22/11/2017

Tujuan Pembicaraan
• Epidemiologi
• Ciri Ibu “Mati”
• Perdarahan postpartum
Staf Fetomaternal, Departemen Obstetri & Ginekologi FKUI/RSUPN 
Cipto Mangunkusumo • Preeklampsia
Fasilitator 
Pelatih/ 
Master 
Anggota 
PokJa 
Peserta  • Pendekatan Tim
International 
Pelatih Basic 
Advanced 
Labour And 
Trainer 
Jaringan
Pelatih 
Resusitasi 
HIV/AIDS & 
Pelatih 
Course 
Sexual 
• Deteksi dini
Surgical Skill  Risk  Nasiona PMTCT 
•
Neonatus  Reproductive 
POGI, tahun 
2004‐
Management 
(ALARM) 
Pelatihan
Klinik‐
Perinasia, 
Kementerian 
Kesehatan 
Health and  Rujukan
tahun 2004‐ Right, 
sekarang. POGI, tahun  Kesehatan Republik 
2005‐ Reproduksi, 
sekarang.
Indonesia,  
Swedia, 
Pebruari  • Simulasi
sekarang tahun 2005‐ tahun 2007‐
2009
sekarang. sekarang.
• Kesimpulan

Proporsi Penolong Persalinan dengan

Kualifikasi Tertinggi

Sumber: Riskesdas 2013,Badan Litbangkes
 22/11/2017

Proporsi Kelahiran berdasarkan

Tempat Bersalin
Lain‐lain
12% Perdarahan
Kompl masa  30%
puerpureum
8%
Emboli obst
3%
P. lama/macet
5%

Abortus
5%
Infeksi
12%
Pre/Eklampsia
25%

Sumber: Riskesdas 2013,Badan Litbangkes

Pencapaian Indonesia dalam MDG nomor 5  Kematian Ibu

tentang menurunkan rasio kematian maternal
 22/11/2017

Waktu Kritis Maternal dan Neonatal
Kematian Maternal Prakiraan Waktu menuju Kematian untuk 
• Sebagian besar kematian maternal terjadi pada trimester ketiga dan satu  Kasus Kegawatdaruratan Obstetri
minggu pasca persalinan. 
• Dari penelitian di Matlab Bangladesh didapatkan lebih dari separuh kematian 
maternal terjadi  dalam minggu pertama setelah persalinan (gambar 1 dan 2).  Penyebab   Waktu
2, 4
Perdarahan Postpartum 2 jam 
Perdarahan Antepartum 12 jam  
Ruptur Uteri 1 hari  
Eklampsia/PEB 2 hari  
Persalinan Macet 3 hari  
Infeksi   6 hari  

Briley A, Bewley S. Management of obstetric hemorrhage: obstetric management. In: Briley A, Bewley S, editors. The Obstetric Hematology Manual. 
Cambridge: Cambridge University Press; 2010. p. 151‐58.

Kematian Ibu

RS Rumah FasKes Perjalanan Tempat lain

Lokakarya Pelaksanaan Post Natal Care untuk Maternal & Neonatal, 04‐12‐2008
 22/11/2017

Tempat Kematian Maternal di RS

Qomariyah SN, Bell JS, Pambudi ES, Anggondowati T, Latief K, Achadi EL, et al. A practical approach to identifying maternal Carine Ronsmans, Wendy J Graham, on behalf of The Lancet Maternal Survival Series steering group. Maternal Survival 1; Maternal mortality:
deaths missed from routine hospital reports: lessons from Indonesia: Global Health Action2009 who, when, where, and why. Lancet 2006; 368: 1189–200.

*Maternal Mortality……….
2012
Nas NTT 2011 Δ
(Tw 1‐3)
Persalinan   1481 1346
Jumlah Kelahiran   2457 1761
Kelahiran rata‐rata/bulan 204 195 ‐9
Jumlah Kematian Ibu   13 9
MMR RSUD Ruteng  (per 100.000) 228 306 529 511 ‐3,4%
Jumlah Kematian Perinatal   191 57 ‐70%
PMR RSUD Ruteng (per 1.000)  36 57 77 31 ‐59%
PMR Kab. Manggarai (per 1.000) 36 57
Sectio Cesarea   389 594 6,63%
SC Rate   26,27% 33,7%
 22/11/2017

