kenangan
Buku Bunga Rampai Obstetri ini diterbitkan sebagai kumpulan Buku Seri Kuliah
Obstetri edisi pertama yang diterbitkan lebih dari 10 tahun yang lalu dan Buku Panduan
Partograf edisi kelima.
Buku ini merupakan sekelumit dari catatan-catatan kecil ilmu obstetri yang pernah saya
terbitkan sebelumnya untuk membimbing mahasiswa dan residensi Bagian Obstetri dan
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Palembang.
Buku ini tidak mempunyai pretensi dapat menggantikan buku ajar yang lain, akan tetapi
hanya untuk memberikan tambahan pengetahuan dasar guna memudahkan mempelajari buku
ajar yang lain.
Isi buku Bunga Rampai Obstetri terutama mengenai Buku Seri Kuliah Obstetri
membicarakan Ilmu Obstetri klasik yang dalam satu dasawarsa ini hampir tidak banyak
mengalami perubahan yang berarti.
Buku Panduan Partograf ini merupakan perbaikan dari edisi ke-5 Buku Panduan
Partograf WHO yang dibuat pada tahun 2001, yang mengalami revisi oleh WHO yang
penggunaannya lebih mudah dan sederhana.
Dibuku juga diselipkan sekilas mengenai Partograf Friedman, karena dalam menangani
persalinan Partograf Friedman masih dapat digunakan, serta diselipkan pula Partograf Kala II
menurut Seizer dkk.
Usul-usul dan saran, baik mengenai bentuk maupun isinya ataupun susunannya, dengan
sangat senang hati kami nantikan.
Mudah-mudahan buku ini merupakan karya saya yang terakhir karena setelah menjalani
masa purnabakti kemampuan untuk membuat catatan-catatan sudah sangat sedikit karena
terbatasnya saya untuk memimpin para mahasiswa dan residen.
Harapan saya semoga generasi selanjutnya dapat meneruskan serta menyempurnakan
buku ini.
Mudah-mudahan buku ini ada manfaatnya dalam menghadapi tugas sehari-hari dalam
bidang Obstetri dan Ginekologi.
Sebagai akhir kata kamis ampaikan bahwa buku ini merupakan terbitan terakhir dan
harapan kami semoga Pengasuh Obstetri Fakultas Kedokteran Sriwijaya sekarang maupun
yang akan datang dapat meneruskan dan menyempurnakannya sesuai dengan kemajuan Ilmu
Obstetri.
H. Komar A. Syamsuddin
SAMBUTAN
KETUA BAGIAN/DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PERJAN RS MOHD. HOESIN PALEMBANG
Pada saat ini pendidikan kedokteran mengacu kepada Community Oriented, juga diterapkan
metode belajar Problem Based Learning dan pembelajaran berdasarkan kompetensi seperti
yang sudah banyak diterapkan di negara-negara maju.
Untuk mendukung kegiatan tersebut diperlukan buku ajar yang cukup memadai. Oleh karena
itu kami sangat menghargai dan menyambut gembira adanya usaha menulis dari para staf
pendidik untuk menerbitkan buku ini. Buku panduan ini merupakan kumpulan kuliah Obstetri
yang lebih banyak membicarakan Obstetri Klasik dan pemecahan masalah Obstetri dengan
menekankan kompetensi, oleh karena itu diharapkan kepada para mahasiswa dan residen
untuk menggunakan buku ini sebagai salah satu rujukan dengan tidak mengesampingkan
buku teks.
Diharapkan buku ini dapat bermanfaat bagi kita semua dalam usaha pengembangan
pendidikan kedokteran kita.
Juli, 2014
DAFTAR ISI
Halaman
Prakata................................................................................................................................. ii
Sambutan Ketua Bagian/Departemen Obstetri dan Ginekologi..................................... iii
Daftar isi.............................................................................................................................. iv
Distosia................................................................................................................................ 1
− Tujuan instruksi.............................................................................................................. 1
− Pendahuluan.................................................................................................................... 2
− Distosia karena faktor kekuatan...................................................................................... 5
Kelainan his................................................................................................................ 5
Kelainan mengejan..................................................................................................... 8
− Distosia karena faktor janin............................................................................................. 10
Makrosomia................................................................................................................ 10
Malposisi dan Malpresentasi....................................................................................... 12
Malposisi..................................................................................................................... 12
o Posisi oksipito posterior......................................................................................... 12
o Posisi oksipito transversa....................................................................................... 13
Malpresentasi.............................................................................................................. 14
o Presentasi parietal.................................................................................................. 14
o Presentasi puncak kepala....................................................................................... 16
o Presentasi dahi....................................................................................................... 17
o Presentasi muka..................................................................................................... 19
o Presentasi bokong.................................................................................................. 25
o Presentasi bahu...................................................................................................... 31
− Kelainan letak bagian janin............................................................................................. 36
Tali pusat tersembunyi/terkemuka/menumbung....... .............................................. 36
Ekstremitas tersembunyi/terkemuka/menumbung.................................................. 38
− Distosia bahu................................................................................................................... 39
− Malformasi...................................................................................................................... 41
Hidrosefalus............................................................................................................... 41
Anensefalus................................................................................................................ 42
Pembesaran badan janin............................................................................................. 43
− Kehamilan ganda............................................................................................................ 47
Gemeli........................................................................................................................ 47
Monstra dupleks......................................................................................................... 56
− Distosia karena faktor jalan lahir.................................................................................... 59
Distosia karena kelemahan panggul........................................................................... 59
Kesempitan pintu atas panggul.................................................................................. 60
Kesempitan bidang tengah panggul........................................................................... 65
Kesempitan pintu bawah panggul.............................................................................. 65
− Distosia karena kelainan jalan lahir lunak..................................................................... 66
Kelainan vulva........................................................................................................... 66
Kelainan vagina......................................................................................................... 67
Kelainan serviks........................................................................................................ 67
Kelainan uterus.......................................................................................................... 68
− Komplikasi distosia........................................................................................................ 73
Perlukaan jalan lahir.................................................................................................. 73
o Perlukaan perineum.............................................................................................. 73
o Perlukaan vulva..................................................................................................... 73
o Perlukaan vagina.................................................................................................. 74
o Perlukaan serviks................................................................................................. 75
o Ruptura uteri........................................................................................................ 75
Partus kasep.............................................................................................................. 82
− Sekilas tentang partograf............................................................................................... 86
Partograf WHO lama................................................................................................ 87
Modifikasi Partograf WHO...................................................................................... 88
Pokok-pokok observasi pada Partograf WHO....................................................... 89
o Rekaman dan catatan tentang kemajuan persalinan..................................... 89
o Rekaman dan catatan megenai kondisi janin.................................................. 92
o Rekaman dan catatan mengenai kondisi ibu................................................... 93
Frekuensi minimal penilaian (observasi)................................................................. 93
Persalinan lama........................................................................................................ 93
o Penanganan umum.............................................................................................. 94
o Penanganan khusus............................................................................................. 94
o Fase laten memanjang (lama)............................................................................. 94
o Diagnosis kemajuan persalinan yang tidak memuaskan............................... 95
o Observasi fase laten............................................................................................ 96
o Fase aktif memanjang (lama)............................................................................. 98
o Disproporsi kepala panggul................................................................................ 98
o Partus macet (obstruksi)...................................................................................... 98
o Kala II lama........................................................................................................ 98
Penatalaksanaan persalinan bekas seksio sesar, presentasi bokong dan gemeli 99
Contoh pengisian partograf...................................................................................... 100
− Partograf Friedman....................................................................................................... 102
Pembukaan dan penurunan kepala......................................................................... 102
Pola gangguan.......................................................................................................... 103
Program penatalaksanaan gangguan persalinan................................................... 103
− Partograf Sizer untuk Kala II........................................................................................ 108
− Rujukan......................................................................................................................... 109
1
DISTOSIA
Mengenal distosia dan penyebab dari distosia dan implikasinya (pcngertiannya) sehingga dapat
menanganinya atau mengarihkannya.
1. Membedakan antara persalinan normal (eutosia) dan distosia secara anamnesis dan secara
observasi.
2. Menjelaskan sebab-sebab dari distosia.
3. Menjelaskan konsekuensi/akibat kalau distosia tidak ditanggulangi.
4. Menjelaskan pcngelolaan dan komplikasi distosia
5. Menspesifikasi prinsip penanggulangan dari setiap penyebab distosia.
6. Mengantisipasi (menyangka/merasakan) adanya distosia sewaktu menolong persalinan.
2
PENDAHULUAN
Definisi
Ialah persalinan yang sukar atau dapat pula dinamakan persalinan yang tidak menunjukkan
kemajuan.
Etiologi
1. Faktor kekuatan
Distosia karena kekuatan-kekuatan yang mendorong janin keluar kurang efisien.
a. Kelainan his (distosia uterus)
b. Kelainan mengejan
2. Faktor janin (distosia janin)
a. Makrosomia (janin besar)
b. Malposisi
c. Malpresentasi
d. Malfomiasi
e. Kehamilan ganda
f. Kelainan letak bagian janin
g. Distosia bahu
3. Faktor jalan lahir (distosia jalan lahir)
a. Kelainan jalan lahir keras (tulang)
b. Kelainan jalan lahir lunak (traktus genitalis)
Pengenalan klinik
1. Anamnesis
a. Riwayat obstetri jelek
b. Penyakit-penyakit ibu
2. Perkiraan umum
a. Bentuk tubuh (cebol, obesitas, skoliosis, dll)
b. Tinggi badan (pendek)
c. Gaya berjalan (kelainan kaki)
d. Perut gantung (abdomen pendulans)
3. Pemeriksaan luar
a. Besar kepala janin (Perasat Osborn/Zangenmeister)
b. Kelainan letak/malpresentasi
c. Taksiran berat badan janin (janin besar)
4. Pemeriksaan dalam
a. Pelvimetri manual (periksa panggul) kehamilan lebih dari 36 minggu
b. Perasat Muller-Munro Kerr
5. Rontgenologis (kehamilan lebih dari 38 minggu)
3
a. Pelvimetri
b. Malposisi/malpresentasi/malformasi/hamil ganda
6. Ultrasonografi
a. Ukuran-ukuran janin
b. Sama dengan rontgenologi
7. Dalam persalinan
a. Keadaan his
b. Majunya persalinan:
− Pendataran dan pembukaan
− Putar paksi dalam
− Bagian terbawah:
Turunnya
Derajat molase
Besarnya kaput suksedane
Malposisi/malpresentasi
Komplikasi
1. Terhadap janin bayi
a. Infeksi
b. Trauma
− Kepala
Sefal hematom
Perdarahan intrakranial:
o Fraktura tulang tengkorak
o Impresi tulang tengkorak
− Saraf (paralisis)
N.fasialis
Radiks N5 dan N6 (paralisis Erb)
c. Tali pusat menumbung
d. Kematian janin bayi:
− Gangguan sirkulasi uteroplasenter
− Trauma waktu melahirkan
2. Terhadap ibu
a. Infeksi:
− Infeksi traktus gcnitalis
− Infeksi traktus urinarius
b. Trauma
− Jalan lahir
Lunak: perineum/vulva/vagina/serviks/uterus
Keras: simfisiolisis/simfisioreksis
4
− Traktus urinanus
Fistula obstetri:
o Kala II lama
o Tindakan
− Traktus digeslivus: Ruptura perinei totalis
− Syaraf: n. peroneus
c. Perdarahan:
− Atonia ulen
− Trauma jalan lahir
3. Terhadap persalinan
a. Partus lama: Persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam
b. Kala II lama: Nulipara lebih dari 2 jam/multipara lebih dari l jam
c. Partus kasep
5
A. Keiainan his
B. Kelainan mengejan
A. KELAINAN HIS
Definisi
Ialah kontraksi uterus yang abnormal (tidak efisien) sehingga mengakibatkan tidak terjadinya
persalinan yang normal (distosia uterus).
Macamnya
1. His yang kurang efisien (inefficient uterine contraction)
a. Inersia uteri hipotonik (kontraksi uterus yang lemah/inersia uteri sebenarnya)
b. Inersia men hipertonik (kontraksi uterus ireguler/kontraksi uterus inkoordinasi)
2. His yang terlalu efisien (overefficient uterine contraction)
a. Partus presipitatus
b. Tetania uteri
Beda antara inersia uteri hipotonik dan hipertonik
Hipotonik Hipertonik
Kejadian 4% persalinan 1% persalinan
Fase persalinan Fase aktif Fase laten
Nyeri Nyeri kurang Nyen sekali
Gawat janin Lambat terjadi Cepat terjadi
Reaksi terhadap oksitosin Baik Tidak baik
Pengaruh sedativ Kecil Besar
6
Etiologi
1) Inersia uteri hipotonik primer
− Gangguan pertumbuhan uterus: bikornis unikolis/hipoplasia uteri
− Utenis yang terlalu teregang
− Kehamilan yang sering dengan jarak yang pendek
− Tumor dinding uterus: mioma uteri
− Keadaan umum jelek: anemia, penyakit kronis, febris
− Faktor psikologis: takut dan emosional
− Bagian bawah janin tak berhubungan erat dengan segmen bawah rahim
terlalu lama istirahat tiduran
perut gantung (abdomen pendulans)
kelainan letak
disproporsi kepala panggul
2) Inersia uteri hipotonik sekunder
− Pemberian sedativa yang berlebihan
− Persalinan lama/tidak maju: distosia faktor janin/jalan lahir
Terapi
Lihat panduan partograf mengenai kemajuan persalinan.
Komplikasi
Meningkatnya morbiditas ibu dan janin
1) Ibu
− Infeksi
− Partus lama
− Partus kasep
2) Janin
− Infeksi intrauterin
− Gawat janin
− Janin mati dalam rahim
7
Macamnya
1) Polaritas terbalik (Hipertonik segmen bawah rahim) terdapat dominasi servikal.
Disini tidak ada dominasi fundal malah sebaliknya.
2) Uterus yang kolik
Tidak ada koordinasi bagian yang satu dengan bagian yang lain. Bagian yang satu
berkontraksi sedang bagian yang lain relaksasi.
3) Lingkaran konstriksi (constriclion ring = spasmus uterus lokal)
Kontraksi hanya terdapat pada satu daerah saja (terus-menerus sedangkan tempat yang
lain tidak berkontraksi).
4) Distosia servikaiis
Suatu keadaan dimana servika tidak mau membuka walaupun his baik/normal.
Macamnya:
− Primer:
Faktor psikis (rasa cemas/takut)
Kontraksi uterus inkoordinasi
− Sekunder:
Kelainan organik serviks = akhalasia serviks
Bekas parut
Konglutinasio serviks uteri
Tumor serviks (karsinoma, mioma, dll)
Terapi
1) Segmen bawah rahim hipertonik
2) Uterus yang kolik
3) Lingkaran konstriksi
− Kala I : Lakukan seksio sesar
− Kala II : Berikan narkosa dalam dicoba dilahirkan pervaginam kalau gagal atau
syarat pervaginam tidak dipenuhi lakukan seksio sesar
4) Distosia servikalis
− Primer : Terapi sama dengan segmen bawah rahim yang hipertonik
− Sekunder : Seksio sesar oleh karena dapat terjadi:
Ruptur uteri
Robekan serviks meluas ke segmen bawah rahim
Serviks lepas melingkar (amputasi serviks annular detachment)
8
B. KELAINAN MENGEJAN
Pada umumnya kala II sangat dibantu oleh hejan perut dan biasa dilakukan bersama-sama
dcngan his.
