Anda di halaman 1dari 117

this book is dedicated

to the residents and students


of department of osbtetri and
gynecology
school of medicine, university of sriwijaya
who; through their hard work
their devotion to patients care
and their earnest inquiry
have laid the foundation for this book

kenangan

sebagai mantan pengasuh


osbtetri dan ginekologi
dibagian obstetri dan ginekologi
fakultas kedokteran
universitas sriwijaya palembang

(ulang tahun ke 72)


04 februari 1932 – 04 februari 2004
PRAKATA

Buku Bunga Rampai Obstetri ini diterbitkan sebagai kumpulan Buku Seri Kuliah
Obstetri edisi pertama yang diterbitkan lebih dari 10 tahun yang lalu dan Buku Panduan
Partograf edisi kelima.
Buku ini merupakan sekelumit dari catatan-catatan kecil ilmu obstetri yang pernah saya
terbitkan sebelumnya untuk membimbing mahasiswa dan residensi Bagian Obstetri dan
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Palembang.
Buku ini tidak mempunyai pretensi dapat menggantikan buku ajar yang lain, akan tetapi
hanya untuk memberikan tambahan pengetahuan dasar guna memudahkan mempelajari buku
ajar yang lain.
Isi buku Bunga Rampai Obstetri terutama mengenai Buku Seri Kuliah Obstetri
membicarakan Ilmu Obstetri klasik yang dalam satu dasawarsa ini hampir tidak banyak
mengalami perubahan yang berarti.
Buku Panduan Partograf ini merupakan perbaikan dari edisi ke-5 Buku Panduan
Partograf WHO yang dibuat pada tahun 2001, yang mengalami revisi oleh WHO yang
penggunaannya lebih mudah dan sederhana.
Dibuku juga diselipkan sekilas mengenai Partograf Friedman, karena dalam menangani
persalinan Partograf Friedman masih dapat digunakan, serta diselipkan pula Partograf Kala II
menurut Seizer dkk.
Usul-usul dan saran, baik mengenai bentuk maupun isinya ataupun susunannya, dengan
sangat senang hati kami nantikan.
Mudah-mudahan buku ini merupakan karya saya yang terakhir karena setelah menjalani
masa purnabakti kemampuan untuk membuat catatan-catatan sudah sangat sedikit karena
terbatasnya saya untuk memimpin para mahasiswa dan residen.
Harapan saya semoga generasi selanjutnya dapat meneruskan serta menyempurnakan
buku ini.
Mudah-mudahan buku ini ada manfaatnya dalam menghadapi tugas sehari-hari dalam
bidang Obstetri dan Ginekologi.
Sebagai akhir kata kamis ampaikan bahwa buku ini merupakan terbitan terakhir dan
harapan kami semoga Pengasuh Obstetri Fakultas Kedokteran Sriwijaya sekarang maupun
yang akan datang dapat meneruskan dan menyempurnakannya sesuai dengan kemajuan Ilmu
Obstetri.

Palembang, 04 Februari 2004

H. Komar A. Syamsuddin
SAMBUTAN
KETUA BAGIAN/DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PERJAN RS MOHD. HOESIN PALEMBANG

Pada saat ini pendidikan kedokteran mengacu kepada Community Oriented, juga diterapkan
metode belajar Problem Based Learning dan pembelajaran berdasarkan kompetensi seperti
yang sudah banyak diterapkan di negara-negara maju.
Untuk mendukung kegiatan tersebut diperlukan buku ajar yang cukup memadai. Oleh karena
itu kami sangat menghargai dan menyambut gembira adanya usaha menulis dari para staf
pendidik untuk menerbitkan buku ini. Buku panduan ini merupakan kumpulan kuliah Obstetri
yang lebih banyak membicarakan Obstetri Klasik dan pemecahan masalah Obstetri dengan
menekankan kompetensi, oleh karena itu diharapkan kepada para mahasiswa dan residen
untuk menggunakan buku ini sebagai salah satu rujukan dengan tidak mengesampingkan
buku teks.
Diharapkan buku ini dapat bermanfaat bagi kita semua dalam usaha pengembangan
pendidikan kedokteran kita.

Palembang, Januari 2004


Ketua Bagian/Departemen

Dr. H. Agustria Zainu Saleh, SpOG(K)


NIP. 140 072 589
Buku ini diketik ulang oleh:
1. dr.Iman Ruansa
2. dr. Thomas Ediba
3. dr. Febrie Kesuma Wardana
4. dr. K.M Aditya Fitrandi
5. dr. Cordova Arridho
6. dr. R. Bagus Prakoso
7. dr. M. Galih Supanji
8. dr. Fachrul Ihsan
9. dr. Endrianus Jaya Putra
10.dr. Roza Maulindra
11.dr. Canggih Naluri Fitriyasa
12.dr. Sharlita Indah Permatasari

