
memberikan pelayanan.

Panduan ini akan dievaluasi kembali bila ditemukan hal – hal yang tidak sesuai lagi
dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Kami ucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi – tingginya kepada tim
penyusun, yang telah berusaha dan meluangkan waktunya untuk penyusunan panduan ini.

Duri, 8 Maret 2023

Direktur RSUD Kecamatan Mandau

drg. Sylvia Febriani

Pembina (IV/a)
NIP. 19790202 200501 2 009

1
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ………………………………………………………………………… 1

Keputusan Direktur……………………………………………………………………. 3

PANDUAN KREDENSIAL STAF MEDIS…………………………………………… 6

BAB I . Definisi dan tujuan……………………………………………………………. 6

BAB II. Ruang lingkup………………………………………………………………… 8

BAB III. Tatalaksana…………………………………………………………………… 9

BAB IV.Dokumentasi………………………………………………………………….. 14

Daftar pustaka……………………………………………………………………………15

2
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KECAMATAN MANDAU KABUPATEN BENGKALIS
NOMOR : 83/RSUD/MDU-AKR/III/2023
TENTANG
KREDENSIAL STAF MEDIS, PARAMEDIS DAN TENAGA KESEHATAN
DI RSUD KECAMATAN MANDAU
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KECAMATAN MANDAU
KABUPATEN BENGKALIS
Menimbang : a. bahwa profesionalisme staf medis perlu ditingkatkan untuk menjamin
mutu pelayanan kesehatan dan melindungi keselamatan pasien;
b. bahwa komite medik memiliki peran strategis dalam mengendalikan
kompetensi dan perilaku staf medis di rumah sakit serta dalam rangka
pelaksanaan audit medis ;
c. bahwa ketentuan yang mengatur komite medik saat ini perlu disesuaikan
dengan semangat profesionalisme sebagaimana diatur dalam peraturan
perundang - undangan dibidang kesehatan dan perumahsakitan ;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
b, dan c perlu menetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Kecamatan Mandau ;
Mengingat : 1. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 1992 tentang Kesehatan ;

2. Undang- Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125 ) ;

3. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor : 40 Tahun 2001 tentang

Pedoman Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah Sakit Daerah;

4. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor : 1 Tahun 2002 tentang Pedoman

Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Daerah ;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/Menkes/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit ;

6. Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Medik Nomor : HK 00.06.2.3.730

tentang Pembentukan dan Tata Kerja Komite di Rumah Sakit ;

7. Peraturan Daerah Kabupaten Bengkalis Nomor 7 Tahun 2011 tentang

Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
Kecamatan Mandau Kabupaten Bengkalis ;

3
8. Keputusan Bupati Bengkalis No. Kpts. 821.2/BKD/03/2012 tentang
pengangkatan dalam jabatan struktural Eselon III dan IV di Lingkungan
RSUD Kec. Mandau Kabupaten Bengkalis;

9. Keputusan Bupati Bengkalis Nomor : Kpts. 821.23/BKPP/09/2021 tentang

pengangkatan Pegawai Negeri Sipil dalam jabatan Administrator di
Lingkungan RSUD Kec. Mandau Kabupaten Bengkalis ;

10. Keputusan Bupati Bengkalis, tentang Pemberlakuan Peraturan Internal

Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital
ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit;

4
 -2-

MEMUTUSKAN
Menetapkan : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kecamatan Mandau
Kabupaten Bengkalis tentang Penunjukan Komite Medik pada Rumah Sakit
Umum Daerah Kecamatan Mandau Kabupaten Bengkalis .

PERTAMA : Komite Medik pada Rumah Sakit Umum Daerah Kecamatan Mandau
Kabupaten Bengkalis, sebagaimana tercantum pada Lampiran I Keputusan
ini.

KEDUA : Pejabat sebagaimana yang dimaksud diktum PERTAMA Keputusan ini

mempunyai Tugas dan Fungsi sebagaimana tercantum pada lampiran II
Keputusan ini

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hal ini ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan seperlunya ;

