Perdarahan Uterus Disfungsional

Universitas Sam Ratulangi

RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou
Manado
 Garis Besar

1. Perdarahan uterus abnormal & perdarahan uterus

disfungsional
2. Siklus menstruasi normal
3. Patofisiologi DUB
4. Algoritma untuk evaluasi DUB
5. Teknik Diagnostik DUB
6. Pengobatan DUB
7. Pembedahan pada DUB
 Perdarahan Uterus Abnormal

Perdarahan Uterus Abnormal meliputi semua

gangguan yang menyangkut keteraturan,
frekuensi, durasi atau volume menstruasi, dan
dapat disebabkan oleh faktor fisiologi, patologi,
atau farmakologi
 Penyebab
Perdarahan
Uterus
Abnormal
 Perdarahan Uterus
Disfungsional (PUD)

Perdarahan uterus abnormal tanpa suatu

penyebab organik
 Epidemiologi

 PUD mempengaruhi sekitar 5% wanita dengan

menstruasi

 Mencakup sekitar 80% kasus menorrhagia

 20% individu dengan PUD berada dalam kelompuk

usia remaja

 50% individu berusia 40-50 tahun

 DUB
affects

Remaja Wanita usia

reproduksi

Wanita peri dan

postmenopause
Menstruasi yang banyak mengganggu kehidupan wanita

“Seberapa sering menstruasi anda menghambat anda mengikuti aktivitas berikut?”

National Women’s Health Resource Center. Survey of Women who Experience Heavy Bleeding. October 2005
 Definisi :
 Pertumbuhan lesi lunak pada lapisan endometrium uterus, baik
bertangkai maupun tidak, berupa pertumbuhan berlebih dari
stroma dan kelenjar endometrium dan dilapisi oleh epitel
endometrium
 Gejala :
 Asimptomatik, tetapi dapat pula menyebabkan PUA.
 Umumnya jinak, namun sebagian kecil atipik atau ganas.
 Diagnostik :
 USG dan atau histeroskopi, dengan atau tanpa hasil
histopatologi.
 Histopatologi pertumbuhan eksesif lokal dari kelenjar dan
stroma endometrium yang memiliki vaskularisasi dan
dilapisiolehepitel endometrium.
 Definisi :
 Dijumpai jaringan stroma dan kelenjar endometrium ektopik pada lapisan
miometrium
 Gejala :
 Nyeri haid, nyeri saat senggama, nyeri menjelang atau sesudah haid, nyeri
saat buang air besar, atau nyeri pelvik kronik
 Gejala nyeri tersebut diatas dapat disertai dengan perdarahan uterus
abnormal.
 Diagnostik :
 Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalaman jaringan
endometrium pada hasil histopatologi
 pemeriksaan MRI dan USG
 Hasil USG menunjukkan jaringan endometrium heterotopik pada miometrium
dan sebagian berhubungan dengan adanya hipertrofi miometrium.
 Hasil histopatologi menunjukkan dijumpainya kelenjar dan stroma
endometrium ektopikpadajaringan miometrium.
 Definisi :
 Pertumbuhan jinak otot polos uterus pada lapisan
miometrium
 Gejala :
 Perdarahan uterus abnormal
 Penekanan terhadap organ sekitar uterus, atau benjolan
dinding abdomen
 Diagnostik :
 Mioma uteri umumnya tidak memberikan gejala dan
biasanya bukan penyebab tunggal PUA
 Pertimbangan dalam membuat sistem klasifikasi mioma
uteri yakni hubungan mioma uteri denga endometrium
dan serosa lokasi, ukuran, serta jumlah mioma uteri.
 Definisi :
 Pertumbuhan hiperplastik atau pertumbuhan ganas
dari lapisan endometrium
 Gejala :
 Perdarahan uterus abnormal
 Diagnostik :
 Meskipun jarang ditemukan, namun hiperplasia atipik
dan keganasan merupakan penyebab penting PUA
 Klasifikasi keganasan dan hiperplasia menggunakan
sistem klasifikasi FIGO dan WHO
 Diagnostik pasti
ditegakkanberdarkanpemeriksaanhistopatologi.
 Definisi :
 Gangguan hemostatis sistemik yang berdampak
terhadap perdarahan uterus
 Gejala :
 Perdarahan uterus abnormal
 Diagnostik :
 Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan
hemostatis sistemik yang terkait dengan PUA
 Tiga belas persen perempuan dengan perdarahan
haid banyak memiliki kelainan hemostatis sistemik,
dan yang paling sering ditemukan adalahpenyakit von
Willebrand.
 Definisi :
 Kegagalan ovulasi yang menyebabkan terjadinya
perdarahan uterus
 Gejala :
 Perdarahan uterus abnormal
 Diagnostik :
 Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab
PUA dengan manifestasi perdarahan yang sulit
diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi
 Gejala bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan
ringan dan jarang, hingga perdarahan haid banyak
 Definisi :
 Gangguan hemostatis lokal endometrium yang memiliki kaitan erat dengan
terjadinya perdarahan uterus.
 Gejala :
 Perdarahan uterus abnormal
 Diagnostik :
 Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid
teratur
 Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan hemostatis lokal
endometrium
 Adanya penurunan produksi faktor yang terkait vasokonstriksi seperti
endothelin-1 dan prostaglandin F2α serta peningkatan aktifitas fibrinolitik
 Gejala lain kelompok ini adalah perdarahan tengah atau perdarahan yang
berlanjut akibat gangguan hemostasis lokal endometrium
 Diagnosis PUA-E ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan lain pada siklus
haid yang berovulasi.
 Perdarahan sela terjadi karena rendahnya
konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang
disebabkan oleh sebagai berikut :
 Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi
 Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin
 Kategori not yet classified dibuat untuk
penyebab lain yang jarang atau sulit
dimasukkan dalam klasifikasi
 Kelainan yang termasuk dalam kelompok ini
adalah endometritis kronik atau malformasi
arteri-vena
 Kelainan tersebut masih belum jelas
kaitannya dengankejadian PUA
 Sistem Homeostasis

