Tantangan dalam Diagnosis

Preeklamsia Berat Atipikal

OLEH:
D R . H . W I M T. PA N G E M A N A N , S P O G ( K ) - K F M
D R . M U RWA N I E M A S R I S S A L AT I FA H
 Pendahuluan
Plakat Penghormatan
Untuk Dokter Yang
Memberikan Konstribusi
Signifi kan Dalam Bidang
Obstetri Dan Ginekologi.
C h i c a go Ly i n g - i n H o s p i ta l ( U SA )

Chesley. Hypertensive Disorder in Pregnancy Appleton & Lange. 1999; 36-37

Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2014.
 Insidensi hipertensi dalam kehamilan: 3-10%

Kurangnya pemahaman tentang

mekanisme patologis PE

Menyebabkan 14% dari

Preeklamsia kematian ibu

Beberapa kasus tidak disertai

HT dan/atau proteinuria
sebelum komplikasi

Amy S, Diane B, Rebecca H. Atypical preeclampsia-Gestational proteinuria. J Family Med Prim Care. 2017;6(3):669-71
 Preeklamsia (PE) Atipikal
SIBAI dan Stella 2009.
Mengklasifikasikan
PE atau eklamsia Proteinuria >20 minggu Preeklampisa Atipikal
dalam <20 minggu kehamilan tanpa
kehamilan hipertensi
Rojas dan Arias 2011-2013
melakukan penelitian pada
atypical preeklampsi
Hipertensi tanpa
proteinuria; disertai PE, eklamsia, atau Pada 96% kasus, gejala
gejala/tanda HT berat sindrom HELLP setelah pertama adalah vasospasme
dan/atau perubahan 48 jam pascapersalinan
hemolitik mikrovaskular Pada 61,5% kasus, terdapat
hipertensi proteinuria negatif

Amy S, Diane B, Rebecca H. Atypical preeclampsia-Gestational proteinuria. J Family Med Prim Care. 2017;6(3):669-71
Sibai BM. Diagnosis , differential diagnosis and management of eclmapsia Obstet Gynecol 2009;105: 402-10
 Preeklamsia, eklamsia, dan sindrom HELLP adalah
gangguan obstetrik utama yang berhubungan
dengan morbiditas ibu dan perinatal.

Kasus preeklamsia atipikal dapat menyebabkan

kesulitan diagnosis yang tepat waktu dan akurat.

Tinjauan ini bertujuan untuk meningkatkan

pengetahuan tentang ciri-ciri nonklasik dan atipikal
dari preeklamsia-eklamsia.

Sibai BM, Stella CL. Diagnosis and management of atypical preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2009 May;200(5):481.e1-7
Tinjauan Pustaka
 Preeklamsia Tipikal atau Klasik
Trias klasik preeklamsia:

Hipertensi Proteinuria Edema

TDS >140 mmHg dan TDD
>90 mmHg pada minimal 2x
pengukuran; rentang waktu
4 jam s.d. 7 hari.
HT berat:
TDS >160 mmHg dan/atau
TDD >110 mmHg.
Moustaide H, Taheri H, Benkirane S, Saadi H, Mimouni A. Atypical Preeclampsia About Three Cases. Asclepius Med Case
Rep 2018;1(1):1-2.
Konsentrasi 300mg/d Tidak diperlukan untuk
dalam minimal 2 spesimen konfirmasi diagnosis PE
urin acak; rentang waktu 4 karena:
jam s.d. 7 hari, 1) Temuan umum pada
kehamilan normal.
atau 2) 1/3 wanita dengan
eklamsia tidak
0,3 g dalam urin 24 jam. menunjukkan edema.
Gejala Preeklamsia Tipikal atau Klasik

Gejala klasik

Hipertensi
Proteinuria
Edema
 Kriteria Diagnosis Preeklamsia
Hipertensi proteinurik: onset baru hipertensi dan onset
baru proteinuria pada usia kehamilan 20 minggu.
Data terbaru menunjukkan preeklamsia dan eklamsia dapat berkembang tanpa
adanya hipertensi atau proteinuria.
◦ Pada kasus-kasus ini, biasanya terdapat manifestasi lain dari preeklamsia
(tanda dan gejala lain, atau hasil lab abnormal).

