PANDUAN TATA LAKSANA

PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

Editor:
Prof. Dr. med. Ali Baziad, SpOG(K)
dr. Andon Hestiantoro, SpOG(K)
dr. Budi Wiweko, SpOG(K)
dr. Kanadi Sumapradja, SpOG, MSc

Hasil Lokakarya Himpunan Endokrinologi - Reproduksi dan Fertilitas

Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia
Aceh, 29 April 1 Mei 2011

HIMPUNAN ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI DAN FERTILITAS INDONESIA

PERKUMPULAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI INDONESIA

Kontributor
Para kontributor lokakarya konsensus perdarahan uterus abnormal adalah:
1.
Prof. Dr.med. Ali Baziad, SpOG(K)
2. dr. Julianto Witjaksono, SpOG(K)
3.
dr. Andon Hestiantoro, SpOG(K)
4. dr. Budi Wiweko, SpOG(K)
5.
dr. Kanadi Sumapraja, SpOG, MSc
6. dr. Gunawan Dwi Prayitno, SpOG(K)
7.
dr. A. Abadi, SpOG(K)
8. dr. Rajuddin, SpOG(K)
9. dr.Azwar Aboet, SpOG(K)
10. Prof.dr. M. Noor. Pramono, M.MedSc, SpOG(K)
11. dr. Syarief Thaufik Hidayat,MS.Med, SpOG(K)
12. dr. Dwi Hariyadi, SpOG(K)
13. dr. Putri Sri Lasmini, SpOG(K)
14. Dr.dr. Nusratuddin Abdullah, SpOG(K)
15. Prof.dr. Samsulhadi, SpOG(K)
16. Prof.Dr.dr. KRMT. Tedjo Danudjo Oepomo, SpOG(K)
17. dr. Abdurahman Laqif, SpOG(K)
18. dr. Sutrisno, SpOG(K)
19. dr. Putu Doster Mahayasa, SpOG(K)
20. Dr.dr. Tono Djuwantono, SpOG(K), MARS

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

Daftar Isi
KONTRIBUTOR ...........................................................................................................................
DAFTAR ISI .................................................................................................................................
KATA PENGANTAR KETUA PB HIFERI-POGI .............................................................................
DAFTAR SINGKATAN .................................................................................................................
1. Definisi dan Terminologi ......................................................................................................
2. Sistem Klasifikasi .................................................................................................................
A. Polip (PUA-P) .........................................................................................................
B. Adenomiosis (PUA-A) ............................................................................................
C. Leiomioma (PUA-L)................................................................................................
D. Malignancy and hyperplasia (PUA-M) .....................................................................
E. Coagulopathy (PUA-C)............................................................................................
F. Ovulatory dysfunction (PUA-O) ..............................................................................
G. Endometrial (PUA-E)...............................................................................................
H. Iatrogenik (PUA-I) ..................................................................................................
I. Not yet classified (PUA-N).......................................................................................
3. Penulisan..............................................................................................................................
4. Panduan Investigasi .............................................................................................................
A. Anamnesis ..............................................................................................................
B. Pemeriksaan Umum ...............................................................................................
C. Pemeriksaan Ginekologi.........................................................................................
D. Penilaian Ovulasi ....................................................................................................
E. Penilaian Endometrium ..........................................................................................
F. Penilaian Kavum Uteri ............................................................................................
G. Penilaian Miometrium ............................................................................................
5. Manifestasi Klinis .................................................................................................................
5.1. Pendarahan Uterus Abnormal Akut .......................................................................
5.2. Pendarahan Uterus Abnormal Kronik .....................................................................
5.3. Penanganan Pendarahan Uterus Abnormal Berdasarkan Penyebabnya ................
A. Polip (PUA-P) ...............................................................................................
B. Adenomiosis (PUA-A) ..................................................................................
C. Leiomioma (PUA-L) .....................................................................................
D. Malignancy and hyperplasia (PUA-M) ...........................................................
E. Coagulopathy (PUA-C) .................................................................................
F. Ovulatory dysfunction (PUA-O) ....................................................................
G. Endometrial (PUA-E) ....................................................................................
H. Iatrogenik (PUA-I) ........................................................................................
H.1. Pendarahan Karena Efek Samping PKK ................................................
H.2. Pendarahan Karena Efek Samping Kontrasepsi Progestin....................
H.3. Pendarahan Karena Efek Samping Penggunaan AKDR ........................
6. Pemilihan Obat-Obatan Pada Pendarahan Uterus Abnormal (Non-Hormonal) ...................
A.
Asam Traneksamat .............................................................................................
B.
Obat Anti Inflamasi non-Steroid (AINS) ..............................................................
7. Pemilihan Obat-Obatan Pada Pendarahan Uterus Abnormal (Hormonal) ...........................
A.
Estrogen .............................................................................................................
B.
PKK .....................................................................................................................
C.
Progestin ............................................................................................................
D.
Androgen ............................................................................................................
E.
Agonis Gonadotropine Releasing Hormone (GnRH) ..............................................
DAFTAR BACAAN .......................................................................................................................

Halaman
i
ii
iii
iv
1
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5
6
7
7
8
9
9
9
9
9
12
12
14
16
16
16
16
18
18
19
22
24
24
25
25
29
29
29
31
31
31
31
32
32
35

ii

KATA SAMBUTAN
Masalah perdarahan uterus abnormal (PUA) merupakan kelainan yang paling sering
ditemukan dalam praktek sehari hari. Penanganan PUA juga belum seragam.
Penanganan PUA saat ini telah mengalami perubahan yang sangat pesat. Agar dapat
diperoleh kesamaan dalam penatalaksanaan PUA, maka Himpunan Fertilitas
Endokrinologi Reproduksi Indonesia-Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia
(HIFERI-POGI) mengambil kebijakan untuk mengadakan pertemuan dengan dengan
wakil HIFERI-POGI dari seluruh cabang di Indonesia untuk membahas masalah PUA
secara tuntas. Dari hasil pertemuan tersebut telah berhasil dibuat sebuah kesepakatan
atau konsensus bersama. Konsensus adalah kesepakatan para ahli dalam bidangnya
yang dibuat secara sistematis dan berdasarkan level of evidence tertinggi dan
berdasarkan pengalaman kilnis dari masing masing ahli tersebut.
Untuk mempermudah para pembaca, dalam buku ini juga ikut dilampiri algoritma
penanganan PUA. Kami menyadari bahwa di Indonesia telah banyak dibuat algoritma
maupun kesepakatan tentang PUA, namun apa yang telah dihasilkan oleh HIFERI-POGI
adalah kesepakatan para ahli dalam bidang PUA yang diwakili oleh anggota HIFERIPOGI dari seluruh cabang HIFERI-POGI yang ada di Indonesia.
Harapan saya buku ini dapat berguna untuk digunakan dalam penanganan pasienpasien dengan PUA, dan mohon saran serta masukan sebagai bahan untuk perbaikan di
masa yang akan datang.
Last but not least, saya selaku ketua Pengurus Pusat HIFERI-POGI ingin menyampaikan
terima kasih dan penghargaan yang setingi-tingginya kepada semua pihak yang telah
ikut berperanserta dalam pembuatan konsensus ini.
Semoga Tuhan selalu melindungi kita semua. Amin

Jakarta Agustus 2011

Ali Baziad
Ketua Pengurus Pusat HIFERI-POGI

iii

Daftar singkatan
1. AINS
2. AKDR
3. aPTT
4. BT-CT
5. DMPA
6. DHEAS
7. D&K
8. EEK
9. GnRH
10. IMT
11. IVA
12. LNG IUS
13. PG
14. PKK
15. PT
16. PUD
17. SIS
18. SOPK
19. TR
20. TSH
21. TV
22. USG