Sistem Koagulasi
Thromboplastin

Prothrombin Thrombin

Fibrin Degradation
Fibrinogen Fibrin Products (FDP)

Plasminogen PLASMIN

t-PA
Sistem Fibrinolisis
 PUD Anovulasi

Estrogen yang tidak dihambat

Proliferasi Endometrium yg berlebihan Stimulasi VEGF stromal

Meningkatkan kerapuhan vaskuler >> PGE2

Menurunkan tonus vaskuler Peningkatan NO endometrium

Perdarahan lucut akibat estrogen

 PUD ovulatorik
 PUD tanpa penyebab anatomik, organik atau sistemik tetapi
berhubungan dengan ovulasi yang teratur
 Menstruasi dengan progesterone withdrawal yang reguler
setiap 24-35 hari — tetapi kehilangan darah yang berlebihan
 Hilangnya hemostasis endometrium lokal
  Ratio PGE2 : PGF2

  Kadar PGI2

  Aktivitas fibrinolitik
 Pola perdarahan
Anamnesis Gejala yang berkaitan
Kehamilan
Pengobatan
Penyakit sistemik

Pemeriksaan Fisik PE
Pemeriksaan pelvis

Darah Lengkap
Laboratorium Tes Pembekuan Darah
Tes Fungsi Tiroid
Tes Kehamilan

USG
Pemeriksaan Kavum Uteri Biopsi Endometrium, D&C
Histeroskopi
 Pola Perdarahan

No Definisi Keterangan
1 Normal Interval normal adalah dari 21-35 hari. Durasi
normal perdarahan adalah 1-7 hari. Jumlahnya
biasanya kurang dari 1 pembalut atau tampon
setiap 3 jam.

2 Perdarahan Akut yang Berat Perdarahan yang memerlukan lebih dari satu
pembalut/tampon setiap jam atau tanda vital yang
menunjukkan adanya hipovolemia

3 Perdarahan yang Irreguler Mencakup metrorrhegia, menometrorrhagia,

oligomenore, perdarahan yang memanjang,
perdarahan intermenstrual atau pola ireguler lainnya

4 Menorrhagia Perdarahan siklik tetapi reguler > 7 hari perdarahan

atau menggumpal. Perdarahan yang memanjang >
12 hari harus dianggap irregular walaupun dengan
pola siklik
 TEKNIK DIAGNOSTIK PUD

 Biopsi endometrium
 Transvaginal
ultrasonografi (TVS)
 Saline Infusion
Sonography (SIS)
 Histeroskopi
 Biopsi Endometrium

Darurat Risiko tinggi

Bila tidak respons dengan obat - Obesitas
- > 35 tahun
(12 – 24 jam)
- DM
Rekomendasi B
- Hipertensi
- Nullipara
- 2 tahun mengalami perdarahan ireguler
 Transvaginal Ultrasonography (TVS)

 Rekomendasi A

 Dapat digunakan untuk

meningkatkan indeks

kecurigaan adanya atrofi

endometrium, hiperplasia, kanker, leiomioma, dan polip

 Kerugian: tidak selalu dapat membedakan antara

mioma submukosa, polip atau adenomiosis
 Saline Infusion Sonography (SIS)
 Untuk evaluasi DUB pada wanita
pre-, peri-, dan postmenopause

 Angka ketepatan lebih tinggi

dibanding hanya dengan TVS
(94.1% vs. 23.5% untuk deteksi
kelainan fokal intrauterin)

 SIS + biopsi: sensitivitas 96.2%

dan spesifisitas 98%

 Tidak digunakan sebagai alat

deteksi pertama
(Recommendation A)
 Histeroskopi

 Histeroskopi + biopsi = “standard emas”

Rekomendasi B
 Histeroskopi diagnostik lebih mudah
dilakukan –walaupun membutuhkan skill
 Kerugian: komplikasi (<1%) mencakup
perforasi uterus, infeksi, perdarahan hebat
 Pengobatan Medis PUD

 Preparat besi
 Progestin
 Estrogen + progestin (OCs)
 Antifibrinolitik
 Inhibitor siklooksigenase
 Androgens (Danazol)
 GnRH agonists dan antagonist
 Perdarahan Akut yang Berat