Juli, 2014
DAFTAR ISI

Halaman

Prakata................................................................................................................................. ii
Sambutan Ketua Bagian/Departemen Obstetri dan Ginekologi..................................... iii
Daftar isi.............................................................................................................................. iv
Distosia................................................................................................................................ 1
− Tujuan instruksi.............................................................................................................. 1
− Pendahuluan.................................................................................................................... 2
− Distosia karena faktor kekuatan...................................................................................... 5
 Kelainan his................................................................................................................ 5
 Kelainan mengejan..................................................................................................... 8
− Distosia karena faktor janin............................................................................................. 10
 Makrosomia................................................................................................................ 10
 Malposisi dan Malpresentasi....................................................................................... 12
 Malposisi..................................................................................................................... 12
o Posisi oksipito posterior......................................................................................... 12
o Posisi oksipito transversa....................................................................................... 13
 Malpresentasi.............................................................................................................. 14
o Presentasi parietal.................................................................................................. 14
o Presentasi puncak kepala....................................................................................... 16
o Presentasi dahi....................................................................................................... 17
o Presentasi muka..................................................................................................... 19
o Presentasi bokong.................................................................................................. 25
o Presentasi bahu...................................................................................................... 31
− Kelainan letak bagian janin............................................................................................. 36
 Tali pusat tersembunyi/terkemuka/menumbung....... .............................................. 36
 Ekstremitas tersembunyi/terkemuka/menumbung.................................................. 38
− Distosia bahu................................................................................................................... 39
− Malformasi...................................................................................................................... 41
 Hidrosefalus............................................................................................................... 41
 Anensefalus................................................................................................................ 42
 Pembesaran badan janin............................................................................................. 43
− Kehamilan ganda............................................................................................................ 47
 Gemeli........................................................................................................................ 47
 Monstra dupleks......................................................................................................... 56
− Distosia karena faktor jalan lahir.................................................................................... 59
 Distosia karena kelemahan panggul........................................................................... 59
 Kesempitan pintu atas panggul.................................................................................. 60
 Kesempitan bidang tengah panggul........................................................................... 65
 Kesempitan pintu bawah panggul.............................................................................. 65
− Distosia karena kelainan jalan lahir lunak..................................................................... 66
 Kelainan vulva........................................................................................................... 66
 Kelainan vagina......................................................................................................... 67
 Kelainan serviks........................................................................................................ 67
 Kelainan uterus.......................................................................................................... 68
− Komplikasi distosia........................................................................................................ 73
 Perlukaan jalan lahir.................................................................................................. 73
o Perlukaan perineum.............................................................................................. 73
o Perlukaan vulva..................................................................................................... 73
o Perlukaan vagina.................................................................................................. 74
o Perlukaan serviks................................................................................................. 75
o Ruptura uteri........................................................................................................ 75
 Partus kasep.............................................................................................................. 82
− Sekilas tentang partograf............................................................................................... 86
 Partograf WHO lama................................................................................................ 87
 Modifikasi Partograf WHO...................................................................................... 88
 Pokok-pokok observasi pada Partograf WHO....................................................... 89
o Rekaman dan catatan tentang kemajuan persalinan..................................... 89
o Rekaman dan catatan megenai kondisi janin.................................................. 92
o Rekaman dan catatan mengenai kondisi ibu................................................... 93
 Frekuensi minimal penilaian (observasi)................................................................. 93
 Persalinan lama........................................................................................................ 93
o Penanganan umum.............................................................................................. 94
o Penanganan khusus............................................................................................. 94
o Fase laten memanjang (lama)............................................................................. 94
o Diagnosis kemajuan persalinan yang tidak memuaskan............................... 95
o Observasi fase laten............................................................................................ 96
o Fase aktif memanjang (lama)............................................................................. 98
o Disproporsi kepala panggul................................................................................ 98
o Partus macet (obstruksi)...................................................................................... 98
o Kala II lama........................................................................................................ 98
 Penatalaksanaan persalinan bekas seksio sesar, presentasi bokong dan gemeli 99
 Contoh pengisian partograf...................................................................................... 100
− Partograf Friedman....................................................................................................... 102
 Pembukaan dan penurunan kepala......................................................................... 102
 Pola gangguan.......................................................................................................... 103
 Program penatalaksanaan gangguan persalinan................................................... 103
− Partograf Sizer untuk Kala II........................................................................................ 108
− Rujukan......................................................................................................................... 109
1

DISTOSIA

TUJUAN INSTRUKSI UMUM

Mengenal distosia dan penyebab dari distosia dan implikasinya (pcngertiannya) sehingga dapat
menanganinya atau mengarihkannya.

TUJUAN INSTRUKSI KHUSUS

1. Membedakan antara persalinan normal (eutosia) dan distosia secara anamnesis dan secara
observasi.
2. Menjelaskan sebab-sebab dari distosia.
3. Menjelaskan konsekuensi/akibat kalau distosia tidak ditanggulangi.
4. Menjelaskan pcngelolaan dan komplikasi distosia
5. Menspesifikasi prinsip penanggulangan dari setiap penyebab distosia.
6. Mengantisipasi (menyangka/merasakan) adanya distosia sewaktu menolong persalinan.
2

PENDAHULUAN

Definisi
Ialah persalinan yang sukar atau dapat pula dinamakan persalinan yang tidak menunjukkan
kemajuan.

Etiologi
1. Faktor kekuatan
Distosia karena kekuatan-kekuatan yang mendorong janin keluar kurang efisien.
a. Kelainan his (distosia uterus)
b. Kelainan mengejan
2. Faktor janin (distosia janin)
a. Makrosomia (janin besar)
b. Malposisi
c. Malpresentasi
d. Malfomiasi
e. Kehamilan ganda
f. Kelainan letak bagian janin
g. Distosia bahu
3. Faktor jalan lahir (distosia jalan lahir)
a. Kelainan jalan lahir keras (tulang)
b. Kelainan jalan lahir lunak (traktus genitalis)

Pengenalan klinik
1. Anamnesis
a. Riwayat obstetri jelek
b. Penyakit-penyakit ibu
2. Perkiraan umum
a. Bentuk tubuh (cebol, obesitas, skoliosis, dll)
b. Tinggi badan (pendek)
c. Gaya berjalan (kelainan kaki)
d. Perut gantung (abdomen pendulans)
3. Pemeriksaan luar
a. Besar kepala janin (Perasat Osborn/Zangenmeister)
b. Kelainan letak/malpresentasi
c. Taksiran berat badan janin (janin besar)
4. Pemeriksaan dalam
a. Pelvimetri manual (periksa panggul) kehamilan lebih dari 36 minggu
b. Perasat Muller-Munro Kerr
5. Rontgenologis (kehamilan lebih dari 38 minggu)
3

a. Pelvimetri
b. Malposisi/malpresentasi/malformasi/hamil ganda
6. Ultrasonografi
a. Ukuran-ukuran janin
b. Sama dengan rontgenologi
7. Dalam persalinan
a. Keadaan his
b. Majunya persalinan:
− Pendataran dan pembukaan
− Putar paksi dalam
− Bagian terbawah:
 Turunnya
 Derajat molase
 Besarnya kaput suksedane
 Malposisi/malpresentasi

Komplikasi
1. Terhadap janin bayi
a. Infeksi
b. Trauma
− Kepala
 Sefal hematom
 Perdarahan intrakranial:
o Fraktura tulang tengkorak
o Impresi tulang tengkorak
− Saraf (paralisis)
 N.fasialis
 Radiks N5 dan N6 (paralisis Erb)
c. Tali pusat menumbung
d. Kematian janin bayi:
− Gangguan sirkulasi uteroplasenter
− Trauma waktu melahirkan
2. Terhadap ibu
a. Infeksi:
− Infeksi traktus gcnitalis
− Infeksi traktus urinarius
b. Trauma
− Jalan lahir
 Lunak: perineum/vulva/vagina/serviks/uterus
 Keras: simfisiolisis/simfisioreksis
4

− Traktus urinanus
 Fistula obstetri:
o Kala II lama
o Tindakan
− Traktus digeslivus: Ruptura perinei totalis
− Syaraf: n. peroneus
c. Perdarahan:
− Atonia ulen
− Trauma jalan lahir
3. Terhadap persalinan
a. Partus lama: Persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam
b. Kala II lama: Nulipara lebih dari 2 jam/multipara lebih dari l jam
c. Partus kasep
5

DISTOSIA KARENA FAKTOR KEKUATAN

A. Keiainan his
B. Kelainan mengejan

A. KELAINAN HIS
Definisi
Ialah kontraksi uterus yang abnormal (tidak efisien) sehingga mengakibatkan tidak terjadinya
persalinan yang normal (distosia uterus).