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Anti inflamasi non steroid

Alat kontrasepsi dalam Rahim
Activated partial tromboplastin time
Bleeding time clotting time
Depo medroksi progesteron asetat
Dehidroepiandrosteron sulfat
Dilatasi dan kuretase
Estrogen ekuin konyugasi
Gonodotropin releasing hormone
Indeks massa tubuh
Inspeksi visual asam asetat
Levonorgestrel intra uterine system
Prostaglandin
Pil kontrasepsi kombinasi
Prothrombin time
Perdarahan uterus disfungsional
Saline infusion sonography
Sindrom ovarium polikistis
Transrektal
Thyroid stimulating hormone
Transvaginal
Ultrasonografi

iv

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

1. Definisi dan Terminologi

Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam hal
jumlah maupun lamanya. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak, sedikit,
siklus haid yang memanjang atau tidak beraturan. Terminologi menoragia saat ini
diganti dengan perdarahan haid banyak atau heavy menstrual bleeding (HMB)
sedangkan perdarahan uterus abnormal yang disebabkan faktor koagulopati,
gangguan hemostasis lokal endometrium dan gangguan ovulasi merupakan kelainan
yang sebelumnya termasuk dalam perdarahan uterus disfungsional (PUD).
1. Perdarahan uterus abnormal akut didefinisikan sebagai perdarahan haid yang
banyak sehingga perlu dilakukan penanganan yang cepat untuk mencegah
kehilangan darah. Perdarahan uterus abnormal akut dapat terjadi pada kondisi
PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya.
2. Perdarahan uterus abnormal kronik merupakan terminologi untuk perdarahan
uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini biasanya tidak
memerlukan penanganan yang cepat dibandingkan PUA akut.
3. Perdarahan tengah (intermenstrual bleeding) merupakan perdarahan haid yang
terjadi di antara 2 siklus haid yang teratur. Perdarahan dapat terjadi kapan saja
atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus. Istilah ini ditujukan
untuk menggantikan terminologi metroragia.

Bagan 1. Pembagian PUA

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

2.

Sistem Klasifikasi

Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO),

terdapat sembilan kategori utama yang disusun sesuai dengan akronim PALM-COEIN
yakni; polip, adenomiosis, leiomioma, malignancy and hyperplasia, coagulopathy,
ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenik dan not yet classified.
Kelompok PALM merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan
berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok COEIN
merupakan kelainan non struktur yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan
atau histopatologi. Sistem klasifikasi tersebut disusun berdasarkan pertimbangan
bahwa seorang pasien dapat memiliki satu atau lebih faktor penyebab PUA. Dengan
pendekatan ini, diharapkan tata laksana untuk pasien dengan PUA dapat menjadi lebih
komprehensif.

Klasifikasi PUA
(FIGO)

PALM

A. Polip

B. Adenomiosis

COEIN

E. Coagulopathy

F. Ovulatory dysfunction

C. Leiomioma

G. Endometrial

D. Malignancy and
hyperplasia

H. Iatrogenik

I. Not yet classified

Bagan 2. Klasifikasi PUA

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

B.
A. Polip (PUA-P)
Definisi :
Pertumbuhan lesi lunak pada lapisan endometrium uterus, baik bertangkai
maupun tidak, berupa pertumbuhan berlebih dari stroma dan kelenjar
endometrium dan dilapisi oleh epitel endometrium.
Gejala :
Polip biasanya bersifat asimptomatik, tetapi dapat pula menyebabkan PUA.
Lesi umumnya jinak, namun sebagian kecil atipik atau ganas.
Diagnostik :
Diagnosis polip ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG dan atau histeroskopi,
dengan atau tanpa hasil histopatologi.
Histopatologi pertumbuhan eksesif lokal dari kelenjar dan stroma endometrium
yang memiliki vaskularisasi dan di lapisi oleh epitel endometrium.
B.

Adenomiosis (PUA-A)
Definisi :
Dijumpainya jaringan stroma dan kelenjar endometrium ektopik pada lapisan
miometrium
Gejala :
Nyeri haid, nyeri saat sanggama, nyeri menjelang atau sesudah haid, nyeri saat
buang air besar, atau nyeri pelvik kronik.
Gejala nyeri tersebut diatas dapat disertai dengan perdarahan uterus abnormal.
Diagnostik
Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalaman jaringan endometrium
pada hasil histopatologi.
Adenomiosis dimasukkan dalam sistem klasifikasi berdasarkan pemeriksaan MRI
dan USG.
Mengingat terbatasnya fasilitas MRI, pemeriksaan USG cukup untuk mendiagnosis
adenomiosis.
Hasil USG menunjukkan jaringan endometrium heterotopik pada miometrium dan
sebagian berhubungan dengan adanya hipertrofi miometrium.
Hasil histopatologi menunjukkan dijumpainya kelenjar dan stroma endometrium
ektopik pada jaringan miometrium.

C.

Leiomioma (PUA-L)
Definisi
Pertumbuhan jinak otot polos uterus pada lapisan miometrium
Gejala
Perdarahan uterus abnormal
Penekanan terhadap organ sekitar uterus, atau benjolan pada dinding abdomen
Diagnostik
Mioma uteri umumnya tidak memberikan gejala dan biasanya bukan penyebab
tunggal PUA.
Pertimbangan dalam membuat sistem klasifikasi mioma uteri yakni hubungan
mioma uteri dengan endometrium dan serosa lokasi, ukuran, serta jumlah mioma
uteri.

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

Berikut adalah klasifikasi mioma uteri :

Primer
: ada atau tidaknya satu atau lebih mioma uteri;
Sekunder : membedakan mioma uteri yang melibatkan endometrium
(mioma uteri submukosum) dengan jenis mioma uteri lainnya;
Tersier
: klasifikasi untuk mioma uteri submukosum, intramural dan
subserosum.

D.

Malignancy and hyperplasia (PUA-M)

Definisi :
Pertumbuhan hiperplastik atau pertumbuhan ganas dari lapisan endometrium
Gejala :
Perdarahan uterus abnormal
Diagnostik
Meskipun jarang ditemukan, namun hiperplasia atipik dan keganasan merupakan
penyebab penting PUA.
Klasifikasi keganasan dan hiperplasia menggunakan sistem klasifikasi FIGO dan
WHO.
Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi.

E.

Coagulopathy (PUA-C)
Definisi :
Gangguan hemostasis sistemik yang berdampak terhadap perdarahan uterus
Gejala :
Perdarahan uterus abnormal
Diagnostik
Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis sistemik yang
terkait dengan PUA.
Tiga belas persen perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki kelainan
hemostasis sistemik, dan yang paling sering ditemukan adalah penyakit von
Willebrand.

F.

Ovulatory dysfunction (PUA-O)

Definisi
Kegagalan ovulasi yang menyebabkan terjadinya perdarah uterus
Gejala :
Perdarahan uterus abnormal
Diagnostik
Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi
perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi.
Dahulu termasuk dalam kriteria perdarahan uterus disfungsional (PUD).
Gejala bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang, hingga
perdarahan haid banyak.
Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh sindrom ovarium polikistik (SOPK),
hiperprolaktinemia, hipotiroid, obesitas, penurunan berat badan, anoreksia atau
olahraga berat yang berlebihan.

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

G.

Endometrial (PUA-E)
Definisi :
Gangguan hemostastis lokal endometrium yang memiliki kaitan erat dengan
terjadinya perdarahan uterus.
Gejala :
Perdarahan uterus abnorma
Diagnostik
Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid
teratur.
Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan hemostasis lokal
endometrium.
Adanya penurunan produksi faktor yang terkait vasokonstriksi seperti endothelin-1
dan prostaglandin F2 serta peningkatan aktifitas fibrinolisis.
Gejala lain kelompok ini adalah perdarahan tengah atau perdarahan yang berlanjut
akibat gangguan hemostasis lokal endometrium.
Diagnosis PUA-E ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan lain pada siklus
haid yang berovulasi.

H. Iatrogenik (PUA-I)
Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan intervensi medis
seperti penggunaan estrogen, progestin, atau AKDR.
Perdarahan haid di luar jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen
atau progestin dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau breakthrough
bleeding (BTB).
Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam
sirkulasi yang dapat disebabkan oleh sebagai berikut :
Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi;
Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin;
Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan pengguna anti
koagulan (warfarin, heparin, dan low molecular weight heparin)
dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C.
I.

Not yet classified (PUA-N)

Kategori not yet classified dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit
dimasukkan dalam klasifikasi.
Kelainan yang termasuk dalam kelompok ini adalah endometritis kronik
atau malformasi arteri-vena.
Kelainan tersebut masih belum jelas kaitannya dengan kejadian PUA.