Hipotensi ortostatik atau hemoglobin < 10 g/dL or perdarahan aktif yang banyak

Ya Tidak

Masuk Rumah Sakit Penanganan Rawat Jalan

1. Infus RL or tranfusi jika Hb < 7 g / d 1. CEE 2.5 mg po QID

2. CEE 2.5 mg po QID 2. D&C bila tidak ada respons setelah 2-4
3. D&C bila tidak ada respons setelah 2-4 dosis CEE
dosis CEE 3. Setelah perdarahan akut berhenti, berikan
4. Setelah perdarahan akut berhenti, berikan OCP QIDx4d, TIDx3d, BIDx2d, 1x1 21d,
OCP QIDx4d, TIDx3d, BIDx2d, 1x1 21d, kemudian berhenti satu minggu
kemudian berhenti satu minggu Siklus OCP paling kurang 3 bulan
Siklus OCP paling kurang 3 bulan 4. Bila ada kontraindikasi OCP, berikan
5. Bila ada kontraindikasi OCP, berikan progestin siklik sekurang-kurangnya 3
progestin siklik sekurang-kurangnya 3 bulan
bulan 5. Preparat besi oral
6. Preparat besi oral
 OCPs

No Tujuan Keterangan

1 Amenorrhea Kontinyu, dihentikan setiap 3-4 bulan

2 Perdarahan ireguler Bila dicurigai adanya endometrium yang tipis

sekurang-kurangnya 3 bulan
Bila PCOS (ie, endometriumyang tebal)
pertimbangkan siklik progestin dan kemudian
diganti dengan OCP

3 Menorrhagia Dapat memulai OCP setiap waktu

Kontraindikasi OCP:
Riwayat tromboemboli atau stroke, riwayat tumor yang dipengaruhi estrogen,
penyakit hati akut, kehamilan, hipertrigliserida, perokok hebat.
 Alasan Pasien Tidak Menggunakan OCP

45% 42%
40% 36%
35% 31% 32%
30%
25%
20%
15% 13%
10%
5%
0%
Concern Over Side Effects Did Not Control Prescription Other
Long-Term Health Bleeding Costs
Effects

BioVid; January 2005

 Progestin

No Tipe Keterangan

1 Cyclic progestin Dimulai 10 mg per hari selama 14hari kemudian berhenti 14

hari. Bila perdarahan masih berlanjut sebelum 14 hari,
dosis dapat diberikan dua kali lipat (20 mg)
Bila pasien datang dengan perdarahan, dimulai 10 mg per
hari dan ditingkatkan setiap 2 hari untuk menghentikan
perdarahan (20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg)

2 Continuous progestin Tujuannya untuk terjadiamenorrhea

- Oral progestin 10 mg setiap hari
- DMPA 150 mg setiap 13 minggu
- LNG IUS

3 Menorrhagia Dapat memulai OCP setiap waktu

 Antifibrinolitik

 Fibrinolisis—hemostasis endometrium

 Asam Traneksamat (TA) dan prekursor dapat

menurunkan perdarahan menstruasi

 TA menurunkan perdarahan sampai 54%

 TA 3x1 g p.o setiap hari (Rekomendasi A)

 COX Inhibitors

 Prostaglandins: peran sentral dalam hemostasis menstruasi

 Asam mefenamat, diklofenak,
flurbiprofen, ibuprofen, indometasin,
naproxen, meclofenamate sodium,
dan naproxen sodium
 Rekomendasi A
 Androgen

 Danazol (derivatif testosteron sintetik) dapat mengurangi 50%

volume darah wanita dengan PUD ovulatorik
 Lebih efektif dibanding siklik progestin dan NSAIDS untuk wanita
dengan DUB ovulatorik
 Efek samping yang dapat terjadi dengan penggunaan jangka
panjang
mencakup peningkatan berat badan, kulit yang berminyak, akne dan
perubahan suara
 GnRH Agonists / Antagonists

 Efektif untuk pengobatan pada PUD ovulatorik dan anovulatorik

 Agonis menginduksi amenore dengan menurunkan vol uterus 40-60%

 Gonadotropin “flare” berhubungan dengan agonis dapat menginduksi

perdarahan pada 2 minggu pengobatan (tidak berhubungan dengan
antagonis)

 Efek samping (mis. Osteopenia dan gejala vasomotor)

dapat menghambat aktivitas wanita dengan PUD

 Pembedahan pada PUD

 Histerektomi

 Ablasi endometrium dengan

histeroskopik
 Ablasi endometrium dengan non-
histeroskopi
 Konseling Pasien

1. Tujuan terapi PUD adalah:

• Untuk mengontrol dan mencegah perdarahan berulang
• Mengobati kelainan (bila ada)
• Induksi ovulasi pada pasien yang menginginkan
kehamilan
2. Pasien perlu diberitahukan bahwa terapi jangka panjang
adalah penting
3. Meyakinkan pasien bahwa sebagian besar perdarahan dapat
berhenti dengan terapi hormonal yang sesuai
4. Ukuran terbaik untuk pengobatan yang berhasil adalah
menstruasi yang teratur