Jumlah (%) kematian neonatal terhindarkan (dalam

ribuan) di 75 negara.  
Batas atas pertengahan Batas bawah
Implementasi paket pelayanan secara tunggal
Skenario 1: cakupan kunjungan pelayanan 
215 (6%)   276 (8%)   342 (9%)  
mencapai 90%  
Skenario 2: cakupan dengan pelayanan berbasis
541 (15%)   880 (24%)   1195 (32%)  
komunitas‐keluarga
Skenario 3: cakupan  dengan pelayanan berbasis 
fasilitas kesehatan
848 (23%)   1363 (37%)   1853 (50%)  
Implementasi paket pelayanan kombinasi  
Skenario 4: cakupan kunjungan pelayanan dan 
672 (18%)   1038 (28%)   1374 (37%)  
pelayanan berbasis komunitas.  
Skenario 5: cakupan kunjungan pelayanan dan 
pelayanan berbasis komunitas + cakupan   dengan 
873 (24%)   1338 (36%)   1741 (47%)  
pelayanan berbasis fasilitas kesehatan 50% (atau 
keadaan sekarang)  
Skenario 6: cakupan kunjungan pelayanan dan
pelayanan berbasis komunitas + cakupan dengan
1157 (31%)   1755 (48%)   2242 (61%)  
pelayanan berbasis fasilitas kesehatan 90%.  

Deteksi dini- Rujuk- Kesigapan-

Terapi Awal Stabilisasi Respon Cepat Efisien

MW=midwife. MA=midwifeassistant
Marge Koblinsky, Zoë Matthews, Julia Hussein, Dileep Mavalankar, Malay K Mridha, Iqbal Anwar, 
Endang Achadi, Sam Adjei, P Padmanabhan, Wim van Lerberghe, on behalf of The Lancet Maternal 
Survival Series steering group. Going to scale with professional skilled care. Lancet 2006; 368: 1377–86.
 22/11/2017

Pelayanan Maternal, Persalinan dan Neonatus 
oleh Tenaga Kesehatan Terlatih

Kebijakan
Perlengkapan (Otoritas Kesehatan) Logistik

RS  RS 
Rujukan  Rujukan  PONEK
Daerah Pusat

Tenaga 
Kesehatan  PONED
Terlatih

Transportasi Manajemen & Supervisi Drugs

Reducing delays to emergency obstetric and neonatal care. Abbreviations: BEmOC, Basic Emergency Obstetric Care; CEmOC, 
Comprehensive Emergency Obstetric Care. For contents of the papers please refer to Table 4. Image of home birth reprinted 
with permission granted by the American College of Nurse‐Midwives.

Pencegahan Kematian Ibu

 22/11/2017

Aliran darah di Uterus pada berbagai 
Konsep Pencegahan Kematian Ibu
fase Kehamilan

Hytten F, Chamberlain G: Clinical Physiology in Obstetrics. Boston, Blackwell Scientific Publications, 1980

Perdarahan Postparum Syok

Perjalanan Syok Hipovolemik tanpa pemberian terapi
• Patofisiologi
Tekanan Darah
• Memperkirakan jumlah perdarahan Tekanan darah (mm Hg)
Denyut Jantung

Denyut Jantung (kali/menit)

• Deteksi dini kegawatdaruratan
150 Perdarahan
• Berbagai prosedur
100

50

0 (Waktu)
Kompensasi Dekompensasi Irreversibel

Fase Syok
 22/11/2017

Syok
Pengaruh Terapi Cairan pada Perfusi Jaringan dan Organ Kristaloid vs Koloid Sebagai Cairan Pengganti
Fungsi Otak Kristaloid Koloid
Perfusi  (Kontrol Tubuh) Fungsi Paru‐paru
Merembes ke komponen
(Penyediaan O2)
Jaringan ekstraselular Tetap berada di komponen
Mengurangi peningkatan cairan intravaskular
paru volume yang diperlukan
Meningkatkan fungsi organ lebih sedikit
Manfaat
Cairan Infus setelah operasi Meningkatkan transpor
Reaksi anafilaktik minimal oksigen ke jaringan,
Kemungkinan dapat kontraktilitas jantung dan
mengurangi angka kematian keluarannya
Terapi cairan Lebih murah
Predisposisi untuk terjadinya
Resiko Mahal
edema pulmonal
Fungsi Ginjal
Fungsi Jantung  Fungsi Hepar
(Diuresis)
(cardiac output) (metabolisme) Choi et al 1999.