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

Gambar 1. Klasifikasi PUA

3. Penulisan
Kemungkinan penyebab PUA pada individu bisa lebih dari satu karena itu dibuat
sistem penulisan.
Angka 0
: tidak ada kelainan pada pasien;
Angka 1
: terdapat kelainan pada pasien;
Tanda tanya (?) : belum dilakukan penilaian.
Sistem penulisan pada pasien yang mengalami PUA karena gangguan ovulasi dan
mioma uteri submukosum adalah PUA P0 A0 L1(SM) M0 C0 O1 E0 I0 N0. Pada praktek
sehari-hari gangguan di atas dapat ditulis PUA L(SM); O.
Tabel 1. Sistem Penulisan Klasifikasi Mioma Uteri
SM - Submukosum

O - Other

Intrakavum yang bertangkai

< 50% intramural

2
3
4
5
6
7
8

50% intramural
100% intramural; mencapai endometrium
Intramural
Subserosum 50%
Subserosum <50%
Subserosum yang bertangkai
Lain-lain

Gambar 2. Klasifikasi mioma uteri sebagai penyebab PUA

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

Gambar 3. Sistem penulisan PUA berdasarkan klasifikasi FIGO

4. Panduan Investigasi
A. Anamnesis
Anamnesis dilakukan untuk menilai kemungkinan adanya kelainan uterus,
faktor risiko kelainan tiroid, penambahan dan penurunan BB yang drastis,
serta riwayat kelainan hemostasis pada pasien dan keluarganya
(Rekomendasi B). Perlu ditanyakan siklus haid sebelumnya serta waktu mulai
terjadinya perdarahan uterus abnormal.
Prevalensi penyakit von Willebrand pada perempuan perdarahan haid rata-rata
meningkat 10% dibandingkan populasi normal. Karena itu perlu dilakukan
pertanyaan untuk mengidentifikasi penyakit von Willebrand (Rekomendasi B).
Pada perempuan pengguna pil kontrasepsi perlu ditanyakan tingkat
kepatuhannya dan obat-obat lain yang diperkirakan mengganggu koagulasi.
Penilaian jumlah darah haid dapat dinilai menggunakan piktograf (PBAC) atau
skor perdarahan. Data ini juga dapat digunakan untuk diagnosis dan menilai
kemajuan pengobatan PUA (Rekomendasi C).
Anamnesis terstruktur dapat digunakan sebagai penapis gangguan hemostasis
dengan sensitifitas 90%. Perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut pada
perempuan dengan hasil penapisan positif.
Perdarahan uterus abnormal yang terjadi karena pemakaian antikoagulan
dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C1.

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

Tabel 2. Penapisan klinis pasien dengan perdarahan haid banyak

karena kelainankc hemostasis
Pertanyaan Untuk Menapis Kelainan Hemostasis Pada
Pasien Dengan Perdarahan Haid Banyak
1

Perdarahan haid banyak sejak menars

Terdapat minimal 1 (satu) keadaan dibawah ini :

Perdarahan pasca persalinan;
Perdarahan yang berhubungan dengan operasi;
Perdarahan yang berhubungan dengan perawatan
gigi.
Terdapat minimal 2 (dua) keadaan dibawah ini :
Memar 1-2 x / bulan;
Epistaksis 1-2 x / bulan;
Perdarahan gusi yang sering;
Riwayat keluarga dengan keluhan perdarahan.

Tabel 3. Diagnosis banding PUA

Keluhan Dan Gejala

Masalah

Nyeri pelvik

Abortus, kehamilan ektopik

Mual, peningkatan frekuensi berkemih

Hamil

Peningkatan berat badan, fatigue, gangguan

toleransi terhadap dingin
Penurunan berat badan, banyak keringat, palpitasi

Hipotiroid

Riwayat konsumsi obat antikoagulan

Gangguan pembekuan darah
Riwayat hepatitis, ikterik

Koagulopati

dan

Hipertiroid

Penyakit hati

Hirsutisme, akne, akantosis nigricans, obesitas

Sindrom ovarium polikistik (SOPK)

Perdarahan pasca koitus

Displasia serviks, polip endoserviks

Galaktorea,
pandang

sakit

kepala,

gangguan

lapang

Tumor hipofisis

B. Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan
hemodinamik.
Pastikan bahwa perdarahan berasal dari kanalis servikalis dan tidak
berhubungan dengan kehamilan.
Pemeriksaan indeks massa tubuh, tanda tanda hiperandrogen, pembesaran
kelenjar tiroid atau manifestasi hipotiroid/hipertiroid, galaktorea
(hiperprolaktinemia), gangguan lapang pandang (adenoma hipofisis), purpura
dan ekimosis wajib diperiksa.

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

C.

Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan pap
smear.
Harus disingkirkan pula kemungkinan adanya mioma uteri, polip, hiperplasia
endometrium atau keganasan.

D. Penilaian Ovulasi
Siklus haid yang berovulasi berkisar 22-35 hari.
Jenis perdarahan PUA-O bersifat ireguler dan sering diselingi amenorea.
Konfirmasi ovulasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan progesteron serum
fase luteal madya atau USG transvaginal bila diperlukan.
E. Penilaian Endometrium
Pengambilan sampel endometrium tidak harus dilakukan pada semua pasien
PUA.
Pengambilan sampel endometrium hanya dilakukan pada:
Perempuan umur > 45 tahun
Terdapat faktor risiko genetik
USG transvaginal menggambarkan penebalan endometrium kompleks
yang merupakan faktor risiko hiperplasia atipik atau kanker endometrium
Terdapat faktor risiko diabetes mellitus, hipertensi, obesitas, nulipara
Perempuan dengan riwayat keluarga nonpolyposis colorectal cancer
memiliki risiko kanker endometrium sebesar 60% dengan rerata umur
saat diagnosis antara 48-50 tahun
Pengambilan sampel endometrium perlu dilakukan pada perdarahan uterus
abnormal yang menetap (tidak respons terhadap pengobatan).
Beberapa teknik pengambilan sampel endometrium seperti D & K dan biopsi
endometrium dapat dilakukan.
F. Penilaian Kavum Uteri
Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma
uteri submukosum.
USG transvaginal merupakan alat penapis yang tepat dan harus dilakukan
pada pemeriksaan awal PUA.
Bila dicurigai terdapat polip endometrium atau mioma uteri submukosum
disarankan untuk melakukan SIS atau histeroskopi. Keuntungan dalam
penggunaan histeroskopi adalah diagnosis dan terapi dapat dilakukan
bersamaan.
G. Penilaian Miometrium
Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya mioma uteri atau adenomiosis.
Miometrium dinilai menggunakan USG (transvaginal, transrektal dan
abdominal), SIS, histeroskopi atau MRI.

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

Pemeriksaan adenomiosis menggunakan MRI lebih unggul dibandingkan USG

transvaginal.
Gambar 3. Pemeriksaan fisik untuk untuk menyingkirkan kelainan yang dapat
menyebabkan PUA

Gangguan lapang
pandang

Tanda-tanda
hiperandrogen

Pembesaran
kel. tiroid

Adanya
galaktorea

Kelainan
darah

Indeks massa
tubuh

Singkirkan
kehamilan
Singkirkan
kelainan
organik

10

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

Tabel 4. Jenis Pemeriksaan penunjang menurut strata pelayanan kesehatan

Laboratorium

Pemeriksaan
Penunjang

Primer

Sekunder

Hb
Tes kehamilan
urin

Darah lengkap
Hemostasis (BT-CT,
lainnya
sesuai
fasilitas)
USG
transabdominal
USG transvaginal
USG transrektal
SIS

USG

Mikrokuret
D&K

Penilaian
endometrium
Penilaian
serviks (bila
ada patologi)

Tersier

IVA

Pap smear

Prolaktin
Tiroid (TSH, FT4)
DHEAS, Testosteron
Hemostasis (PT, aPTT,
fibrinogen, D-dimer)
USG transabdominal
USG transvaginal
USG transrektal
SIS
Doppler
MRI
Mikrokuret / D&K
Histeroskopi
Endometrial
sampling
(hysteroscopy guided)
Pap smear
Kolposkopi

Tabel 5. Langkah diagnostik perdarahan uterus abnormal menurut strata pelayanan kesehatan
Anamnesis
PF
Pemeriksaan ginekologi
Lab
Pregnancy test
DPL,BT,CT
PT, APTT, Fibrinogen, D-dimer
vWF,agregasi trombosit
LFT (SGOT/SGPT)
Hormonal
FT4, TSH
FSH, LH, E2, T, SHBG, DHEAS
RFT
Metabolik (SOPK) GD, insulin
USG
TA
TVS/TRS
SIS
Histeroskopi office/ diagnostik
Dilatasi dan kuretase*
MRI/CT Scan
Pap smear/IVA
Kolposkopi

Level 1

Level 2

Level 3

+
+
+

+
+
+

+
+
+

+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+

+
+
+

+
+

+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
* Jika tidak ada fasilitas USG/Histeroskopi

11

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

5.

