Standar 1 : Falsafah dan Tujuan

S1P1 : Pelayanan medis diberikan berdasarkan standar profesi/standar pelayanan medis yang
ditetapkan RS

Dokumen :

- SK Pemberlakuan SPM

- Sosialisasi SPM

SOP :

- Berobat di Poliklinik Spesialis

- Berobat di Poliklinik Umum UGD

- Konsul pasien rawat inap ke dokter spesialislainnya

- Kunsul pasien rawat inap ke poli TTT

- Mengirim pasien rawat jalan untuk pemeriksaan lab

- Mengirim pasien rawat jalan untuk pemeriksaan radiologi

- Mengukur tekanan darah

- Merujuk pasien poli umum ke poli spesialis

- Merujuk pasien poli rawat inap ke rumah sakit lain

- Merujuk pasien untuk tindakan Hemodialisa (cuci darah)

- Pasien menolak rawat inap

- Pasien pindah ruangan

- Pasien pulang paksa

- Pasien rawat inap dari poliklinik umum/ugd

- Pemberian surat keterangan dokter rawat jalan

- Pemeriksaan USG dengan persiapan untuk pasien rawat jalan

- Penanganan pasien cuti

- Penanganan pasien pulang

- Penolakan tindakan medis

- SOP rujukan ke rumah sakit lain

Standar 2 : Administrasi dan Pengelolaan

Dokumen :

- Jadwal rapat Komite Medis

- Kebijakan Komite Medis

- Prosedur kegiatan Komite Medis

- SK pembentukan Komite Medis

- SK pengangkatan Komite Medis

- Uraian tugas administrasi Komite Medis

- Uraian tugas Ketua Komite Medis

- Uraian tugas sub komite kredensial

- Uraian tugas sub komite nosokomial

- Uraian tugas sub komite KPRS

- Uraian tugas Sekretaris Komite Medis

- Uraian tugas wakil ketua Komite Medis

- Uraian tugas panitia etik

- Uraian tugas panitia farmasi

- Uraian tugas panitia rekam medis

S2P2 : Unit kerja fungsional (kelompok staf medis fungsional) dibentuk dengan fungsi mengatur
kegiatan profesi, koordinasi pengembangan staf dan pembinaan mutu pelayanan.

Dokumen :

- Kebijakan SMF

Uraian Tugas :

- Anggota SMF

- Ketua SMF

- SMF Anak

- SMF Bedah

- SMF Gigi

- SMF Obgyn
- SMF Penyakit Dalam

- SMF Radiologi

Standar 3 : Staf dan Pimpinan

S3P1 : Ada prosedur tentang seleksi dan penempatan semua staf medis kedalam unit kerja
fungsional

Dokumen :

- Form Kredensial

- Kebijakan penerimaan dokter baru

- prosedur seleksi staf medis baru

- SOP orientasi staf medis baru

S3P2 : Ada proses mekanisme pemilihan dan penetapan dari pimpinan unit kerja fungsional

Dokumen :

- Mekanisme pemilihan kepala SMF

- SK mekanisme pemilihan ketua SMF

- SK pengangkatan ketua SMF

- Surat pengantar pembuatan SK ketua SMF

S3P3 : Staf medis berperan dalam membuat prosedur pelayanan

Dokumen :

- SK kebijakan SPM

- SOP pelaksanaan SPM

- Surat koreksi SPM

S3P4 : Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan dan ada rencana pelayanan.

Dokumen :

- Pola Operasional DPJP

- SK pengangkatan DPJP

- Uraian tugas Koordinator DPJP

S3P5 : Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar
kepada pasien dan keluarga tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk
pasien termasuk terjadinya kejadian yang diharapkan dan tidak diharapkan.
Dokumen :

- SOP pemberian Informasi oleh DPJP

Standar 4 : Fasilitas dan Peralatan

S4P1 : Tersedia ruangan pertemuan dan sarana komunikasi bagi staf medis untuk mendukung
kelancaran tugas

Protap (Fasilitas SMF) :

- Penggunaan ruang rapat komite komite medik

- Komunikasi dengan komite medik

- Penggunaan ruang rapat

- Rapat Komite Medik

- Evaluasi terhadap perencanaan

S4P2 : Tersedia tenaga administrasi yang membantu kelancaran tugas komite medis dan staf medis

Dokumen :

- SK Pengangkatan Komite Medis

- Uraian tugas Administrasi Komite Medis

Standar 5 : Kebijakan dan Prosedur

S5P1 : Ada kebijakan bahwa staf medis membantu pimpinan rumah sakit dalam proses perencanaan
pengadaan serta pemanfaatan fasilitas dan peralatan medis.