Penilaian terhadap his


Sifat his
− Frekuensi
− Kekuatan
− Lama
− Relaksasi
− Kemajuan persalinan
 Pendataran
 Pembukaan
 Janinnya bagian terbawah
 Putar paksi dalam
− Bagian terbawah
 Besarnya kaput suksedanium
 Derajat molase

Macamnya
1. His yang kurang efisien (inefficient uterine contraction)
a. Inersia uteri hipotonik (kontraksi uterus yang lemah/inersia uteri sebenarnya)
b. Inersia men hipertonik (kontraksi uterus ireguler/kontraksi uterus inkoordinasi)
2. His yang terlalu efisien (overefficient uterine contraction)
a. Partus presipitatus
b. Tetania uteri
Beda antara inersia uteri hipotonik dan hipertonik
Hipotonik Hipertonik
Kejadian 4% persalinan 1% persalinan
Fase persalinan Fase aktif Fase laten
Nyeri Nyeri kurang Nyen sekali
Gawat janin Lambat terjadi Cepat terjadi
Reaksi terhadap oksitosin Baik Tidak baik
Pengaruh sedativ Kecil Besar
6

1. His yang kurang efisien


a. Inersia uteri hipotonik (inersia uteri yang sebenarnya)
His yang sifatnya: frekuensinya jarang, kekuatannya lemah, lamanya sebentar, dan
relaksasi sempurna
1) Inersia uteri hipotonik primer
Ialah his yang lemah dari mulai persalinan
2) Inersia uteri hipotonik sekunder
Ialah his pada saat mulai persalinan baik, kemudian menjadi lemah

Etiologi
1) Inersia uteri hipotonik primer
− Gangguan pertumbuhan uterus: bikornis unikolis/hipoplasia uteri
− Utenis yang terlalu teregang
− Kehamilan yang sering dengan jarak yang pendek
− Tumor dinding uterus: mioma uteri
− Keadaan umum jelek: anemia, penyakit kronis, febris
− Faktor psikologis: takut dan emosional
− Bagian bawah janin tak berhubungan erat dengan segmen bawah rahim
 terlalu lama istirahat tiduran
 perut gantung (abdomen pendulans)
 kelainan letak
 disproporsi kepala panggul
2) Inersia uteri hipotonik sekunder
− Pemberian sedativa yang berlebihan
− Persalinan lama/tidak maju: distosia faktor janin/jalan lahir

Terapi
Lihat panduan partograf mengenai kemajuan persalinan.

Komplikasi
Meningkatnya morbiditas ibu dan janin
1) Ibu
− Infeksi
− Partus lama
− Partus kasep
2) Janin
− Infeksi intrauterin
− Gawat janin
− Janin mati dalam rahim
7

b. Inersia uteri hipertonik


Disini kontraksi uterus tidak ada koordinasi antara bagian atas, tengah dan bawah; tidak
ada dominasi fundal; tidak adanya sinkronisasi antara kontraksi dari bagian- bagiannya.
Dengan keadaan seperti ini maka tonus otot terus meningkat sehingga mengakibatkan rasa
nyeri yang terus menerus dan terjadi hipoksia janin.

Macamnya
1) Polaritas terbalik (Hipertonik segmen bawah rahim) terdapat dominasi servikal.
Disini tidak ada dominasi fundal malah sebaliknya.
2) Uterus yang kolik
Tidak ada koordinasi bagian yang satu dengan bagian yang lain. Bagian yang satu
berkontraksi sedang bagian yang lain relaksasi.
3) Lingkaran konstriksi (constriclion ring = spasmus uterus lokal)
Kontraksi hanya terdapat pada satu daerah saja (terus-menerus sedangkan tempat yang
lain tidak berkontraksi).
4) Distosia servikaiis
Suatu keadaan dimana servika tidak mau membuka walaupun his baik/normal.
Macamnya:
− Primer:
 Faktor psikis (rasa cemas/takut)
 Kontraksi uterus inkoordinasi
− Sekunder:
 Kelainan organik serviks = akhalasia serviks
 Bekas parut
 Konglutinasio serviks uteri
 Tumor serviks (karsinoma, mioma, dll)

Terapi
1) Segmen bawah rahim hipertonik
2) Uterus yang kolik
3) Lingkaran konstriksi
− Kala I : Lakukan seksio sesar
− Kala II : Berikan narkosa dalam dicoba dilahirkan pervaginam kalau gagal atau
syarat pervaginam tidak dipenuhi lakukan seksio sesar
4) Distosia servikalis
− Primer : Terapi sama dengan segmen bawah rahim yang hipertonik
− Sekunder : Seksio sesar oleh karena dapat terjadi:
 Ruptur uteri
 Robekan serviks meluas ke segmen bawah rahim
 Serviks lepas melingkar (amputasi serviks annular detachment)
8

2. His yang tertalu efisien


a. Partus presipitatus
Ialah pcrsalinan yang berlangsung kurang dari 3 jam
Oleh karena itu his terlalu kuat dan sering maka persalinan akan cepat
Etiologi
− Belum diketaliui
Terapi
− Sedativa
Bahaya
− Ibu
 Emboli air ketuban
 Trauma jalan lahir
− Janin
 Hipoksia
 Trauma waktu lahir
 Tali pusat putus (anak jatuh)
b. Tetania uteri
His yang kuat dan hampir tidak ada relaksasi lagi.
Etiologi, terapi, dan bahaya sama dengan partus presipitatus.
Kadang-kadang etiologi partus presipitatus dan tetania uteri disebabkan oleh karena
pemberian uterotonika yang tidak diobservasi ketat.

B. KELAINAN MENGEJAN
Pada umumnya kala II sangat dibantu oleh hejan perut dan biasa dilakukan bersama-sama
dcngan his.
Etiologi
− Otot dinding perut lemah
− Distosia rekti, abdomen pendulans, jarak antara kedua m. rektus lebar
− Refleks mengejan hilang karena narkosa atau anestesia
− Penderita tidak mau/takut mengejan
− Kelelahan (otot dinding perut menjadi lemah)

Tcrapi (sifatnya profilaksis)


− Penderita baru boleh mcngejan bersamaan dengan his pada kala II
− Rasa sakit dapat dikurangi dengan pemberian analgetika
− Adanya kerja sama antara penderita dan penolong
9

(a) His normal dengan dominasi fundal


(b) Inersia uteri hipotonik
(c) Polaritas terbalik (hipertonik segmen bawah rahim)
(d) Uterus yang kolik
(e) Lingkaran konstriksi
(f) Distosia cervikalis
(g) Lingkaran Bandl (cincin retraksi patologis)

