SURAT PERNYATAAN PENULIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Penulis utama :......................................................................................................................

Penulis pendamping :......................................................................................................................
Nomor Telephone :......................................................................................................................
Handphone :......................................................................................................................
Email :......................................................................................................................

1. Menyatakan bahwa materi artikel saya dengan judul_____ (research article/ case report/
literature review) yang diusulkan untuk diterbitkan dalam Indonesian Journal of
Obstetrics and Gynecology adalah judul dan artikel asli yang belum pernah di terbitkan
di Jurnal manapun, baik di dalam maupun di luar negeri dalam bentuk apapun.
2. Sanggup bertanggung jawab atas segala risiko yang diakibatkan oleh isi artikel saya
sendiri yang telah diterbitkan oleh Indonesian Journal of Obstetrics and Gynecology .
3. Bersedia membayar biaya penerbitan sebesar Rp 1.000.000,- ( satu juta rupiah )

Materai 6000
-----------------------------------
Penulis Utama

Catatan : surat pernyataan ini harus dikirimkan ke alamat sekretariat.