Etiologi
− Otot dinding perut lemah
− Distosia rekti, abdomen pendulans, jarak antara kedua m. rektus lebar
− Refleks mengejan hilang karena narkosa atau anestesia
− Penderita tidak mau/takut mengejan
− Kelelahan (otot dinding perut menjadi lemah)
Etiologi
I. Makrosomia (janin besar/raksasa)
II. Malposisi dan malpresentasi
Letak:
− Memanjang:
Kepala:
o Fleksi
Posisi oksipito posterior
Posisi oksipito transversal
} Malposisi
}
o Defleksi
Presentasi parietal
Presentasi puncak kepala Malpresentasi
Presentasi dahi
Presentasi muka
Bokong (presentasi bokong = letak sungsang)
− Melintang (presentasi bahu)
III. Kelainan letak bagian janin
A. Ekstremilas:
− Tersembunyi
− Terkemuka
− Menumbung
B. Talipusat:
− Tersembunyi
− Terkemuka
− Menumbung
IV. Distosia bahu
V. Malformasi
A. Hidrosefalus
B. Anensefalus
C. Pembesaran badan janin
D. Monstra dupleks
VI. Kchamilan ganda
I. MAKROSOMIA
Definisi
Janin besar adalah janin yang dilahirkan dengan berat badan lebih dari 4000 gr
11
Etiologi
− Keturunan: salah satu atau kedua orang tuanya besar terutama ibunya.
− Multiparitas: biasanya anak yang dilahirkan kemudian lebih besar dari anak sebelumnya.
− Postterm/postmaturitas.
− Prediabetes melitus/diabetes melitus.
− Sosioekonomi tinggi: diet tinggi kalori
− Hipotiroidisme
− Janin dengan eritroblastosis.
Diagnosis
− Wanita hamil dengan perut sangat besar, kemungkinan: janin besar, hamil ganda, hidramnion
− Rongentnologis
− Sefalometri dengan USG
− Diagnosis menentukan berat badan janin secara palpasi kadang-kadang sulit terutama kalau
dinding peiut tebal.
Komplikasi
− Ibu:
Perasaan berat, dispnea dan edema
Persalinan kurang lancar karena kepala tidak turun
Distosia bahu
Robekan jalan lahir
Perdarahan postpartum
− Janin:
Morbiditas/mortalitas meningkat
Sefalhematom
Perdarahan intrakranial
Paralisis Erb
Fraktura tulang
Pengelolaan
− Mengatur diet ibu
− Periksa terhadap diabetes melitus
− Kalau panggul normal usahakan persalinan pervaginam dan observasi persalinan (lihat
partograf)
− Kalau lerjadi distosia bahu, lakukan episiotomi lebar (lihat distosia bahu)
12
Kejadian: 8%
Etiologi:
− Ibu:
Panggul
o Android (segmen anterior sempit)
o Antropoid (diameter anterior posterior > diameter transversa)
Kesempitan panggul tengah
Otot dasar panggul lemah
o Multiparitas
o Bekas robekan
His: inersia uteri
− Janin:
Janin kecil
Kepala janin panjang (dolikosefalus)
− Alat pengtring:
Air keluhan (ketuban pecah sebelum waktunya)
Plasenta yang terletak di uterus bagian depan
Diagnosis:
− Denominator ubun-ubun kecil
− Periksa luar
Perut agak mendatar
Bagian kecil teraba di depan
Kepala menonjol di atas pintu atas panggul (memberi kesan seperti diproporsi
kepala panggul)
− Periksa dalam
Ubun-ubun kecil di segmen belakang
o Kanan belakang .
o Kiri belakang
o Belakang
13
Mekanisme persalinan:
− 80% ubun-ubun kecil ke depan (putar paksi 135o)
− 10% ubun-ubun kecil ke samping (putar paksi 45o) menjadi transverse arrest
Deep Ircmsvers: arrest (kepala sudah didasar panggul)
IIigh traiisversc arrest (kepnlz diatas spina iskiadika)
− Sebagian kecil "bun-ubun kecil ke.belakang c posisi oksipito posterior pcrsisten
Pada posisi oksipito .posterior persisten setelah kepala sampai di dasar panggul,
ubun-ubun besar ke depan sebagai hipomoklion, dan fleksi, maka lahirlah
belakang kepala melalui perineum.
Kemudian kepala defleksi, lahirlah berturut-turut: dahi, mata, mulut, dagu
melalui bawah simfisis.
Pengelolaan
− Usahakan untuk melakukan koreksi, ubun-ubun kecil ke depan
Koreksi manual
Koreksi forsipal
− Pada posisi oksipito posterior penangannya konservatif
− Pada posisi oksipito posterior persisten dapat lahir spontan
− Kalau tidak dapat dikoreksi lahirlah dengan tindakan:
Ekstraksi vakum
Elatraksi forsep secara Mohler/Scanzoni
Etiologi
− Ibu:
Panggul:
o panggul picak
o panggul corong
otot dasar panggul lemah:
o multiparitas
o bekas robekan
− His: Inersia ulen
− Janin:
Janin kecil/mati
Kepala kecil dan bentuk bundar
Punggung belakang
14
Diagnosis
− Denominator ubun-ubun kecil
− Periksa dalam sutura sagilalis melintang dengan:
Ubun-iibun kecil kanan
Ubun-ubun kecil kiri
Mekanisme persalinan
− 45% ubun-ubun kecil ke depan (putar paksi 45°)
− 45% ubun-ubun kecil ke belakang (putar paksi 45o)
− 10% tidak terjadi putar paksi
High transverse arrest, persalinan terhenti dengan ubun - ubun kecil lintang dan
penurunan kepala masih di atas spina iskiadika
Deep transverse arrest (posisi oksiput transverse persisten), persalinan terhenti
dengan ubun-ubun kecil lintang dan penurunan kepala sudah di bawah spina
iskiadika.
Pengelolaan
− High transverse arrest: koreksi manual gagal, lakukan seksio sesar
− Deep transverss arrest:
Koreksi manual
Ekstraksi forsep
B. MALPRESENTASl
Definisi
Presentasi yang bukan presentasi belakang kepala.
1. Presentasi parietal (Asinklitisme = presentasi tulang ubun-ubun)
Definisi:
Adalah presentasi kepala dengan defleksi/ekstensi dan os parietal merupakan bagian
yang terendah.
Macamnya:
a. Presentasi parietal anterior (posisi oksipito pubika)
(Asinklitisme anterior = obliquitas Naegele)
Kepala masuk pintu alas panggul dengan sutura sagitalis dekat ke promontorium
dan os parietalis anterior paling bawah/rendah.
Mekanisme Persalinan:
− Os parietalis posterior sangkut di promontorium, os parietalis, anterior akan
turun.
15
− Kemudian os parietalis posterior akan lepas, dan hal ini baru dapat terjadi bila
kepala mengecil dengan molase berat.
b. Presentasi parietalis posterior (posisi oksipito sakralis)
(Asinklitisme posterior = obliquitas Litzmann)
Kepala masuk pintu atas dengan sutura sagitalis dekat ke simfisis dan os parietalis
posterior paling bawah/rendah.
Mekanisme pcrsalinan
− Dalam hal ini turunnya kepala dari pintu atas panggul agak sulit.
− Kepala sangkut di simfisis, os parietalis posterior akan turun. Akan tetapi karena
tepi os parietalis sudah mengenai simfisis maka kepala sangat sulit untuk turun.
Prognosis
− Presentasi os parietalis anterior, mungkin partus spontan
− Presentasi os parietalis posterior, tak dapat partus spontan
a. Mekanisme persalinan presentasi parietalis anterior dimana kepala masih dapat turun
dengan molase berat
b. Mekanisme persalinan presentasi parietalis anterior dimana kepala akan terbentur pada
simfisis dan akan sulit untuk turun.
Etiologi:
− Ibu:
Panggul picak
Kerusakan dasar panggul
− Janin:
Janin kecil/mati
Kepala janin bulat
Diagnosis:
− Denominator ubun-ubun besar
− Periksa luar, sulit untuk didiagnosis
− Periksi dalam, ubun-ubun besar terendah dan di depan
− Setelah lahir, caput suksedaneum di ubun-ubun besar
Mekanisme persalinan:
− Ukuran yang melalui jalan lahir
Distansia oksipito-frontalis: 11,5cm
Sirkumferensia oksipito-frontalis: 34 cm
− Kepala turun ke rongga panggul dengan ubun-ubun besar terendah dan semakin
turun semakin susah/sulit meraba ubun-ubun kecil.
− Kalau kepala sudah di bagian tengah panggul (bentuk bulat) tahanan jalan lahir di
depan dan di belakang sama.
Kalau punggung janin belakang, ubun-ubun besar ke depan
Kalau punggung janin depan, ubun-ubun besar ke belakang akan menjadi
presentasi belakang kepala.
− Selanjutnya glabela (batas rambut-dahi) sebagai hipomiklion, kepala mengadakan
fleksi maka lahirlah belakang kepala melalui perineum, kepala defleksi maka
lahirlah dahi, hidung, mulut dan dagu di bawah simfisis.
Pengelolaan:
− Konservatif: Ibu tidur ke arah punggung janin pada umumnya dapat lahir spontan.
Prognosis:
− Persalinan akan berlangsung lama,terjadi partus lama
− Ibu: Robekan jalan lahir luas
17
3. Persalinan dahi
Definisi:
Adalah presentasi kepala dengan defleksi/ekstensi sedang, dahi merupakan bagian
terendah.
Kejadian: 1 : 4 000
Diagnosis:
− Denominator frontum (dahi)
− Dalam kehamilan jarang dapat diketahui dan pemeriksaan luar pada dasarnya akan
memberikan hasil seperti pada presentasi muka.
− Dalam pcrsalinan, dengan periksa dalam pada pembukaan cukup besar teraba
sutura frontalis dengan ujung yang satu di ubun-ubun besar dan ujung yang lain
dipinggir orbita dan pangkal hidung.
Mekanisme persalinan:
− Ukuran yang melalui jalan lahir :
Distansia mento-oksipitalis: 13,5cm
Sirkumferensia mento-oksipitalis: 35 cm
− Kepala akan melewati pintu atas panggul dengan sirkumferensia miring/melintang
dan kepala baru dapat turun bila teijadi molase berat.
− Dahi mengadakan putar paksi dalam ke depan ke simfisis, dahi paling dulu tampak
di vulva dan dengan os maksila sebagai hipomoklion.
− Dengan fleksi maka lahirlah ubun-ubun kecil dan belakang kepala melalui
perineum.
− Kemudian terjadi defleksi sehingga mulut dan dagu lahir lewat bawah simfisis.
Pengelolaan:
− Dalam kehamilan dapat dicoba dengan perasat Schatz
− Dalam persalii»an
Dapat dicoba dengan perasat Thorn
10% presentasi dahi dapat menjadi presentasi muka/presentasi belakang kepala
90% presentasi dahi tak dapat lahir spontan, dilahirkan dengan forsep/seksio
sesar
18
Gb.4. Mekanisme persalinan presentasi puncak kepala dengan glabela sebagai hipomoklion
19
4. Presentasi muka
Definisi
Adalah presentasi kepala dengan defleksi/ekstensi maksimal dan muka merupakan
bagian terendah.
Kejadian: l : 1000
Meningokel
Struma kongenital/kista leher/higroma koli
Kelainan tulang/otot leher pendek
Lilitan tali pusat
− Sekunder
Ada gangguan penurunan kepala:
o Disproporsi kepala panggul
o Presentasi rangkap
o Tumor previa
o Inersia uteri hipotonik
Gerakan janin kurang leluasa:
o Janin mati
o Janin besar
o Posisi uterus miring
Gerakan janin leluasa:
o Hidramnion
o Perut gantung
Diagnosis
− Denominator dagu (mentum)
− Periksa luar tonjolan kepala teraba sepihak dengan punggung dan antara kepala
dan punggung teraba sudut lancip (sudut Fabre)
− Tonjolan kepala bertentangan dengan bagian kecil
− Auskultasi denyut jantung janin pada bagian kecil
− Periksa dalam
Dalam kehamilan sulit mendiagnosisnya
Dalam persalinan: hati-hati jangan merusak mata, mulut dan hidung
Teraba:
o Dagu yang runcing
o Mulut dengan gusi yang keras
o Puncak hidung dan pangkal hidung
o Cekungan rongga mata (orbita)
− Rontgenologis/USG: bila pemeriksan luar dan dalam sulit.
Mekanisme persalinan:
− Ukuran yang melalui jalan lahir:
distansia submento-bregmatika: 9,5 cm
sirkumferensia submento-bregmatika: 32 cm
− Mula-mula defleksi ringan dan dengan turunnya kepala maka defleksi bertambah,
sehingga dagu menjadi bagian terendah.
21
− Karena dagu merupakan bagian terendah, maka dagu yang paling dulu mengalami
rintangan dari otot dasar panggul, putar paksi dalam dagu ke depan (ke simfisis).
− Yang mula-mula lahir dan tampak di vulva adalah mulut, rahang bawah dan tampak
daerah leher sebelah atas (submental) berada dibawah simfisis. Dengan daerah ini
sebagai hipomoklion, kepala mengadakan fleksi lahirlah berturut-turut hidung,
mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya belakang kepala melalui perineum.
− Apabila dagu berada dibelakang maka putar paksi dalam harus melalui jarak yang
jauh supaya dagu berada didepan. Kadang-kadang (10%) dagu tidak memutar ke
depan dan tetap berada di belakang, hal ini dinamakan "posisi mentoposterior
persisten". Dalam hal ini karena kepala sudah mengadakan defleksi maksimal dan
kepala tidak mungkin lagi menambah defleksi, tidak mungkin lahir spontan.
Pengelolaan:
− Periksa apakah ada disproporsi kepala panggul kalau ada lakukan seksio sesar
− Pada kehamilan: pada mentoposterior dicoba konversi denga prasat Schatz
− Dalam persalinan
− Konservatif:
Tidur miring kesebelah dagu
Mentoanterior dapat lahir spontan
Mentoposierior, 80 - 90 % akan menjadi mentoantcrior
− Aktif: pada meatoposterior dicoba merubah menjadi mentoanterior
Konversi: prasat ziegenspeck/Thorn (Boudaloque)
Koreksi: manual atau forsep
− Bila ada indikasi untuk mengakhiri persalinan:
Mentoposierior lakukan seksio sesar
Mentoanterior:
o kepala didasar panggul
o dagu sudah didepan
o bila kedua syarat diatas tidak dipenuhi, lakukan seksio sesar
Janin mati lakukan embriotomi
Prognosis:
− Persalinan akan berlangsung lama
− Ibu: Morbiditas meningkat
− Janin: Mortalitas 2,5 - 5 %
22
Gb. 6. Sebab presentasi muka mentoanterior tidak dapat lahir, sedangkan mentoposterior dapat
lahir
Gb. 7. Diagram: a. Kepala engaged pada presentasi belakang kepala; b. Kepala belum engaged
pada presentasi muka walau bagian terendah sudah setinggi spina iskiadika
Catatan:
KONVERSI (cara ini sudah sangat jarang dilakukan)
Definisi
Ialah tindakan merubah presentasi kepala defleksi mcnjadi presentasi kepala fleksi.