Gb 1. Diagram bermacam-macam bentuk kontraksi uterus


10

DISTOSIA KARENA FAKTOR JANIN

Etiologi
I. Makrosomia (janin besar/raksasa)
II. Malposisi dan malpresentasi
Letak:
− Memanjang:
 Kepala:
o Fleksi
 Posisi oksipito posterior
 Posisi oksipito transversal
} Malposisi

}
o Defleksi
 Presentasi parietal
 Presentasi puncak kepala Malpresentasi
 Presentasi dahi
 Presentasi muka
 Bokong (presentasi bokong = letak sungsang)
− Melintang (presentasi bahu)
III. Kelainan letak bagian janin
A. Ekstremilas:
− Tersembunyi
− Terkemuka
− Menumbung
B. Talipusat:
− Tersembunyi
− Terkemuka
− Menumbung
IV. Distosia bahu
V. Malformasi
A. Hidrosefalus
B. Anensefalus
C. Pembesaran badan janin
D. Monstra dupleks
VI. Kchamilan ganda

I. MAKROSOMIA
Definisi
Janin besar adalah janin yang dilahirkan dengan berat badan lebih dari 4000 gr
11

Etiologi
− Keturunan: salah satu atau kedua orang tuanya besar terutama ibunya.
− Multiparitas: biasanya anak yang dilahirkan kemudian lebih besar dari anak sebelumnya.
− Postterm/postmaturitas.
− Prediabetes melitus/diabetes melitus.
− Sosioekonomi tinggi: diet tinggi kalori
− Hipotiroidisme
− Janin dengan eritroblastosis.

Diagnosis
− Wanita hamil dengan perut sangat besar, kemungkinan: janin besar, hamil ganda, hidramnion
− Rongentnologis
− Sefalometri dengan USG
− Diagnosis menentukan berat badan janin secara palpasi kadang-kadang sulit terutama kalau
dinding peiut tebal.

Komplikasi
− Ibu:
 Perasaan berat, dispnea dan edema
 Persalinan kurang lancar karena kepala tidak turun
 Distosia bahu
 Robekan jalan lahir
 Perdarahan postpartum
− Janin:
 Morbiditas/mortalitas meningkat
 Sefalhematom
 Perdarahan intrakranial
 Paralisis Erb
 Fraktura tulang

Pengelolaan
− Mengatur diet ibu
− Periksa terhadap diabetes melitus
− Kalau panggul normal usahakan persalinan pervaginam dan observasi persalinan (lihat
partograf)
− Kalau lerjadi distosia bahu, lakukan episiotomi lebar (lihat distosia bahu)
12

II. MALPOSISI DAN MALPRESENTASI


A. MALPOSISI
Definisi
Adalah presentasi belakang kepala dengan oksiput (ubun-ubun kecil) tidak di segmen
depan. (Normoposisi = ubun-ubun kecil di segmen depan)
1. Posisi oksipito posterior
Definisi:
Adalah presentasi belakang kepala dengan oksiput berada dibelakang

Kejadian: 8%

Etiologi:
− Ibu:
 Panggul
o Android (segmen anterior sempit)
o Antropoid (diameter anterior posterior > diameter transversa)
 Kesempitan panggul tengah
 Otot dasar panggul lemah
o Multiparitas
o Bekas robekan
 His: inersia uteri
− Janin:
 Janin kecil
 Kepala janin panjang (dolikosefalus)
− Alat pengtring:
 Air keluhan (ketuban pecah sebelum waktunya)
 Plasenta yang terletak di uterus bagian depan

Diagnosis:
− Denominator ubun-ubun kecil
− Periksa luar
 Perut agak mendatar
 Bagian kecil teraba di depan
 Kepala menonjol di atas pintu atas panggul (memberi kesan seperti diproporsi
kepala panggul)
− Periksa dalam
 Ubun-ubun kecil di segmen belakang
o Kanan belakang .
o Kiri belakang
o Belakang
13

Mekanisme persalinan:
− 80% ubun-ubun kecil ke depan (putar paksi 135o)
− 10% ubun-ubun kecil ke samping (putar paksi 45o) menjadi transverse arrest
 Deep Ircmsvers: arrest (kepala sudah didasar panggul)
 IIigh traiisversc arrest (kepnlz diatas spina iskiadika)
− Sebagian kecil "bun-ubun kecil ke.belakang c posisi oksipito posterior pcrsisten
 Pada posisi oksipito .posterior persisten setelah kepala sampai di dasar panggul,
ubun-ubun besar ke depan sebagai hipomoklion, dan fleksi, maka lahirlah
belakang kepala melalui perineum.
 Kemudian kepala defleksi, lahirlah berturut-turut: dahi, mata, mulut, dagu
melalui bawah simfisis.

Pengelolaan
− Usahakan untuk melakukan koreksi, ubun-ubun kecil ke depan
 Koreksi manual
 Koreksi forsipal
− Pada posisi oksipito posterior penangannya konservatif
− Pada posisi oksipito posterior persisten dapat lahir spontan
− Kalau tidak dapat dikoreksi lahirlah dengan tindakan:
 Ekstraksi vakum
 Elatraksi forsep secara Mohler/Scanzoni

2. Posisi oksipito transversalis


Definisi:
Adalah presentasi belakang kepala dengan oksiput (ubun-ubun kecil) di lateral.

Etiologi
− Ibu:
 Panggul:
o panggul picak
o panggul corong
 otot dasar panggul lemah:
o multiparitas
o bekas robekan
− His: Inersia ulen
− Janin:
 Janin kecil/mati
 Kepala kecil dan bentuk bundar
 Punggung belakang
14

Diagnosis
− Denominator ubun-ubun kecil
− Periksa dalam sutura sagilalis melintang dengan:
 Ubun-iibun kecil kanan
 Ubun-ubun kecil kiri

Mekanisme persalinan
− 45% ubun-ubun kecil ke depan (putar paksi 45°)
− 45% ubun-ubun kecil ke belakang (putar paksi 45o)
− 10% tidak terjadi putar paksi
 High transverse arrest, persalinan terhenti dengan ubun - ubun kecil lintang dan
penurunan kepala masih di atas spina iskiadika
 Deep transverse arrest (posisi oksiput transverse persisten), persalinan terhenti
dengan ubun-ubun kecil lintang dan penurunan kepala sudah di bawah spina
iskiadika.

Pengelolaan
− High transverse arrest: koreksi manual  gagal, lakukan seksio sesar
− Deep transverss arrest:
 Koreksi manual
 Ekstraksi forsep

B. MALPRESENTASl
Definisi
Presentasi yang bukan presentasi belakang kepala.
1. Presentasi parietal (Asinklitisme = presentasi tulang ubun-ubun)
Definisi:
Adalah presentasi kepala dengan defleksi/ekstensi dan os parietal merupakan bagian
yang terendah.