Prakiraan Volume darah Dewasa (70mL/kgBB) Hamil (100 mL/kgBB) Penyebab Perdarahan Postpartum :
Prakiraan  Persentasi 
Klasifikasi
Perdarahan (ml)  Perdarahan (%)  
Tanda dan Gejala Klinis Action
4 T
0 (normal)  < 500   < 10   Tidak ada
Perkiraan
Garis Waspada
4 T   Penyebab
1 500–1000   < 15   Minimal
Perlu pengawasan ketat dan 
Terapi cairan infus
insiden (%)  
Garis Bertindak
↑ pulse rate 
Tonus Uterus atoni 70
2 1200–1500   20–25   Nadi halus
Terapi cairan infus dan 
↓ diuresis
uterotonika Laserasi, hematoma,   
↑ prernapasan Trauma   20
hipotensi postural uterus inversi, ruptur uteri
hipotensi
takikardia Manajemen aktif dan 
3 1800–2100   30–35  
akral dingin agresif Sisa plasenta, plasenta 
takipnu Tissue   10
Manajemen aktik kritikal
akreta
4 > 2400   > 40   Syok (risiko 50% mortalitas bila 
tidak ditatalaksana aktif)
Thrombin  Koagulopati 1

Benedetti T. Obstetric haemorrhage. In Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. A Pocket Companion to Obstetrics, 4th edn. New York: Churchill Livingstone, 
2002:Ch 17. In: B‐Lynch C, Keith LG, Lalonde AB, Karoshi M, editors. A Textbook Of Postpartum Hemorrhage‐A comprehensive guide to evaluation, 
management and surgical intervention. Dumfriesshire: Sapiens Publishing; 2007. p. 35‐44. Anderson JM, Etches D. Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. Am Fam Physician. 2007;75:875‐82.
 22/11/2017

Oxytocin segera setelah bayi lahir
Tarikan tali pusat terkendali
Manajemen Aktif Kala 3 Masase rahim pasca kelahiran plasenta 

Risiko perdarahan
TD turun
Perdarahan > 500 ml
Perdarahan post partum
Tata Laksana
Mengatasi Perdarahan Hebat
Nadi meningkat

Bimanual kompresi  Eksplorasi jalan lahir Periksa plasenta Perhatikan bekuan darah

Oksitosin 20 IU per L NaCl 9% Pertimbangkan  Siapkan transfusi dan periksa 
Infus 500 ml dlm 10 menit  eksplorasi uterus sistem pembekuan
 Airway
Resisutasi
Lajur IV besar 4T  Breathing
Berikan oksigen
Monitor TD, Nadi, jumlah 
urin
Team
Uterus lembek Laserasi jalan lahir Plasenta belum lahir Darah tidak beku  Circulation & hemorrhage control
TONUS Inversio uteri Tissue Thrombin
TRAUMA
 Shock position
 Replace blood loss
Oksitosin 20 IU Jahit  Manual plasenta Ganti kekurangan faktor pembekuan
Ergotamin 0.4 mg IV Hemostasis hematoma  Kuret FFP, TC dsb
Misoprostol 1000 mcg rectal dan pasang drain Methrotrexate
Kembalikan uterus jika 
inversi
 Stop / minimize the bleeding process
Kehilangan darah > 1000 ml
Perdarahan masif

Resusitasi cairan, Transfusi, 
siapkan operasi, pasang tampon
Anderson JM, Etches D. Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. Am Fam Physician. 2007;75:875‐82.

Singkatan HAEMOSTASIS AIRWAY
Singkatan
Help. Ask for Help (Aktivasi kode biru, Tim Respons 
H  
Cepat)
Akses intravena, penilaian perdarahan dan resusitasi  Langkah 
A  
cairan awal
E   Etiologi cari (4 T), sedia darah
M   Masase uterus
O Oksitosin Uterotonika Obat
Siap ke OK/Rujuk. Singkirkan sisa plasenta dan trauma. 
S Konservatif
Kompresi bimanual , kompresi  aorta abdominalis.
Non Bedah
T Tampon uterus  kondom kateter
A Aplikasi kompresi uterus B‐Lynch ataupun modifikasi
Systemic pelvic devascularization : uterina, ovarika,  Bedah 
S
hipogastrika, tehnik Lasso‐Budiman Konservatif
I Intervensi radiologi intervensi  embolisasi arteri uterina
Langkah 
S Subtotal/total histerektomi
Akhir

Mishra N, Chandraharan E. Postpartum haemorrhage (PPH). In: Warren R, Arulkumaran S, editors. Best Practice in Labour and Delivery. Cambridge: Cambridge 
University Press; 2009. p. 160‐70.
 22/11/2017

H A E M O S T A S I S
Posisi Syok Tamponade ballon and uterine packing

ANGKAT
KEDUA
TUNGKAI

300 - 500 cc
darah dari kaki
pindah ke
sirkulasi sentral

Kompresi Bimanual

Menghentikan Perdarahan
Kondom intra uterin

B‐Lynch C. Conservative Surgical Management. In: B‐Lynch C, Keith LG, Lalonde AB, Karoshi M, editors. A Textbook Of Postpartum Hemorrhage‐A 
comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention. Dumfriesshire: Sapiens Publishing; 2007. p. 287‐98
 22/11/2017