Syarat
− Dagu belakang
− Kalau dagu depan:
dapat lahir spontan
dikonversi akan menjadi posisi oksipitoposterior yang kurang nicogunlungkan dibanding
dengan dagu depan
23
Macam
1) Perasat Schatz
Teknik:
− Semua tangan dari luar
− Satu tangan memegang bokong dan ditarik ke bagian kecil
− Tangan yang lain meninju dada janin
2) Prasat Ziegenspeck
Syarat:
− Pembukaan kecil
− Keluhan sudah pecah
Teknik:
− Asisten melakukan prasat Schatz
− Operator:
o Tangan dalam 2 jari masuk pembukaan mcnekan dagu, fossa kanina, dahi ke atas
o Tangan luar menekan kepala
24
Kejadian: 3%
Macamnya:
− Presentasi bokong murni (Frank Breech Presentation)
Hanya bokong yang terbawah sedang kedua kaki lurus ke atas/ekstensi
− Presentasi bokong kaki (disamping bokong tcrdapat kaki)
Presentasi bokong kaki scmpuma (terdapat 2 kaki)
Presentasi bokong kaki tidak scmpuma (terdapat l kaki )
− Presentasi kaki (bagian terendah kala)
Presentasi kaki sempurna, bagian terendah 2 kaki
Presentasi kaki tidak sempurna, bagian terendah l kaki
− Presentasi lutut (bagian terendah lutut)
Presentasi lutut sempuma, bagian terendah 2 lutut
Presentasi lutut tidak sempurna, bagian terendahl lutut
Etiologi:
− Faktor ibu
Panggul sempit
Tumor jalan lahir
− Faktor janin/alat pengiring
Janin kecil/prematur
Janin besar
Hamil ganda
Kelainan (hidramnion, hidrosefalus/anensefalus)
Letak plasenta diatas atau dibawah (plasenta previa)
− Faktor utenis
Uterus yang lembek (grande multipara)
Kelainan uterus (misal uterus bikornus)
Diagnosis:
Denominator sakrum
− Periksa luar
Palpasi: Kepala di fundus uteri
Auskultasi: Denyut jantung janin di atas pusat kanan/kiri
− Periksa dalam
26
Terutama kalau sudah ada pembukaan dan ketuban sudahi pecah teraba:
o Sakrum
o Tuberosis iskii kanan-kiri
o Anus
Beberapa perbedaan
− Lutut
Teraba satu tulang bundar dan dapat digerakkan (patela)
− Kaki
Tumit runcing
Kaki bersudut ± 90o dengan tungkai
Jari kaki letaknya dalam satu jajar dan jari lebih pendek dari telapak kaki
− Anus
Lobang kecil yang sulit dmasuki ujung jari ke dalamnya
Tidak ada rasa diisap
Kadang-kadang ujung jari terdapat mekoneum
− Siku
Teraba ulna runcing, tidak dapat digerakkan
− Tangan
Jari tangan lebih panjang dari jari kaki bila dibandingkan dengan telapak
Jari jempol tidak jajar dengan jari yang lain
− Mulut
Lobangnya dapat dimasuki jari, kedalamannya teraba rahang atas dan bawah yang
mangisap ujung jari
Jari kelihatan bersih
Mekanisme persalinan
− Lahirnya bokong
Cari pangkal paha (diameter bitrokanterika) masuk miring/melintang kedalam
pintu atas panggul. Bokong depan memuutar ke depan setelah mengalami
tahanan dari otot-otot dasar panggul terjadi laterofleksi badan janin untuk
menyesuaikan diri dengan lengkung panggul.
Bokong depan tampak di vulva dan dengan trokanter major depan sebagai
hipomoklion dan hiterofleksi badan janin maka lahirlah bokong belakang
melalui perineum disusul dengan lahirnya bokong depan.
− Lahirnya bahu
Setelah bokong lahir terjadilah putar paksi luar sehingga punggung sedikit ke
depan dan supaya bahu dapat masuk dengan ukuran miring/melintang di pintu
atas panggul.
27
Setelah bahu turun terjadilah putar paksi bahu sampai ukuran biokromial dalam
ukuran muka belakang di pintu bawah panggul maka punggung akan berputar
lagi ke samping, maka lahirlah bahu.
− Lahirnya kepala
− Pada saat bahu akan lahir kepala dalam keadaan fleksi dengan ukuran miring atau
melintang pintu atas panggul
− Kepala mengadaka puttar paksi sedemikian rupa hingga kuduk di bawah simfisis
dan dagu di sebelah belakang.
− Dengan suboksiput sebagai hipomoklion maka lahirlah berturut-turut perineum
dagu, mulut, hidung, dahi dan belakang kepala.
Prognosis
− Ibu
Mortalitas tak banyak berbeda dengan presentasi belakang kepala|
Morbiditas akan bertambah yaitu ruptura perinei
− Janin
Morbiditas 3 kali lebih besar dari presentasi belakang kepala
Morbiditas akan meningkat disebabkan oleh karena:
o Setelah sebagian janin lahir maka uterus akan berkontraksi dan akan
mengakibatkan gangguan sirkulasi uteroplasenter, janin akan bernafas, terjadi
aspirasi air ketuban/mekoneum/lendir/darah.
o Waktu kepala janin masuk pintu atas panggul, tali pusat terjepit antara kepala
dan panggul, sehingga bahaya anoksia akan bertambah, maka kepala sudah
harus lahir sebelum 8 menit setelah tali pusar lahir.
o Perdarahan intrakranial disebabkan:
Kepala janin harus lahir dalam waktu yang relatif pendek sehingga
kesempatan untuk mengadakan molase tidak ada.
Tarikan yang berlebihan pada kesukaran melahirkan kepala oleh
disproporsi kepala panggul pembukaan belum lengkap/kesalahan teknis.
Pertolongan terlalu cepat maka kepala yang mengadakan kompresi
sekonyong-konyong mengadakan dekompresi, mengakibatkan pecahnya
vasa darah.
o Kerusakan tulang belakang karena tarikan terlalu kuat terutama pada daerah
servikal
o Sering terjadi tali pusat menumbung oleh karena bagian bawah tidak
menutupi pintu atas panggul karena pertolongan dapat terjadi:
Fraktur humerus/klavikula
Paralisis dengan karena tarikan pada pleksus brakialis.
28
Pengelolaan:
− Waktu kehamilan:
Cari kausa kalau kausa dapat disingkirkan, tak ada kontra indikasi maka lakukan
versi luar.
Mengenai versi luar ini ada yang berpendapat tidak usah dilakukan karena kita
jangan menyalahi hukum alam. *Jangan berbuat lebih pandai dari hukum alam*
VEKSI LUAR
Definisi
Ialah tindakan dari luar yang dikerjakan dengan dua tangan uniuk merubah/memperbaiki
presentasi janin.
Indikasi
− Presentasi bokong (letak sungsang)
− Presentasi bahu (letak lintang)
Syarat
− Umur kehamilan setua mungkin (nulipara 36 minggu atau lebih, multipara 38 minggu atau
lebih) [Pendapat lain: lakukan mulai kehamilan 28 minggu atau lakukan kapan saja]
− Ketuban belum pecah
− Tidak ada disproporsi panggul
− Janin tunggal, hidup
− Bagian bawah masih dapat didorong
− Dalam persalinan:
Pembukaan serviks kurang dari 3 cm
Pembukaan lengkap (versi luar dalam keadaan steril, karena kalau ketuban pecah dapat
dilakukan tindakan)
Kontraindikasi
− Ketuban sudah pecah
− Hipertensi dalam kehamilan
− Pembukaan serviks lebih dari 3 cm
− Rupturnya uteri iminen
− Cacat rahim (sikatriks uterus)
− Disproporsi kepala panggul
− Tumor jalan rahim
− Perdarahan antepartum
− Hamil ganda
29
− Gawat janin
− Hidramnion/hidrosefalus/anensefalus
Kesulitan
− Perasaan nyeri
− Kulit perut tebal
− Dinding perut tegang (terutama nulipara)
− Air ketuban sedikit
− Kaki janin menjungkit ke atas
− Lilitan tali pusat/tali pusat pendek
− His sering
− Kelainan uterus: bentuk pendek, uterus septus/arkuatus, mioma uteri
Bahaya
− Ibu .
Ketuban pecah dapat mengakibatkan infeksi
Tali pusat pendek dapat terjadi solusio plasenta
Ruptura uteri
Pendarahan
− Janin
Keluhan pecah, penumbungan tali pusat/ekstemitas
Partus prematurus
Janin mati dalam rahim
Lilitan tali pusat
Plasenta lepas (solusio plasenta)
Letak defleksi
Pcrsiapan
− Rektum/kandung kemih harus kosong
− Tidur terlentang/Trendelenburg
− Perut dan tangan diberi bedak
− Denyut jantung janin dikontrol dulu
− Bantal/handuk kecil dan gurita
− Tungkai fleksi di pangkal paha/lutut
Teknik
− Mobilisasi
Penolong berdiri di samping dan menghadap ke kaki ibu kedua tangan memegang bagian
terbawah (bokong), pegang sempurna dan dikeluarkan dari pintu atas panggul.
− Eksenterasi
30
Waktu persalinan
− Versi luar kalau syarat dipenuhi dan tidak ada kontra indikasi
− Persalinan pervaginam pada garis bcsarnya melahirkan bokong, bahu dan kepala
Persalinan spontan Bracht
Seluruh janin dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri, penolong hanya menahan agar janin
jangan jatuh.
Persalinan ekstraksi partial (manual aid)
Bokong dilahirkan oleh tenaga ibu, bahu lengan dan kepala oleh pcnolong
Persalinan ekstraksi total (ekstraksi bokong dan ekstraksi kaki)
Bokong, bahu, lengan dan kepala dilahirkan oleh penolong
− Persalinan perabdominan (seksio cesar)
Seksio cesar dipertimbangkan:
o Kelainan panggul: panggul sempit/patologi
o Janin besar; nullpara lebih dari 3500 g, multipara lebih dari 4000 g
o Riwayat persalinan buruk
o Cacat rahim (sikatrik uterus)
o Hipertensi dalam kehamilan: Preeklampsia berat/eklampsia
o Ketuban pecah lebih dari 12 jam
o Kepala hiperekstensi
o Nulipara: nulipara tua, infertilitas, presentasi kaki
o Prematuritas
o Pertumbuhan janin terlambat berat
o Gawat janin
31
Kriteria Zatuchi-Andros
Keterangan Nilai Skor
0 1 2
Paritas Nulipara Multipara
Umur Kehamilan ≥ 39 minggu 38 minggu ≤ 37 minggu
Taksiran berat janin 3630 g 3629-3176 g ≤ 3175 g
Pernah presentasi bokong Belum pernah Pernah 1 kali Pernah 2 kali
Penurunan (station) ≤3 -3 ≥ -1
Pembukaan ≤ 2 cm 3 cm ≥ 4 cm
Jumlah nilai (Skor)
Tindakan:
− Skor ≤ 3: seksio cesar
− Skor = 4: reevaluasi, kalau tetap 4 lakukan seksio cesar
− Skor ≥ 5: pervaginam
Kejadian: l : 500
Diagnosis
− Denominator skapula atau akromion
− Periksa luar
Inspeksi: Perut membuncit kesamping
Palpasi: Fundus uteri teraba agak lebih rendah
Kepala tak teraba di fundus dan di atas simfisis
Teraba kepala di samping kanan atau kiri
Auskultasi: Denyut jantung janin disekitar pusat
− Periksa dalam:
Ketuban masih utuh
o Agak sulit, awas jangan sampai ketuban pecah
o Rongga panggul kosong pada waktu his tidak teraba bagian janin
32
Macamnya
Menurut posisi janin letak lintang dapat dibagi:
Anterior
[ ]
Kanan Posterior
Letak lintang ---- Kepala ------ -- Dorso (punggung) Inferior (jarang)
Kiri Superior (jarang)
Mekanisme persalinan
− Fase I (Kala I, keluhan utuh)
Ibu kurang berbahaya karena janin belum turun ke dalam panggul sehingga segmen
bawah rahim belum menggencet janin
Janin kurang berbahaya oleh karena belum tergencet segmen bawah rahim
− Fase II (Kala II, ketuban pecah)
Ibu berbahaya
Janin berbahaya
o Bahu mulai masuk panggul, tapi segmen bawah rahim belum teregang, janin belum
tergencet
o Bahu akan bertambah turun segmen bawah rahim teregang dan segmen atas rahim
bertambah tebal maka akan gangguan sirkulasi uteroplasenter.
− Fase III (Kala II)
Ibu sangat berbahaya
Janin sangat berbahaya
o Segmen bawah rahim bertambah teregang, janin makin tergencet dan lama-kelamaan
badan janin tidak dapat lagi didorong ke atas walaupun dalam keadaan narkosa yang
dalam dan keadaan ini dinamakan letak lintang kasep, kalau dilakukan pemutaran
atau pendorongan ke atas akan terjadi ruptura uteri.
− Letak lintang tidak mungkin lahir spontan apabila janin normal dan panggul normal jadi,
letak lintang merupakan indikasi untuk bertindak.
− Dalam beberapa keadaan masih mungkin tcrjadi perubahan dalam mekanisme persalinan
pada letak lintang sehingga dapat lahir spontan:
33
Evolusio Spontanea
o Cara Douglas
Karena his dan tenaga mengejan, maka bahu janin masuk panggul, kepala di fosa
iliaka dan tertinggal di atas
Pada waktu bahu lahir di bawah simfisis dan sebagai hipomoklin maka lahirlah
berturut-turut perut, dada, bokong, kaki dan terakhir kepala.
o Cara Denman
Bahu dan kepala tertekan dan tertinggal di atas pintu atas panggul
Yang tertekuk hebat adalah bagian punggung dan pinggang, lahirlah bokong, kaki
perut, dada, bahu dan terakhir kepala
Konduplikasio korpore Roederer
o Ini terjadi apabila panggul luas dan janin mati/kecil
o Kepala tidak tertahan sehingga kepala dan perut bersama-sama turun dalam panggul
dengan berlipat dan lahir bersama-sama, kemudian disusul dengan lahirnya bagian
lain.
Kedua cara di atas (evolusio spontanea dan konduplikasi korpore) hanya mungkin terjadi
apabila panggung luas, janin kecil atau mati.
Versio spontanea
Pada letak lintang dimana bokong terletak lebih rendah dari kepala pada waktu
persalinan, karena adanya his maka bokong terletak di fosa iliaka akan menggelincir
masuk ke dalam panggul dan terjadilah perubahan presentasi, dari presentasi bahu
menjadi presentasi bokong
Reaktifikasio spontanea
Pada letak lintang dimana kepala terletak lebih rendah dari bokong pada waktu
persalinan dimana ada his maka kepala yang terletak di fosa iliaka akan menggelincir
dan akan masuk ke rongga panggul dan terjadilah perubahan presentasi dari presentasi
bahu menjadi presentasi kepala
Pengelolaan
− Waktu kehamilan
Cari kausanya, bila kausa dapat disingkirkan dan tak ada kontraindikasi serta syarat
dipenuhi lakukan versi luar.
− Waktu persalinan
Pervaginam
o Kala I
Fase laten (pembukaan kurang dari 3 cm)
Pengelolaan sama dengan waktu kehamilan
Kala I akhir
Dapat dilakukan versi luar dalam keadaan sudah siap untuk tindakan versi dan
ekstraksi (versi luar dalam keadaan steril)
34
o Kala II
Janin hidup, versi dan ekstraksi
Janin mali. embriotomi
Persalinan pervaginam dipertimbangkan
Janin ke-2 pada persalinan gemeli
Janin yang tidak dapat hidup di luar rahim
Janin mati dalam rahim
Persalinan kala II/akhir kala I dengan selaput ketuban masih utuh atau baru
pecah, denyut jantung janin baik dan syarat-syarat versi dan ekstraksi dipenuhi.