Etiologi: Panggul picak

Macamnya:
a. Presentasi parietal anterior (posisi oksipito pubika)
(Asinklitisme anterior = obliquitas Naegele)
Kepala masuk pintu alas panggul dengan sutura sagitalis dekat ke promontorium
dan os parietalis anterior paling bawah/rendah.
Mekanisme Persalinan:
− Os parietalis posterior sangkut di promontorium, os parietalis, anterior akan
turun.
15

− Kemudian os parietalis posterior akan lepas, dan hal ini baru dapat terjadi bila
kepala mengecil dengan molase berat.
b. Presentasi parietalis posterior (posisi oksipito sakralis)
(Asinklitisme posterior = obliquitas Litzmann)
Kepala masuk pintu atas dengan sutura sagitalis dekat ke simfisis dan os parietalis
posterior paling bawah/rendah.

Mekanisme pcrsalinan
− Dalam hal ini turunnya kepala dari pintu atas panggul agak sulit.
− Kepala sangkut di simfisis, os parietalis posterior akan turun. Akan tetapi karena
tepi os parietalis sudah mengenai simfisis maka kepala sangat sulit untuk turun.

Prognosis
− Presentasi os parietalis anterior, mungkin partus spontan
− Presentasi os parietalis posterior, tak dapat partus spontan

a. Mekanisme persalinan presentasi parietalis anterior dimana kepala masih dapat turun
dengan molase berat

b. Mekanisme persalinan presentasi parietalis anterior dimana kepala akan terbentur pada
simfisis dan akan sulit untuk turun.

Gb. 2. Mekanisme persalinan presentasi parietal


16

2. Presentasi puncak kepala


Definisi:
Adalah presentasi kepala dengan defleksi/ekstensi minimal dengan sinsiput merupakan
bagian terendah.

Etiologi:
− Ibu:
 Panggul picak
 Kerusakan dasar panggul
− Janin:
 Janin kecil/mati
 Kepala janin bulat

Diagnosis:
− Denominator ubun-ubun besar
− Periksa luar, sulit untuk didiagnosis
− Periksi dalam, ubun-ubun besar terendah dan di depan
− Setelah lahir, caput suksedaneum di ubun-ubun besar

Mekanisme persalinan:
− Ukuran yang melalui jalan lahir
 Distansia oksipito-frontalis: 11,5cm
 Sirkumferensia oksipito-frontalis: 34 cm
− Kepala turun ke rongga panggul dengan ubun-ubun besar terendah dan semakin
turun semakin susah/sulit meraba ubun-ubun kecil.
− Kalau kepala sudah di bagian tengah panggul (bentuk bulat) tahanan jalan lahir di
depan dan di belakang sama.
 Kalau punggung janin belakang, ubun-ubun besar ke depan
 Kalau punggung janin depan, ubun-ubun besar ke belakang akan menjadi
presentasi belakang kepala.
− Selanjutnya glabela (batas rambut-dahi) sebagai hipomiklion, kepala mengadakan
fleksi maka lahirlah belakang kepala melalui perineum, kepala defleksi maka
lahirlah dahi, hidung, mulut dan dagu di bawah simfisis.

Pengelolaan:
− Konservatif: Ibu tidur ke arah punggung janin pada umumnya dapat lahir spontan.

Prognosis:
− Persalinan akan berlangsung lama,terjadi partus lama
− Ibu: Robekan jalan lahir luas
17

− Janin: Morbiditas meningkat oleh karena molase berat

3. Persalinan dahi
Definisi:
Adalah presentasi kepala dengan defleksi/ekstensi sedang, dahi merupakan bagian
terendah.

Kejadian: 1 : 4 000

Etiologi: Pada dasarnya sama dengan etiologi presentasi muka.

Diagnosis:
− Denominator frontum (dahi)
− Dalam kehamilan jarang dapat diketahui dan pemeriksaan luar pada dasarnya akan
memberikan hasil seperti pada presentasi muka.
− Dalam pcrsalinan, dengan periksa dalam pada pembukaan cukup besar  teraba
sutura frontalis dengan ujung yang satu di ubun-ubun besar dan ujung yang lain
dipinggir orbita dan pangkal hidung.

Catatan: Kalau teraba mulut dan dagu diagnosis presentasi muka.

Mekanisme persalinan:
− Ukuran yang melalui jalan lahir :
 Distansia mento-oksipitalis: 13,5cm
 Sirkumferensia mento-oksipitalis: 35 cm
− Kepala akan melewati pintu atas panggul dengan sirkumferensia miring/melintang
dan kepala baru dapat turun bila teijadi molase berat.
− Dahi mengadakan putar paksi dalam ke depan ke simfisis, dahi paling dulu tampak
di vulva dan dengan os maksila sebagai hipomoklion.
− Dengan fleksi maka lahirlah ubun-ubun kecil dan belakang kepala melalui
perineum.
− Kemudian terjadi defleksi sehingga mulut dan dagu lahir lewat bawah simfisis.

Pengelolaan:
− Dalam kehamilan dapat dicoba dengan perasat Schatz
− Dalam persalii»an
 Dapat dicoba dengan perasat Thorn
 10% presentasi dahi dapat menjadi presentasi muka/presentasi belakang kepala
 90% presentasi dahi tak dapat lahir spontan, dilahirkan dengan forsep/seksio
sesar
18

 Kalau jalan persalinan lancar/janin kecil  konservatif tunggu spontan


 Kalau jalan persalinan tak lancar/janin besar  seksio sesar
 Janin mati  embriotomi

Prognosis: Persalinan berlangsung lama


− Ibu: Morbiditas meningkat
− Janin: Mortalitas 20%

a. Defleksi minimal : Presentasi puncak kepala


b. Defleksi sedang : Presentasi dahi
c. Defleksi maksimal: Presentasi muka

Gb.3. Bemacam-macam presentasi kepala defleksi

Gb.4. Mekanisme persalinan presentasi puncak kepala dengan glabela sebagai hipomoklion
19

Gb. 5. Mekanisme persalinan presentasi dahi dengan os maksila sebagai hipomoklion

4. Presentasi muka
Definisi
Adalah presentasi kepala dengan defleksi/ekstensi maksimal dan muka merupakan
bagian terendah.