H A E M O S T A S I S Pakaian Kompresi HPP

Kompresi Aorta Abdominalis

Langkah‐langkah Kompresi Aorta 
Abdominalis Pendekatan Tim
• Baringkan ibu di ranjang, penolong di sisi kanan pasien. Atur posisi penolong
sehingga pasien setinggi pinggul penolong.
• Tungkai diletakkan pada dasar yang rata (tidak menggunakan penopang kaki)
• Posisi dan tugas anggota tim
dengan sedikit fleksi pada artikulasio coxae.
• Raba pulsasi arteri femoralis pada lipat paha.
• Kepalkan tangan kiri dan tekankan punggung jari telunjuk hingga kelingking pada
umbilikus, tegak lurus searah ke arah kolumna vertebralis hingga terhenti pada
bagian tulang yang keras.
• Perhatikan pulsasi arteri femoralis dan perdarahan yang terjadi.
• Bila perdarahan berkurang atau berhenti, pertahankan posisi tersebut dan lakukan
pemijatan uterus (oleh asisten) hingga uterus berkontraksi dengan baik.
• Perhatikan:
 Bila perdarahan berhenti sedangkan uterus tidak berkontraksi dengan baik.

 Bila kontraksi membaik tetapi perdarahan masih berlangsung.

 Kompresi baru dilepaskan bila perdarahan berhenti dan uterus berkontraksi

dengan baik.
 22/11/2017

Organisasi Tim → Pendekatan Tim

American Academy of Family Practitioners (AAFP) Advanced Life Support in Obstetrics. Syllabus Updates 2008.
www.aafp.org/online/en/home/cme/aafpcourses/clinicalcourses/also/syllabus.html. #Parsys0003 downloaded 21/05/2008. In : Briley A, Bewley S. Management of
obstetric hemorrhage: obstetric management. In: Briley A, Bewley S, editors. The Obstetric Hematology Manual. Cambridge: Cambridge University Press; 2010. p.
151-58.

Tugas Anggota Tim Respon Cepat
Kerjasama Tim Tugas Tujuan
Manajer Jalan Napas  Mengelola ventilasi dan oksigenasi
(A) (#1)   bila perlu intubasi

Menguasai A B C + D E Informed consent bersama Asisten Jalan Napas (B)  Menyediakan perlengkapan untuk

(#2)   jalan napas
Asisten Sirkulasi (C)  Menyediakan data pasien dan 
(#3)   menyiapkan obat
Manajer Perlengkapan Menyediakan obat dari Troli 
dan Bahan/Obat Medis Emergensi untuk anggota tim yang 
(#4)   sesuai peran
Manajer Data (#8)   Mencatat tanda vital, hasil 
pemeriksaan, laboratorium , terapi
dan tabulasi atau grafik.
Manajer sirkulasi (#6)   Penilaian nadi serta kompresi dada
Dokter pelaksana  Melaksanakan prosedur seperti 
prosedur (#7)  pemasangan CVP, infus pembuluh
sentral, WSD, oksimetri
Dokter DPJP (#5)   Menganalisa data, diagnosis dan 
tatalaksana langsung terhadap pasien

DeVita MA, Hillman K, Bellomo R, editors. Medical Emergency Teams Implementation and Outcome Measurement. Pittsburgh: Springer 
Science+Business Media; 2006 p. 80‐90.
 22/11/2017

Daftar tilik Perdarahan Postpartum
Aktivasi Kode Biru (Tim Respons Cepat)
Pemantauan
Characteristics of Effective Teams
Jalan Napas (Airway)
Denyut jantung/Nadi, Tekanan darah. Knowledge/Skills/ Attitudes   Characteristics of the Team  
Bebaskan jalan napas
Perfusi jaringan (oksimetri), CRT
Diuresis Leadership   Roles are clear but not overly rigid.  
Pertimbangkan CVP Team members believe that leaders care 
Pernapasan (Breathing)
Inspeksi about them.  
Jumlah perdarahan Backup behavior  Members compensate for one another.  
Periksa frekuensi pernapasan
Kontraksi uterus Members provide feedback  to one 
Oksigen
Plasenta dan selaput ketuban
Perineum
another.  
Pengobatan Mutual performance  monitoring   Members understand one another’s roles.  
Sirkulasi (Circulation)
Uterotonika (Oksitosin drip, 
Berbaring rata atau setengah tengadah
methergin, misoprostol) Communication adaptability   Members communicate often and 
Pasang kateter vena ukuran besar 2 jalur.
Masase uterus anticipate one another.  
Ambil spesimen darah untuk DPL, Sistem 
Kompresi Bimanual
Pembekuan, Uji silang persiapan permintaan  Mutual trust   Members trust one another’s  intentions.  
Pertimbangkan Kondom Keteter
produk darah.
Pertimbangkan ke Kamar Operasi atau
Berikan 2 L kristaloid
Rujuk
Pertimbangan transfusi Donor Universal Adapted from Salas E, Sims DE, Klein C. Cooperation and teamwork at work. In Spielberger CD, editor. Encyclopedia of Applied Physiology. 
Dokumentasi (Documentation)
San Diego, CA, Academic Press, 2004:499‐505. In : Chestnut's Obstetric Anesthesia‐ Principles and Practice, 4th Edition David H. Chestnut,  
11 Patient Safety and Team Training, 211‐222
Kronologi waktu, obat, petugas yang terlibat dll.