Prognosis
− Morbiditas dan mortalitas ibu dan anak meningkat
− Kematian ibu
Ruptura uteri spontan/traumatika oleh tindakan versi dan ekstraksi
Sering disertai plasenta previa/tumor uterus
Persalinan senantiasa dengan tindakan
− Kematian janin
Infeksi (ketuban pecah sebelum waktunya)
Tali pusat menumbung
Trauma oleh tindakan
Hipoksia oleh segmen atas rahim menebal
Hiperfeksia badan janin akan mengganggu aliran darah balik hingga terjadi gangguan
jantung intrauterin
35
Etiologi
− Tidak tertutupaya pintu atas panggul olsh bagian terendah:
Panggul sempit
Disproporsi kepala panggul
Malpresentasi
Plasenta previa lateralis/marginalis/letak rendah.
− Air ketuban banyak (hidramnion)
− Kelainan tali pusat
Tali pusat panjang
Insersi tali pusat di tepi plasenta bagian yang terendah
Pengelolaan
− Pendapat sekarang bahwa tali pusat terkemuka tidak berbeda dengan tali pusat
menumbung.
− Diagnosis sesegera mungkin/sedini mungkin.
− Kalau terdapat gawat janin/setiap ketuban pecah dan bagian bawah masih tinggi,
segera lakukan periksa dalam untuk sedini mungkin mengetahui adanya tali pusat yang
menumbung
− Kalau janin mati persalinan di tunggu spontan/pervaginam
− Kalau janin hidup persalinan segera diakhiri dan sebelum kamar operasi siap, maka
beberapa tindakan dapat dilakukan:
Untuk tali pusat tersembunyi dan terkcmuka
o Usahakan ketuban jangan pecah
o Dilarang mengejan
o Ditidurkan dengan posisi
Miring yang berlawanan dengan tali pusat
Posisi dengkul-dada/dengkul-siku
37
Trendelenburg
Untuk tali pusat menumbung
o Presentasi kepala
o Pembukaan kecil lakukan seksio sesar sambil menunggu kamar operasi tindakan
siap dapat dilakukan tindakan:
Berikan O2
Baring Trendelenburg
Mendorong bagian terendah ke atas dan tetap dipertahankan:
Dengan tangan/jari-jari
Kandung kemih diisi 300 ml aquades steril
Reposisi tali pusat (lihat teknik)
o Pembukaan lengkap:
Kepala tinggi lakukan seksio sesar
Kepala rendah lakukan ekstraksi forsep
o Presentasi bokong (terutama janin menunggang tali pusat)
Pembukaan kecil lakukan seksio sesar
Pembukaan lengkap lakukan seksio sesar atau ekstraksi total
o Presentasi bahu lakukan seksio sesar
Prognosis
− Ibu : Morbiditas meningkat karena persalinan dengan tindakan
− Janin : Morbiditas / mortalitas akan memngkat
Pada presentasi kepala sangat berbahaya karena tali pusat tertekan antara kepala
dan panggul
Pada presentasi bokong yang sangat berbahaya apabila janin menuiiggaiig tali
pusat, Scareiia terjadi penekanan tali antara sakrum dan panggul.
Pada presentasi bahu, agak kurang berbahaya.
Catatan:
Teknik Reposisi
− Ibu ditidurkan Trendelenburg
− Satu tangan masuk ke dalam vagina dan dengan dua jari (jari telunjuk dan jari tengah) tali
pusat dipegang dan kalau perlu karena licin dapat memakai kain kasa.
− Tali pusat didorong masuk pembukaan terus ke vakum uteri.
− Jari digerakkan mengelilingi kepala sampai pada sisi yang bertentangan dengan tali pusat
menumbung.
− Kemudian jari ditarik keluar perlahan-lahan dan hati-hati jangan sampai tali pusat ikut keluar,
dan kalau keluar dimasukkan kembali dan tangan masih tetap di vagina.
38
− Pada waktu yang bersamaan saat ada his tangan luar menekan kepala masuk panggul dan
tangan dalam memeriksa, apakah tali pusat sudah tidak keluar lagi, kemudian tangan dalam
dikeluarkan.
B. EKSTREMITAS TERKEMUKA/MENUMBUNG
Definisi umum
Ialah suatu keadaan dimana bagian kecil janin berada di samping/dibawah besar janin dan
bersama-sama meemasuki jalan lahir.
Definisi
− Ekstremitas terkemuka
Ialah suatu keadaan dimana ekstremitas terendah dan selaput ketuban masih utuh.
− Ekstremitas menumbung
Ialah suatu keadaan dimana ekstremitas terendah dan selaput ketuban sudah pecah.
− Presentasi rangkap/majemuk ;
Ialah suatu keadaan dimana satu atau lebih ekstremitas terdapat disamping bagian
terendah dan keduanya masuk panggul secara simultan.
Catatan:
Bukan presentasi rangkap bila:
− Ekstremitas superior terbawah pada presentaa bahu
− Ekstremi'izs inferior terbawah pada presentasi bokong.
Kombinasi:
− Kepala + tangan / lengan
− Kepala + kaki
− Kepala + ekstremitas superior + kala
− Bokong + (angan / lengan
Catatan:
− Tangan apabila yang teraba disamping bagian terendah adalah jari dan telapak tangan
− Lengan apabila yang teraba disamping bagian terendah adalah telapak tangan dan
pergelangan tangan.
Etiologi:
Karena pintu atas panggul tidak tertutup dengan baik oleh bagian depan janin.
− Multi paritas karena kepala sering masih tinggi pada pemukaan persalinan.
− Disproporsi kepala panggul
− Janin kecil/mati
− Hidramnion
− Gemeli
39
Diagnosis:
− Diagnosisi presentasi lengkap tidak pemah dibuat sebelum persalinan dimulai
− Diagnosis pasti hanya dengan periksa dalam foto Ro/USG
Komplikasi:
− Tali pusat menumbung
− Persalinan berlangsung lama
Pengelolaan:
− Keluhan utuh
Berbaring miring yang bertentangan dengan tangan terkemuka
Berbaring posisi:
o Trendelenburg
o Dengkul-dada
o Dengkul-siku
− Ketuban sudah pecah
Pada kepala-tangan
o Tidak akan menghalangi persalinan spontan
o Kalau terjadi gangguan putaran paksi dapat diselesaikan dengan ekstraksi forsep
Pada kepala-lengan
o Sebaiknya dilakukan reposisi karena dapat menghalangi turunnya kepada
o Kalau kepala sudah jauh masuk rongga panggul maka reposisi sudah tidak
mungkin maka dapat dilakukan ekstraksi forsep
o Kalau reposisi gagal lakukan seksio sesar
Pada kepala-kaki
o Lakukan reposisi kalau gagal lakukan seksio sesar
Teknik reposisi
− Penderita ditidurkan Trendelenburg
− Tangan luar menahan fundus uteri
− Tangan dalam mendorong tangan janin ke kavum uteri sampai setinggi leher janin,
tunggu ada his tangan dilarik keluar sementara itu tangan luar mendorong kepala
masuk pintu atas panggul.
Etiologi
− Panggul sempit
40
− Bahu lebar
− Dada sangat lebar (anasarka)
− Bahu tersangkut pada ramus pubis (putar paksi berkelebihan)
− Interlocking pada gemeli/monstrum
Pengelolaan
− Mengira kemungkinan distosia bahu waktu kepala lahir, kepala menempel erat di perineum =
gejala kura-kura (little sign)
− Posisi litotomi/melintang tempat tidur
− Lakukan periksa dalam untuk mencari penyebabnya
− Episiotomi lebar
− Melahirkan bahu mulai dari tindakan yang paling ringan
Melahirkan bahu depan
o Kepala ditarik curam ke bawah
o Asisten menekan bahu di suprapubis dan melakukan Kristeller dan penderita diminta
mengejan.
o Kalau dengan cara ini gagal lakukan tindakan selanjutnya
Melahirkan bahu belakang menurut Schwartz dan Dixon
o Kepala ditarik sedikit di atas
o Tangan.yang sesuai dengan punggung janin masuk jalan lahir melalui lengkung sakrum
menyelusuri lengan atas sampai fosa kubiti lakukan tekanan lengan bawah fleksi
(seperti persat Pinard pada penurunan kaki untuk presentasi bokong)
o Kemudian dilakukan gerakan sedemikian sehingga tangan janin digerakkan melalui
dada
o Setelah bahu belakang lahir maka bahu depan mudah dilahirkan
o Kalau dengan cara ini gagal lakukan tindakan selanjutnya
− Memutar bahu
Memutar bahu depan
Tangan yang sesuai dengan punggung janin (beberapa jari) masuk di belakang simfisis
sampai disebelah belakang bahu selanjutnya bahu dan skapula didorong ke samping
sampai bahu menjadi posisi miring dan diikuti laterofleksi kepala bersamaan dengan ini
dilakukan tekanan di suprapubis sehingga bahu masuk rongga panggul, beberapa jari
masuk ke aksila depan dan lakukan tarikan.
Memutar bahu belakang cara Woods
Tangan yang sesuai dengan bagian kecil janin masuk jalan lahir melalui lengkung sakrum
sampai pada bahu belakang sebelah depan, lakukan tekanan sehingga bahu belakang
menjadi bahu depan dan bcrsamaan dengan itu dilakukan tekanan Kruteller dan maka
lahirlah bahu depan.
Kalau janin sudah mati lakukan Kleidotomi
41
Prognosis
− Ibu: Robekan perineum yang luas
− Janin: Trauma:
Tulang leher
Ekstremitas superior
Syaraf:
o n. brakhialis
C5-6 paralisis
C8 - T1 paralisis Klumpke
o n. radialis
V. MALFORMASI
A. HIDROSEFALUS
Definisi
Ialah tertimbunnya liquor serebrospinalis yang berlebihan dalam ventrikuli serebri sehingga
tengkorak membesar.
Hidrosefalus sering disertai dengan cacat bawaan lain seperti spina bifida dan asites.
Etiologi
Belum jelas dan salah satu penyebabnya infeksi Toksoplasmosis
Diagnosis
− Memikirkan kemungkinan adanya hidrosefalus:
Kepala masih tinggi walaupun panggul baik dan his baik
Pada perabaan kepala tetap dapat digoyang dan sangat besar
Pada presentasi bokong, badan dan sudah lahir terdapat spina bifida atau anomali lainnya.
− Pada presentasi kepala
Periksa luar
o Di atas simfisis teraba masa keras dan besar
o Tengkorak tipis dan elastik (kalau perut ibu tipis)
o Segmen bawah rahim teregang
o Denyut jantung janin sering terdengar diatas pusat
Periksa dalam
o Kepala masih tinggi
o Ubun-ubun dan sutura melebar
o Tengkorak tipis dan mudah ditekan ke dalam seperti kantong berisi air (tanda bola
pingpong atau benda perkamen) kadang-kadang menyerupai ketuban.
Rontgenologis
o Kepala besar dan bulat (kepala normal bentuknya ovoid)
42
o Dinding tengkorak sangat tipis dan kadang-kadang tidak tampak, atau hanya
memberikan bayangan
o Muka sangat kecil dibandingkan besarnya kepala (tengkorak)
USG: Ukuran kepala sangat besar
− Pada presentasi bokong
Biasanya sukar dan sering ditemukan jika kepala sukar dilahirkan setelah badan janin lahir
Pengelolaan
− Persalinan harus diawali dengan saksama karena bahaya terjadi ruptura uteri yang selalu
mengancam. Ruptura uteri sering terjadi pada pembukaan belum lengkap
Presentasi kepala
o Pengecilan kepala
Dapat dilakukan pada pembukaan 3 cm keatas
Dengan jarum punksi besar dan panjang dilakukan punksi pada kepala janin, akan
keluar cairan, kepala mengecil, bahaya regangan segmen bawah rahim berkurang
kepala masuk ke panggul dan biarkan persalinan spontan
Presentasi bokong
o Pengecilan kepala
Dapat dilakukan setelah badan janin lahir
Dibuat sayatan pada kulit, otot, ligamentum pada batas antara kepala dan tulang leher
dengar. perforatorium, kepala ditembus melalui foramen magnum, keluar cairan dan
kepala mengecil.
Setelah janin lahir harus dilakukan eksplorasi kavum uteri.
Dengan kemajuan Bedah Syaraf janin mungkin dilahirkan dengan seksio sesar.
Prognosis
− Ibu
Ruptura uteri lebih sering terutama pada presentasi bokong
Mortalitas karena ruptura uteri 18%
− Janin
Mortalitas
Jika dapat hidup, prognosis sangat jelek dan akan meninggal beberapa tahun kemudian.
B. ANENSEFALUS ( HEMISEFALUS )
Definisi
Adalah suatu keadaan dimana kepala janin tumbuh kurang sempurna sehingga sebagian besar
otak/tengkorak berkurang atau tidak ada.
Etiologi
− Belum jelas diketahui, akan tetapi kemungkinan faktor genetik
43
− Lingkungan oleh karena keadaan ini dapat berulang kembali pada kehamilan berikutnya ± 5%
Diagnosis
− Pemeriksaan luar
Kadang-kadang sulit dan sering keliru dengan presentasi bokong
− Pemeriksaan dalam
Sering keliru dengan presentasi muka
Presentasi kepala bila tangan dalam mcngenai kepala janin terjadi gerakan janin yang
berlebihan (janin seperti kena aliran listrik)
− Rontgenologi/USG
Komplikasi
− Sering disertai dengan hidramnion
− Sering malpresentasi: presentasi bokong/muka
− Dapat menyebabkan kehamilan postterm
− Kala I jarang lengkap, sering terjadi distosia bahu
Pengelolaan
− Jalan persalinan dapat berlangsung lama
− Setelah kepala lahir sering terjadi distosia bahu
− Pada presentasi bokong persalinan berlangsung lebih mudah
Prognosis
− Ibu: Sering terjadi robekan serviks karena pembukaan belum lengkap
− Janin: Mortalitas sangat tinggi (± 100%)
− Karsinoma
− Angioma
− Teratoma
5. Infeksi
Clostridium perfringens menghasilkan gas janin besar
Pengelolaan
− Persalinan hanya mungkin jika cairan/masa sebagian dikeluarkan
− Kalau tindakan di atas gagal lakukan sectio cesar
Kejadian
Hukum Hellin-Zeleny menurut korelasi matematis
Gemeli = l : 802-1
Triple = l : 803-1
Quadruplet = l : 804-1
Quintiplet = l : 805-1
Kembar N = l : 80N-1
Dengan pemakaian obat-obat induksi ovulasi kejadiannya meningkat.
A. GEMELI
Definisi:
Kehamilan dengan dua janin
Macamnya:
1. Gemeli yang berasal dari satu telur (monozigotis/identik/ homolog/uniovular/monovular)
Satu sel telur yang sudah dibuahi akan membagi diri menjadi 2 bagian yang masing-
masing akan tumbuh menjadi janin.
2. Gemeli yang berasal dari dua telur (dizigotis/fraternal/biovular/heterolog)
Dua sel telur dibuahi dalam waktu bersamaan, dan sel telur tersebut dapat berasal dari satu
ovarium dan pula berasal satu dari ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri.