Manifestasi Klinis

5.1.

Perdarahan uterus abnormal akut

A. Jika perdarahan aktif dan banyak disertai dengan gangguan hemodinamik
dan atau Hb < 10 g/dl perlu dilakukan rawat inap.
B. Jika hemodinamik stabil, cukup rawat jalan (kemudian ke langkah D).
C. Pasien rawat inap, berikan infus cairan kristaloid, oksigen 2 liter/menit dan
transfusi darah jika Hb < 7 g/dl, untuk perbaikan hemodinamik.
D. Stop perdarahan dengan estrogen ekuin konyugasi (EEK) 2.5 mg (rek B) per
oral setiap 4-6 jam, ditambah prometasin 25 mg peroral atau injeksi IM
setiap 4-6 jam (untuk mengatasi mual). Asam traneksamat 3 x 1 gram (rek
A) atau anti inflamasi non-steroid 3 x 500 mg diberikan bersama EEK. Untuk
pasien dirawat, dapat dipasang balon kateter foley no. 10 ke dalam uterus
dan diisi cairan kurang lebih 15 ml, dipertahankan 12-24 jam.
E. Jika perdarahan tidak berhenti dalam 12-24 jam lakukan dilatasi dan
kuretase (D&K) (rek B).
F. Jika perdarahan berhenti dalam 24 jam, lanjutkan dengan kontrasepsi oral
kombinasi (KOK)(rek B) 4 kali 1 tablet perhari (4 hari), 3 kali 1 tablet perhari
(3 hari), 2 kali 1 tablet perhari (2 hari) dan 1 kali 1 tablet sehari (3 minggu),
kemudian stop 1 minggu, dilanjutkan KOK siklik 3 minggu dengan jeda 1
minggu sebanyak 3 siklus atau LNG-IUS (rek A).
G. Jika terdapat kontraindikasi KOK, berikan medroksi progesteron asetat
(MPA) 10 mg perhari (7 hari) (rek A), siklik, selama 3 bulan.
H. Untuk riwayat perdarahan berulang sebelumnya, injeksi gonadotropinreleasing hormone (GnRH) agonis (rek A) dapat diberikan bersamaan
dengan pemberian KOK untuk stop perdarahan (langkah D). GnRH
diberikan 2-3 siklus dengan interval 4 minggu.
I. Ketika hemodinamik pasien stabil, perlu upaya diagnostik untuk mencari
penyebab perdarahan. Lakukan pemeriksaan USG transvaginal
(TV)/transrektal (TR) (rek B), periksa darah perifer lengkap (DPL) (rek C),
hitung trombosit (rek C), prothrombin time (PT)(rek C), activated partial
thromboplastin time (aPTT) (rek C) dan thyroid stimulating hormone (TSH).
Saline-infused sonohysterogram (SIS) dapat dilakukan jika endometrium
yang terlihat tebal, untuk melihat adanya polip endometrium atau mioma
submukosum. Jika perlu dapat dilakukan pemeriksaan histeroskopi office
(rek A).
J. Jika terapi medikamentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, maka
dapat dilakukan terapi pembedahan seperti ablasi endometrium (rek A),
miomektomi, polipektomi, histerektomi (rek A).

12

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

Hipotensi ortostatik atau hemoglobin < 10 g/dl atau perdarahan aktif & banyak

A. Rawat Inap

B. Rawat Jalan

C. infus RL dan oksigen, transfusi jika Hb <

7 g/dl.
D. EEK 2,5 mg oral setiap 6 jam ,
ditambah promestatin 25 mg oral atau
injeksi
setiap
4-6
jam.
Asam
traneksamat 3x1 gram diberikan
bersamaan dengan EEK.
E. D&K
jika
perdarahan
masih
berlangsung dalam 12-24 jam.
F. Setelah perdarahan akut berhenti,
diberikan PKK 4x1 tab (4 hari), 3x1 tab
(3 hari), 2x1 tab (2 hari) dan 1x1 tab, 3
minggu dan 1 minggu bebas PKK.
G. jika terdapat kontraindikasi PKK dapat
diberikan progestin selama 14 hari,
kemudian stop 14 hari. Ulangi 3 bulan.
H. USG transvaginal/transrektal TSH, DPL,
PT, aPTT.
I. Tablet hematinik 1x1 tab.

Terapi berhasil

Ingin hamil

D. EEK 2,5 mg oral setiap 6 jam, ditambah

promestatin 25 mg oral. Asam
traneksamat 3x 1 gram diberikan
bersamaan dengan EEK.
E. D&K jika perdarahan masih berlangsung
dalam 12 -24 jam.
F. Setelah perdarahan akut berhenti,
diberikan PKK 4x1 tab (4 hari), 3x1 tab
(3 hari), 2x1 tab (2 hari) dan 1x1 tab , 3
minggu dan 1 minggu bebas PKK.
G. jika terdapat kontraindikasi PKK dapat
diberikan progestin selama 14 hari,
kemudian stop 14 hari. Ulangi 3 bulan.
H. USG transvaginal/transrektal, TSH,
DPL,PT, aPTT.
I. Tablet hematinik 1x1 tab.

Terapi tidak berhasil

Tidak ingin hamil

Terapi pembedahan seperti
ablasi endometrium,
miomektomi dan polipektomi
atau histerektomi

Tata laksana
kehamilan

Atur siklus
selama 3 bulan
atau lebih

Bagan 3. Panduan Investigasi Perdarahan Uterus Abnormal Akut Dan Banyak

13

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

5.2. Perdarahan uterus abnormal kronik

Jika dari anamnesis yang terstruktur ditemukan bahwa pasien mengalami satu
atau lebih kondisi perdarahan yang lama dan tidak dapat diramalkan dalam 3
bulan terakhir.
Pemeriksaan fisik berikut dengan evaluasi rahim, pemeriksaan darah perifer
lengkap wajib dilakukan.
Pastikan fungsi ovulasi dari pasien tersebut.
Tanyakan pada pasien adakah penggunaan obat tertentu yang dapat memicu
PUA dan lakukan pula pemeriksaan penyakit koagulopati bawaan jika terdapat
indikasi.
Pastikan apakah pasien masih menginginkan keturunan.
Anamnesis dilakukan untuk menilai ovulasi, kelainan sistemik, dan penggunaan
yang mempengaruhi kejadian PUA. Keinginan pasien untuk memiliki keturunan
dapat menentukan penanganan selanjutnya. Pemeriksaan tambahan meliputi
pemeriksaan darah perifer lengkap, pemeriksaan untuk menilai gangguan
ovulasi (fungsi tiroid, prolaktin, dan androgen serum) serta pemeriksaan
hemostasis.
PUA
kronik
> 3 bulan, lama, jumlah, dan
frekuensi perdarahan tidak dapat
diramalkan

Tidak

PUA akut

Ya

Pemeriksaan awal

A. Anamnesis yang
terstruktur

C. Fungsi ovulasi

F. Fertilitas

B. Pemeriksaan fisik

E. Evaluasi uterus

D. Gangguan
medis terkait,
penggunaan
obat

C. Pemeriksaan tambahan

G. Darah perifer lengkap

H. Pemeriksaan hormonal
(jika oligo-anovulasi)

I.