Roles and goals of MET responders, 
Preeklampsia
Pittsburgh methodology
Responder roles   Skills/expertise  
Treatment leader  
Airway manager  
• Management of acutely ill patients in ER, OR, or ICU  
• Mask ventilation   • Patofisiologi
• Endotracheal intubation  
• Neurological assessment 
• Administer medications (sedative, neuromuscular blocking agents)  
• Faktor risiko
• Mask ventilation  
• Tatalaksana
Airway assistance  
Bedside assessment   • Attain reliable intravenous access  
• Delivery of medications  
• Knowledge of allergies 
• Obtain vital signs  
Equipment manager  (crash  • Deploy medications and equipment  
cart)   • Run defibrillator  
Circulatory support   • Rapid assessment of the patient’s physical examination
• Mechanical circulatory support  
• Place defibrillator pads  
Data manager   • Keep accurate recording of the events of the crisis 
• Obtain key data from chart, caregivers  
• Deliver data to treatment leader  
Procedure physician   • Check pulse, adequacy of chest compressions 
• Perform procedures  
DeVita MA, Hillman K, Bellomo R, editors. Medical Emergency Teams Implementation and Outcome Measurement. Pittsburgh: Springer Science+Business Media; 
2006 p. 80‐90.
 22/11/2017

Hipertensi
bukan
penyakit tapi
merupakan
reaksi tubuh

Implantasi
yang tak
sempurna

Hipertensi terjadi
sebagai
mekanisme
kompensasi
penuhi kebutuhan

Perkembangan Pre‐eklampsia

Prooxidant – antioxidant Balance

ROS dan RNS berperan penting pd PEE
– Scr langsung induksi disfungsi endothelial
– Induksi hipertensi dan proteinuria melalui:
• RAS
• inflammasi
• Insulin resistan
• Pro – anti angiogenic
• menurunkan NO dg meningkatkan
ADMA dan menurunkan HO‐1
Poiseuille’s+Bernoulli’s • Kantung elastis
Failure SMC modification
• Bertahanan rendah
Diameter : ↑ 4 – 6 X • Arus tinggi
Aliran drh: tonik  O2‐  hipertensi
• Bebas regulasi neurovascular
Syncytial knot: aptototic sincytrophoblast
Exp.Physiol 1997; 82;377 - 87
Skema sekuen kejadian sepanjang kehamilan sampai timbul gejala klinis pre‐eklampsia. EC,
endothelial cell; HO‐1, haem oxygenase 1; TGF‐β, transforming growth factor β.
Debris ke sirkulasi maternal sitokin  disfungsi endotel Ramma W, Ahmed A. Is inflammation the cause of pre‐eclampsia? Biochem Soc Trans. 2011 Dec;39(6):1619‐27.
 22/11/2017

Genetik Faktor – faktor Risiko Preeclampsia

Immunologik
Faktor maternal Inheren • Umur < 20 atau 35–40
Etiologic Factors Nutrisi • Nulliparitas
• Diri/kel. Dg. riw. PE atau peny. Kardiovaskular
Infeksi • Wanita yg terlahir PJT

Perubahan pada angiogenesis  Kondisi medis • Obesitas

Fetoplacental • Hipertensi Kronik
• Peny Ginjal kronis
• DM (IR, type 1, dan GDM) 
Pathophysiology • APS
Lain2: • Peny Jaringan Ikat (SLE dsb)
Kegagalan • Thrombophilia
Stress VEGF
Invasi • Stress 
Oxidative TNF 
Trophoblast
dll Pregnancy specific  • Kehamilan majemuk
• Oocyte donation 
Disfungsi Endothel • UTI
• Janin dg kelainan (Mola Hydatidosa, Hydrops 
fetalis, Anomali Structural 
Clinical Manifestation Hypertensi & Proteinuria
Faktor Paternal  Paparan dg sperma • Barrier contraception 
terbatas • Pertama kali menjadi ayah
• Donor insemination 
PREEKLAMPSIA
Suami dg riwayat preeklampsia dengan pasangan terdahulu
Lancet  2001;357:209–15

PREECLAMPSIA
Deteksi Dini Kegawatdaruratan
• Tanda dan gejala sebelum kematian
• NEWS/MEOWS
 22/11/2017