Pertumbuhan
Waktu pembelahan Plasenta Khorion Amnion Janin
Sebelum 48 jam 2 2 2 2
Hari ke 2 – 4 1 2 2 2
Hari ke 4 – 7 1 1 2 2
Hari ke 7 - 13 1 1 1 2
Setelah hari ke 13 1 1 1 Kembar dempet
(Kembar siam)
48
Gb. 14. Macam-macam pertumbuhan alat pengiring dan janin sesuai dengan saat
pembelahan
Sifat/Karakteristik
− Tidak dipengaruhi faktor hereditas, ras, pantas dan umur akan tetapi dipengaruhi oleh
faktor lingkungan yang memperlambat pertumbuhan, misalnya karena nidasi terlambat,
kekurangan O2.
− Pada kedua janin terdapat persamaan
Jenis kelamin selalu sama
Rupa mirip (seperti bayangan cermin)
Golongan darah sama (enzim eritrosit identik)
Sidik tangan dan kaki sama
Kelainan mental/fisik terdapat persamaan
Graft akan mempunyai sifat autograft
− Alat pengiring
Biasanya: Plasenta l, Khorion l, Amnion 2
Jarang: Plasenta 2, Khorion l, Amnion 1
− Sirkulasi ketiga (sirkulasi intermedia)
Terdapat sirkulasi ketiga antara 2 janin antara:
o arteria - arteria
o vena - vena
o arteria - vena
− Pada permukaan plasenta anastomosis antara arteria/vena dengan arteria/vena dan pada
bagian dalam anastomosis antara kapiler vena dan kapiler arteria
− Akan terjadi transfusi timbal balik
− Apabila sirkulasi dimonopoli oleh plasenta yang satu maka janin yang lain akan
terganggu pertumbuhannya dan dapat terjadi:
Pada kehamilan muda
o Janin yang satu terganggu pertumbuhannya dan akan menjadi satu monstrum yang
dinamikan akardiakus
Akardiakus asefalus: Monstrum tanpa kepala hanya terdiri dari panggul dan
ekstremitas inferior.
Akardiakus akormus: Monstrum tanpa badan hanya kepala.
49
Akardiakus amorfus: Monstrum tanpa bentuk hanya jari ringan pengikat yang
dibungkus kulit.
− Pada kehamilan yang lebih lanjut
Dapat terjadi sindroma transfusi janin:
o Janin mendapat darah lebih banyak:
Makrokadia/kardiomegalia
Janin besar
Polisitemia
Edema
Hidramnion (karena kencingnya banyak)
o Janin mendapat darah kurang:
Mikrokardia
Janin kecil
Anemia
Dehidrasi
Oligohidramnion
− Dapat pula terjadi janin yang satu meninggal dan yang satu lagi terus tumbuh dan akan
menekan janin yang mati fetus papiraseus atau fetus kompresus.
Pertumbuhan
− Plasenta dua dan dapat berfusi menjadi satu
− Khorion dua
− Amnion dua
Sifat/Karakteristik
− Dipengaruhi oleh faktor-faktor:
Heriditas: genotipe yang mempengaruhi adalah dari ibu
Ras: tersering kulit hitam, kemudian kulit putih dan yang paling rendah kulit kuning
Umur: meningkat sampai usia 39 tahun, kemudiain turun
Paritas: jarang pada primigravida, sering pada multipara
− Pada kedua janin terdapat perbedaan
Kalau jenis kelamin berbeda jelas berasal dari dua telur
Kalau jenis kelamin sama belum tentu dari satu telur
Rupa ada kemiripan seperti orang dua beradik
50
Juli, 2014
51
− Alat pengiring
Yang sering: Plasenta 2, khorion 2 dan amnion 2
Dapat pula: Plasenta berfusi, khorion 2 dan amnion 2
− Tak ada sirkulasi ketiga
Tapi pada p!asenta yang berfusi dapat pula terjadi anastomosis vaskular dan dapat
mengakibatkan khimerismus darah.
o Sel darah primitif ditansfusikan dari janin yang satu kejanin yang lain dan sel
darah tersebut tidak dihancurkan sehingga janin yang satu dapat menerima darah
dari janin yang lain, contoh: anak yang satu perempuan sedang yang satunya lagi
laki-laki, pada leukosit janin laki-laki didapatkan drumsticks.
− Dapat pula janin yang satu meninggal dan janin yang lain terus tumbuh dan janin yang
mati akan tergencet sehingga fetus papiraseus atau fetus kompresus.
demikian pertumbuhan plasenta itu beserta janinnya lebih baik daripada palsenta
lainnya serta janinnya lebih baik daripada plasenta lainnya serta janinnya.
− Demikian juga pada gemeli monozigotik, pembagian darah pada plasenta untuk kedua
janin tidak sama, sehingga yang satu kurang bertumbuh dibandingkan dengan yang lain.
Diagnosis
Kira-kira hanya 50% diagnosis kehamilan gemeli dibuat secara tepat jika berat badan janin
kurang dari 2500 g dan 75 % jika berat badan lebih dari 2500 g.
Diagnosis mungkin
− Anamnesis
Adanya riwayat gemeli dalam keluarga
Kehamilan sekarang lebih besar dari kehamilan sebelumnya dan gerakan janin lebih
banyak.
Keluhan subjektif bertambah, perasaan berat, sesak nafas, edema, dll.
− Pemeriksaan
Besar uterus lebih besar dari usia kehamilan
Penambahan berat badan mencolok, bukan karena edema/obesilas
Teraba banyak bagian janin
Teraba 2 balotemen dan 2 bagian besar janin yang berdekatan
Teraba 3 bagian besar
Teraba sulkus di bawah fundus uteri dan meluas ke bawah
Teraba kepala lebih kecil dibandingkan dengan umur kehamilan dan tinggi fundus
uteri.
53
Diagnosis pasti
Pemeriksaan
− Teraba 2 kepala, 2 bokong dan satu atau dua punggung
− Auskultasi terdengar 2 denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan
frekuensi minimal 10 kali.
− Periksa dalam teraba kepala yang maserasi/tali pusat tidak tidak berdenyut, sedangkan
auskutasi terdengar denyut jantung janin.
− USG pada trimester I tampak 2 kantong kehamilan
− Foto Rontgen abdomen
− Elektrokardiograf
Diagnosis deferensial
− Hidramnion
− Kehamilan dengan mioma uteri/kistoma ovarii
Komplikasi
− Pada kehamilan
Hidramnion akan mengganggu sirkulasi dan respirasi mengakibatkan dispnea, edema
berkelebihan dan varises.
Preeklampsia/eklampsia iebih sering pada gcmeli satu telur
Rasa tak enak karena distensi uterus
Nausea dan vomitus
Sukar berjalan karena sendi pelvis relaksasi
Anemia
Malpresentasi
Perdarahan antepartum
o Plasenta previa karena plasenta luas
o Solusio plasenta sering terjadi setelah janin pertama lahir
Ketuban pecah sebelum waktunya
− Pada persalinan
Pada kala I
o Inersia uteri
o Prolaps tali pusat
o Perdarahan intrapartum
o Vasa previa
o Ruptura insersio velamentosa
Pada kala II
o Collision: Bagi terbawah ingin turun bersama-sama akan tetapi masih di atas pintu
atas panggul menghalangi turunnya bagian terbawah.
54
Pengelolaan
− Pada kehamilan
Untuk menghindari anemia
o Berikan preparat beri dan asam folat
o Periksa Hb setiap 3 bulan
Untuk menghindari partus prematurus
o Istirahat kerja/tak boleb bepergian jauh mulai kehamilan 28 - 30 minggu
(kehamilan biasa 34-36 minggu)
o Koitus dilarang pada 3 bulan terakhir
o Pemeriksaan dalam lebih sering, kalau serviks membuka, istirahat tiduran
Untuk menghindari preeklampsia
o Pemeriksaan kehamilan lebih sering
o Kehamilan mulai 24 minggu setiap 2 minggu
o Kehamilan mulai 36 minggu setiap minggu
o Diet rendah garam
Untuk menghindari sesak napas: makan dengan porsi yang kecil dan sering
55
− Pada persalinan
Sebaiknya di rumah sakit
o Untuk mengatasi komplikasi yang mungkin terjadi
o Kemungkinan persalinan dengan tindakan
Kala I
o Kemungkinan akan berlangsung lama
o Kala I diperlakukan seperti kehamilan tunggal
o Observasi kala I sebaiknya memakai partograf WHO
o Penyelesaian persalinan
Janin l presentasi bahu seksio sesar
Janin 1 letak memanjang, diharapkan pervaginam
Kala II
o Episiotomi
o Persalinan dipimpin seperti biasa kecuali ada indikasi untuk mengakhiri
persalinan.
Presentasi kepala ekstraksi forsep/vakum
Presentasi bokong ekstraksi total/parsial
Collision, impaction, compaction mendorong bagian janin yang belum masuk.
Interlocking lakukan seksio sesar, janin l meninggal embriotomi
Setelah janin I lahir tali pusat harus dijepit, kemungkinan terdapat sirkulasi ketiga.
o Lakukan pemeriksaan:
Periksa luar
Tentukan presentasi janin II
Denyut jantung janin karena kemungkinan solutio plasenta, prolaps tali
pusat.
Periksa dalam
Tentukan presentasi, ketuban, dll
Prolaps tali pusat
Kalau janin II memanjang
Ketuban dipecahkan dan alirkan perlahan-lahan
Penderita dipimpin mengejan
Kalau janin II presentasi bahu
Coba versi luar dan gagal lakukan versi dan ekstraksi tanpa narkosa
Catatan:
− Bila janin I dengan tindakan maka janin II biasanya juga dengan tindakan
− Janin II sebaiknya dilahirkan kurang dari 15 menit setelah janin I lahir.
Kala III
o Setelah janin II lahir berikan oksitosin/tetes pitosin,
Kala IV
o Setelah plasenta lahir berikan methergin dan awasi kontraksi uterus/perdarahan
56
MONTRA DUPLEKS
Istilah
Double monster, conjoined twins, kembar dempet, kembar siam.
Terjadinya
Terlambat terjadi pembelahan pada gemeli monozigotik yaitu sesudah hari ke-13.
Macamnya
− Penyatuan longitudinal : Kepala dengan kepala : Kraniopagus
Pelvis dengan pelvis : Pigopagus
Os iskhii dengan os iskhii : Ikhiopagus
− Penyatuan lateral : Toraks dengan toraks : Torakopagus
Sternum dengan sternum : Sternopagus
Perut dengan perut : Omfalopagus
− Penyatuan seluruh badan : Disefalus
Tetroftalmus
Trioftalmus
Distomus
Diagnosis
Meskipun diduga gemeli tapi diagnosis monstra dupleks jarang dibuat.
− Biasanya diagnosis baru ditegakkan setelah tcrjadi kesukaran dalam melahirkan, sehingga
perlu dilakukan eksplorasi ke dalam kavum uteri untuk mencari sebabnya.
− Rontgenologis/USG
Kepala sama tinggi
Ekstensi satu atau kedua kepala
Muka tampak akan tatap muka tapi salah satu miring
Kolumna vertebralis lebih kurang sejajar dan berdekatan satu sanu lain.
Pada pemeriksaan ulangan tanpa perubahan
Pimpinan persalinan
− Biasanya jalan persalinan tak begitu sukar oleh karena:
Kehamilan jarang sampai cukup bulan
Hubungan kedua janin cukup fleksibel untuk persalinan
− Kalau monstra dupleks telah terdiagnosis sebelumnya maka tindakan seksio sesar jauh lebih
aman
Kalau monstra dupleks:
Yang longitudinal persalinan lebih muda
Yang lateral persalinan sulit karena kemungkinan akali turun bersama-sama, maka pilihan:
57
o Seksio sesar
o Merusak janin yang satu
Macamnya
1. Abnormalitas panggul
a. Gangguan pertumbuhan
1) Panggul luas (justo major pelvis)
Bentuk panggul biasa akan tetapi ukurannya luas
2) Panggul sempit seluruh (justo minor pelvis)
Bentuk panggul biasa akan tetapi ukurannya kecil
3) Panggul picak
Ukuran muka belakang sempit, ukuran melintang biasa
4) Panggul sempit picak
Dalam semua ukuran kecil terutama ukuran melintang
5) Panggul sempit melintang (panggul Robert)
Ukuran bujur lebih panjang dari ukuran melintang
6) Panggul sempit miring (panggul Naegele)
− Pintu atas panggul yang sebelah lebih sempit
− Pertumbuhan sakrum terganggu
7) Panggul corong
Pintu atas biasa, pintu bawah sempit
8) Panggul belah
Simfisis terbuka
9) Panggul asimilasi:
− Asimilasi tinggi: tulang sakrum 6 ruas
− Asimilasi rendah: tulang sakrum 4 ruas
b. Penyakit tulang dan sendi
− Pinggul Rakhitis
Bentuk panggul picak dengan:
Sakrum agak picak kadang-kadang menonjol kedepan berbentuk pancing/pengait
pada sakrum bagian bawah.
Ruas sakrum sebelah atas menonjol ke depan dan pada daerah tersebut teraba tepinya
disebut promontorium palsu.
60
− Panggul osteomalacia
Arkus pubis sempit.
Linea inominata tak melengkung keluar akan tetapi kedalam, os pubis menonjol ke
depan seperti paruh.
Sakrum ke depan dan ruas ke 3 menonjol.
− Radang artikolasio sakroiliaka
Panggul sempit miring.
− Neoplasma
− Fraktura
− Atrofi, karies, nekrosis
c. Penyakit kolumna vertebralis
− Kifosis
Kifosis disebelah atas akan mengakibatkan lordose bagian bawah sebagai kompensasi
dan akibatnya sakrum bagian atas ke belakang dan yang sebelah bawah ke depan dan
menjadi panggul corong.
− Skoliosis
Lengkungan ke lateral tulang punggung ini akan mengakibatkan panggul miring.
− Spondilolistesis
Vertebra lumbalis ke 5 lebih menonjol ke depan dari pada promontorium.
d. Kelainan ekstremitas inferior
Kalau kelainan hanya terdapat pada satu ekstremitas saja maka akan terjadi panggul miring
(koksitis, luksasio, fraktura, atrofia, dll).
2. Kesempitan panggul
a. Kesempitan pintu atas panggul
Pintu atas dianggap sempit bila konjugata vera kurang dari 10 cm, atau diameter transversa
kurang dari 12 cm.
− Pengaruh pada kehamilan
Biasanya tidak menghalangi uterus untuk keluar panggul walaupun masih ada
kemungkinan untuk terjadinya retrofleksia uteri gravidi inkarserata.
Karena kepala tidak turun maka tinggi fundus uteri letaknya lebih tinggi dari biasa,
sesak nafas atau gangguan peredaran darah.
Kadang-kadang perut menggantung ke depan dan bila ini kita temukan pada
primigravida maka hal ini akan merupakan sangkaan adanya panggul sempit.
Kepala tidak turun ke rongga panggul pada bulan terakhir.
Dapat menimbulkan kelainan presentasi.
Biasanya berat janin seorang ibu dengan panggul sempit lebih kecil dari pada ukuran
janin pukul rata.
− Pengaruh pada persalinan
Persalinan akan berlangsung lama dari biasanya oleh karena:
Gangguan pembukaan
61
Karena ketuban pecah sebelum waktunya yang disebabkan bagian terbawah kurang
menutupi pintu atas panggul sehingga ketuban sangat menonjol dalam vagina dan
setelah ketuban pecah, kepala tetap tidak dapat menekan serviks.