Pemeriksaan koagulopati
bawaan jika (+) indikasi

Bagan 4. Panduan Investigasi Perdarahan Uterus Abnormal Kronik

14

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

E. Evaluasi Uterus

1. Risiko hiperplasia atau

neoplasia

Ya

2. Curiga kelainan
struktur

Tidak

Ya

1. Biopsi endometrium
berbasis office

2. USG TV, TA, TR

Ya
1. Sampel cukup

2. Kavum uteri normal

Tidak

kemungkinan
PUA-E atau O

Ya

Tidak

2. Histeroskopi + / - biopsi
1. Hiperplasia atipik/
Kanker?

Ya

F. SIS

2. Lesi target
Tidak
Ya

Tata laksana PUA-M

atau

Tidak

PUA-LSM, PUA-P, PUA-A

(-) akses

F. Pertimbangkan
MRI

Bagan 5. Panduan Investigasi Evaluasi Uterus

15

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

5.3. Penanganan perdarahan uterus abnormal berdasarkan penyebabnya

A. Polip (PUA-P)
Penanganan polip endometrium dapat dilakukan dengan :
1. Reseksi secara histeroskopi (Rekomendasi C);
2. Dilatasi dan kuretase;
3. Kuret hisap;
4. Hasil dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi.
B. Adenomiosis (PUA-A)
1. Diagnosis adenomiosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG atau
MRI;
2. Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan;
3. Bila pasien menginginkan kehamilan dapat diberikan analog GnRH + addback therapy atau LNG IUS selama 6 bulan (Rekomendasi C);
4. Adenomiomektomi dengan teknik Osada merupakan alternatif pada
pasien yang ingin hamil (terutama pada adenomiosis > 6 cm);
5. Bila pasien tidak ingin hamil, reseksi atau ablasi endometrium dapat
dilakukan (Rekomendasi C). Histerektomi dilakukan pada kasus dengan
gagal pengobatan.
1. Adenomiosis

2. Ingin hamil ?

Ya

3. Analog GnRH + add-back th/

atau
LNG-IUS (6 bulan)

Tidak

4. Adenomiomektomi
dengan teknik Osada

5. Reseksi endometrium
atau histerektomi

Bagan 6. Penanganan Adenomiosis

C. Leiomioma uteri (PUA-L)

1. Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG;
2. Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan;

16

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

3. Histeroskopi reseksi mioma uteri submukosum dilakukan terutama bila

pasien menginginkan kehamilan (Rekomendasi B).
a. Pilihan pertama untuk mioma uteri submukosum berukuran < 4 cm,
b. Pilihan kedua untuk mioma uteri submukosum derajat 0 atau 1
(Rekomendasi B),
c. Pilihan ketiga untuk mioma uteri submukosum derajat 2
(Rekomendasi C).
4. Bila terdapat mioma uteri intra mural atau subserosum dapat dilakukan
penanganan sesuai PUA-E / O) (Rekomendasi C). Pembedahan dilakukan
bila respon pengobatan tidak cocok;
5. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat dilakukan pengobatan
untuk mengurangi perdarahan dan memperbaiki anemia (Rekomendasi
B).
6. Bila respon pengobatan tidak cocok dapat dilakukan pembedahan.
Embolisasi arteri uterina merupakan alternatif tindakan pembedahan
(Rekomendasi A).
1. Leiomioma

2. Ingin hamil ?

Ya

3. Submukosum

Tidak

5. Penanganan medis (koreksi anemia)

3.a,b,c.
Histeroskopi
reseksi

Miomektomi
Operasi
Histerektomi

4. Intramural / Subserosum

Tata laksana ekspektatif

Penanganan medis (lihat

ke PUA-E / O)

Konservatif : Embolisasi arteri

Jika gagal

Operasi

Bagan 7. Penanganan Leiomioma Uteri

17

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

D. Malignancy and hyperplasia (PUA-M)

1. Diagnosis hiperplasia endometrium atipik ditegakkan berdasarkan penilaian
histopatologi;
2. Tanyakan apakah pasien menginginkan kehamilan;
3. Jika pasien menginginkan kehamilan dapat dilakukan D & K dilanjutkan
pemberian progestin, analog GnRH atau LNG-IUS selama 6 bulan
(Rekomendasi C);
4. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan tindakan histerektomi
merupakan pilihan (Rekomendasi C);
5. Biopsi endometrium diperlukan untuk pemeriksaan histologi pada akhir
bulan ke-6 pengobatan;
6. Jika keadaan hyperplasia atipik menetap, lakukan histerektomi.
Malignancy and hyperplasia

1. Hiperplasia endometrium
atipik

2. Ingin hamil ?

Ya

Tidak

3. D & K dan Progestin (6 bulan)

atau
LNG-IUS
atau
Analog GnRH

4. Histerektomi

5. Biopsi (akhir bulan ke-6)

6. Hiperplasia atipik menetap

Bagan 8. Penanganan Malignancy and hyperplasia

E. Coagulopathy (PUA-C)
1. Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis sistemik
yang terkait dengan PUA;
2. Penanganan multidisiplin diperlukan pada kasus ini

18

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

3. Pengobatan dengan asam traneksamat, progestin, kombinasi pil estrogenprogestin dan LNG-IUS pada kasus ini memberikan hasil yang sama bila
dibandingkan dengan kelompok tanpa kelainan koagulasi;
4. Jika terdapat kontraindikasi terhadap asam traneksamat atau PKK dapat
diberikan LNG-IUS atau dilakukan pembedahan bergantung pada umur
pasien (Rekomendasi B)
5. Terapi spesifik seperti desmopressin dapat digunakan pada penyakit von
Willebrand (Rekomendasi C).
1. Coagulopathy

2. Terapi multidisiplin

3. Asam traneksamat dan PKK

atau LNG-IUS

5. Terapi spesifik :
desmopressin untuk penyakit
von Willebrand

4. Jika ada kontraindikasi

LNG-IUS atau Operasi

Bagan 9. Penanganan Coagulopathy

F. Ovulatory dysfunction (PUA-O)

1. Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan
manifestasi klinik perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah
yang bervariasi.
2. Pemeriksaan hormon tiroid dan prolaktin perlu dilakukan terutama pada
keadaan oligomenorea. Bila dijumpai hiperprolaktinemia yang disebabkan
oleh hipotiroid maka kondisi ini harus diterapi.
3. Pada perempuan umur > 45 tahun atau dengan risiko tinggi keganasan
endometrium perlu dilakukan pemeriksaan USG transvaginal dan
pengambilan sampel endometrium.
4. Bila tidak dijumpai faktor risiko untuk keganasan endometrium lakukan
penilaian apakah pasien menginginkan kehamilan atau tidak.
5. Bila menginginkan kehamilan dapat langsung mengikuti prosedur tata
laksana infertilitas.
6. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat diberikan terapi
hormonal dengan menilai ada atau tidaknya kontra indikasi terhadap PKK.

19

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

7. Bila tidak dijumpai kontra indikasi, dapat diberikan PKK selama 3 bulan
(rekomendasi A).
8. Bila dijumpai kontra indikasi pemberian PKK dapat diberikan preparat
progestin selama 14 hari, kemudian stop 14 hari. Hal ini diulang sampai 3
bulan siklus (rekomendasi A).
9. Setelah 3 bulan dilakukan evaluasi untuk menilai hasil pengobatan.
10. Bila keluhan berkurang pengobatan hormonal dapat dilanjutkan atau
distop sesuai keinginan pasien.
11. Bila keluhan tidak berkurang, lakukan pemberian PKK atau progestin dosis
tinggi (naikkan dosis setiap 2 hari sampai perdarahan berhenti atau dosis
maksimal). Perhatian terhadap kemungkinan munculnya efek samping
seperti sindrom pra haid. Lakukan pemeriksaan ulang dengan USG TV
atau SIS untuk menyingkirkan kemungkinan adanya polip endometrium
atau mioma uteri (rekomendasi A). Pertimbangkan tindakan kuretase
untuk menyingkirkan keganasan endometrium. Bila pengobatan
medikamentosa gagal, dapat dilakukan ablasi endometrium, reseksi
mioma dengan histeroskopi atau histerektomi. Tindakan ablasi
endometrium pada perdarahan uterus yang banyak dapat ditawarkan
setelah memberikan informed consent yang jelas pada pasien. Pada uterus
dengan ukuran < 10 minggu.

20

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

1. Ovulatory dysfunction

2. Periksa hormon tiroid. Bila terdapat amenore atau

oligomenore
lakukan
pemeriksaan
prolaktin.
Lakukan pap smear terutama bila terdapat
perdarahan pasca koitus.