Britanny C, Maria B, Ashlee S, James Y. Identifying atypical preeclampsia: A Diagnostic Challenge. .2015;2(2):1-4.
 Hipertensi Gestasional Tanpa Proteinuria
Proteinuria pada preeklamsia  manifestasi keterlibatan ginjal yang
diakibatkan oleh cedera endotel glomerulus dan tubulus abnormal
(tanda disfungsi organ).

◦ Ciri preeklamsia; biasanya berkembang setelah ada hipertensi dan/atau

timbul gejala
◦ Awitan bervariasi  tidak menjadi kriteria wajib penegakkan diagnosis PE

Britanny C, Maria B, Ashlee S, James Y. Identifying atypical preeclampsia: A Diagnostic Challenge. Case Rep Int
Med.2015;2(2):1-4.
 Capillary Leak Syndrome
Manifestasi klinis
kebocoran kapiler:

Proteinuria
Evaluasi:
Asites • Trombosit
• Enzim hati
Edema paru • Fungsi ginjal
• Gejala PE
Edema wajah lainnya

Sreelakshmi K, Ashwini P. Atypical preeclampsia: J Gynecol Women Health.2018;12(5):1-3.

 Proteinuria Gestasional
Definisi: Protein urin 300 mg dalam waktu 24 jam, atau
Proteinuria persisten  1+ pada urine dipstick minimal 2 kali
dengan jarak 4 jam s.d. 7 hari

Proteinuria gestasional  manifestasi PE  evaluasi ketat

Pertimbangkan kemungkinan riwayat penyakit ginjal, terutama jika proteinuria
menetap hingga 8 minggu setelah melahirkan
Proteinuria dengan gejala kardiorespirasi, asites, atau edema paru  evaluasi
kemungkinan penyakit jantung (CHF, PPCM)

Baha S, Carole S. Diagnosis and management of atypical preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2009; 200(5):481-7
 Preeklamsia-Eklamsia pada <20 Minggu
Kehamilan
Preeklamsia atau eklamsia pada usia kehamilan 20
minggu biasanya dilaporkan dengan degenerasi
mola atau hidropik plasenta dengan/tanpa janin.

Preeklamsia dan eklamsia dapat terjadi pada paruh

pertama kehamilan tanpa degenerasi molar
plasenta.

Baha S, Carole S. Diagnosis and management of atypical preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2009; 200(5):481-7
 Preeklamsia-Eklamsia Postpartum
Lanjut
progresi tanda dan gejala
preeklamsia-eklamsia untuk pertama
kalinya pada 48 jam hingga kurang
dari 4 minggu setelah melahirkan.

Pasien postpartum
dengan kejang yang tidak Temuan klasik: Diagnosis banding:
membaik dengan kontrol sindrom sindrom vaskulopati
kejang  dievaluasi ensefalopati reversibel spontan,
agresif dengan tes reversibel angiopati serebral
neurodiagnostik.

Baha S, Carole S. Diagnosis and management of atypical preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2009; 200(5):481-7
 Differensial Diagnosis Kehamilan
dengan Komplikasi Hipertensi dan
Proteinuria (1)
Lupus eritematosus Sindrom antibodi
Penyakit ginjal lain
sistemik antifosfolipid
• Skrining antibodi • Antibodi • Urinalisis
antinuklear antikardiolipin • Pemeriksaan urin
• Skrining antibodi • Antikoagulan 24 jam
antimitokondria lupus • Tes fungsi ginjal
• Serologi serum
• Biokimia serum

Baha S, Carole S. Diagnosis and management of atypical preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2009; 200(5):481-7
 Penanda (Marker) Angiogenik untuk
Prediksi atau Diagnosis Preeklamsia
Peningkatan Peningkatan
Serum placental
reseptor fms-like kadar soluble
growth factor
tyrosine kinase-2 endoglin serum

Ketidakseimbangan penanda angiogenik berkorelasi dengan tingkat keparahan dan onset PE.

Mungkin berguna secara klinis untuk menyingkirkan diagnosis PE pada wanita dengan
hipertensi atau proteinuria gestasional.

Masih membutuhkan penelitian lebih lanjut untuk diagnosis PE atipikal.

Langeza Saleh, Yvonne Vergouwe, Anton H. van den Meiracker et al. Angiogenic Markers Predict

Pregnancy Complications and Prolongation in Preeclampsia. 2017: 1025-33
 Terapi Magnesium Sulfat
Harus segera diberikan pada kasus dengan hipertensi, gejala sakit kepala,
atau penglihatan kabur, dengan atau tanpa kejang, hingga 48 jam setelah
persalinan.