Molase berat
Kepala janin memerlukan molase hebat sehingga dapat melewati pintu atas panggul,
dan ini memerlukan waktu yang lama.
− Pada panggul sempit sering terjadi malpresentasi atau malposisi
Panggul picak
o Letak defleksi
Hal ini terjadi supaya diameter bitemporalis yang lebih kecil dari diameter
biparietalis dapat melalui konjugata vera yang sempit.
o Presentasi parietal
Hal ini dapat diterangkan dengan mekanisme lobang kancing
Panggul sempit seluruhnya
Kepala mengadakan hiperfleksi supaya ukuran-ukuran kepala yang melalui jalan
lahir sekecil-kecilnya. KepaIa mengadakan molase berat sehingga kepala tampak
panjang.
Panggul sempit melintang
Posisi oksipito direkta mulai dari pintu atas panggul.
Diagnosis
− Pelvimetri
Rontgenologis (jarang dilakukan)
Manual (periksa dalam pada kehamilan lebih dari 36 minggu)
− Menentukan disproporsi kepala panggul (panggul sempit secara fungsional)
Kemungkinan:
o Kepala normal-panggul sempit
o Kepala besar-panggul sempit
o Kepala besar-panggul normal
Caranya
o Perasat Osborn (Zangenmeister)
62
Empat tangan kiri diletakkan diatas kepala janin sambil mendorong kepala ke pintu
atas panggul.
Empat jari tangan kanan diletakkan diatas simfisis.
Maka bila:
Jari tangan kiri l cm di bawah jari tangan kanan: Osborn (-), tidak ada disproporsi
kepala panggul.
Jari tangan kiri sejajar dengan jari tangan kanan: Osborn (±), disproporsi kepala
panggul ringan.
Jari tangan kiri di atas jari tangan kanan: Osborn (+), ada disproporsi kepala
panggul.
o Perasat Muller-Munro Kerr
Tangan kiri memegang kepala jaiun dan menekan ke pintu atas panggul.
Tangan kanan dengan dua jari melakukan periksa dalam untuk menentukan berapa
jauh kepala dapat masuk, sedangkan ibu jari memeriksa dari luar hubungan antara
kepala dan simfisis.
Prognosis
Janin aterm normal tak dapat lahir pervaginam bila konjungata vera kurang dari 9 cm.
Terapi
− Tergantung dari kesempitan pintu atas panggul.
Kesempitan panggul ringan: Konjungata vera kurang 10 cm (9 - 10cm)
Kesempitan panggul sedang: Konjungata vera kurang 9 cm (8-9 cm)
Kesempitan panggul berat: Konjungata vera kurang 8 cm (6 -8cm)
(Menrut Klapper: panggul seksio primer)
Kesempitan panggul absolut: Konjungata vera kurang 6 cm
− Untuk janin aterm normal:
Panggul sempit ringan, partus percobaan
Panggul sempit sedang, seksio sesar
Panggul sempit berat, seksio sesar
Panggul sempit absolut, seksio sesar
Catatan:
Untuk panggul sempit absolut walaupun janin mati lakukan seksio sesar oleh karena walaupun
janinnya dilakukan embriotomi (dihancurkan), bagian-bagian janin sulit/tidak dapat dikeluarkan.
63
Partus percobaan
Definisi:
Partus percobaan adalah suatu penilaian terhadap kemajuan persalinan untuk memperoleh bukti
tentang ada atau tidaknya disproporsi kepala panggul.
Syarat:
− Anak hidup
− Presentsi kepala
− Dimulai setelah fase aktif (pembukaan 3 cm)
− His normal dan adekuat (kalau kurang baik diperbaiki dulu)
− Tidak ada kelainan serviks
− Pengawasan baik tethadap ibu, janin dan kemajuan persalinan
− Kesanggupan untuk seksio sesar, bila partus percobaan gagal partus percobaan
Penilaian:
− Yang dinilai:
Pembukaan serviks
Turunnya kepala
Putar paksi dalam
− Waktu : Tiap 2 jam
− Partus percobaan dilajutkan
Ketuban pecah/utuh: 2 jam ada kemajuan
Ketuban utuh: 2 jam tidak ada kemajuan, lakukan amniotomi
Diagnosis
− Diperoleh dengan pelvimetri Rongentnologis
− Diduga kesempitan bidang tengah panggul
Spina iskiadika sangat menonjol
Dinding samping konvergen
Diameter antar iskiadika kurang dari 8,5 cm
Terapi
− Kalau mau dilahirkan pervaginam hanya dengan ekstraksi vakum oleh karena kalau
dengan ekstrak forsep akan memperkecil ruang jalan lahir
− Kalau diameter antarspina kurang dari 9 cm, seksio sesar
Ukuran
− Diameter anterioposterior: 11,5 cm (jarak pinggir bawah simfisis ke ujung os sakrum)
− Diameter sagitalis posterior: 7,5 cm (dari pertengahan diameter transversa ke ujung os
sakrum)
Terapi
Jangan diakhiri dengan seksio sesar, tapi ekstraksi forsep dengan episiotomi luas.
1. Kelainan Vulva
a. Atresia vulva
− Dapat mengakibatkan kelainan pada kala II
− Terapi episiotomi lebar
b. Perineum kaku
− Sering terdapat pada primigravida tua dan juga pada multipara dimana bekas robekan
perineum dengan keloid
− Terapi episiotomi lebar
c. Edema vulva
− Oleh beberapa penyakit:
Presklampsia
Penyakit ginjal/jantung
Penyakit hepar
Anemia
− Selama kala II besar kemungkinan daerah ini laserasi dan penycmbuhan jelek.
− Edema vulva yang disebabkan partus lama sebagai akibat tekanan kepala pada rongga
panggul dan menyebabkan terbendungnya sirkulasi terutama vena.
− Persalinan biasanya diakhiri dengan tindakan/alat.
− Laserasi yang terjadi tidak perlu dijahit waktu itu sehingga drainase dapat bebas, hanya
diperlukan perawatan luka sebaik-baiknya.
− Apabila edema sudah menghilang dan luka sudah bersih maka baru dapat dilakukan
penjahitan sekunder.
d. Radang, keganasan dan lain-lain lesi
Disini dibicarakan dua keadaan yang sering terjadi pada daerah tropis:
− Pertumbuhan elefantoid
Keadaan ini sering mengakibatkan distosia berat pada kala II. Kalau perlu dilakukan
episiotomi bilateral, tetapi penyembuhannya sangat jelek.
− Sikatrik bekas granulomata
Sikatriknya sangat tebal dan keras/kaku sehingga muara vagina sangat sempit. Kalau
sudah dalam persalinan sebaiknya lakukan seksio sesar.
e. Hematoma vulva
− Karena bendungan vena, vena pecah dan darah masuk ke jaringan longgar labium.
67
− Terapi: Insisi hematoma tersebut serta mengikat vasa darah yang pecah. Sebaiknya janin
jangan dilahirkan dengan forsep menekan hematoma.
f. Kista vulva
− Biasanya kista Bartholin dan jarang menyebabkan kelainan dalam persalinan
− Terapi: Antibiotika, insisi ditunda beberapa hari pasca persalinan.
g. Karsinoma vulva
− Jarang ditemukan pada masa reproduksi
− Kehamilan diakhiri dan selanjutnya lakukan vulvektomi radikal
2. Kelainan Vagina
a. Stenosis vagina
Apabila dalam persalinan diperkirakan akan terjadi robekan yang luas maka sebaiknya
dilakukan seksio sesar
b. Septum vagina
− Septum yang memanjang
Lengkap: Biasanya tak menghalangi kemajuan persalinan oleh karena vagina yang
satu cukup luas baik untuk koitus maupun untuk persalinan.
Tidak lengkap: Kadang-kadang dapat menyebab terhalangnya kepala turun.
Terapi: Septum dipotong
− Septum melintang
Menghalangi turun bagian terbawah.
Terapi: Insisi
c. Tumor vagina
Tergantung jenis/besarnya tumor, bila menghalangi turunnya bagian terbawah lakukan
seksio sesar.
3. Kelainan Serviks
a. Serviks yang rigid
Macamnya:
− Organis
Etiologi:
o Sikatriks yang disebabkan oleh radang/trauma/operasi/sesudah penyinaran
o Neoplasma kanalis servikalis
Terapi
o Tergantung dari:
Turunnya kepala
Besamya pembukaan
o Pada kepala yang jatuh turun dan pembukaan sudah cukup besar lakukan insisi
o Duhrssen pada daerah pukul 2, 6 dan 10.
o Pada kepala yang masih tinggi lakukan seksio sesar
68
− Fungsional
Etiologi
o Primigravida tua
o Wanita neurotis
Terapi: Lihat kontraksi uterus yang kolik (kontraksi uterus yang inkoordinasi)
b. Edema serviks
− Etiologi
Selama kehamilan oleh karena edema anasarka
Selama persalinan oleh karena tekan bagian terbawah terutama kepala pada serviks
yang pembukaannya berlum lengkap.
− Terapi
Pada edema selama persalinan dilakukan masase dan kemudian serviks bagian depan
didorong melewati bagian terbawah.
c. Karsinoma servisis uteri (dibicarakan pada ginekologi)
4. Kelainan Uterus
Distosia dapat disebabkan oleh:
a. Malformasi (kelainan bentuk) korpus uteri
− Kelainan ini dapat mengakibatkan
Abortus yang berulang
Malpresentasi:
o Presentasi bokong
o Presentasi bahu
o Kelainan pada presentasi kepala
− Terapi: Kalau tak mungkin pervaginam lakukan seksio sesar.
b. Letak uterus
1) Retrofleksi
Etiologi
− Pada waktu hamil:
Beban berat yang mendadak (olahragawan) pada kehamilan kurang dari 12
minggu
Kandung kemih penuh kronis
Panggul sempit terutama panggul picak dimana promontorium menonjol
− Sebelum hamil :
Kongenital
Sesudah kehamilan dulu dan melanjut selama nifas
Tumor uterus tetutama mioma
Perlengketan
Gejala
69
− Gangguan miksi:
Retensio urine
Iskshuria paradoks
− Gangguan defekasi: Retensio alvi
Nasib kehamilan
− Abortus oleh karena gangguan sirkulasi.
− Koreksi spontan
Lengkap dimana seluruh uterus keluar dari rongga panggul dapat melewati
promontorium.
Tidak lengkap (retrofleksi uteri gravidi parsialis)
o Sebagian uterus tertinggal dalam panggul biasanya oleh perlengketan/tumor
uterus.
o Bagian uterus yang keluar dari rongga panggul akan bertumbuh terus dan
terjadilah sakulus. Nasib kehamilan abortus, preterm ataupun aterm.
− Inkarserasi uterus
Bahaya yang sering terjadi adalah sistitis, kadang-kadang dapat mengakibatkan
perdarahan dan gangguan kandung kemih.
Terapi
− Sebelum terjadi inkarserasi
Reposisi dengan metoda postural
o Setiap pagi dan sore hari wanita disuruh menungging dengan posisi dengkul-
dada/dengkul-siku selama 15-30 menit.
o Kandung kencing jangan penuh.
o Dengan cara ini diharapkan terjadi reposisi spontan.
Reposisi dengan manipulasi manual bersama dengan metoda postural
o Tidak boleh dilakukan kalau ada perlengketan.
o Wnita dalam posisi dengkul-dada/dengkul-siku atau Trendelenburg
o Kandung kencing dan rektum dikosongkan.
o Dengan 2 jari masuk ke vagina di forniks posterior mendorong uterus ke atas-
depan dan dapat dibantu oleh tangan luar.
o Setelah ini dipasang pesarium atau tampon vagina sehingga uterus tidak masuk
lagi.
− Setelah terjadi inkarserasi
Dapat dicoba dengan cara-cara diatas.
Kandung kencing diusahakan selalu kosong
Kalau ada infeksi kandung kencing harus diterapi dulu
− Abortus artifisialis: pervaginam gagal, lanjutkan histerotomi
− Reposisi perabdominam dilepaskan seluruh perlengketan dan manipulasi seminimal
mungkin.
70
2) Antefleksi
Etiologi
− Abdomen pendulans oleh karena otot-otot dinding perut lemah
− Selelah operasi ventrofiksasi
− Kesempitan panggul terutama yang berhubungan dengan kelainan tulang punggung
kifosis, lordosis, dan spondilolitiasis.
Akibat
− Menghalangi turunnya kepala
− Kala I pembukaan kurang lancar oleh karena tenaga his salah arah
Terapi
− Pada waktu hamil pakai gurita atau korset
− Pada waktu persalinan
Kala I: Tidur terlentang dan setiap ada his fundus uteri didorong ke atas sehingga
his terarah.
Kaia II: Kalau hejan perut kurang baik lakukan tindakan.
3) Prolapsus uteri
− Selama kehamilan
Serviks selalu dibersihkan dengan antiseptik
Dapat dipasang tampon steril yang diganti setiap hari
Pada hamil muda dapat dipasang pesarium
− Selama persalinan
Serviks yang tidak mau membuka
Setiap ada his prolapsus akan bertambah
− Terapi
Tampon vagina dengan antiseptik
Kalau pembukaan cukup besar dan tidak mau bertambah lagi lakukan insisi
Duhrssen
Seksio sesar
c. Turnor uterus, adneksa dan organ sekitamya
1) Mioma uteri
− Pengaruh mioma terhadap kehamilan
Abortus/partus prematurus oleh karena
o Vaskularisasi jelek
o Endometrium jelek
o Disfungsi endokrin
o Kelainan kavum uteri
Kelainan letak
Oleh karena kelainan kavum uteri, janin sukar bergerak
Kelainan plasenta
71
Oleh karena endometrium jelek plasenta meluas vili lebih dalam implantasinya:
o Plasenta previa
o Plasenta akreta
o Plasenta inkreta
o Plasenta perkreta
Retrofleksio uteri gravidi fiksata
Apabila mioma dibelakang korpus uteri maka uterus tak dapat keluar dari rongga
panggul karena tertarik kebelakang
Pengaruh mioma terhadap persalinan
o Kala I: Kala I panjang oleh karena:
Inersia uteri
Malpresentasi/malposisi
o Kala II: Kala II lama oleh karena:
Inersia uteri
Malpresentasi/malposisi
Partus macet
o Kala III: Retensio plasenta oleh karena:
Atonia uteri
Implantasi vili yang lebih dalam
o Kala IV: Pe'rdarahan postpartum oleh karena
Atonia utcri
Pengaruh mioma terhadap nifas dapat mengakibatkan subinvolusi uteri
Pengaruh kehamilan terhadap mioma
o Pertumbuhan mioma lebih cepat oleh karena
Vaskularisasi banyak
Hormon banyak
o Postpartum terjadi degenerasi merah/nekrobiosis.
2) Kelainan ovarium
Tumor ovarium yang paling sering didapatkan adalah kistoma ovarii serosum
simpleks/multilokulare, selanjutnya kista dermoid dan yang paling jarang tumor
solidum (5%).
