Jornal Reading Kepada Yth :

Dibacakan :

Perbandingan akurasi diagnostik aturan sederhana Analisis Tumor Ovarium

Internasional dan risiko indeks keganasan untuk membedakan antara massa
adneksa jinak dan ganas

Oleh
Budi Darmawan

Pembimbing
dr. Bismarck Joel Laihad, SpOG(K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-I

BAGIAN / SMF OBSTETRI GINEKOLOGI
FK UNIVERSITAS SAM RATULANGI
RSUP PROF. DR. R. D. KANDOU
MANADO
2019
Perbandingan akurasi diagnostik aturan sederhana Analisis Tumor Ovarium
Internasional dan risiko indeks keganasan untuk membedakan antara massa
adneksa jinak dan ganas

Abstrak
Tujuan: Untuk membandingkan akurasi diagnostik aturan sederhana dan
penilaian risiko indeks keganasan (risk of malignancy index, RMI1/RMI2)
Analisis Tumor Ovarium Internasional (International Ovarian Tumor Analysis,
IOTA) untuk membedakan antara massa adneksa jinak dan ganas.
Metode: Analisis sekunder kohort pasien dijadwalkan untuk operasi massa
adneksa dalam tersier pusat antara April 2010 dan Maret 2018. Uji USG
dilakukan oleh dokter ahli kandungan umum dalam waktu 24 jam sebelum operasi
untuk mengevaluasi fitur sonografi. Data demografis dan tingkat CA 125 pra
operasi dicatat. Aturan IOTA dan penilaian RMI digunakan untuk memprediksi
keganasan dan secara prospektif dicatat. Diagnosis akhir didasarkan pada
diagnosis patologis atau intraoperatif.
Hasil: Sebanyak 479 massa memenuhi kriteria inklusi dan diambil dari database:
334 (69,7%) jinak dan 145 (30,3%) ganas. Aturan IOTA dapat diterapkan pada
392 (81,8%) massa dan tidak meyakinkan pada 87 (18,2%). Sensitivitas dan
spesifisitas aturan IOTA (83,8% dan 92,0%) secara signifikan lebih tinggi dari
RMI 1 (77,2% dan 86,8%) dan RMI 2 (82,1% dan 82,6%).
Kesimpulan: Aturan sederhana IOTA memiliki akurasi diagnostik lebih tinggi
dibandingkan dengan RMI untuk membedakan antara massa adneksa jinak dan
ganas; tetapi hampir 20% hasil IOTA tidak dapat disimpulkan dan memerlukan
konsultasi ahli.
KATA KUNCI
Massa adneksa jinak; aturan sederhana Analisis Tumor Ovarium Internasional
(IOTA); Massa adneksa ganas; Risiko indeks keganasan (RMI); Ultrasonografi
 1. PENDAHULUAN

Diferensiasi praoperasi antara massa adneksa ganas dan jinak sangat

penting untuk manajemen dan konseling pasien secara tepat karena pendekatan

untuk mengobati kedua kondisi tersebut seringkali berbeda. Kista ovarium

fungsional biasanya dirawat dengan penatalaksanaan hamil dan kista dermoid

seperti tumor jinak atau kista serosa memerlukan kistektomi sederhana melalui

operasi laparoskopi atau laparotomi yang dapat dilakukan oleh ahli bedah umum;

sebaliknya, kanker ovarium membutuhkan pembedahan luas atau tahap

pembedahan lengkap, biasanya memerlukan konsultasi ahli atau rujukan ke pusat

tersier yang mempekerjakan ahli onkologi ginekologi.

Beberapa sistem telah diusulkan dan dikembangkan untuk membedakan

antara massa adneksa ganas dan jinak, termasuk parameter klinis, penanda tumor,

dan USG panggul. Salah satu metode paling umum yang digunakan di negara-

negara berpenghasilan rendah adalah risiko indeks keganasan (risk of malignancy

index, RMI), yang telah digunakan selama bertahun-tahun.

RMI adalah sistem penilaian kombinasi dari berbagai karakteristik klinis.

Ini dikembangkan untuk meningkatkan akurasi diagnostik dalam memprediksi

keganasan ovarium. Awalnya, sistem RMI dikembangkan oleh Jacob et. al.,

didasarkan pada kombinasi temuan sonografi, status menopause, dan kadar serum

CA 125. RMI memiliki sensitivitas dan spesifisitas 85,4% dan 96,9%.