Dosis:
• Dosis inisial 6 g diberikan selama 30 menit
• Dosis rumatan 2 g/jam selama minimal 24 jam setelah kejang terakhir
• Pantau urine output, tekanan darah, dan gejala hingga setelah penghentian MgSO4

Baha S, Carole S. Diagnosis and management of atypical preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2009; 200(5):481-7
 misdiagnosis preeklamsia harus dicegah, di antaranya dengan cara:
 Anamnesis riwayat dan perjalanan penyakit dengan rinci
 Penilaian setiap gejala
 Pemeriksaan laboratorium sesuai kebutuhan

Dibutuhkan penelitian lebih lanjut mengenai penggunaan penanda angiogenik serum

dan biomarker potensial lainnya untuk mendiagnosis preeklamsia atipikal.
Laporan Kasus 1
 Kasus 1 – Preeklamsia sebelum usia kehamilan
20 minggu: laporan kasus dan tinjauan literatur
Wanita nullipara, 30 tahun, usia kehamilan 18 minggu, datang
dengan riwayat edema kaki memburuk selama 1 minggu.

Pasien dirawat di RS
setempat dengan Selama 6 hari Pasien
berikutnya, TD tetap dipindahkan ke
hipertensi (150-160
tinggi dan protein urin
mmHg) dan 24 jam meningkat dari RS peneliti untuk
proteinuria (3+ urine 0,55 g menjadi 2,1 g observasi ketat
dipstick)

Kunjungan dan tindak lanjut prenatal sebelumnya lancar dan normal.

Tanaka M, Tsujimoto Y, Goto K, et al. Preeclampsia before 20 weeks of gestation: a case report and review of the
literature. CEN Case Rep. 2015;4(1):55-60.
 Pemeriksaan fisik
• Pitting edema tungkai
• TD 149/106 mmHg
• HR 88 kali/menit
• BB 87,2 kg; TB 160 cm
• IMT 33,6 kg/m2 (sebelum
hamil)
Riwayat penyakit dahulu
• Hipertensi (-)
• Penyakit ginjal (-)
• DM (-)
• Penggunaan obat terlarang
(-)
• Riwayat keluarga preeklamsia
(-)
Pemeriksaan penunjang
• Protein urin 24 jam: 4 g/hari
• Albumin serum 2,8 g/dL
• Urinalisis: protein 3+, Hb 1-4
sel, gips seluler (-)
• Kreatinin 0,6 mg/dL
• Asam urat 6,9 mg/dL
• HbA1c 4,9%
• TTGO: GDP 69 mg/dL, GD2PP
133 mg/dL
• USG: janin tunggal tanpa
anomali
• Doppler a.umbilikalis: indeks
resistensi normal 0,72

Hitung darah lengkap, tes pembekuan, dan fungsi hati normal.

Skrining penyakit jaringan ikat negatif. Konsisten dengan
Fungsi tiroid, kadar protein C dan S normal. sindrom nefrotik
Tanaka M, Tsujimoto Y, Goto K, et al. Preeclampsia before 20 weeks of gestation: a case report and review of the
literature. CEN Case Rep. 2015;4(1):55-60.
 Perjalanan Klinis Pasien (1)

Tanaka M, Tsujimoto Y, Goto K, et al. Preeclampsia before 20 weeks of gestation: a case report and review of the
literature. CEN Case Rep. 2015;4(1):55-60.
 Perjalanan Klinis Pasien (3)
Ekskresi protein urin
Metilprednisolon IV diikuti meningkat  8,0 g/hari
Steroid
prednisone 50 mg PO

Mengurangi
Janin meninggal dalam
proteinuria kandungan 8 hari
setelah pengobatan

Janin laki-laki, BBL 350 g, tanpa

kelainan kongenital berat, patologi
plasenta tidak ada trombosis atau
infark, kehamilan molar (-)
Tanaka M, Tsujimoto Y, Goto K, et al. Preeclampsia before 20 weeks of gestation: a case report and review of the
literature. CEN Case Rep. 2015;4(1):55-60.
 Temuan biopsi ginjal  konsisten
dengan preeklamsia tahap penyembuhan

Tanaka M, Tsujimoto Y, Goto K, et al. Preeclampsia before 20 weeks of gestation: a case report and review of the
literature. CEN Case Rep. 2015;4(1):55-60.
 Tekanan darah kembali normal beberapa minggu setelah melahirkan