Diagram Luaran Kejadian yang Tidak Diinginkan (KTD) 

Beberapa RS di Australia Modified Early Obstetric Warning Scoring system 
(MEOWS) chart from the Liverpool Women’s Hospital

Score 3 2 1 0 1 2 3
Pulse ≤ 40 41‐ 51‐100 101‐ 111‐ > 130
50 110 129
RR ≤ 8 9‐14 15‐20 21‐29 > 30
Temp ≤ 35.0 35.1‐ 37.3‐ ≥ 38
37.2 37.9
CNS Confused Alert
Respo Respo Unresp
nse to  nse to  onsive
Voice Pain
Systo BP ≤ 70 71‐80 81‐ 101‐199 ≥ 200
100
Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, et al.The Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust. 1995;163:458–471.In : Jones D, Bellomo R, 
Goldsmith D. General Principles of Medical Emergency Teams. In: DeVita MA, Hillman K, Bellomo R, editors. Medical Emergency Teams  Upadhyay K. Risk management and medicolegal issues related to postpartum haemorrhage. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and 
Implementation and Outcome Measurement. Pittsburgh: Springer Science+Business Media; 2006 p. 80‐90. Gynaecology 2008;22(6):1149‐69

Tanda‐tanda yang mendahului Kejadian Kritis

Perubahan Hemodinamik termasuk tekanan sistolik <90 or >200mmHg, nadi <50 or >130 

denyut/menit; frekuensi pernapasan >30/menit, saturasi oksigen <85%; hasil lab tidak
normal termasuk pH <7.2, Na+ <125 or >150mmol/L, K+ >6mmol/L; suhu abnormal <95°F 
or >104°F. GCS = Glasgow Coma Score
Buist MD, Jarmolowski E, Burton PR, et al. Recognising clinical instability in hospital patients before cardiac arrest or unplanned admission to 
intensive care. A pilot study in a tertiary‐care hospital. Med J Aust. 1999;171:22–25. In: DeVita MA, Hillman K, Bellomo R, editors. Medical 
Emergency Teams Implementation and Outcome Measurement. Pittsburgh: Springer Science+Business Media; 2006 p. 80‐90.
 22/11/2017

Modified Early Obstetric Warning Scoring system (MEOWS)
Deteksi Dini Kegawatdaruratan Dewasa
3 2 1 0 1 2 3
Pernapasan/  <8 8 9‐17 18‐20 21‐29 >30
menit
Nadi/ menit <40 40‐50 51‐100 101‐110 111‐129 >130
Tekanan darah  <70 71‐80 81‐100 101‐159 160‐199 200‐220 >220
Sistolik
Tingkat  Coma Stupor Somnolen Compos  Apatis Delirium
Kesadaran Mentis

Suhu Tubuh <35oC 35.05‐36oC 36.05‐ 38.05‐ >38.5oC

38.oC 38.5oC

Hijau Kuning Orange Merah

0‐1 2‐3 4‐5 >6
Upadhyay K. Risk management and medicolegal issues related to postpartum haemorrhage. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and 
Gynaecology 2008;22(6):1149‐69

Pathway for the management of abnormal Modified Early Obstetric 
Warning Scoring system (MEOWS) scores Respon
• Respon terhadap hasil deteksi dini terbagi 
atas 3 tingkatan yang telah disetujui secara 
lokal.
Perawat pelaksana (PN) meningkatkan 
Grup Skor  frekuensi observasi dan memberi tanda 
Rendah peringatan pada Perawat penanggung 
jawab (PJ) 
Segera memanggil tim (kepala jaga, 
Grup Skor 
dokter jaga) untuk melakukan 
Sedang penilaian. Lapor DPJP

Aktivasi kode biru untuk memanggil tim 
Grup Skor Tinggi dengan kompetensi kasus kritis
Upadhyay K. Risk management and medicolegal issues related to postpartum haemorrhage. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and 
Gynaecology 2008;22(6):1149‐69
 22/11/2017

18.30 19.30 20.00

Ringkasan Aktivasi/Picu NEWS (Trigger)  16.30

BP 100/60, 
HR 116, RR 24
BP 100/60, 
HR 104, Rr 22
BP 80/60, 
HR 123, RR 24
BP 110/70, 
HR 120, RR 22
Bleeding minimal
21.15
BP 94/68, HR 139, 
RR 24, cold ext
Bleeding 500ml Bleeding 300ml
Bleeding 450ml Resusc. 500ml Bleeding 300ml
Resusc. 1250ml Resusc. 1250ml
Resusc. 1500ml PRC 500ml Resusc. 1250ml
Skor NEWS Frekuensi Pemantauan Respon MEOWS score:5
Diuresis 2.1 cc/kg/h Diuresis 2.4 cc/kg/h
Diuresis 2.4 cc/kg/h Diuresis 1.8 cc/kg/h
MEOWS score:4 MEOWS score:5
ORANGE MEOWS score:4 MEOWS score: 6
0 Minimal setiap 12 jam Lanjutkan pemantauan rutin NEWS  ORANGE ORANGE
ORANGE RED