DITETAPKAN DI : DURI
PADA TANGGA : 08 MARET 2023

Plt. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KECAMATAN MANDAU

drg. Sylvia Febriani

Pembina (IV/a)
NIP. 19790202 200501 2 009

5
 PANDUAN KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL STAF MEDIS
BAB I
DEFINISI DAN TUJUAN

A. Definisi

1. Kredensial adalah proses evaluasi oleh suatu rumah sakit terhadap seseorang untuk
menentukan apakah yang bersangkutan layak diberi kewenangan klinis (Clinical
Privilege ) menjalankan tindakan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit
tersebut untuk suatu periode tertentu.
2. Rekredensial adalah proses re-evaluasi oleh suatu rumah sakit terhadap dokter yang
telah bekerja dan memiliki kewenangan klinis ( Clinical Privilege) dirumah sakit
tersebut utnuk menentukan apakah yang bersangkutan masih layak diberi
kewenangan klinis tersebut untuk suatu periode tertentu.
3. Staf Medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis yang
bekerja purna waktu maupun paruh waktu di unit pelayanan rumah sakit.
4. Komite Medis adalah wadah professional medis yang keanggotaannya berasal dari
ketua kelompok staf medis atau yang mewakili.
5. Subkomite Kredensial adalah bagian dari komite medis yang dibentuk Direktur
Rumah Sakit dengan pengorganisasian terdiri dari ketua, sekretaris dan anggota.
6. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) adalah kewenangan untuk melakukan
tindakan medis tertentu dalam lingkungan sebuah rumah sakit tertentu berdasarkan
penugasan yang diberikan Kepala Rumah Sakit.
7. Penugasan Klinis (Clinical Appointment) adalah suatusurat yang diterbitkan oleh
Kepala Rumah Sakit kepada seorang dokter atau dokter gigi untuk melakukan
tindakan medis di rumah sakit tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis yang
ditetapkan baginya.
8. Mitra Bestari (peer group) : sekelompok orang dengan reputasi tinggi yang memiliki
kesamaan profesi spesialisasi dengan seorang dokter yang sedang menjalani proses
kredensial dan/atau dianggap dapat menilai kompetensi untuk melakukan tindakan
medis tertentu.

6
B. TUJUAN KREDENSIAL
1. Tujuan Umum
Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf medis yang
akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit kredibel.

2. Tujuan Khusus
a. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang professional dan akuntabel bagi
pelayanan di rumah sakit.
b. Tersusunnya jenis – jenis kewenangan klinis (Clinical Privilege) bagi setiap staf
medis yang melakukan pelayanan medis di rumah sakit sesuai dengan cabang
ilmu kedokteran / kedokteran gigi yang ditetapkan oleh kolegium kedokteran /
kedokteran gigi Indonesia,
c. Dasar bagi kepala / direktur rumah sakit untuk menerbitkan penugasan klinis
(Clinical Appointment) bagi setiap staf medis untuk melakukan pelayanan medis
dirumah sakit.
d. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi rumah sakit di
hadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku kepentingan (Stakeholder)
rumah sakit lainnya.

7
 BAB II
RUANG LINGKUP

Untuk menjaga keselamatan pasien dan profesionalisme staf medis rumah sakit perlu
mengambil langkah – langkah keamanan dengan cara melakukan kredensial dan re-kredensial
terhadap staf medis.
Melalui mekanisme kredensial dan re-kredensial ini, dilaksanakan penilaian kewenangan
klinis oleh sub komite kredensial, sebagai bahan dasar komite medis memberikan rekomendasi
kepada direktur rumah sakit dalam mengeluarkan surat penugasan klinis bagi staf medis di
rumah sakit,

Panduan kredensial staf medis ini disusun dan diuraikan sebagai berikut :
1. Definisi dan Tujuan
2. Ruang Lingkup
3. Tatalaksana, meliputi
a. Konsep dasar kredensial staf medis rumah sakit
b. Peranan komite medik dalam mekanisme kredensial
c. Mekanisme kredensial dan pemberian kewenangan klinis bagi staf medis di rumah
sakit.
d. Berakhirnya kewenangan klinis
e. Langkah – langkah re-kredensial
4. Dokumentasi

8
 BAB III
TATALAKSANA

A. Konsep Dasar Kredensial Staf Medis Rumah Sakit

Upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien adalah dengan menjaga standar
profesi dan kompetensi para dokter yang melakukan tindakan medis terhadap pasien di rumah
sakit. Upaya ini dilakukan dengan cara mengatur agar setiap tindakan medis yang dilakukan
terhhadap pasien hanya dilakukan oleh tenaga medis yang benar – benar kompeten.
Persyaratan kompetensi ini meliputi dua komponen.
1. Komponen kompetensi keprofesian medis yang terdiri dari pengetahuan,
keterampilan, dan perilaku professional.
2. Komponen kesehatan yang meliputi kesehatan fisik dan mental

Setiap dokter yang bertugas di rumah sakit akan dilakukan verifikasi kembali kompetensi
yang dimiliki, proses verifikasi ini dikenal dengan istilah Credentialing. Proses kredensial ini
dilakukan dengan dua alasan. Alasan pertama, banyak faktor yang mempengaruhi kompetensi
seorang dokter.Perkembangan ilmu kedokteran yang sangat pesat, yang harus diperbaharui
oleh setiap dokter, sehingga kompetensi yang diperoleh bisa kadaluarsa bahkan dianggap
sebagai tindakan yang tidak aman bagi pasien. Alasan kedua, keadaan kesehatan seseorang
dapat saja menurun akibat penyakit tertentu atau bertambahnya usia sehingga mengurangi
keamanan tindakan medis yang dilakukan. Kompetensi fisik dan mental dinilai melalui uji
kelayakan kesehatan fisik maupun mental.