Dokumen :

- Kebijakan pengadaan alat medis

- Surat rekomendasi pengadaan alat

S5P2 : Ada panduan dan mekanisme untuk menangani masalah etik medis, sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.

Dokumen :

- Alur penyelesaian masalah medico legal

- Penanganan masalah etik kedokteran

- Penanganan masalah etik rumah sakit

- Penyelesaian masalah medico legal

- SK panduan dan mekanisme masalah etis

- SK penanganan medico legal

S5P3 : Ada kebijakan dan mekanisme untuk melakukan pengawasan, monitoring, dan evaluasi
penerapan standar profesi/standar pelayanan medis di RS

Dokumen :

- SK monitoring evaluasi SPM

- SOP monitoring dan evaluasi SPM

S5P4 : Ada kebijakan tertulis tentang persetujuan tindakan medik (inform consent) di informasikan
secara luas kepada semua tenaga medis dilaksanakan dengan benardan dilakukan peninjauan
secara berkala.

Dokumen :

- SK Informed Consent

- SOP Informed Consent

- Tindakan yang memerlukan Informed Comsent

S5P5 : Ada kebijakan dan prosedur bahwa selama proses pelayanan medis berlangsung tenaga
medis mencatat dengan lengkap, akurat dan benar dalam dokumen rekam medis untuk
mempermudah komunikasi antara tenaga medis, menjaga kesinambungan pelayanan dan mencegah
pelayanan yang tidak efisien.

Dokumen :

- Protap lembar klinik

- SK pengisian lembar klinik

Standar 6 : Pengembangan Staf dan Program Pendidikan

S6P1 : Ada analisa secara berkala tentang kebutuhan jenis pelayanan medis spesialistik dalam rngka
pengembangan pelayanan medis rumah sakit.

Dokumen :

- Kerangka acuan pengembangan Pelayanan Medis

- Laporan jumlah pasien

- Program pengembangan Pelayanan Medis

S6P2 : Ada Program Pendidikan dan Pelatihan Spesialistik atau pendidikan berkelanjutan sesuai
fungsi dan kebutuhan pelayanan rumah sakit.

Standar 7 : Evaluasi dan Pengendalian Mutu

S7P1 : Ada program atau kegiatan peningkatan mutu pelayanan medis.

Dokumen :
- Laporan Indikator Mutu

- Program peningkatan mutu pelayanan medis

- Program KPRS

- TOR Indikator Mutu

S7P2 : Ada Tim Audit dengan pedoman kegiatannya.

Dokumen :

- Audit medis kasus

- Form Audit

- Jadwal audit medis

- Kebijakan incident report

- Laporan rapat audit

- Pedoman audit medis

- SK pembentukan tim audit

- SOP alur incident report

- SOP pembahasan kasus medis

S7P3 : Indikator Klinis dikumpulkan , diolah dan dianalisis untuk digunakan melakukan evaluasi
terhadap mutu pelayanan.

Dokumen :

- Form ILO

- Form keterlambatan pelayanan UGD

S7P4 : Diterapkan metode dan tata laksana agar rumah sakit mampu melakukan evaluasi, analisis,
dan tindak lanjut dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) pada pasien.

Dokumen :

- Form Dekubitus

- Form kesalahan identitas pasien

- Form Pasien Jatuh

- Form pasien terpelest

- Fprm Phlebitis

- Form Salah Obat dan Salah orang

- Form Sample rusak

-Form Sample tertukar

- Kerangka acuan Incident Report

- Laporan Incident report.