Kejadian: l : 1000

Etiologi: Umumnya ada faktor yang menghalang fleksi


− Primer
Dari awal kepala sudah defleksi dan kepala tidak mungkin mengadakan fleksi, yaiiu
kelainan yang tidak mungkin diperbaiki.
 Anencefalus
20

 Meningokel
 Struma kongenital/kista leher/higroma koli
 Kelainan tulang/otot leher pendek
 Lilitan tali pusat
− Sekunder
 Ada gangguan penurunan kepala:
o Disproporsi kepala panggul
o Presentasi rangkap
o Tumor previa
o Inersia uteri hipotonik
 Gerakan janin kurang leluasa:
o Janin mati
o Janin besar
o Posisi uterus miring
 Gerakan janin leluasa:
o Hidramnion
o Perut gantung

Diagnosis
− Denominator dagu (mentum)
− Periksa luar  tonjolan kepala teraba sepihak dengan punggung dan antara kepala
dan punggung teraba sudut lancip (sudut Fabre)
− Tonjolan kepala bertentangan dengan bagian kecil
− Auskultasi  denyut jantung janin pada bagian kecil
− Periksa dalam
 Dalam kehamilan sulit mendiagnosisnya
 Dalam persalinan: hati-hati jangan merusak mata, mulut dan hidung
 Teraba:
o Dagu yang runcing
o Mulut dengan gusi yang keras
o Puncak hidung dan pangkal hidung
o Cekungan rongga mata (orbita)
− Rontgenologis/USG: bila pemeriksan luar dan dalam sulit.

Mekanisme persalinan:
− Ukuran yang melalui jalan lahir:
 distansia submento-bregmatika: 9,5 cm
 sirkumferensia submento-bregmatika: 32 cm
− Mula-mula defleksi ringan dan dengan turunnya kepala maka defleksi bertambah,
sehingga dagu menjadi bagian terendah.
21

− Karena dagu merupakan bagian terendah, maka dagu yang paling dulu mengalami
rintangan dari otot dasar panggul, putar paksi dalam dagu ke depan (ke simfisis).
− Yang mula-mula lahir dan tampak di vulva adalah mulut, rahang bawah dan tampak
daerah leher sebelah atas (submental) berada dibawah simfisis. Dengan daerah ini
sebagai hipomoklion, kepala mengadakan fleksi lahirlah berturut-turut hidung,
mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya belakang kepala melalui perineum.
− Apabila dagu berada dibelakang maka putar paksi dalam harus melalui jarak yang
jauh supaya dagu berada didepan. Kadang-kadang (10%) dagu tidak memutar ke
depan dan tetap berada di belakang, hal ini dinamakan "posisi mentoposterior
persisten". Dalam hal ini karena kepala sudah mengadakan defleksi maksimal dan
kepala tidak mungkin lagi menambah defleksi, tidak mungkin lahir spontan.

Pengelolaan:
− Periksa apakah ada disproporsi kepala panggul kalau ada lakukan seksio sesar
− Pada kehamilan: pada mentoposterior dicoba konversi denga prasat Schatz
− Dalam persalinan
− Konservatif:
 Tidur miring kesebelah dagu
 Mentoanterior dapat lahir spontan
 Mentoposierior, 80 - 90 % akan menjadi mentoantcrior
− Aktif: pada meatoposterior dicoba merubah menjadi mentoanterior
 Konversi: prasat ziegenspeck/Thorn (Boudaloque)
 Koreksi: manual atau forsep
− Bila ada indikasi untuk mengakhiri persalinan:
 Mentoposierior lakukan seksio sesar
 Mentoanterior:
o kepala didasar panggul
o dagu sudah didepan
o bila kedua syarat diatas tidak dipenuhi, lakukan seksio sesar
 Janin mati lakukan embriotomi

Prognosis:
− Persalinan akan berlangsung lama
− Ibu: Morbiditas meningkat
− Janin: Mortalitas 2,5 - 5 %
22

Gb. 6. Sebab presentasi muka mentoanterior tidak dapat lahir, sedangkan mentoposterior dapat
lahir

Gb. 7. Diagram: a. Kepala engaged pada presentasi belakang kepala; b. Kepala belum engaged
pada presentasi muka walau bagian terendah sudah setinggi spina iskiadika

Catatan:
KONVERSI (cara ini sudah sangat jarang dilakukan)

Definisi
Ialah tindakan merubah presentasi kepala defleksi mcnjadi presentasi kepala fleksi.

Syarat
− Dagu belakang
− Kalau dagu depan:
 dapat lahir spontan
 dikonversi akan menjadi posisi oksipitoposterior yang kurang nicogunlungkan dibanding
dengan dagu depan
23

− Kepala belum jauh turun ke rongga panggul


− Tak ada disproporsi kepala panggul

Macam
1) Perasat Schatz
Teknik:
− Semua tangan dari luar
− Satu tangan memegang bokong dan ditarik ke bagian kecil
− Tangan yang lain meninju dada janin

Gb. 8. Prasat Schatz

2) Prasat Ziegenspeck
Syarat:
− Pembukaan kecil
− Keluhan sudah pecah
Teknik:
− Asisten melakukan prasat Schatz
− Operator:
o Tangan dalam 2 jari masuk pembukaan mcnekan dagu, fossa kanina, dahi ke atas
o Tangan luar menekan kepala
24

Gb. 9. Prasat Ziegenspeck

3) Perasat Thorn atau Boudaloque


Syarat:
− Pcmbukaan besar
− Keajaban sudah pecah
Teknik:
− Asisten meninju dada Janin
− Operator
 Tangan luar mcnarik bokong ke bagian kecil
 Tangan dalam, jempol di bawah dagu dan jari yang lain memegang kepala melakukan
fleksi

Gbr. 10. Prasal Thorn / Boudaloque


25

5. Presentasi bokong (letak sungsang)


Definisi
Adalah letak memanjang dengan bagian terbawah bokong dengan atau tanpa kaki.

Kejadian: 3%

Macamnya:
− Presentasi bokong murni (Frank Breech Presentation)
 Hanya bokong yang terbawah sedang kedua kaki lurus ke atas/ekstensi
− Presentasi bokong kaki (disamping bokong tcrdapat kaki)
 Presentasi bokong kaki scmpuma (terdapat 2 kaki)
 Presentasi bokong kaki tidak scmpuma (terdapat l kaki )
− Presentasi kaki (bagian terendah kala)
 Presentasi kaki sempurna, bagian terendah 2 kaki
 Presentasi kaki tidak sempurna, bagian terendah l kaki
− Presentasi lutut (bagian terendah lutut)
 Presentasi lutut sempuma, bagian terendah 2 lutut
 Presentasi lutut tidak sempurna, bagian terendahl lutut

Etiologi:
− Faktor ibu
 Panggul sempit
 Tumor jalan lahir
− Faktor janin/alat pengiring
 Janin kecil/prematur
 Janin besar
 Hamil ganda
 Kelainan (hidramnion, hidrosefalus/anensefalus)
 Letak plasenta diatas atau dibawah (plasenta previa)
− Faktor utenis
 Uterus yang lembek (grande multipara)
 Kelainan uterus (misal uterus bikornus)

Diagnosis:
Denominator sakrum
− Periksa luar
 Palpasi: Kepala di fundus uteri
 Auskultasi: Denyut jantung janin di atas pusat kanan/kiri
− Periksa dalam
26