Ya

3. Umur > 35 tahun atau risiko

tinggi kanker endometrium

Biopsi endometrium,
USG TV

Tidak
4. Pertimbangkan kelainan
sistemik
Ya
Tata laksana infertilitas

5. Ingin hamil ?
Tidak
6. Kontra indikasi PKK
Tidak

Ya

7. PKK selama 3 bulan

8. Progestin selama 14 hari,

kemudian stop selama 14 hari.
Diulang selama 3 bulan

Ya
9. Perdarahan berkurang

10. Teruskan atau stop terapi

hormonal sesuai keinginan
pasien

Tidak
11. Pertimbangkan pemberian PKK atau progestin dosis tinggi.
Pertimbangkan USG TV atau SIS untuk menyingkirkan polip endometrium
atau mioma uteri. Biopsi endometrium untuk menyingkirkan keganasan
endometrium. Bila pengobatan medikamentosa tidak berhasil
pertimbangkan untuk melakukan ablasi endometrium, reseksi dengan
histeroskopi atau histerektomi.

Bagan 10. Penanganan ovulatory dysfunction

21

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

G. Endometrial (PUA-E)
1. Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus
haid yang teratur .
2. Pemeriksaan fungsi tiroid dilakukan bila didapatkan gejala dan tanda
hipotiroid atau hipertiroid pada anamnesis dan pemeriksaan fisik
(rekomendasi C). Pemeriksaan USG transvaginal atau SIS terutama dapat
dilakukan untuk menilai kavum uteri (rekomendasi A).
3. Jika pasien memerlukan kontrasepsi lanjutkan ke G, jika tidak lanjutkan ke
4.
4. Asam traneksamat 3 x 1 g dan asam mefenamat 3 x 500 mg merupakan
pilihan lini pertama dalam tata laksana menoragia (rekomendasi A).
5. Lakukan observasi selama 3 siklus menstruasi.
6. Jika respons pengobatan tidak adekuat, lanjutkan ke 7.
7. Nilai apakah terdapat kontra indikasi pemberian PKK.
8. PKK mampu mengurangi jumlah perdarahan dengan menekan
pertumbuhan endometrium. Dapat dimulai pada hari apa saja, selanjutnya
pada hari pertama siklus menstruasi (rekomendasi A).
9. Jika pasien memiliki kontra indikasi terhadap PKK maka dapat diberikan
preparat progestin siklik selama 14 hari diikuti dengan 14 hari tanpa obat.
(rekomendasi A) Kemudian diulang selama 3 siklus. Dapat ditawarkan
penggunaan LNG-IUS.
10. Jika setelah 3 bulan, respons pengobatan tidak adekuat dapat dilakukan
penilaian USG transvaginal atau SIS untuk menilai kavum uteri.
11. Jika dengan USG TV atau SIS didapatkan polip atau mioma submukosum
segera pertimbangkan untuk melakukan reseksi dengan histeroskopi
(rekomendasi B).
12. Jika hasil USG TV atau SIS didapatkan ketebalan endometrium > 10 mm,
lakukan pengambilan sampel endometrium untuk menyingkirkan
hiperplasia (rekomendasi B).
13. Jika terdapat adenomiosis dapat dilakukan pemeriksaan MRI, terapi dengan
progestin, LNG IUS, GnRHa atau histerektomi.
14. Jika hasil pemeriksaan USG TV dan SIS menunjukkan hasil normal atau
terdapat kelainan tetapi tidak dapat dilakukan terapi konservatif maka
dilakukan evaluasi terhadap fungsi reproduksinya.
15. Jika pasien sudah tidak menginginkan fungsi reproduksi dapat dilakukan
ablasi endometrium atau histerektomi. Jika pasien masih ingin
mempertahankan fungsi reproduksi anjurkan pasien untuk mencatat siklus
haidnya dengan baik dan memantau kadar Hb.

22

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

1. PUA-E

2. Periksa hormon tiroid,

USG TV atau SIS

3. Memerlukan kontrasepsi

Tidak

Ya

4. Asam traneksamat 3 x1 g dan

asam mefenamat 3 x 500 mg

7. Kontra indikasi PKK

Ya

Tidak
8. PKK 3
siklus

5. Observasi selama 3
siklus

9. Progestin selama 14 hari,

kemudian stop selama 14
hari. Ulang selama 3 siklus.
Tawarkan LNG IUS

10.Respon tidak
adekuat

6. Respon tidak adekuat

11. Polip atau mioma

submukosum

11.Pertimbangkan
reseksi
dengan
histeroskopi

11. USG transvaginal

atau SIS

14.Normal
atau
abnormal dan tidak
bisa
dilakukan
terapi konservatif

12.Hiperplasia
endometrium
(tebal
endometrium
10) mm)

13. Adenomiosis
Catat siklus
menstruasi
Monitor Hb

Tidak

15.Fungsi reproduksi
komplit

>

12.Pengambilan
sampel
endometrium

13.Pertimbangkan
MRI,
progestin,
LNG
IUS,
leuprolide
atau
histerektomi

Ya
15. Pertimbangkan
ablasi
endometrium atau
histerektomi

Bagan 11. Penanganan Endometrial

23

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

H. Iatrogenik (PUA-I)
H.1. Perdarahan karena efek samping PKK
1. Penanganan efek samping PUA-E disesuaikan dengan algoritma PUAE.
2. Perdarahan sela (breakthrough bleeding) dapat terjadi dalam 3 bulan
pertama atau setelah 3 bulan penggunaan PKK.
3. Jika perdarahan sela terjadi dalam 3 bulan pertama maka penggunaan
PKK dilanjutkan dengan mencatat siklus haid.
4. Jika pasien tidak ingin melanjutkan PKK atau perdarahan menetap > 3
bulan lanjutkan ke 5.
5. Lakukan pemeriksaan Chlamydia dan Neisseria (endometritis), bila
positif berikan doksisiklin 2 x 100 mg selama 10 hari. Yakinkan pasien
minum PKK secara teratur. Pertimbangkan untuk menaikkan dosis
estrogen. Jika usia pasien lebih dari 35 tahun dilakukan biopsi
endometrium
6. Jika perdarahan abnormal menetap lakukan TVS, SIS atau
histeroskopi untuk menyingkirkan kelainan saluran reproduksi.
7. Jika perdarahan sela terjadi setelah 3 bulan pertama penggunaan
PKK, lanjutkan ke 5.
8. Jika efek samping berupa amenorea lanjutkan ke 9.
9. Singkirkan kehamilan.
10. Jika tidak hamil, naikkan dosis estrogen atau lanjutkan pil yang sama.
1. PUA-E

2. Perdarahan sela
(breakthrough bleeding)

Algoritma PUA-E

8. Amenorea

9. Singkirkan

3. 3 bulan pertama
penggunaan PKK

7. Setelah 3 bulan pertama

penggunaan PKK

3. Penggunaan PKK
dilanjutkan, catat siklus
haid

5. Cek klamidia dan gonorrhea

(endometritis). Tanyakan mengenai

kehamilan

10. Naikkan dosis

estrogen atau
lanjutkan pil yang
sama

kepatuhan. Naikkan dosis estrogen .

Jika berusia lebih dari 35 tahun,
4. Pasien tidak ingin
melanjutkan PKK atau
perdarahan menetap >
3 bulan

lakukan biopsi endometrium

6. Perdarahan menetap, lakukan TVS, SIS atau histeroskopi untuk

menyingkirkan kelainan saluran reproduksi.

Bagan 12. Penanganan Iatrogenik (Perdarahan karena efek samping PKK)

24

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

H.2.

3.

Perdarahan karena efek samping kontrasepsi progestin

1. Jika terdapat amenorea atau perdarahan bercak, lanjutkan ke 2.
2. Konseling bahwa kelainan ini merupakan hal biasa.
3. Jika efek samping berupa PUA-O, lanjutkan ke 4.
4. Jika usia pasien > 35 tahun dan memiliki risiko tinggi keganasan
endometrium, lanjutkan ke 5, jika tidak lanjutkan ke 6.
5. Biopsi endometrium.
6. Jika dalam 4-6 bulan pertama pemakaian kontrasepsi, lanjutkan ke 7.
Jika tidak lanjutkan ke 9.
7. Berikan 3 alternatif sebagai berikut :
a. Lanjutkan kontrasepsi progestin dengan dosis yang sama;
b. Ganti kontrasepsi dengan PKK (jika tidak ada kontra indikasi);
c. Suntik DMPA setiap 2 bulan (khusus akseptor DMPA).
8. Bila perdarahan tetap berlangsung setelah 6 bulan, lanjutkan ke 9
9. Berikan estrogen jangka pendek (EEK 4 x 1.25 mg / hari selama 7 hari)
yang dapat diulang jika perdarahan abnormal terjadi kembali.
Pertimbangkan pemilihan metoda kontrasepsi lain
PUA-O

1.