Selanjutnya, Tingulstad et. al., mengembangkan RMI 2 untuk meningkatkan

akurasi diagnostik. Mereka menunjukkan bahwa RMI 2 lebih unggul dari RMI 1
dalam memprediksi keganasan, dengan sensitivitas 80% dan spesifisitas 92%

dibandingkan dengan RMI 1 yang memiliki sensitivitas 71% dan spesifisitas 96%.

Pada 2008, Timmerman et al., mengusulkan aturan sederhana Analisis

Tumor Ovarium Internasional (International Ovarian Tumor Analysis, IOTA)

untuk membedakan massa jinak dan ganas. Aturan IOTA dibuat untuk dokter,

membantu mengidentifikasi fitur USG yang menunjukkan keganasan (fitur-M)

atau tidak berbahaya (fitur-B). Kami menemukan bahwa dalam populasi kami,

aturan IOTA dapat digunakan secara efektif oleh sonograf non-spesialis. Baru-

baru ini, aturan IOTA semakin meningkat popularitasnya. Database prospektif

kami dari gambar massa adneksa USG pra operasi berlangsung selama lebih dari

delapan tahun. Tetapi kinerja aturan sederhana IOTA jarang dibandingkan dengan

sistem lain seperti RMI dalam kelompok studi yang sama.

Tujuan penelitian ini adalah membandingkan akurasi diagnostik aturan

sederhana IOTA dan penilaian RMI untuk membedakan antara massa adneksa

jinak dan ganas pada ultrasound yang dilakukan oleh dokter kandungan umum.

2. BAHAN DAN METODE

Penelitian ini adalah analisis sekunder proyek database prospektif kami

yang sedang berlangsung di Rumah Sakit Chiang Mai Maharaj Nakorn,

Universitas Chiang Mai, dengan persetujuan etis dewan peninjau kelembagaan

Universitas Chiang Mai (OBG-2561-05364). Basis data mencakup catatan pasien

yang diterima untuk operasi pelvis elektif untuk massa adneksa antara April 2010

dan Maret 2018. Semua pasien dikonseling dan diberikan persetujuan tertulis

untuk bergabung dengan proyek.

 Pasien yang direkrut memenuhi kriteria inklusi berikut: (1) diagnosis

massa adneksa dengan pemeriksaan ultrasonografi panggul sebelumnya atau

dengan pemeriksaan vagina; dan (2) tidak ada diagnosis massa ovarium yang

diketahui sebelum pembedahan, baik dengan laparoskopi diagnostik sebelumnya

atau riwayat pembedahan panggul sebelumnya. Peserta tidak direkrut secara

berurutan melainkan berdasarkan ketersediaan tim peneliti.

Semua perekrutan peserta baik pemeriksaan USG transabdominal atau

transvaginal, atau keduanya dalam waktu 24 jam sebelum operasi, menggunakan

real-time 5-7,5 MHz transvaginal atau 3,5-5 MHz transabdominal transduser

lengkung terhubung ke Aloka Model SSD alpha-10 (Aloka, Tokyo, Jepang),

Voluson E8 (GE Medical Systems, Zipf, Austria), atau real-time ProSound F37

(Hitachi-Aloka Medis Ltd, Inc, Tokyo, Jepang). Pemeriksaan USG yang

dilakukan oleh penulis (dokter ahli kandungan bersertifikat) dan residen tahun

kedua dan ketiga dimana mereka telah melakukan pelatihan dua minggu tentang

pemeriksaan USG massa adneksa, dilatih oleh ahli sonogram berpengalaman

(TT). Mereka melakukan pencitraan tersamar untuk informasi klinis pasien.

Pada pemeriksaan USG, morfologi sonografi massa adneksa ditandai

dengan 2D real-time dan USG Doppler warna. Data demografis pasien seperti

usia, tingkat penanda tumor jika tersedia, dan fitur sonografi massa adneksa yang

digunakan dalam aturan sederhana IOTA dan penilaian RMI yang secara

prospektif dicatat dalam bentuk penelitian dan disimpan dalam database

komputer. Aturan sederhana IOTA untuk mencirikan apakah fitur jinak (B) atau

ganas (M) didasarkan pada deskripsi yang diusulkan oleh Timmerman et. al.,

seperti yang disajikan pada Tabel 1 dan Gambar 1. Jika satu atau lebih fitur-M
yang diterapkan dengan tidak adanya fitur B, massa dikategorikan ganas. Jika satu

atau lebih fitur-B diterapkan tanpa adanya fitur-M, massa dikategorikan sebagai

jinak. Jika aturan-M dan fitur-B diterapkan atau tidak ada aturan yang diterapkan,

massa dikategorikan sebagai tidak konklusif.