 Terutama kalau sudah ada pembukaan dan ketuban sudahi pecah teraba:
o Sakrum
o Tuberosis iskii kanan-kiri
o Anus

Beberapa perbedaan
− Lutut
 Teraba satu tulang bundar dan dapat digerakkan (patela)
− Kaki
 Tumit runcing
 Kaki bersudut ± 90o dengan tungkai
 Jari kaki letaknya dalam satu jajar dan jari lebih pendek dari telapak kaki
− Anus
 Lobang kecil yang sulit dmasuki ujung jari ke dalamnya
 Tidak ada rasa diisap
 Kadang-kadang ujung jari terdapat mekoneum
− Siku
 Teraba ulna runcing, tidak dapat digerakkan
− Tangan
 Jari tangan lebih panjang dari jari kaki bila dibandingkan dengan telapak
 Jari jempol tidak jajar dengan jari yang lain
− Mulut
 Lobangnya dapat dimasuki jari, kedalamannya teraba rahang atas dan bawah yang
mangisap ujung jari
 Jari kelihatan bersih

Mekanisme persalinan
− Lahirnya bokong
 Cari pangkal paha (diameter bitrokanterika) masuk miring/melintang kedalam
pintu atas panggul. Bokong depan memuutar ke depan setelah mengalami
tahanan dari otot-otot dasar panggul terjadi laterofleksi badan janin untuk
menyesuaikan diri dengan lengkung panggul.
 Bokong depan tampak di vulva dan dengan trokanter major depan sebagai
hipomoklion dan hiterofleksi badan janin maka lahirlah bokong belakang
melalui perineum disusul dengan lahirnya bokong depan.
− Lahirnya bahu
 Setelah bokong lahir terjadilah putar paksi luar sehingga punggung sedikit ke
depan dan supaya bahu dapat masuk dengan ukuran miring/melintang di pintu
atas panggul.
27

 Setelah bahu turun terjadilah putar paksi bahu sampai ukuran biokromial dalam
ukuran muka belakang di pintu bawah panggul maka punggung akan berputar
lagi ke samping, maka lahirlah bahu.
− Lahirnya kepala
− Pada saat bahu akan lahir kepala dalam keadaan fleksi dengan ukuran miring atau
melintang pintu atas panggul
− Kepala mengadaka puttar paksi sedemikian rupa hingga kuduk di bawah simfisis
dan dagu di sebelah belakang.
− Dengan suboksiput sebagai hipomoklion maka lahirlah berturut-turut perineum
dagu, mulut, hidung, dahi dan belakang kepala.

Prognosis
− Ibu
 Mortalitas tak banyak berbeda dengan presentasi belakang kepala|
 Morbiditas akan bertambah yaitu ruptura perinei
− Janin
 Morbiditas 3 kali lebih besar dari presentasi belakang kepala
 Morbiditas akan meningkat disebabkan oleh karena:
o Setelah sebagian janin lahir maka uterus akan berkontraksi dan akan
mengakibatkan gangguan sirkulasi uteroplasenter, janin akan bernafas, terjadi
aspirasi air ketuban/mekoneum/lendir/darah.
o Waktu kepala janin masuk pintu atas panggul, tali pusat terjepit antara kepala
dan panggul, sehingga bahaya anoksia akan bertambah, maka kepala sudah
harus lahir sebelum 8 menit setelah tali pusar lahir.
o Perdarahan intrakranial disebabkan:
 Kepala janin harus lahir dalam waktu yang relatif pendek sehingga
kesempatan untuk mengadakan molase tidak ada.
 Tarikan yang berlebihan pada kesukaran melahirkan kepala oleh
disproporsi kepala panggul pembukaan belum lengkap/kesalahan teknis.
 Pertolongan terlalu cepat maka kepala yang mengadakan kompresi
sekonyong-konyong mengadakan dekompresi, mengakibatkan pecahnya
vasa darah.
o Kerusakan tulang belakang karena tarikan terlalu kuat terutama pada daerah
servikal
o Sering terjadi tali pusat menumbung oleh karena bagian bawah tidak
menutupi pintu atas panggul karena pertolongan dapat terjadi:
 Fraktur humerus/klavikula
 Paralisis dengan karena tarikan pada pleksus brakialis.
28

Pengelolaan:
− Waktu kehamilan:
 Cari kausa kalau kausa dapat disingkirkan, tak ada kontra indikasi maka lakukan
versi luar.
 Mengenai versi luar ini ada yang berpendapat tidak usah dilakukan karena kita
jangan menyalahi hukum alam. *Jangan berbuat lebih pandai dari hukum alam*

VEKSI LUAR

Definisi
Ialah tindakan dari luar yang dikerjakan dengan dua tangan uniuk merubah/memperbaiki
presentasi janin.

Indikasi
− Presentasi bokong (letak sungsang)
− Presentasi bahu (letak lintang)

Syarat
− Umur kehamilan setua mungkin (nulipara 36 minggu atau lebih, multipara 38 minggu atau
lebih) [Pendapat lain: lakukan mulai kehamilan 28 minggu atau lakukan kapan saja]
− Ketuban belum pecah
− Tidak ada disproporsi panggul
− Janin tunggal, hidup
− Bagian bawah masih dapat didorong
− Dalam persalinan:
 Pembukaan serviks kurang dari 3 cm
 Pembukaan lengkap (versi luar dalam keadaan steril, karena kalau ketuban pecah dapat
dilakukan tindakan)

Kontraindikasi
− Ketuban sudah pecah
− Hipertensi dalam kehamilan
− Pembukaan serviks lebih dari 3 cm
− Rupturnya uteri iminen
− Cacat rahim (sikatriks uterus)
− Disproporsi kepala panggul
− Tumor jalan rahim
− Perdarahan antepartum
− Hamil ganda
29

− Gawat janin
− Hidramnion/hidrosefalus/anensefalus

Kesulitan
− Perasaan nyeri
− Kulit perut tebal
− Dinding perut tegang (terutama nulipara)
− Air ketuban sedikit
− Kaki janin menjungkit ke atas
− Lilitan tali pusat/tali pusat pendek
− His sering
− Kelainan uterus: bentuk pendek, uterus septus/arkuatus, mioma uteri

Bahaya
− Ibu .
 Ketuban pecah dapat mengakibatkan infeksi
 Tali pusat pendek dapat terjadi solusio plasenta
 Ruptura uteri
 Pendarahan
− Janin
 Keluhan pecah, penumbungan tali pusat/ekstemitas
 Partus prematurus
 Janin mati dalam rahim
 Lilitan tali pusat
 Plasenta lepas (solusio plasenta)
 Letak defleksi