Setelah seorang dokter dinyatakan kompeten melalui suatu proses kredensial, rumah
sakit menerbitkan surat kewenangan klinis (Clinical Privilege). Dalam hal tindakan medis
seorang dokter membahayakan pasien maka kewenangan klinis dapat saja dicabut sehingga
tidak diperkenankan untuk melakukan tindakan medis tertentu dilingkungan rumah sakit
tersebut. Pencabutan kewenangan klinis (Clinical Privilege) tersebut dilakukan melalui proses
tertentu yang melibatkan komite medis.

Kewajiban rumah sakit untuk menetapkan kewenangan klinis (Clinical Privilege)

tersebut telah diatur dengan tegas dalam undang – undang tentang rumah sakit.Dalam undang –
undang rumah sakit pasal 29 ayat (1) bahwa setiap rumah sakit wajib menyusun dan
melaksanakan hospital bylaws, yang dalam penjelasan undang – undang tersebut ditetapkan
bahwa setiap rumah sakit wajib melaksanakan tata kelola klinis yang baik (good clinical
governance).

Setiap rumah sakit wajib melindungi pasiennya dari segala tindakan medis yang dilakukan oleh
setiap dokter dirumah sakit tersebut. Hal ini dikenal sebagai The duty of due care.

9
B. Peranan Komite Medik dalam Mekanisme Kredensial
Komite medis memiliki peran sentral dalam mekanisme kredensial para dokter, komite
medis dianalogikan dengan konsil kedokteran atau “medical board” suatu negara untuk
melindungi masyarakat dari tenaga medis yang tidak berkompeten.
Mekanisme kredensial dan re-kredensial di rumah sakit adalah tanggung jawab komite
medis yang dilaksanakan oleh subkomite kredensial. Pada akhir proses kredensial, komite
medis menerbitkan rekomendasi kepada kepala rumah sakit tentang lingkup kewenangan klinis
seorang tenaga medis secara rinci (Delineation of Clinical Privilege). Untuk itu sub komite
kredensial melakukan serangkaian kegiatan berupa pemanggilan calon, menyusun tim dan
melakukan penilaian kompetensi seorang tenaga medis yang minta kewenangan klinis tertentu.
Tugas, fungsi, wewenang komite medis dalam melaksanakan kredensial diatur dalam
statute staf medis (medical staff bylaws).Statute staf medis ini ditetapkan oleh kepala rumah
sakit (untuk rumah sakit pemerintah) atau badan pengampu (governing board rumah sakit)
untuk rumah sakit non pemerintah).
Secara umum statuta staf medis, mengatur keberadaan dan mekanisme kerja komite
medis.Pelaksanaan kredensial merupakan salah satu hal penting yang diatur dalam statuta staf
medis.
Dalam statuta staf medis ini diatur mekanisme pemberian kewenangan klinis termasuk
syarat yang harus dipenuhi oleh seorang tenaga medis untuk meperoleh kewenangan klinis
tersebut. Selain itu, diatur pula cara penentuan mitra bestari untuk melakukan proses kredensial
dan tata cara pengambilan putusan dalam menentukan kewenangan klinis seorang tenaga
medis. Statuta staf medis ini digunakan sebagai pedoman, norma dan acuan untuk
menyelesaikan berbagai masalah yang timbul sebelum, selama dan sesudah proses kredensial
dan re-kredensial dilakukan.

C. Mekanisme Kredensial dan Pemberian Kewenangan Klinis bagi Staf Medis di Rumah
Sakit.
Kredensial staf medis ditujukan kepada seluruh staf medis yang akan melaksanakan
tugas kerja di rumah sakit. Kredensial dilakukan untuk melindungi keselamatan pasien.Melalui
mekanisme kredensial yang dilakukan rumah sakit.Berikut dibawah ini mekanisme kredensial
di RSUD Bengkalis.

Mekanisme kredensial terdiri dari tiga tahap, yaitu

Tahap Pertama : Permohonan untuk memperoleh kewenangan klinis.

Tenaga medis mengajukan permohonan kredensial kepada direktur rumah sakit, dimana tenaga
medis tersebut melampatu berkas permohonan disertai rincian kewenangan klinis yang
diajukan. Selanjutnya direktur rumah sakit akan mengeluarkan surat permohonan kepada
komite medik untuk dilakukan kredensial terhadap staf medis yang bersangkutan.

10
Tahap Kedua :Kajian mitra bestari dan rapat internal Sub komite kredensial

Komite medik akan menugaskan sub komite kredensial, memproses permohonan tersebut. Sub
komite kredensial melakukan evaluasi terkait kelengkapan dari data pemohon dan kewenangan
kemasyarakatan. Pada tahap ini, sub komite kredensial dapat mengaturkan tokoh – tokoh mitra
bestari.Mitra bestari dapat ikut serta mengkaji kewenangan klinis yang diajukan.