Untuk penilaian RMI, fitur massa USG, status menopause, dan kadar CA

125 serum dimasukkan untuk menilai massa. Temuan USG dari daerah padat,

multilokulus kista, massa bilateral, asites, dan metastasis intra-abdominal diberi

skor 1 poin untuk setiap pasien. Skor USG total (U) dihitung untuk setiap pasien.

Status pascamenopause (M) didefinisikan sebagai satu tahun atau lebih dari

menstruasi yang terlewat; jika ini tidak berlaku, status alternatif diklasifikasikan

sebagai premenopause. RMI 1 dan RMI 2 dihitung untuk semua pasien,

menggunakan cut off level 200 untuk memprediksi keganasan.

Penilaian RMI 1, dijelaskan oleh Jacobs et. al., dihitung sebagai berikut:

skor = U x M x serum CA 125, di mana skor USG total 0 memberi U = 0, skor 1

memberi U = l, dan skor lebih besar dari atau sama dengan 2 memberi U = 3;

status premenopause memberi M = 1, status pascamenopause memberi M = 3; dan

kadar serum CA 125 dikalikan langsung ke dalam formula. Skor RMI 2,

dijelaskan oleh Tingulstad et al., dihitung sebagai berikut: skor = U x M x serum

CA 125, di mana skor USG total 0 memberi U = 0, skor 1 memberi U = 1, dan

skor lebih besar dari atau sama dengan 2 memberi U = 4; status premenopause

memberi M = 1, status pascamenopause memberi M = 4; dan kadar serum CA 125

adalah kadar CA 125 absolut yang diukur (U/mL) dari masing-masing pasien.

Diagnosis pasti massa adneksa, digunakan sebagai standar terbaik

didasarkan pada laporan patologis atau intraoperatif diagnosis yang dibuat oleh
ahli bedah untuk kasus beberapa massa jinak tanpa spesimen patologis. Semua

massa digolongkan ke dalam dua kelompok: jinak atau ganas. Massa dengan

diagnosis patologis tumor batas diklasifikasikan sebagai ganas. Pasien yang

menjalani operasi lebih dari 24 jam setelah pemeriksaan USG dan pasien tanpa

hasil kadar CA 125 sebelum operasi dikeluarkan.

Akurasi diagnostik aturan sederhana IOTA, RMI 1, dan RMI 2 dihitung

untuk sensitivitas, specifitas, dan nilai-nilai prediktif positif/negatif. Perbandingan

akurasi untuk memprediksi massa jinak atau ganas antara metode IOTA dan RMI

dilakukan dengan menggunakan uji McNemar. Analisis statistik dilakukan dengan

menggunakan SPSS versi 21.0 (IBM, Armonk, NY, USA). P <0,05 dianggap

signifikan secara statistik.

Tabel 1. Aturan sederhana Analisis Tumor Ovarium Internasional (IOTA) guna

mengidentifikasi tumor jinak atau ganas.a
Fitur khusus untuk tumor jinak dan ganas
Tumor ganas (fitur-M)
Ml Tumor padat tidak teratur
M2 Adanya asites
M3 Setidaknya empat struktur papiler
M4 Tumor padat multilokular tidak teratur dengan
diameter terbesar > 100 mm
M5 Aliran darah yang sangat kuat (skor warna 4)
Tumor jinak (fitur-B)
Bl Unilokular
B2 Adanya komponen padat dengan diameter
terbesar <7 mm
B3 Adanya bayangan akustik
B4 Tumor multilokular halus dengan diameter
terbesar <100 mm
B5 Tidak ada aliran darah (skor warna 1)
a
Sumber: Timmerman et al.,

3. HASIL
Selama masa studi delapan tahun, informasi tentang 721 massa dikumpulkan dan

242 massa dikeluarkan (Gambar 2). Sebanyak 479 massa adneksa dari 442 wanita

memenuhi kriteria inklusi dan dimasukkan dalam analisis. Usia rata-rata pasien

adalah 42,1 ± 12,5 tahun (kisaran, 12-80 tahun). Sebagian besar massa berasal

dari wanita usia pramenopause (n = 364, 76,0%), sedangkan 24% (n = 115)

berasal dari wanita pascamenopause. Hampir setengah dari wanita (n = 212,

48,0%) adalah nulipara.