Obat antihipertensi dikurangi

Ekskresi protein urin menurun menjadi 1,3 g/hari 1 bulan pascapersalinan

dan turun ke kadar normal dalam 6 bulan pascapersalinan

Tanaka M, Tsujimoto Y, Goto K, et al. Preeclampsia before 20 weeks of gestation: a case report and review of the
literature. CEN Case Rep. 2015;4(1):55-60.
Laporan Kasus 2
 Kasus 2 – Eklamsia Apitikal Onset
Terlambat: Laporan Kasus
Wanita P4L4, 25 tahun, dirujuk dengan beberapa episode kejang tonik klonik,
penurunan kesadaran, dan gelisah sejak 8 jam. Sakit kepala (-), nyeri
epigastrium (-), penglihatan kabur (-).

Melahirkan di rumah MgSO4 4g drip IV

3 minggu lalu, tidak dan 5g IM di masing- Kejang tidak
ada perpanjangan masing bokong (total berhenti
tahap persalinan 14 mg)

Bayi langsung menangis,

perdarahan postpartum (-)
Sharma, N., Jethani, R., Sharma, S., Jante, V., & Agarwal, M. (2019). Late Onset Atypical Eclampsia: A
Case Report. Journal of Clinical & Diagnostic Research, 13(1):1-10
 Riwayat penyakit dan
kehamilan
• Gangguan kejang (-)
• Gangguan SSP (-)
• Sakit jantung (-)
• Perawatan prenatal (-)
• Mendapat 2 dosis
toksoid tetanus selama
antenatal
• Bengkak kaki (-)
Pemeriksaan fisik dasar &
Pemeriksaan fisik lainnya
neurologis
• GCS E2M4V2 • Kardiorespirasi: suara
• Tanda rangsang napas tambahan
meningeal (-), defisit • Abdomen: uterus ukuran
sensorik motorik (-) 14 minggu, kontraksi baik
• Demam (-) • Vagina: os interna
• TD 140/100 mmHg, HR tertutup, lokia sehat
92 kali/menit
• Lidah tergigit
• Refleks patela (-), kaku
kuduk (-), plantar
bilateral tidak jelas, pupil
pinpoint bilateral
bereaksi lambat

Sharma, N., Jethani, R., Sharma, S., Jante, V., & Agarwal, M. (2019). Late Onset Atypical Eclampsia: A
Case Report. Journal of Clinical & Diagnostic Research, 13(1):1-10
 Konsultasi spesialis saraf  saran CECT otak
Dosis MgSO4 berikutnya ditahan karena tidak ada refleks patella
Transfer ke ICU
◦ Levetiracetam IV 500 mg (Keppra)
◦ CECT normal, MRI normal, EEG normal
◦ Elektrolit serum, GDS, LFT, RFT trombosit, profil koagulasi, rontgen dada, USG abdomen 
normal
◦ Sinus takikardia, protein urin +3, AST dan ALT 134 U/L dan 117 U/L
◦ Magnesium 3,6 mh/dL
◦ APTT 43,7 detik
◦ HIV, hepatitis B, hepatitis C, VDRL  negatif
◦ Fundus normal, papilledema (-)

Pasien dipulangkan pada hari ketujuh pemberian Levetiracetam 2x500 mg PO dengan

saran peninjauan OPD ginekologi dan neurologi

Sharma, N., Jethani, R., Sharma, S., Jante, V., & Agarwal, M. (2019). Late Onset Atypical Eclampsia: A
Case Report. Journal of Clinical & Diagnostic Research, 13(1):1-10
 Diskusi
Temuan mencurigakan: peningkatan TD, peningkatan enzim hati, gawat janin,
penglihatan kabur, sakit kepala

Eklamsia postpartum lanjut: perkembangan tanda dan gejala eklamsia yang

pertama kali terjadi >48 jam dan <4 minggu setelah persalinan  kasus ini
Terapi MgSO4 segera diberikan sembari mencari penyebab lain (MRI, angiografi)
◦ Temuan klasik eklamsia  sindrom ensefalopati reversibel posterior
31,2% eklamsia tidak dapat dihindari meskipun manajemen antenatal tepat
◦ Klinis, lab, pencitraan, onset, dan usia kehamilan harus selalu
dipertimbangkan

