Tatalaksana

Perdarahan Uterus Abnormal

Andon HesEantoro

Divisi Imunoendokrinologi Reproduksi

Departemen Obstetri dan Ginekologi
Fakuktas Kedokteran Universitas Indonesia
RS. Dr. Cipto Mangunkusumo
JAKARTA
 Materi presentasi
•  Definisi perdarahan uterus abnormal
•  Klasifikasi
–  Lama
–  FIGO = PALM-COEIN
•  Mekanisme terjadinya haid
•  Patogenesis PUA
•  Prinsip dasar tatalaksana PUA
 Definisi
•  Perdarahan > 80 ml atau memanjang >7 hari

•  Lebih sering mengganE pembalut wanita (seEap 3 jam

atau lebih)

•  Perdarahan sehingga menembus baju saat malam hari

(“banjir”)

•  Jumlah perdarahan ;
•  60ml : normal
•  60-120ml : perdarahan sedang
•  >120ml : perdarahan banyak
 Terminologi Umum

Terminologi Medik Pola Perdarahan

Siklus teratur, Berlangsung

Menoragia
lama, Jumlah banyak

Perdarahan ireguler Siklus tidak teratur

Perdarahan akut dan

Akut, banyak
banyak

Perdarahan ireguler: metroragia, meno-metroragia, oligomenore

 Definisi dan Terminologi PUA menurut FIGO
•  Perdarahan uterus abnormal melipuE semua kelainan haid
baik dalam hal jumlah maupun lamanya. Dan terjadi diluar
kehamilan.

•  Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak, sedikit,

siklus haid yang memanjang atau Edak beraturan.

•  Terminologi menoragia saat ini diganE dengan perdarahan

haid banyak atau heavy menstrual bleeding (HMB).

•  Perdarahan uterus abnormal yang disebabkan gangguan

hemostasis lokal endometrium dan gangguan ovulasi
merupakan kelainan yang sebelumnya termasuk dalam
perdarahan uterus disfungsional (PUD).
Munro MG, et al. Int J Gynaecol Obstet 2011;113:3-13
 Masalah Klinik Batasan dan Definisi

•  Perdarahan haid yang banyak sehingga perlu

penanganan yang cepat untuk mencegah
Perdarahan Uterus Abnormal kehilangan darah.
Akut •  Perdarahan uterus abnormal akut dapat terjadi
pada kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat
sebelumnya.

•  Perdarahan uterus abnormal yang terjadi lebih

Perdarahan Uterus Abnormal dari 6 bulan.
Kronik •  Kondisi ini biasanya Edak memerlukan
penanganan yang cepat dibandingkan PUA akut.

•  Perdarahan haid yang terjadi di antara 2 siklus

haid yang teratur.
Intermenstrual Bleeding •  Perdarahan dapat terjadi kapan saja atau dapat
(perdarahan sela?) juga terjadi di waktu yang sama seEap siklus.
IsElah ini ditujukan untuk mengganEkan
terminologi metroragia.

Munro MG, et al. Int J Gynaecol Obstet 2011;113:3-13

 Perdarahan uterus abnormal berdasarkan penyebab

Komplikasi kehamilan Patologi pelvik jinak Trauma

Hamil Intrauterin Polip serviks Laserasi
Kehamilan Ektopik Mioma uteri Abrasi
Abortus Adenomiosis Benda asing
Penyakit Trofoblas Gestasional

Penyakit sistemik
Infeksi Kelainan liver
ServisiEs
Kelainan ginjal
Hormon/Obat/Iatrogenik EndometriEs KoagulopaE
AKDR
Trombositopenia
Hormon (pil KB, sunEk KB, dsb)
Penyakit Von Willebrand
HipoEroid Neoplasma/keganasan Lekemia
HiperprolakEnemia Serviks
Siklus tak ovulasi Endometrium
Penyakit Cushing Ovarium
PCOS
Stress Psikis
 Klasifikasi eEologi FIGO
STRUKTURAL NON-STRUKTURAL

Munro MG, et al. Int J Gynaecol Obstet 2011;113:3-13

 Estradiol Estradiol + progesteron

Sekresi
Haid Proliferasi
awal tengah akhir
Degradasi
Proliferasi selular Produksi Respon imun ECM
Diferensiasi selular Prostaglandin
Deskuamasi Stop proliferasi
Regulasi Rx
Matriks ekstraselular
Stop mitosis proteolisis inflamasi
remodeling
Apoptosis