Amenorea atau perdarahan

bercak

2. Menasihati pasien bahwa hal

tersebut merupakan hal yang
diharapkan

4. Usia diatas 35 tahun atau

risiko tinggi untuk
karsinoma endometrium
Ya
Tidak

5. Biopsi endometrium

6. 4-6 bulan pertama pemakaian

kontrasepsi

Ya

7. - lanjutkan kontrasepsi
- ganti dengan PKK
- suntik DMPA setiap 2
bulan

(khusus

akseptor DMPA)
Tidak

8. Perdarahan
setelah 6 bulan

berlanjut

9. Berikan estrogen jangka pendek (EEK 1,25 mg 4 x sehari selama 7 hari). Dapat
diulang jika perdarahan abnormal terjadi kembali. Pertimbangkan pemilihan
metoda kontrasepsi lain

Bagan 13. Penanganan Iatrogenik (Perdarahan karena efek samping kontrasepsi progestin)

25

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

H.3. Perdarahan karena efek samping penggunaan AKDR

1. Jika pada pemeriksaan pelvik dijumpai rasa nyeri, lanjutkan ke 2.
2. Berikan doksisiklin 2x100 mg sehari selama 10 hari karena perdarahan
pada pengguna AKDR dapat disebabkan oleh endometritis. Jika tidak ada
perbaikan, pertimbangkan untuk mengangkat AKDR.
3. Jika tidak dijumpai rasa nyeri dan AKDR digunakan dalam 4-6 bulan
pertama, lanjutkan ke 4. Jika tidak, lanjutkan ke 5.
4. Lanjutkan penggunaan AKDR, jika perlu dapat ditambahkan AINS. Jika
setelah 6 bulan perdarahan tetap terjadi dan pasien ingin diobati,
lanjutkan ke 5.
5. Berikan PKK untuk 1 siklus.
6. Jika perdarahan abnormal menetap lakukan pengangkatan AKDR. Bila
usia pasien > 35 tahun lakukan biopsi endometrium.
1.

2. Doksisiklin 2x100 mg sehari

Nyeri pada uterus

Ya
Tidak

3. Penggunaan 4-6 bulan

pertama

10 hari, pertimbangkan
pengangkatan AKDR

Ya

4. Lanjutkan
AKDR,

jika

penggunaan
perlu

dapat

ditambahkan AINS
Tidak

5. Berikan PKK untuk 1 siklus

4. Perdarahan abnormal
berlanjut setelah 6 bulan
atau pasien ingin diterapi

6. Jika perdarahan abnormal

menetap, angkat AKDR. Pada
pasien berusia > 35 tahun
lakukan biopsi endometrium

Bagan 14. Penanganan Iatrogenik

(Perdarahan karena efek samping penggunaan AKDR)

26

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

Tabel 6. Penanganan Perdarahan Uterus Abnormal Menurut Strata Pelayanan

Kesehatan

Stabilisasi hemodinamik
Stop perdarahan

+
+

+
+

+
+

+
+

+
+

+
+

Medikamentosa:
PKK 1 tablet, 2-4x/hari ATAU
EEK 2,5 mg, 3x/hari
Evaluasi 12-24 jam:
a. Tidak berhasil = D & K
b. Jika berhasil = mencegah kambuh, sesuai langkah
berikut :
Apabila mulai dengan EEK
PKK 4x1 4/hari
3x1 - 3/hari
2x1 2/hari
1x1 21/hari
Apabila mulai dengan PKK
PKK 1x1 14/hari
Bila darah tidak berhenti D & K
AINS (hanya diberikan jika ada nyeri)

Asam Traneksamat tidak dianjurkan

27

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

Primer
Emergensi (Hb <
10, hemodinamik
tidak stabil)

Pasang iv line
resusitasi cairan
dengan RL
rujuk

Sekunder

Transfusi bila Hb < 7.5

EEK 4x2.5 mg
(bila tidak berhenti
dalam waktu 24 jam,
lakukan D&K, harus
ada persetujuan pada
nona)
Stop perdarahan

Tersier

PKK 4x1 4/hari

PKK 3x1 3/hari
PKK 2x1 2/hari
PKK 1x1 21/hari

Medikamentosa
- Agonis GnRH
- LNG IUS
- Danazol

Operatif
- D&K
- Ablasi
- Histerektomi

As. traneksamat 3x1 g

AINS 3x500mg
Manajemen

Follow up

PKK

regulasi haid

Progestin siklik
tata laksana infertilitas

tata laksana
infertilitas

risiko tinggi
kanker
endometrium

D&K (bila dijumpai

hiperplasia atipik
histerektomi)
hiperplasia non atipik
progestin siklik

ablasi
endometrium

gagal
medikamentosa

histerektomi

ablasi
endometrium

ingin stop haid

LNG IUS
GnRH agonis
Danazol

ablasi
endometrium

ingin hamil

Keterangan:
EEK = estrogen ekuin konyugasi, PKK = pil kontrasepsi kombinasi, D&K = dilatasi dan
kuretase, AINS = anti inflamasi non steroid, LNG-IUS = levonorgestrel intra uterine
system

28

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

6. Pemilihan obat-obatan pada perdarahan uterus abnormal (NONHORMONAL)

(A) Asam Traneksamat
Obat ini bersifat inhibitor kompetitif pada aktivasi plasminogen. Plasminogen
akan diubah menjadi plasmin yang berfungsi untuk memecah fibrin menjadi fibrin
degradation products (FDPs). Oleh karena itu obat ini berfungsi sebagai agen anti
fibrinolitik. Obat ini akan menghambat faktor-faktor yang memicu terjadinya
pembekuan darah, namun tidak akan menimbulkan kejadian trombosis. Perdarahan
menstruasi melibatkan pencairan darah beku dari arteriol spiral endometrium, maka
pengurangan dari proses ini dipercaya sebagai mekanisme penurunan jumlah darah
mens. Efek samping : gangguan pencernaan, diare dan sakit kepala. Dosisnya untuk
perdarahan mens yang berat adalah 1g (2x500mg) dari awal perdarahan hingga 4 hari.

(A)

Asam Traneksamat
Plasmin
Plasminogen
Fibrin

FDPs

Gambar 4. Asam Traneksamat

(B) Obat anti inflamasi non steroid (AINS)

Kadar prostaglandin pada endometrium penderita gangguan haid akan
meningkat. AINS ditujukan untuk menghambat siklooksigenase, dan akan menurunkan
sintesa prostaglandin pada endometrium. Prostaglandin mempengaruhi reaktivitas
jaringan lokal dan terlibat dalam respon inflamasi, jalur nyeri, perdarahan uterus, dan
kram uterus. AINS dapat mengurangi jumlah darah haid hingga 20-50 persen.
Pemberian AINS dapat dimulai sejak perdarahan hari pertama atau sebelumnya hingga
hingga perdarahan yang banyak berhenti. Efek samping : gangguan pencernaan, diare,

29

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

perburukan asma pada penderita yang sensitif, ulkus peptikum hingga kemungkinan
terjadinya perdarahan dan peritonitis.
Diasil gliserol atau Fosfolipid
Fosfolipase A2

Fosfolipase C2

Asam arakidonat
(B)

OAINS

Siklooksigenase

Prostaglandin H2

PGD2

PGE2

PGF2

PGI2

TXA2

Gambar 5. Obat anti inflamasi non steroid (AINS)