Total 1‐2 Minimal setiap 4‐6 jam Peringatkan perawat untuk melakukan 

penilaian pada pasien
Perawat memutuskan untuk 
meningkatkan frekuensi pemantauan 
atau perlu perawatan khusus
Total  5  Tingkatkan frekuensi Perawat memanggil dokter yang 
atau skor 3  pemantauan menjadi  kompeten dalam kasus akut untuk 
pada salah setiap jam menilai pasien. PRC 
500 ml
satu  Perawatan khusus dengan penambahan 
parameter alat monitor
Total  7 Pemantauan tanda vital  Perawat segera memanggil tim yang 
secara kontinyu  kompeten dalam kasus kritis (termasuk Hypovolemic
Hypovolemic
kemampuan intubasi/manajemen jalan Shock gr III
Shock gr III
napas)
Perawatan HCU/ICU

PJ 
Singkatan HAEMOSTASIS
Aktivasi Kaji Ulang Singkatan
Merah Code Blue
DPJP Ruangan
Kontinu H  
Help. Ask for Help (Aktivasi kode biru, Tim Respons 
Perawat Cepat)
Akses intravena, penilaian perdarahan dan resusitasi  Langkah 
A  
Perbaikan PJ  Kaji Ulang cairan awal
Oranye Tatalaksana
DPJP
Ruangan tiap 1 jam E   Etiologi cari (4 T), sedia darah
M   Masase uterus
O Oksitosin Uterotonika Obat
Siap ke OK/Rujuk. Singkirkan sisa plasenta dan trauma. 
PJ  Kaji Ulang S Konservatif
Kompresi bimanual , kompresi  aorta abdominalis. (video)
Kuning Asesmen ulang
Ruangan tiap 2 Jam T Tampon uterus  kondom kateter (video)
Non Bedah
A Aplikasi kompresi uterus B‐Lynch ataupun modifikasi
Systemic pelvic devascularization : uterina, ovarika,  Bedah 
Kaji ulang S
hipogastrika, tehnik Lasso‐Budiman Konservatif
Hijau Pasien dalam keadaan stabil Setiap  I Intervensi radiologi intervensi  embolisasi arteri uterina
Shift Langkah 
S Subtotal/total histerektomi
Akhir

Mishra N, Chandraharan E. Postpartum haemorrhage (PPH). In: Warren R, Arulkumaran S, editors. Best Practice in Labour and Delivery. Cambridge: Cambridge 
University Press; 2009. p. 160‐70.
 22/11/2017

Rujukan Indikasi dan Kontraindikasi
• Pengertian • Secara umum, rujukan dilakukan apabila 
• Tatalaksana tenaga dan perlengkapan di suatu fasilitas 
kesehatan tidak mampu menatalaksana 
komplikasi yang mungkin terjadi.  
• Dalam pelayanan kesehatan maternal dan 
pernatal, terdapat dua alasan untuk merujuk 
ibu hamil, yaitu 
– ibu dan/atau
– janin yang dikandungnya.

Pengertian Rujukan Berdasarkan sifatnya

Rujukan kegawatdaruratan
• Rujukan ibu hamil dan neonatus yang berisiko  • Rujukan kegawatdaruratan adalah rujukan yang dilakukan 
tinggi merupakan komponen yang penting  sesegera mungkin karena berhubungan dengan kondisi 
dalam sistem pelayanan kesehatan maternal.  kegawatdaruratan yang mendesak.
Rujukan berencana
• Dengan memahami sistem dan cara rujukan 
• Rujukan berencana adalah rujukan yang dilakukan dengan 
yang baik, tenaga kesehatan diharapkan dapat  persiapan yang lebih panjang ketika keadaan umum ibu 
memperbaiki kualitas pelayanan pasien masih relatif lebih baik, misalnya di masa antenatal atau 
awal persalinan ketika didapati kemungkinan risiko 
komplikasi. Karena tidak dilakukan dalam kondisi gawat 
darurat, rujukan ini dapat dilakukan dengan pilihan 
modalitas transportasi yang lebih beragam, nyaman, dan 
aman bagi pasien.
 22/11/2017

Kendaraan
Adapun rujukan sebaiknya tidak dilakukan
• Kondisi ibu tidak stabil untuk dipindahkan
• Kondisi janin tidak stabil dan terancam untuk
terus memburuk
• Persalinan sudah akan terjadi
• Tidak ada tenaga kesehatan terampil yang 
dapat menemani
• Kondisi cuaca atau modalitas transportasi
membahayakan • Kendaraan yang dipakai untuk merujuk ibu dalam rujukan tepat waktu harus
disesuaikan dengan medan dan kondisi lingkungan menuju tujuan rujukan.
• Berikut ini adalah contoh tampilan desain ambulans sederhana yang dapat
digunakan untuk merujuk ibu.