Sharma, N., Jethani, R., Sharma, S., Jante, V., & Agarwal, M. (2019). Late Onset Atypical Eclampsia: A
Case Report. Journal of Clinical & Diagnostic Research, 13(1):1-10
Laporan Kasus 3
 Kasus 3 – Mengidentifikasi Preeklamsia
Atipikal: Tantangan Diagnostik
Wanita G3P2, 35 tahun, usia kehamilan 36 minggu 3 hari, datang
sebagai transfer perawatan selulitis, disertai keluhan nyeri
ekstremitas bawah bilateral, eritema, dan 3+ pitting edema

TD datang 131/92 Kreatinin meningkat dari Rasio kreatinin protein,

mmHg, DJJ 120 bpm. 0,8-1,1; DPL normal,
protein urin 24 jam,
Sebelumnya TD selalu hipoalbuminemia (2,9
normotensif, tidak dapat g/dL), AST 45 U/L, ALT 38 laktat dehidrogenase,
antihipertensi. U/L asam urat  normal

Cook, Brittany S., Maria C. Bermudez, Ashlee L. Smith, and James Young.(2015). Identifying atypical preeclampsia: A diagnostic
challenge. Case Reports in Internal Medicine 2(2): 8-26.
 6 jam setelah masuk  oliguria AKI (UO 13 ml/jam dan
kreatinin 2,4 mg/dL), hyponatremia hipervolemik (Na 123
mmol/L, albumin 2,7 g/dL)

USG ginjal  pelvikaliektasis kanan ringan (varian normal kehamilan)

Riwayat paparan antibiotik baru-baru ini  pemeriksaan mikroskop urin lunak

(eosinofil dan gips negatif), Doppler ginjal (trombosis vena ginjal negatif), tingkat
komplemen (normal), pemeriksaan ANA, DS anti DNA, dan panel ANCA (negatif)

Diagnosis banding: nefritis interstisial akut, glomerulonephritis pasca infeksi, nekrosis

tubular akut sistemik, vasculitis, gangguan autoimun, trombosis vena ginjal.

Cook, Brittany S., Maria C. Bermudez, Ashlee L. Smith, and James Young.(2015). Identifying atypical preeclampsia: A diagnostic
challenge. Case Reports in Internal Medicine 2(2): 8-26.
 Neonatus laki-laki, BBL
Fungsi ginjal buruk (kreatinin 2,4 mg/dL)
3745 g, APGAR 7/9
UO meningkat hingga
100-300 ml/jam, TD dan
• Furosemide drip dan albumin drip
fungsi ginjal normal
• Pemantauan input dan output ketat
• Pembatasan cairan
• Penghindaran nefrotoksin
• Pemantauan lanjutan dengan target SC transversal primer
MAP >65 untuk menghindari rendah sekunder pada
hipoperfusi plasenta hari 4 perawatan
MgSO4 tidak diberikan
karena takut
Rekomendasi percepatan Hipotensi 80/50  memperburuk fungsi
persalinan dengan SC infus fenilefrin ginjal

Induksi persalinan dengan

UO meningkat 45-120 ml/jam
prostaglandin dan kateter cook

Cook, Brittany S., Maria C. Bermudez, Ashlee L. Smith, and James Young.(2015). Identifying atypical preeclampsia: A diagnostic
challenge. Case Reports in Internal Medicine 2(2): 8-26.
 Diskusi (3)
Diagnosis preeklamsia dengan gejala berat pada pasien
ditegakkan berdasarkan tekanan darah dan insufisiensi
ginjal (kreatinin >1,1 mg/dL).
Pada usia kehamilan >34 minggu  persalinan segera setelah stabilisasi ibu
Pemberian MgSO4 dianjurkan  pada kasus ini tidak karena takut
perburukan fungsi ginjal
Furosemide digunakan sebagai pilihan manajemen oliguria dan gagal ginjal
akut pada kehamilan

Cook, Brittany S., Maria C. Bermudez, Ashlee L. Smith, and James Young.(2015). Identifying atypical preeclampsia: A diagnostic
challenge. Case Reports in Internal Medicine 2(2): 8-26.
Summary
◦ Atipikal Preeklampsia merupakan variasi dari pada
preeklampsia
◦ Gejala Pada Atipikal Preeklampsia tidak semua
muncul
◦ Bila tidak mengenal gejala gejala yang akan muncul
akan meningkatkan morbiditas mortalitas ibu
Terima Kasih