Gambar 6. Endometrium

30

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

7. Pemilihan obat-obatan pada perdarahan uterus abnormal

(HORMONAL)
(A) Estrogen
Sediaan ini digunakan pada kejadian perdarahan akut yang banyak. Sediaan
yang digunakan adalah EEK, dengan dosis 2.5 mg per oral 4x1 dalam waktu 48 jam.
Pemberian EEK dosis tinggi tersebut dapat disertai dengan pemberian obat anti-emetik
seperti promethazine 25 mg per oral atau intra muskular setiap 4-6 jam sesuai dengan
kebutuhan. Mekanisme kerja obat ini belum jelas, kemungkinan aktivitasnya tidak
terkait langsung dengan endometrium. Obat ini bekerja untuk memicu vasospasme
pembuluh kapiler dengan cara mempengaruhi kadar fibrinogen, faktor IV, faktor X,
proses agregasi trombosit dan permeabilitas pembuluh kapiler. Pembentukan reseptor
progesteron akan meningkat sehingga diharapkan pengobatan selanjutnya dengan
menggunakan progestin akan lebih baik. Efek samping berupa gejala akibat efek
estrogen yang berlebihan seperti perdarahan uterus, mastodinia dan retensi cairan.
(B) PKK
Perdarahan haid berkurang pada penggunaan pil kontrasepsi kombinasi akibat
endometrium yang atrofi. Dosis yang dianjurkan pada saat perdarahan akut adalah 4 x
1 tablet selama 4 hari, dilanjutkan dengan 3 x 1 tablet selama 3 hari, dilanjutkan dengan
2 x 1 tablet selama 2 hari, dan selanjutnya 1 x 1 tablet selama 3 minggu. Selanjutnya
bebas pil selama 7 hari, kemudian dilanjutkan dengan pemberian pil kontrasepsi
kombinasi paling tidak selama 3 bulan. Apabila pengobatannya ditujukan untuk
menghentikan haid, maka obat tersebut dapat diberikan secara kontinyu, namun
dianjurkan setiap 3-4 bulan dapat dibuat perdarahan lucut. Efek samping dapat berupa
perubahan mood, sakit kepala, mual, retensi cairan, payudara tegang, deep vein
thrombosis, stroke dan serangan jantung.
(C) Progestin
Obat ini akan bekerja menghambat penambahan reseptor estrogen serta akan
mengaktifkan enzim 17-hidroksi steroid dehidrogenase pada sel-sel endometrium,
sehingga estradiol akan dikonversi menjadi estron yang efek biologisnya lebih rendah
dibandingkan dengan estradiol. Meski demikian penggunaan progestin yang lama
dapat memicu efek anti mitotik yang mengakibatkan terjadinya atrofi endometrium.
Progestin dapat diberikan secara siklik maupun kontinyu. Pemberian siklik diberikan
selama 14 hari kemudian stop selama 14 hari, begitu berulang-ulang tanpa
memperhatikan pola perdarahannya.
Apabila perdarahan terjadi pada saat sedang mengkonsumsi progestin, maka
dosis progestin dapat dinaikkan. Selanjutnya hitung hari pertama perdarahan tadi
sebagai hari pertama, dan selanjutnya progestin diminum sampai hari ke 14. Pemberian
progestin secara siklik dapat menggantikan pemberian pil kontrasepsi kombinasi
apabila terdapat kontra-indikasi (misalkan : hipersensitivitas, kelainan pembekuan
darah, riwayat stroke, riwayat penyakit jantung koroner atau infark miokard,

31

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

kecurigaan keganasan payudara ataupun genital, riwayat penyakit kuning akibat

kolestasis, kanker hati). Sediaan progestin yang dapat diberikan antara lain MPA 1 x 10
mg, noretisteron asetat dengan dosis 2-3 x 5 mg, didrogesteron 2 x 5 mg atau
nomegestrol asetat 1 x 5 mg selama 10 hari per siklus.
Apabila pasien mengalami perdarahan pada saat kunjungan, dosis progestin
dapat dinaikkan setiap 2 hari hingga perdarahan berhenti. Pemberian dilanjutkan untuk
14 hari dan kemudian berhenti selama 14 hari, demikian selanjutnya berganti-ganti.
Pemberian progestin secara kontinyu dapat dilakukan apabila tujuannya untuk
membuat amenorea. Terdapat beberapa pilihan, yaitu :
pemberian progestin oral : MPA 10-20 mg per hari
Pemberian DMPA setiap 12 minggu
Penggunaan LNG IUS
Efek samping : peningkatan berat badan, perdarahan bercak, rasa begah, payudara
tegang, sakit kepala, jerawat dan timbul perasaan depresi
(D) Androgen
Danazol adalah suatu sintetik isoxazol yang berasal dari turunan 17a-etinil
testosteron. Obat tersebut memiliki efek androgenik yang berfungsi untuk menekan
produksi estradiol dari ovarium, serta memiliki efek langsung terhadap reseptor
estrogen di endometrium dan di luar endometrium. Pemberian dosis tinggi 200 mg
atau lebih per hari dapat dipergunakan untuk mengobati perdarahan menstrual hebat.
Danazol dapat menurunkan hilangnya darah menstruasi kurang lebih 50% bergantung
dari dosisnya dan hasilnya terbukti lebih efektif dibanding dengan AINS atau
progestogen oral. Dengan dosis lebih dari 400mg per hari dapat menyebabkan
amenorea. Efek sampingnya dialami oleh 75% pasien yakni: peningkatan berat badan,
kulit berminyak, jerawat, perubahan suara.
(E) Agonis Gonadotropine Releasing Hormone (GnRH)
Obat ini bekerja dengan cara mengurangi konsentrasi reseptor GnRH pada
hipofisis melalui mekanisme down regulation terhadap reseptor dan efek pasca
reseptor, yang akan mengakibatkan hambatan pada pelepasan hormon gonadotropin.
Pemberian obat ini biasanya ditujukan pada wanita dengan kontraindikasi untuk
operasi. Obat ini dapat membuat penderita menjadi amenorea. Dapat diberikan
leuprolide acetate 3.75 mg intra muskular setiap 4 minggu, namun pemberiannya
dianjurkan tidak lebih dari 6 bulan karena terjadi percepatan demineralisasi tulang.
Apabila pemberiannya melebihi 6 bulan, maka dapat diberikan tambahan terapi
estrogen dan progestin dosis rendah (add back therapy). Efek samping biasanya muncul
pada penggunaan jangka panjang, yakni: keluhan-keluhan mirip wanita menopause
(misalkan hot flushes, keringat yang bertambah, kekeringan vagina), osteoporosis
(terutama tulang-tulang trabekular apabila penggunaan GnRH agonist lebih dari 6
bulan).

32

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

(E)

GnRHa

(D)

(C)

Danazol

Progestin

(B)

Kontrasepsi oral

(A)

Estrogen

Gambar 7. Pemilihan obat-obatan pada perdarahan uterus abnormal (Hormonal)

33

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

Tabel 7. Daftar obat yang dapat digunakan untuk terapi PUD

Level 1

Level 2

Level 3

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

Stop bleeding
Apabila menggunakan USG
Endometrium tipis ( <6mm) OCP
Endometrium tebal (6mm) - P only (10-21 hari)
MPA (10 mg/)
NOMA (5mg)*
NE (10mg)
LE(10mg)
Dinogest
Tidak USG- PKK 2x1

No

Nama Generik

Dosis

Nama
Dagang

Anti fibrinolitik
1

Asam traneksamat

500 mg / tab
Anti prostaglandin

Asam mefenamat

500 mg / tab
Estrogen alamiah

1.

17- Estradiol

1 & 2 mg / tab

2.

Estrogen ekuin konjugasi

0,625 mg / tab
Progestin sintetik

1.

Nomegestrol asetat

5 mg / tab

2.

Medroksiprogesteron asetat

10 mg / tab

3.

Norethisteron

5 mg

4.

Didrogesteron

10 mg

Depomedroksi progesteron asetat

150 mg / vial

1.
2.
3.
4.

Etinil estradiol
Levonogestrel
Etinil estradiol
Siproteron asetat
Etinil estradiol
Drospirenone
Etinil estradiol
Drospirenone
Levonorgestrel IUS

Lutenyl

Pil kontrasepsi kombinasi

30 mcg
150 mcg
30 mcg
2 mg
30 mcg
3 mg
20 mcg
3 mg
Progestin releasing IUS
20 mcg / hari

34

PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

Daftar Bacaan
Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. FIGO classification system (PALM-COEIN)
for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age.
International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the
International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 2011 Apr; 113(1): 3-13.
The Royal College of Obstetricians and Gynecologist. The management of heavy
menstrual bleeding ; Nice Guideline, 2007.
Marret H, Fauconnier A, Chabbert-Buffet N, Cravello L, Golfier F, Gondry J, et al. Clinical
practice guidelines on menorrhagia: management of abnormal uterine bleeding
before menopause. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive
biology. 2008 Oct;152(2): 133-7.
Oehler MK, Rees MC. Menorrhagia: an update. Acta obstetricia et gynecologica
Scandinavica. 2003 May;82(5): 405-22.

35