Dari 479 massa adneksa, 334 (69,7%) jinak dan 145 (30,3%) ganas secara

patologis, termasuk 130 (27,1%) kasus kanker dan 15 (3,1%) massa potensi ganas

rendah. Endometrioma adalah massa adneksa paling umum, terhitung 22,1% (n =

106) dari semua massa. Diagnosis patologis dari semua tumor ovarium disajikan

pada Tabel 2 di bawah subkelompok. Aturan sederhana IOTA dapat diterapkan

pada 392 (81,8%) massa dan tidak meyakinkan untuk 87 (18,2%), sedangkan RMI

1 dan RMI 2 dapat diterapkan dalam semua kasus (100%). Dari hasil tidak

meyakinkan dengan aturan IOTA, 28 massa (19,3% dari massa ganas) dan 59

massa (17,7% dari massa jinak) akhirnya didiagnosis sebagai ganas dan jinak.

Sensitivitas dan spesifisitas aturan IOTA (83,8% dan 92,0%) secara

signifikan lebih tinggi dari RMI 1 (77,2% dan 86,8%; P = 0,013 dan P = 0,006)

dan RMI 2 (82,1% dan 82,6%; P = 0,065 dan P = 0,011) (Tabel 3). Keakuratan

RMI 1 dan RMI 2 tidak berbeda secara signifikan (P = 0,189).

4. DISKUSI
 Tujuan utama penelitian kami adalah mengidentifikasi metode yang

akurat, sederhana, murah, dan praktis untuk negara-negara berpenghasilan rendah

di mana sumber daya terbatas. Temuan kami menunjukkan bahwa, di tangan non-

spesialis, aturan sederhana IOTA lebih efektif dibandingkan penilaian RMI 1 dan

RMI 2 untuk membedakan antara massa adneksa jinak dan ganas. Temuan ini

konsisten dengan penelitian sebelumnya, meskipun mungkin tidak efektif seperti

yang telah dilaporkan oleh peneliti pelopor. Karena kinerja diagnostik yang tinggi,

kesederhanaan, dan kemudahan studi dengan kursus pelatihan singkat atau praktik

di bawah pengawasan, penelitian kami menunjukkan bahwa aturan IOTA harus

digunakan sebagai pengganti RMI, ini secara tradisional digunakan di Thailand.

Tetapi aturan IOTA memiliki tingkat hasil yang relatif tidak tinggi, harus

dipertimbangkan untuk penggunaannya yang lebih luas.

Sampai saat ini, banyak penelitian tentang aturan sederhana IOTA telah

diterbitkan. Tetapi kebanyakan studi terbatas untuk beberapa kelompok peneliti,

dan metode ini jarang diuji oleh kelompok lain untuk eksternal validasi terutama

di daerah lain di dunia. Tim kami telah mempelajari aturan IOTA selama lebih

dari delapan tahun dan menemukan metode yang dapat dihasilkan kembali dalam

populasi wanita Thailand kami, bahkan di antara penguji non-spesialis, meskipun

kinerjanya tidak setinggi yang dilaporkan oleh para peneliti pelopor.

Beberapa penelitian telah membandingkan kinerja diagnostik aturan

sederhana IOTA dengan teknik konvensional lainnya, khususnya RMI atau risiko

algoritma keganasan ovarium (risk of ovarian malignancy algorithm, ROMA).

Sebagai tambahan, beberapa pemeriksa USG dalam studi mereka yang

berpengalaman, tidak akan mewakili pemeriksa dalam praktek di negara-negara

berpenghasilan rendah di mana sumber daya terbatas. Dengan demikian, studi

yang membandingkan diagnostik kinerja antara metode baru (IOTA) dan RMI

atau ROMA masih perlu dilakukan untuk mengumpulkan data yang cukup guna

mengevaluasi kesesuaian mereka sebelum digunakan. Hasil kami konsisten

dengan Sayasneh et. al., yang menunjukkan bahwa aturan IOTA memberikan hasil

lebih baik dibandingkan RMI. Demikian juga, Kaijser et. al., menunjukkan bahwa

model prediksi berbasis USG (dikembangkan oleh IOTA) memiliki prediksi lebih

baik dibandingkan ROMA untuk karakterisasi massa panggul pada wanita pra dan

pasca menopause.