Perlengkapan
• Tenaga kesehatan terampil (Bidan) • Perlengkapan dan modalitas transportasi secara spesifik dibutuhkan
untuk melakukan rujukan tepat waktu (kasus kegawatdaruratan
obstetri). Pada dasarnya, perlengkapan yang digunakan untuk proses 
• Alat rujukan ibu sebaiknya memiliki kriteria:
• Akurat
• Keluarga • Ringan, kecil, dan mudah dibawa
• Surat rujukan • Berkualitas dan berfungsi baik
• Permukaan kasar untuk menahan gerakan akibat percepatan dan
• Obat getaran
• Dapat diandalkan dalam keadaan cuaca ekstrim tanpa kehilangan
• Kendaraan / Transportasi akurasinya
• Bertahan dengan baik dalam perubahan tekanan jika digunakan
• Uang dalam pesawat terbang
• Mempunyai sumber listrik sendiri (baterai) tanpa mengganggu
sumber listrik kendaraan

Simulasi
• Format  • Semua peserta mengalami kecanggungan
• Ulasan dan Umpan balik (Debriefing)
Format Simulasi
Lakukan (Do)
Tetaplah dalam peranmu yang biasa
Berkomunikasi dengan jelas dan
terarah
Periksa nadi, TD dll.
Ambil dan kirim darah
Buat catatan. Gunakan formulir dan
stiker
Gunakan telepon, Kode biru darurat
Gunakan troli emergensi, obat‐
obatan, pesan darah, cairan infus
dan tabung lab
22/11/2017
Kinerja yang Canggung
• Adrenaline dapat meningkatkan kinerja
• Sersan (serius tapi santai)
• Kerjasama Tim membutuhkan latihan yang 
berulang dan konsisten
• Target mencapai kinerja terbaik namun belajar
dari kekurangan/kesalahan (tanpa ada korban)
• Ini BUKAN ujian kompeternsi dan formal
PROMPT debriefing
1. Luangkan waktu untuk mengobrol dalam kelompok
tentang bagaimana perasaan Anda selama skenario
Jangan (Don’t) berlangsung
Tancapkan jarum tajam ke pasien
Tekan tombol darurat yang 
2. Tanyakan pada Pasien Simulasi bagaimana perasaannya
sebenarnya
terhadap simulasi. 
Lakukan pemeriksaan vagina  3. Tanyakan kepada Tim Pelaksana bagaimana perasaan
yang sebenarnya! mereka (Tim Pelaksana) Dorong Penilaian diri (Ada 
yang dapat ditingkatkan?)  area untuk perbaikan
4. Mintalah pengamat untuk memberi umpan balik positif
(apa yang baik) mengenai daftar periksa tentang
strategi kerja sama tim
5. Pengamatan: Kinerja Klinis dan Kinerja Kerjasama Tim
 22/11/2017

Position Task Completion
(Performance improvement of role‐related tasks from the first through 
the third sessions of a human‐simulator crisis team‐training program.)

DeVita MA, Hillman K, Bellomo R, editors. Medical Emergency Teams Implementation and Outcome Measurement. Pittsburgh: Springer Science+Business Media; 
2006 p. 80‐90.
Kate J Kerber, Joseph E de Graft‐Johnson, Zulfi qar A Bhutta, Pius Okong, Ann Starrs, Joy E Lawn. Continuum of care for 
maternal, newborn, and child health: from slogan to service delivery. Lancet 2007; 370: 1358–69

• Kontrasepsi
• IVA

•Kesehatan  • ANC
Reproduksi  • Nutrisi
• Deteksi dini
Remaja • Persiapan  • ASI
•Imunisasi • Partograf
Laktasi • Deteksi dini neonatus
• Persiapan 
• Promosi  • Tumbuh Kembang
Laktasi
kontrasepsi • Pneumonia
• Promosi 
• Kedaruratan  • Defisiensi nutrisi
kontrasepsi
Obstetri 
• Kedaruratan 
• Deteksi dini
Obstetri 
• Rujukan

Kate J Kerber, Joseph E de Graft‐Johnson, Zulfi qar A Bhutta, Pius Okong, Ann Starrs, Joy E Lawn. Continuum of care for maternal, newborn, and 
child health: from slogan to service delivery. Lancet 2007; 370: 1358–69
22/11/2017