Ruiz-Akonso M, et al. Biochimika et Biophysica Acta 2012; 1822: 1931-1942

 Mekanisme Haid

Endotelin-1
TXA2
PGF2a

ESTRADIOL
Fibroblast GF
PGE
PGI2 Fibrin
Hemostasis
VASODILATOR 36 jam
 Anamnesis PUA
•  Usia •  Kelainan endokrin
•  Hari pertama haid (SOPK, hipoEroid, dsb)
terakhir •  Gejala kehamilan
•  Siklus, lama dan jumlah •  Gejala gangguan faktor
perdarahan hemostasis
•  Perdarahan pasca •  Riwayat kontrasepsi
sanggama? •  Riwayat trauma
•  Obat-obatan (hormon,
NSAIDS, anEkoagulan) PerhaEkan risiko kanker
serviks atau endometrium
 Pemeriksaan fisik
•  Tanda vital: syok?
•  Berat badan: IMT<20, IMT>25?
•  PerhaEkan leher: Tiroid dan akantosis
nigrikans?
•  PerhaEkan kulit: striae? Pertumbuhan
rambut abnormal?
•  Benjolan payudara ? ASI ?
•  Hamil ? Tumor
 Penilaian genitalia eksterna
•  ServisiEs kronis

•  Polip serviks

•  Kanker serviks
Ultrasonografi / MRI

•  SOPK ? , kista ovarium ?

•  Miom? Adenomiosis? Polip?

•  Ketebalan endometrium?
EndometriEs?

•  Kehamilan ? Kontrasepsi ?

Hum Reprod 1997;12:1768-71

 Ultrasonografi & Histeroskopi
•  Evaluasi Uterus dan Ovarium
•  PCO ? Miom ? Hamil ?
•  Ketebalan endometrium
•  Hiperplasia endometrium?
•  Polip endometrium?
•  Mioma Submukosa?
•  Saline Infusion Sonography
•  Histeroskopi
Penulisan PALM-COEIN

1.  PUA - L1(SM)

2.  PUA - A1

3.  PUA – P1

4.  PUA – E1

Munro MG, et al. Int J Gynaecol Obstet 2011;113:3-13

 Faktor Risiko hiperplasia endometrium atau
karsinoma endometrium pada perdarahan
pervaginam banyak
•  Seluruh wanita : 4.9% •  Risiko lain:
ü  InferElitas + nulliparitas
•  <45tahun and <90kg : 2.3% ü  Terpapar estrogen/
•  ≥90kg : 13% tamoxifen
•  ≥45 tahun : 8% ü  Riwayat kanker
endometrium dan kolon

Guidelines Endometrial sampling

NICE guideline 2007 > 45 yo, Abnormal bleeding

> 40 yo, 90 kg, abnormal
SOGC guideline 2001
bleeding
TV-USG, if >90kg, >45 yo,
infertility, nulliparity, family
New Zealand guideline 1998
history : colon cancer,
endometrial cancer
Munro (FIGO) 2011 > 45 yo, Abnormal bleeding
 PUA-E (siklus berovulasi)
•  PUA siklik, teratur

•  Kadar progesteron relaEf normal

•  Gangguan sistem hemostasis lokal endometrium :

–  PGF2a (vaso-konstriktor) < PGE2 (vaso-dilator)
–  VEGF, NO, FGF2 meningkat = angiogenesis
–  Abnormalitas akEvitas MMP

Ann NY Acad Sci 1994; 732: 11-21

Hum Reprod Update 1998; 4: 565-569
 PUA-O (siklus an-ovulasi)
Low Progesterone
VEGF
Unopposed meningkat
Estrogen

NO PGE>PGF
meningkat
Endometrial
hiperplasEk
Vasodilatasi
Neovaskularisasi
MMP
Aliran darah
bertambah

Endometrium
luruh Perdarahan banyak
Int J Exp Path 2002; 83: 151-163
 PUA-O (siklus tak ovulasi)
•  Usia peri-menars
•  Perimenopause
•  Sindrom Ovarium PolikisEk (SOPK)
•  HiperprolakEnemia
•  HipoEroid