− Pengaruh kehamilan terhadap tumor ovarium
Kehamilan tidak mempengaruhi pertumbuhan tumor ovarium. Kemungkinan yang
dapat terjadi:
Torsi, ruptur dan infeksi
Inkarserasi (dermoid/tumor solid sering masuk rongga panggul)
Supuratif
Nekrosis
− Pengaruh tumor ovarium terhadap kehamilan/persalinan
Tergantung dari:
72
o Besamya tumor
o Lokalisasinya
Malpresentasi/malpopsisi
Persalinan macet (tumor di jalan lahir = tumor previa)
− Gejala tekanan pada vasa darah, syaraf dan alat dalam :
Dispne
Sakit prekordial
Dispepsi
Gangguan miksi/defekasi
− Terapi
Tumor ovarium yang dasaranya lebih dari telor angsa (diameter lebih dari 5 cm)
harus diangkat karena:
Kemungkinan keganasan
Kemungkinan torsi
Dapat menimbulkan komplikasi obstetri
− Tindakan
Bila tanpa gangguan
o Saat pengangkatan pada usia gestasi 16-20 minggu oleh karena plasenta sudah
terbentuk.
o Bila dilakukan pada usia gestasi kurang dari 16 minggu maka sangat besar
terjadi abortus.
o Bila dilakukan pada usia gestasi lebih dari 20 minggu maka teknik operasi sulit
dan terlalu banyak manipulasi uterus kemungkinan terjadi partus prematurus.
o Kalau ditemukan pada kehamilan cukup tua dan tanpa gangguan maka
biarkanlah partus pervaginam dan operasi dilakukan pada masa nifas.
o Dalam persalinan bila terdapat tumor previa masih dapat dicoba untuk
mendorong tumor ke atas (awas pecah), tapi biasanya dilakukan seksio sesar
bersama-sama dengan pengangkatan tumor.
Bila dengan gangguan keganasan
o Tumor segera diangkat tanpa memandang umur kehamilan.
o Bila kehamilan mendekati aterm maka pengangkataa tumor bersama seksio
sesar.
73
KOMPLIKASI DISTOSIA
Tingkat
1) Yang robek fourset, kulit perineum dan dinding mukosa vagina
2) Tingkat I dan otot-otot pada perineal body, tapi tak sampai m. spingter ani
3) Disebut ruptura perinei total, yang terkena m. spingter ani dan dinding depan rektum
4) Robekan sampai mukosa rektum
Profilaktis
− Episiotomi
− Dapat dihindari/dikurangi bila kepala janin jangan terialu cepat melalui perineum, agar
kepala jangan terialu lama / kuat ditahan akan mengakibatkan kerusakan intrakranial.
Terapi
− Penjahitan sempurna
− Perineum yang dijahit dengan baik lebih mengutungkan dari perineum utuh tapi demikian
teregangnya sehingga otot-otot dibawahnya rusak.
2. Perlukaan vulva
Hematoma vulva
Etiologi
− Pecahnya vasa darah di dinding lateral vagina
− Robekan perineum yang tak terjahit
− Varises vulva yang pecah
Akibat
− Dapat menutupi vagina
− Biasanya menjalar ke labia majora/perineum dan anus
74
− Kalau perdarahannya di atas fasia pelvis maka darah akan berkumpul pada ligamentum
latum kemudian menjalar jauh dibawah peritoneum.
Gejala
− Vulva membengkak, rasa nyeri
− Kulit menjadi kebiru-biruan
Terapi
− Hematoma kecil dapat diabsorbsi kembali
− Hematoma yang makin membesar insisi untuk mengeluarkan bekuan darahnya kemudian
ligasi vasa darah yang terluka dan kemudian dijahit rongga bekas bekuan darah sehingga
rongga tersebut tertutup
3. Perlukaan vagina
a. Perlukaan dinding vagina
Etiotogi
− Biasanya kelanjutan robekan:
perineum
serviks
− Jarang yang tidak berhubungan dengan keadaan di atas
Akibat
− Terutama yang merupakan lanjutan robekan serviks, robekan vagina bagian atas dapat
menjalar ke ligamentum latum dan dapat mengenai a. uterina.
Terapi
− Terutama yang meluas ke ligamentum latum dilakukan laparotomi
b. Kolporeksis
Definisi: Lepasnya serviks dari fomiks vagina
Etiologi:
− Spontan oleh karena retraksi segmen atas rahim yang berkelebihan
− Pemasangan forsep
− Pendorongan bagian bawah janin
Terapi
− Laparotomi: penjahitan menurut situasi dan kalau gagal, histerektomi
c. Fistula
Etiologi
− Karena tindakan misalnya memasukkan alat perforatorium, pengait dekapitasi.
− Robekan serviks yang menjalar kandung kemih.
− Dinding vagina dan kandung kemih tertekan pada waktu persalinan oleh kepala janin
dan panggul, yang mengakibakan nekrosis. Setelah beberapa hari, jaringan nekrotis
akan lepas dan terjadilah fistula.
75
Macamnya
− Fistula vesikovaginal
− Fistula uretrovaginal
− Fistula uretrovesikovaginal
− Fistula ureterovaginal
Terapi
− Kalau karena perlukaan kandung kemih setelah persalinan harus segera dijahit dan
pasang kateter tetap.
− Kalau karena nekrosis, karena sudah ada infeksi jangan dijahit tapi pasang kateter letap
untuk beberpa minggu dan kalau fistulanya kecil mungkin dapat menutup sendiri..
− Harus diberikan waktu cukup lama supaya fistula dapat menutup sendiri dan apabila
setelah 3 bulan belum menutup lakukan operasi.
4. Perlukaan serviks
Etiologi
− Tindakan obstetrik untuk melahirkan janin.
− Tertekannya bibir depan porsio antara kepala dan simfisis dapat mengakibatkan
terlepasnya sebagian serviks atau kalau serviks kaku maka dapat terjadi serviks lepas
secara melingkar (amputasi serviks = annular detachment).
Bahaya
− Robekan dapat meluas ke vagina atau ke segmen bawah rahim sehingga dasar ligamentum
latum akan terbuka dan akan terjadi perdarahan hebat karena terkenanya cabang-cabang a.
uterina.
Gejala
− Perdarahan tidak berhenti setelah plasenta lepas dan kontraksi uterus baik.
Terapi
− Penjahitan
− Cara penjahitan:
Jahitan pertama dilakukan di atas ujung luka untuk menghentikan perdarahan.
Selanjutnya dijahit secara terputus dengan jarak l cm.
5. Ruptura uteri
Definisi
Ialah robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau persalinan dimana umur kehamilan
lebih dari 28 minngu.
76
Macamnya
a. Menurut keadaan robek
1) Ruptura uteri inkomplit (subperitoneal)
Peritoneum tidak robek.
2) Ruptura uteri komplit (transperitoneal)
Peritoneum ikut robek.
b. Menurut kapan terjadinya
1) Ruptura uterin pada waktu kehamilan (ruptura uteri gravidarum)
− Karena dinding uterus lemah:
Bekas seksio sesar
Bekas enukleasi mioma uteri
Bekas kuretase/manual
Sepsis postpartum
Hipoplasia uteri
2) Ruptura uteri pada waktu persalinan (ruptura uteri infrapartum)
− Dinding uterus baik, tapi bagian terbawah janin tidak maju/turun.
c. Menurut sebabnya
1) Ruptura uteri spontanea (nonviolenta)
− Dinding uterus lemah
− Dinding uterus baik, tapi bagian terbawah janin tidak maju/turun
− Kombinasi
2) Ruptura uteri traumatika (violenta)
− Karena trauma atau kecelakaan (tidak ada hubungan dengan proses
kehamilan/persalinan)
− Karena tindakan (ada hubungan dengan proses kehamilan/persalinan) versi dan
ekstraksi, ekspresi/dorongan.
d. Menurut segi praktisnya
1) Ruptura uteri spontanea pada uterus yang utuh
Predisposisi:
− Multiparitas terutama grandemultipara
− Usia lanjut
Etiologi:
Distosia yang disebabkan kelainan jalan lahir dan kelainan janin, sedangkan faktor
kekuatan adekuat
Mekanisme:
− Sebelum terjadi ruptura uteri terjadi dulu ruptura uteri iminens dan keadaan ini
disebabkan karena his yang terus-menerus sedangkan bagian terendah tidak maju
walaupun pembukaan sudah lengkap. Ruptura uteri dapat terjadi sebelum pembukaan
lengkap misalnya pada kelainan serviks dan hidrosefalus. Pada kehamilan 28 minggu
maka istmus uteri berubah mcnjadi segmen
77
− Bawah rahim, dan pada kehamilan aterm segmen bawah rahim terdapat l -2 cm di
atas simfisis dan pada kehamilan normal tidak teraba. Pada kehamilan aterm,
persalinan kala I dan awal kala II maka batas antara segmen bawah rahim dan
segmen atas rahim dinamakan: cincin/lingkaran retraksi fisiologis.
− Seteiah persalinan kala II apabila bagian terbawah tidak mengalami kemajuan,
sedangkan segmen atas rahim terus berkontraksi dan makin menebal, sedangkan
segmen bawah rahim makin tertarik ke atas dan menjadi tipis sehingga batas antara
segmen bawah rahim dan segmen atas rahim akan naik keatas. Apabila batas tersebut
sudah melampaui pertengahan antara pusat dan simfisis maka lingkaran retraksi
fisiologis menjadi lingkaran retraksi patologis (lingkaran/ cincin Bandl).
− Apabila cincin Bandl sudah meninggi maka akan terjadilah ruptura uteri iminens dan
apabila pcrsalinan tetap tidak ada kemajuam maka lama-kelamaan akan terjadi ruptur
uteri, yang ditandai dengan sekonyong-konyong ibu menjerit, his menghilang.
Gejala:
Ruptura Uteri Iminens Ruptura Uteri
Penderita − Gelisah − Gelisah, apatis, diam
− Pernafasan cuping hidung
/sesak nafas
− Muntah
Syok − Kadang-kadang − Kadang-kadang
− Nadi kadang-kadang cepat − Takikardi
Inspeksi − Cincin Bandl (+) − Cincin Bandl (-)
− Perdarahan pervaginam (+) − Perdarahan pervaginam (+)
Palpasi − Cincin Bandl (+) − Cincin Bandl (-)
− His terus-menerus − His (-)
− Uterus masih utuh − Disamping janin kadang-
kadang teraba tumor (uterus
yang mengecil)
− Diatas simfisis: − Diatas simfisis:
Tegang Tidak tegang
Nyeri tekan (+) Nyeri tekan (+)
Sakit diluar his Sakit diseluruh perut
Ligamentum Rotundum Ligamentum Rotundum
tegang juga diluar his tidak tegang
Bagian janin tak teraba Bagian janin teraba
dibawah kulit dibawah kulit
Prognosis
− Ibu : Mortalitas ibu 50%
Segera oleh karena perdarahan
Kemudian oleh karena infeksi (peritonitis)
Ruptura uteri inkomplit prognosisnya lebih baik dari pada ruptura uteri
komplit oleh karena cairan dari kavum uteri tidak masuk ke rongga
abdomen.
− Janin : Mortalitas 85%
79
Keterangan
oui: ostium uteri internum
ouia: ostium uteri internum anatomikum
ouih: ostium uteri internum hislologikum
oue: ostium uteri eksternum
Irf: lingkaran retraksi fisiologis
Irp: lingkaran retraksi patologis (cincin Bandl)
SAR: segmen atas rahim (segmen yang aktif)
SBR: segmen bawah rahim (segmen yang pasif)
Gb. 19. Diagram perubahan segmen atas rahim dan segmen bawah rahim pada persalinan
normal dan distosia
80
Perbandingan antara:
Bekas seksio sesar korporat Bekas seksio sesar trans peritonealis profunda
− Kemungkinan ruptur dalam persalinan, − Sedikit sekali terjadi ruptur jika indikasi
3-4 kali lebih besar daripada seksio sesar seksio sesar yang lalu bukan panggul scmpit
transperitonealis profunda atau disproporsi kepala panggul dan setelah
seksio sesar pernah melahirkan pervaginam
janin aterm
− Jika terjadi ruptur, ruptur dapat terjadi − Jika terjadi ruptur, ruptur biasanya hanya
pada akhir kehamilan dapat terjadi pada persalinan
− Dehissensi agak lcbih jarang terjadi
dibandingkan pada bekas seksio sesar
transperitonealis profunda
81
Gejala
− Tidak terdapat keluhan yang khas seperti pada ruptura uteri pada uterus yang utuh
yang didahului oleh ruptura uteri iminens, karena itu ruptur seperti ini merupakan
ruptura yang tenang (Silent rupture)
− Perdarahan pervaginam lebih banyak dari perdarahan pada kala pembukaan
− Perasaan nyeri pada bekas luka operasi
Keadaan diatas disebabkan ruptur pada bekas jaringan parut:
− Terjadinya perlahan-lahan
− Pada seksio sesar transperitonealis profunda perdarahann terjadi retroperitoneal
sehingga gejala perangsangan peritoneum hanya sedikit.
Catatan:
Pada bekas seksio sesar klasik kalau hamil dirawat pada kehamilan 34 minggu dan dilakukan
seksio sesar pada kehamilan 38 minggu.
82
Etiologi
− Faktor kekuatan
− Faktor janin
− Faktor panggul
− Pertolongan yang salah
Salah pimpin
Manipulasi Kristdler
Pemberian uterotonika yang kurang pada tempatnya
Gejala klinis/diagnosis
− Ibu
Akibat kelelahan dan kekurangan cairan kalori oleh karena:
o Kurang tidur
o Pefsalinan lama his/mengejan terus tcnaga terkuras
o Kurang makan/minum
o Cairan yang keluar banyak
Dehidrasi:
o Nadi cepat lemah
o Kulit dingin
o Turgor kurang
o Mata cekung
o Mulut kering
o Oliguria (kental atau dengan hematuria)
Gangguan psikis:
o Nampak ketakutan
o Gelisah
o Kecemasan
o Apatis
Akibat partus lama dan macet
o Infeksi:
Suhu lebih dari 37,5° C
Dapat mcnjadi syok septik
o Komplikasi obstetri
Infeksi intrauterin
Air ketuban kental, hijau dan bau
83
Timpani uteri
His lemah/menghilang/terus-menerus
Edema vulva, vagina, porsio (sindroma Kanula)
Vesica urinaria tinggi, retensi urine
Trauma jalan lahir: Ruptura uteri/ruptura uteri iminens
− Janin
Gawat janin:
o Air ketuban berbau /hijau kental
o Denyut jantung janin lebih dari 160 kali/menit atau kurang dari 120x/menit
Kaput suksedaneum besar
Molase berat (+++)
Janin mati:
o Janin tidak bergerak
o Denyut jantung janin tidak terdengar
Komplikasi
− Ibu
Infeksi sampai sepsis
Dehidrasi, syok, kegagalan fungsi organ-organ
Asidosis dan gangguan elektrolit
Trauma jalan lahir
o Robekan jalan lahir
o Fistula:
vesika urinaria
vagina
uterus
rektum
− Janin
Gawat janin
Janin mati dalam rahim
Lahir asfiksia berat, cacat otak menentap
Trauma persalinan karena pertolongan yaitu fraktur pada tulang-tulang dada, kaki, tangan
dan kepala
Terapi
− Perbaiki keadaan umum
− Puasa karena mungkin operasi dengan dengan narcose
− Pasang kateter tetap
− Berikan O2
− Koreksi cairan (rehidrasi)
84
− Pemberian kalori
− Koreksi keseimbangan elektrolit
Untuk hal diatas:
− Pasang infus (sebaiknya set infus untuk transfusi)
− NS: D5/D10, 1000 ml dalam l -2 jam
− Selanjutnya tergantung dari:
Produk urine
Berat jenis plasma ( kalau dapat)
− Koreksi keseimbangan asam-basa
− Berikan bikarbonas natrikus 50 ml, sebaiknya diukur kadar CO2 dan pH darah
− Pemberantasan infeksi
Antibiotika:
o Penisilin 3 x 2,4 juta unit i.m
o Ampisilin 3 x l g i.v
o Metronidazol sup: 2 x l g
o ATS
o Kortikosteroid:
Untuk syok septik
Mengurangi kelelahan psikis (anti stres)
− Penurun panas
Delasilomidon 2 ml
Kompres basah
− Koreksi kelainan psikis:
Sedativa, sebaiknya petidina
o mengurangi rasa nyeri
o memberikan istirahat
o menenangkan
o kortikosteroid
Pengakhiran persalinan:
− Primum non nocere
− Kalau tidak ada indikasi yang mendesak maka tindakan ditunda dulu dan kesempatan ini
digunakan untuk memperbaiki keadaan umum ibu lebih duhulu. Setelah keadaan umum ibu
diperbaiki (± 2-3 jam) barulah dilakukan tindakan mengakhiri persalinan dilakukan.