Meskipun aturan sederhana IOTA menghasilkan akurasi diagnostik tinggi,

sekitar 20% pemeriksaan tidak meyakinkan, sedangkan tidak ada hasil tidak

meyakinkan ketika dievaluasi dengan skor RMI; temuan ini konsisten dengan

penelitian lain. Hasil tidak konklusif adalah kelemahan utama aturan sederhana

IOTA. Hal ini menunjukkan bahwa sonographers spesialis perlu berkonsultasi

dengan jumlah kasus signifikan. Kerugian ini dapat menimbulkan kekhawatiran

untuk penggunaannya yang lebih luas.

Tetapi kelemahan RMI1/RMI 2 adalah bahwa penilaian ini perlu

mengukur tingkat penanda tumor. Ini harus dipertimbangkan bagi penggunaan

klinis. Kami menyarankan bahwa, untuk negara-negara berpenghasilan rendah

dengan sumber daya terbatas, aturan sederhana IOTA harus menjadi metode lini

pertama yang digunakan oleh ginekolog umum untuk membedakan antara massa

adneksa jinak dan ganas karena hanya membutuhkan pemeriksaan USG dan
memiliki akurasi tinggi. Tetapi dalam kasus hasil yang tidak meyakinkan,

konsultasi dari ahli sonografi harus dicari; jika massa dianggap ganas, disarankan

berkonsultasi dengan ahli onkologi atau rujukan ke pusat spesialis.

Kekuatan studi termasuk perbandingan dari semua teknik yang dilakukan

pada pasien yang sama dan scan ultrasound yang sama, memungkinkan

perbandingan ideal dalam hal karakteristik pasien, penguji, scanner USG, dan

pengaturan pemeriksaan USG yang sama. Di samping itu, ukuran sampel cukup

besar untuk mendapatkan kekuatan penelitian cukup besar untuk menunjukkan ini

kecil tapi memberikan signifikansi perbedaan kinerja dari tiga metode. Selain itu,

pemeriksa USG mengidentifikasi fitur sonografi menggunakan aturan sederhana

IOTA dan RMI dapat mewakili dokter dalam praktik nyata karena mereka

mengikuti program pelatihan residensi dan bukan spesialis dalam USG

ginekologis. Ini menunjukkan bahwa efektivitas tinggi aturan IOTA serta RMI,

kemungkinan akan dihasilkan kembali ketika banyak digunakan oleh dokter non-

spesialis.

Kelemahan studi ini termasuk yang pengujian ultrasound yang dilakukan

oleh ginekolog umum termasuk residen tahun kedua dan ketiga, berada pada

berbagai tingkatan dalam pengembangan keterampilan mereka; dengan demikian,

ini mungkin tidak secara akurat mewakili dokter dalam praktik nyata. Tetapi

penelitian kami sebelumnya telah menunjukkan bahwa teknik IOTA sederhana

dan dapat berhasil dalam waktu singkat praktek, dengan perjanjian tinggi ketika

divalidasi oleh seorang ahli untuk membedakan massa adneksa ganas dan jinak.

Selanjutnya, bias seleksi menjadi faktor karena hanya pasien yang dijadwalkan
untuk operasi direkrut. Di samping itu, kasus yang belum direkrut berturut-turut

tetapi berdasarkan ketersediaan tim dan waktu. Ini wajib karena diagnosis akhir

digunakan untuk menentukan diagnosis kinerja didasarkan pada patologis atau

temuan operasi. Tetapi bias ini tidak mengubah hasil karena massa adneksa tanpa

perlu operasi biasanya sederhana atau fungsional dan mudah diklasifikasikan

sebagai jinak oleh ultrasound.

Kesimpulannya, aturan sederhana IOTA memiliki akurasi diagnostik lebih

tinggi dibandingkan dengan RMI untuk membedakan antara massa adneksa jinak

dan ganas, meskipun sekitar 20% hasil IOTA tidak meyakinkan dan memerlukan

konsultasi ahli, rujukan ke pusat di mana onkologis tersedia, atau penilaian RMI.

Karena efektivitasnya yang tinggi, kesederhanaan, dan kurangnya kebutuhan

untuk sonografi spesialis atau pengukuran penanda tumor, aturan IOTA harus

diterapkan dalam praktik sehari-hari oleh dokter kandungan umum. Ketika

hasilnya tidak dapat disimpulkan, konsultasi ahli diperlukan.