•  Luteal out-of-phase (LOOP) events

–  Kadar progesteron relaEf rendah
–  Fase sekresi <12 hari
–  Perbedaan usia endometrium sekresi >2 hari (Noyes)

Curr Op Obstet Gynecol 2001, 13:475-89

Am J Obstet Gynecol 1975;122(2):262-3
 PUA-C (koagulopaE)
•  Heavy menstrual bleeding sejak menars
•  Terdapat riwayat
–  Perdarahan pasca persalinan
–  Perdarahan saat pembedahan
–  Perdarahan saat pembedahan gigi
•  2 atau lebih gejala klinik:
–  Lebam di tubuh 1-2 kali / bulan
–  Epistaksis 1-2 kali / bulan
–  Gusi berdarah
–  Riwayat keluarga dengan gangguan hemostasis
Konsensus Tatalaksana PUA – HIFERI-POGI
 Perdarahan akut dan banyak
• Estradiol valerat (progynova) : 3 x 6 mg
Stop perdarahan • Jika dalam 12 jam perdarahan masih
banyak : kuretase

• Pil KB (mycrogynon) : 4x1 (4 hari), 3x1 (3

Cegah perdarahan hari), 2x1 (2 hari), 1x1 (21 hari)
berulang • Jeda 7 hari

Siklus haid teratur • Pil KB (21-7 atau 24-4) : selama 2-3 siklus

• Tatalaksana inferElitas
Ingin hamil

Konsensus Tatalaksana PUA – HIFERI-POGI

Perdarahan Edak akut dan banyak

Stop perdarahan •  Nom-ac atau NETA 1 x 5-10 mg, selama 12-14 hari

Cegah perdarahan •  Nom-ac atau NETA : 1 x 5-10 mg , selama 14 hari (on

dan off)
berulang •  Nom-ac atau NETA 1x5 mg, (H5-H25), siklik
Atur siklus haid •  Pil KB (21-7 atau 24-4) : selama 2-3 siklus

Ingin hamil •  Tatalaksana InferElitas

Konsensus Tatalaksana PUA – HIFERI-POGI

 Perbandingan terapi medikamentosa pada menorrhagia

Berkurangnya
Obat Jumlah<80ml/cycle (%)
perdarahan (%)

LNG-IUS 94% 100%

ProgesEn oral
87% 86%
h5-h25

Asam Traneksamat 47% 56%

NSAIDs 29% 51%

OC P 43% 50%

Danazol 50% 76%

ProgesEn oral
-4% 18%
Fase Luteal
Dosis Transformasi

Schindler A et al. Maturitas 46S1 (2003) S7–S16

Jika terapi medikamentosa gagal, apa yang perlu
dilakukan ?

1.  Evaluasi ulang adanya kelainan struktural
yang Edak ditemukan pada awalnya, misal
polip endometrium atau mioma
submukosum kecil
2.  PerhaEkan tebal endometrium, jika Epis,
gunakan kombinasi E dan P
Instrumen pada office hysteroscopy
 Histeroskopi Office

•  Melihat langsung kedalam rongga

DiagnosEk uterus
•  Diagnosis patologi yang ada

•  Memotong tangkai polip

•  Angkat mioma
TerapeEk •  Angka benda asing
•  Bakar
•  Biopsi
Histeroskopi Office

Kuretase
• Langsung ke
target • Tidak
• MulE target langsung ke
• Tampilan target
makroskopis • Mungkin
patologi
Edak
terambil
SIS (Saline Infusion Sonography)
 Bagaimana tatalaksana PUA pada
adenomiosis + inferElitas ?

•  Medikamentosa

•  Pembedahan = Teknik Osada

Terapi infertilitas dan adenomiosis uteri

Wang PH, et al. Taiwan J Obstet Gynecol 2009;48(3):232-238

Teknik Operasi Hisao Osada
(triple flap method)
 Kesimpulan
•  Perdarahan uterus abnormal
–  Faktor struktural
–  Faktor non-struktural
•  Perlu dilakukan upaya diagnosEk yang
menyeluruh untuk mengetahui eEologi PUA
•  Terapi PUA
–  SimptomaEk
–  EEologik