Selain menilai kompetensi, mitra bestari juga dapat menilai kemampuan pemohon terkait
kecakapan.Pemohon untuk tindakan medis yang diajukan.

Dengan mempertimbangkan rekomendasi dari mitra bestari, sub komite kredensial melakukan
pertimbangan internal, menentukan kelayakan tenaga medis untuk diberikan rekomendasi
kewenangan klinis di rumah sakit.

Hasil rapat internal ini tersusun dalam sebuah berita acara yang akan disampaikan kepada
ketua komite medik.

Tahap Ketiga : Penerbitan surat penugasan klinis.

Berdasarkan hasil rapat internal, ketua komite medik akan melakukan rekomendasi
kewenangan klinis kepada direktur rumah sakit. Untuk diterbitkannya surat penugasan klinis
dan penentuan kewenangan klinis.

Suatu tindakan medis dirumah sakit, dilakukan oleh dokter yang telah memiliki surat
kewenangan klinis berdasarkan surat penugasan.

Daftar kewenangan klinis tenaga medis dapat dimodifikasi, baik dikurangi maupun
ditambahkan. Komite medis akan melakukan kajian kembali terhadap penugasan tersebut.

11
Flowchart Kegiatan

Pengajuan Direktur Utama Surat

permohonan Penugasan
kredensial oleh Klinis dan
staf medis baru Rincian
Kewenangan
KLinis
Ketua komite
medik

Ketua
subkomite
kredensial

Rapat internal
subkomite
kredensial

Penyusunan
berita acara

Penyampaian
hasil
kredensial
kepada ketua
komite medik

Rekomendasi
kewenangan klinis
oleh ketua komite
medik

12
D. Berakhirnya Kewenangan Klinis.

Kewenangan klinis akan berakhir bila surat penugasan (Clinical Appointment) habis
masa berlakunya atau dicabut oleh kepala rumah sakit.
Surat penugasan klinis memiliki masa berlaku tertentu, pada masa akhir masa berlaku
surat penugasan klinis, tenaga medis akan di re-kredensial.
Surat penugasan klinis dapat berakhir setiap saat bila tenaga medsi tersebut dinyatakan
tidak kompeten untuk melakukan tindakan medis teretentu.Kewenangan klinis ini dapat
dicabut oleh kepasa rumah sakit, berdasarkan pertimbangan komite medis.Perimbangan
pencabutan kewenangan klinis tertentu tersebut didasarkan pada kinerja profesi dilapangan
meliputi kesehatan tenaga medis atapun adanyan kecelakaan medis karena inkompetensi atau
tindakan disiplin dari komite medis.
Kewenangan klinis yang dicabut dapat diberikan kembali bila tenaga medis tersebut
dianggap telah pulih kompetensinya.
Pada dasarnya kredensial tetap ditujukan untuk menjaga keselamatan pasien, sambil
tetap membina kompetensi seluruh tenaga medis di rumah sakit teersebut. Dengan demikian,
komite medis dan statuta staf medis memegang peranan penting dalam proses kredensial dan
pemberian kewenangan klinis untuk setiap staf medis.

E. Mekanisme Rekredensial

Dengan berakhirnya surat penugasan klinis, komite medis melalui sub komite kredensial
akan melakukan proses re-kredensial, yang tahapnya serupa dengan proses kredensial. Re-
kredensial ini ditujukan untuk staf medis yang sedang bekerja di rumah sakit dan telah habis
masa berlaku surat penugasan klinisnya.

13
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi proses kredensial staf medis di rumah sakit

1. Surat permohonan kredensial kepada direktur rumah sakit bengkalis
2. Surat permohonan kredensial dari direktur rumah sakit bengkalis kepada komite medik
untuk dilakukan proses kredensial (credentialing) oleh sub komite kredensial
3. Surat rekomendasi kewenangan klinis dari ketua komite medik kepada direktur RSUD
Bengkalis
4. Surat penugasan klinis (Clinical Appointment) dari direktur rumah sakit kepada staf medis
berisi persetujuan kewenangan klinis yang diajukan
5. Foto dokumentasi disaat proses wawancara kredensial berlangsung

14
 DAFTAR PUSTAKA

1. Keputusan Mentri Kesehatan RI No. 631/MENKES/SK/IV?2005 tentang Pedoman

Peraturan Internal Rumah Sakit ( Medical Staff Bylawsi) di Rumah Sakit.
2. Kredensial dan Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) di Rumah Sakit, 2009,
Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia, Jakarta
3. Peraturan Mentri Kesehatan RI No.755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit, Jakarta

15