− Cara mengakhiri persalinan tergantung dari sebab kemacetan, janin hidup atau mati.
− Sedapat mungkin pervaginam oleh karena kalau perabdominan dapat menimbulkan infeksi ke
rongga abdomen
− Kalau perabdominam : .
Seksio sesar ekstraperitoneal
Seksio sesar histerektomi
85
Perawatan pascapersalinan
− Mencegah infeksi
Pemberian antibiotika. dll
Perhatikan involusi uterus/lokhia
− Mencegah fistulasi
Pasang kateter tetap selama lebih kurang 10 hari
Setelah kateter dilepas perhatikan buang air kecilnya
Prognosis
− Mortalitas ibu: 10%
− Mortalitas janin: 40%
86
Kematian ibu yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan nifas yang
disebabkan oleh hipertensi dalam kehamilan, perdarahan dan sepsis sangat sering terjadi. Selain
itu di negara yang sedang berkembang, kematian dalam persalinan kecuali sebab diatas masih
ada penyebab lainnya yaitu partus lama atau partus tak maju dan ruptura uteri.
Partus lama biasanya disebabkan oleh disproporsi kepala panggul yang dapat
mengakibatkan partus kasep dengan segala komplikasinya.
Deteksi dini pada setiap kemajuan persalinan yang abnormal, dan pencegahan partus
lama, bermakna dapat menurunkan risiko terjadinya partus kasep, perdarahan pascapersalinan
dengan segala komplikasinya.
Untuk menurunkan risiko terjadinya partus lama diusahakan agar persalinan berjalan
senormal mungkin.
Partograf sebagai rekam grafik dan catatan medik kemajuan persalinan sudah lama
dikenal. Partograf sebagai rekaman/catatan kemajuan persalinan, dapat berfungsi sebagai
pendeteksi kemajuan persalinan normal, sehingga penolong persalinan dapat dengan segera
menentukan sikap terhadap kelainan persalinan tersebut. Dengan demikian partograf dapat
mencegah terjadinya partus lama.
Beberapa ahli membuat partograf (servikograf untuk menilai kemajuan persalinan,
sehingga dengan segera dapat dinilai apabila terjadi penyimpangan kemajuan persalinan.
Friedman (1954), Hendricks (1969) dan Philpott (1972) telah meneliti dan membuat normogram
pembukaan serviks uteri.
Jadi partograf dapat digunakan sebagai "Sistem peringatan dini" untuk penolong
persalinan terhadap akan terjadinya kemajuan persalinan yang abnormal.
Satu kelompok kerja informal WHO, merancang satu macam partograf yang lebih sistematis dan
sederhana setelah mereka menelaah semua jenis dan bentuk, partograf yang ada diseluruh dunia.
Maka pada tahun 1988 WHO menerbitkan satu buku petunjuk:
“The Partograf: A managerial tool for prevention of prolonged labour.”
Partograf ini dinamakan PARTOGRAF MODEL WHO atau Partograf WHO. Partograf
ini telah diujicobakan di beberapa negara dan hasilnya memuaskan, dengan angka kejadian
partus lama, mortalitas perinatal dan seksio sesar turun secara bermakna pada keadaan sebelum
dan sesudah partograf digunakan.
Penerapan partograf WHO dianggap cukup rumit, sehingga WHO menyederhanakan
partograf tersebut lebih sederhana yang kita namakan Modifikasi Partograf WHO yang
digunakan dewasa ini.
Disini diselipkan juga Partograf Friedman, karena dalam menangani persalinan selain
Partograf Model WHO juga dalam menangani persalinan Partograf Friedman masih dapat
dogunakan.
Kalau sebelumnya hanya dikenal Partograf untuk persalinan Kala I maka Sizer dkk. Juga
membuat Partograf untuk Kala II.
87
Partograf Model WHO terdiri dari 3 komponen dan harus dilakukan observasi (rekaman dan
catatan) pada komponen-komponen tersebut.
A. Rekaman dan catatan tentang kemajuan persalinan
1. Pembukaan serviks (dilatasi serviks)
2. Penurunan kepala
3. His:
a. Frekuensi (berapa kali dalam 10 menit)
b. Lamanya (dalam detik)
Kepala masih berada diatas PAP, kepala masih dapat diraba dengan 5 jari rapat (5/5). Pada
kepala yang sudah turun maka masih teraba sebagian kepala diatas simfisis (PAP) oleh
beberapa jari (4/5, 3/5, dst). Pada kepala yang sudah masuk PAP (engaged) maka bagian
kepala yang masih dapat diraba di atas simfisis dengan 2 jari atau kurang. Pencatatan
penurunan kepala pada partograf dilakukan:
− Di partograf disebelah kiri terdapat tulisan Penurunan kepala yang dibuat garis dari 5-0.
− Penurunan kepala ditandai dengan " O" pada partograf.
3. His
Pada persalinan normal maka his makin sering dan makin lama kontraksinya. Observasi his
dilakukan tiap 1 jam di fase laten dan tiap ½ jam di fase aktif.
Dua hal yang diobservasi beberapa kali his dalam 10 menit.
a. Frekuensinya: lamanya kontraksi berlangsung
92
b. Lamanya
Interpretasinya:
Setengah jam pertama : his 2x dalam 10 menit, lamanya < 20 detik
Setengah jam ketiga : his 3x dalam 10 menit, lamanya < 20 detik
Setengah jam keenam : his 4x dalam 10 menit, lamanya antara 20-40 detik
Setengah jam ketujuh : his 5x dalam 10 menit, lamanya > 40 detik
3. Molase (penyusutan)
Bila ditemukan molase pada kepala yang masih tinggi maka keadaan ini merupakan tanda
kemungkinan adanya disproporsi kepala panggul.
Ada 4 tingkatan molase:
0 = tulang-tulang kepala terpisah, sutura masih teraba
+ = tulang-tulang kepala menempel satu sama lain
++ = tuang-tulang kepala tumpang tindih (overlapping)
+++ = tulang-tulang kepala tumpang tindih berat
Persalinan lama
Masalah:
− Fase laten lebih dari 8 jam
94
Penangan umum
− Nilai dengan segera keadaan umum ibu dan janin
− Kaji kembali Partograf, tentukan apakah ibu berada dalam persalinan
Nilai frekuensi dan lamanya his
− Perbaiki keadaan umum ibu:
Berikan terapi suportif, perubahan posisi
Periksa keton dalam urine berikan cairan baik oral maupun parenteral dan upayakan
buang air kecil (kateterisasi hanya kalau perlu)
Berikan analgesia: tramadol atau petidin 25 mg IM (maksimum l mg/kgBB atau morfin
10 mg IM, jika ibu merasakannyen sangat.
Diagnosis
Faktor-faktor penyebab persalinan lama:
− His yang tidak efisien/adekuat
− Faktor janin
− Faktor jalan lahir
Penangan khusus
− Penilaian kemajuan Kala I
Tanda-tanda belum inpartu /persalinan palsu (False labor)
o His kontraksinya < 2 kali/10 menit, lamanya < 20 detik
o Tidak ada perubahan serviks dalam waktu 1-2 jam
His teratur, bertambah frekuensi dan lamanya
Majunya pembukaan paling tidak 1 cm / jam di fase aktif
Pembukaan berada dikiri atau di garis waspada
Serviks ditekan kepala dengan baik
1. Fase laten memanjang (fase laten > 6 jam) tidak dibuat Partografnya
Lakukan evaluasi ulang medis dan pemeriksaan obstetri secara lengkap, yang akan
memperbaiki his dan mempercepat kemajuan pcrsalinan
− Kalau hisnya hilang, kemungkinan persalinan palsu/belum inpartu, ibu boleh pulang
− Kalau kemajuan pendataran dan pembukaan tidak terjadi mungkin belum inpartu
− Kalau kemajuan pendataran dan pembukaan lambat (pembukaan masih < 4 cm)
− Jika tidak ada gawat janin dan kontraindikasi untuk induksi lakukan amniotomi dan
induksi persalinan dengan oksitosin atau Prostaglandin, selanjutnya:
Lakukan penilaian ulang setiap 4 jam
95
Jika setelah 2 x penilaian ( 8 jam ) masih belum masuk ke fase aktif lakukan seksio
sesar
− Jika didapatkan tanda-tanda infeksi (demam, air ketuban berbau)
Berkah antibiotika sampai persalinan
Kalau persalinan pervaginam, antibiotika dihentikan sampai pascapersalinan
Kalau persalinan dengan seksio sesar, antibiotika dihentikan sampai bebas panas
Kala Il lama
− Kalau tidak ada malpresentasi atau partus macet dan tidak ada kontraindikasi untuk
akselerasi maka, lakukan akselerasi dengan oksitosin
Kalau penurunan 1/ 5 atau stasiun 0 lakukan ekstraksi vakum atau forsep
Kalau penurunan antara 1/5 - 3/5 atau antara stasiun 0 dan -2 lakukan ekstraksi
vakum
Kalau penuninan lebih dari 3/S atau stasiun diatas -2 lakukan seksio sesar
99
*Fase laten tidak dibuat grafiknya lakukan *Partograf dibuat, diberi tanda X pada
pemeriksaan 4 jam lagi pembukaan 5 cm digaris waspada
Diagnosis: G1P0A0 hamil aterm, impartu kala II, janin tunggal hidup, presentasi kepala
Tindakan: pimpin persalinan
101
PARTOGRAF FRIEDMAN
2. Fase aktif
a. Pembukaan serviks uteri
1) Fase akselerasi
Dari pembukaan 3 cm sampai dengan 4 cm dan pada NP waktu yang diperlukan ± 2
jam
2) Fase maksimal dilatasi
Dari pembukaan 4cm sampai dengan 9 cm dan pada NP waktu yang diperlukan ± 2
jam
3) Fase deselerasi
Dari pembukaan 9 cm sampai dengan 10 cm dan pada NP waktu yang diperlukan ± 2
jam
b. Penurunan kepala
Penurunan kepala pada NP > l cm/jam dan pada MP > 2 cm/jam
103
Resume
Pola persalinan Kriteria diagnostik
NP MP
1. Fase laten
a. Fase laten memanjang > 20 jam > 14 jam
2. Fase aktif
a. Persalinan lambat
1) Dilatasi fase aktif lambat < 1,2 cm/jam < 1,5 cm/jam
2) Penurunan kepala lambat < l cm/jam < 2 cm/jam
b. Persalinan terhenti
1) Dilatasi terhenti sekunder > 2 jam > 2 jam
2) Fase deselerasi memanjang > 3 jam > 1 jam
3) Penurunan kepala terhenti > l jam > 1 jam
4) Kegagalan penurunan Tak ada penurunan pada fase
deselerasi atau kala II
2. Fase aktif
a. Dilatasi fase aktif lambat dan penurunan kepala lambat
− Kriteria diagnostik lihat sebelumnya
− Etiologi:
Disproporsi kepala panggul
Malposisi
Sedasi
Anestesi
Dll, tak diketahui
− Tindakan:
Terhadap DKP seksio sesar
Terapi suportif
Amniotomi
Tunggu
Hindari sedasi dan anestesi
− Respon yang terjadi:
Persalinan/pembukaan maju
Persalinan terhenti (lihat persalinan terhenti)
− Prognosis kelahiran:
Persalinan maju persalinan pervaginam
− Komplikasi: Janin sedikit meningkat
b. Dilatasi terhenti sekunder, penurunan terhenti, fase deselerasi memanjang dan
kegagalan penurunan
− Kriteria diagnostik lihat sebelah
− Etiologi:
Disproporsi kepala panggul
Sedasi
Malposisi
Anestesi
Kelelahan, tak diketahui
− Tindakan:
Terhadap DKP seksio sesar
Akselerasi persalinan
− Respon yang terjadi:
Pembukaan maju
Pembukaan lambat
Pembukaan tetap
− Prognosis kelahiran:
Pembukaan maju dan lambat pervaginam
106
Kala II dewasa ini secara konvensional ditetapkan untuk primigravida selama 2 jam (120 menit)
dan untuk multigravida selama 1 jam (60 menit).
Sizer mengadakan penelitian dan menghasilkan suatu kesimpulan waktu untuk kala II
berdasarkan skor yang dibuatnya.
RUJUKAN
1. Beck AC, Rosenthal AH., Obstetrical practice, 7th ed, The Williams and Walkins Co,
Baltimore, 1958
2. Greenhill JP., Obstetrics, 13th ed, WB Saunders Co, Philadelphia and London, 1963
3. Holmer AJM, Ten Berge BS, Bastiaane VB, Plate WP., Leerboek der Vetloskunde, 1st ed,
Van Holkema and Warendoef NV, Amsterdam, 1958
4. Mudaliar AL, Krisna Menon MK., Clinical Obstetric 6th ed, Orient Longmans, Bombay
Celcutta-Madras-New Delhi, 1969
5. Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrop III, Henkins GDV, Clark
SL., Williams Obstetrics 20th ed, Appleton and Lange, 1997
6. Garrey MM, Govan ADT, Hodge C, Callandeer P., Obstetric Illustrated, 2nd ed, Churcill
Livingstone, Ediburg-London-New York, 1974
7. Lawson JB, Stewart DB., Obstetric and Gynaecology in tropics and developing countries,
1st ed, Williams Clowes & Sons, Ltd, London-Beceles-Colchester, 1974
8. The World Health Organization Maternal and Child Health Unit Division of Family Health.
The Partograf, A Managerial tool for the prevention of prolonged Labour. Section I,II,III
and Supplement. Geneva, 1988
9. Moeloek FA, Partograf (WHO) Rekam grafik dan catatan medik persalinan untuk mencegah
partus lama. MOGI 1991; 17; 173
10. Martodipuro S. Penggunaan partograf di Puskesmas dan lapangan. MOGI, 1992: 18: 80
11. Wiraatmajaya HIS. Pengalaman penggunaan partograf WHO di RSU Dati II, Kabupaten
Tangerang, PTP VIII POGI di Bandung 1-3 Juli 1992
12. Lennox CE, Labour with the Partograf. Med. Digest. Asia 1992: 2
13. Friedman EA. Labour: Clinical evaluation and management, 2nd ed, New York, Appleton,
1978
110
14. Sizer AR, Evans J, Bailey SM, Wiener J, A second stage partogram. Obstet Gynaecol, 2000,
96: 678-83
15. The World Health Organization (JHPIEGO), Managing complication in pregnancy and
chilbirth: A guide for midwifes and doctor, 2000