Pcrsiapan
− Rektum/kandung kemih harus kosong
− Tidur terlentang/Trendelenburg
− Perut dan tangan diberi bedak
− Denyut jantung janin dikontrol dulu
− Bantal/handuk kecil dan gurita
− Tungkai fleksi di pangkal paha/lutut

Teknik
− Mobilisasi
Penolong berdiri di samping dan menghadap ke kaki ibu kedua tangan memegang bagian
terbawah (bokong), pegang sempurna dan dikeluarkan dari pintu atas panggul.
− Eksenterasi
30

Bagian bawah sudah diangkat di dorong ke fosa iliaka


− Sentralisasi
Penolong menghadap ke muka ibu.
Satu tangan pada bokong dan tangan yang lain pada kepala, janin akan tetap fleksi maksimal,
janin membulat dan akan mudah diputar.
− Versi (rotasi)
Kepala janin didorong ke arah perut/muka (di luar his dan pelan) atau di putar ke arah yang
tahanannya sedikit (pada presentasi bahu didorong ke arah yang terdekat)
− Fiksasi
Bagian terendah setelah diputar, dimasukkan ke pintu atas panggul
− Kontrol
Periksa denyut jantung janin 3 kali dengan interval 5 menit
 Bila denyut jantung janin jelek, segera putar kembali ke arah semula
 Bila denyut jantung janin baik, lakukan fiksasi dengan 2 bantal/handuk kecil di samping
perut dan diberi gurita
 Ibu boleh pulang, besok kontrol ulang

Waktu persalinan
− Versi luar kalau syarat dipenuhi dan tidak ada kontra indikasi
− Persalinan pervaginam pada garis bcsarnya melahirkan bokong, bahu dan kepala
 Persalinan spontan Bracht
Seluruh janin dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri, penolong hanya menahan agar janin
jangan jatuh.
 Persalinan ekstraksi partial (manual aid)
Bokong dilahirkan oleh tenaga ibu, bahu lengan dan kepala oleh pcnolong
 Persalinan ekstraksi total (ekstraksi bokong dan ekstraksi kaki)
Bokong, bahu, lengan dan kepala dilahirkan oleh penolong
− Persalinan perabdominan (seksio cesar)
 Seksio cesar dipertimbangkan:
o Kelainan panggul: panggul sempit/patologi
o Janin besar; nullpara lebih dari 3500 g, multipara lebih dari 4000 g
o Riwayat persalinan buruk
o Cacat rahim (sikatrik uterus)
o Hipertensi dalam kehamilan: Preeklampsia berat/eklampsia
o Ketuban pecah lebih dari 12 jam
o Kepala hiperekstensi
o Nulipara: nulipara tua, infertilitas, presentasi kaki
o Prematuritas
o Pertumbuhan janin terlambat berat
o Gawat janin
31

o Kemajuan persalinan lambat (lihat partograf WHO mengenai presentasi bokong)


o Kontraindikasi pervaginam: bekas operasi, fistula, perineoplastik
o Skor Zatuchi-Andros kurang atau sama dengan 3

Kriteria Zatuchi-Andros
Keterangan Nilai Skor
0 1 2
Paritas Nulipara Multipara
Umur Kehamilan ≥ 39 minggu 38 minggu ≤ 37 minggu
Taksiran berat janin 3630 g 3629-3176 g ≤ 3175 g
Pernah presentasi bokong Belum pernah Pernah 1 kali Pernah 2 kali
Penurunan (station) ≤3 -3 ≥ -1
Pembukaan ≤ 2 cm 3 cm ≥ 4 cm
Jumlah nilai (Skor)
Tindakan:
− Skor ≤ 3: seksio cesar
− Skor = 4: reevaluasi, kalau tetap 4 lakukan seksio cesar
− Skor ≥ 5: pervaginam

6. Presentasi bahu (letak lintang)


Definisi
Adalah letak janin dengan sumbu panjangnya tegak lurus atau miring terhadap sumbu panjang
ibu.

Kejadian: l : 500

Etiologi: Sama dengan etiologi presentasi bokong.

Diagnosis
− Denominator skapula atau akromion
− Periksa luar
 Inspeksi: Perut membuncit kesamping
 Palpasi: Fundus uteri teraba agak lebih rendah
 Kepala tak teraba di fundus dan di atas simfisis
 Teraba kepala di samping kanan atau kiri
 Auskultasi: Denyut jantung janin disekitar pusat
− Periksa dalam:
 Ketuban masih utuh
o Agak sulit, awas jangan sampai ketuban pecah
o Rongga panggul kosong pada waktu his tidak teraba bagian janin
32

o Kalau perlu periksa dalam dengan seluruh tangan


 Ketuban sudah pecah
o Agak mudah dilakukan, terutama pembukaan besar
o Kalau perlu periksa dalam dengan 4 jari/seluruh tangan, teraba:
 Tulang-tulang iga
 Bahu/ketiak yang menutup ke kanan atau ke kiri
 Punggung/skapula/akromion (menentukan punggung)
 Klavikula dan dada
 Bahu atau lengan atau tangan

Macamnya
Menurut posisi janin letak lintang dapat dibagi:
Anterior

[ ]
Kanan Posterior
Letak lintang ---- Kepala ------ -- Dorso (punggung) Inferior (jarang)
Kiri Superior (jarang)

Mekanisme persalinan
− Fase I (Kala I, keluhan utuh)
 Ibu kurang berbahaya karena janin belum turun ke dalam panggul sehingga segmen
bawah rahim belum menggencet janin
 Janin kurang berbahaya oleh karena belum tergencet segmen bawah rahim
− Fase II (Kala II, ketuban pecah)
 Ibu berbahaya
 Janin berbahaya
o Bahu mulai masuk panggul, tapi segmen bawah rahim belum teregang, janin belum
tergencet
o Bahu akan bertambah turun segmen bawah rahim teregang dan segmen atas rahim
bertambah tebal maka akan gangguan sirkulasi uteroplasenter.
− Fase III (Kala II)
 Ibu sangat berbahaya
 Janin sangat berbahaya
o Segmen bawah rahim bertambah teregang, janin makin tergencet dan lama-kelamaan
badan janin tidak dapat lagi didorong ke atas walaupun dalam keadaan narkosa yang
dalam dan keadaan ini dinamakan letak lintang kasep, kalau dilakukan pemutaran
atau pendorongan ke atas akan terjadi ruptura uteri.
− Letak lintang tidak mungkin lahir spontan apabila janin normal dan panggul normal jadi,
letak lintang merupakan indikasi untuk bertindak.
− Dalam beberapa keadaan masih mungkin tcrjadi perubahan dalam mekanisme persalinan
pada letak lintang sehingga dapat lahir spontan:
33

 Evolusio Spontanea
o Cara Douglas
 Karena his dan tenaga mengejan, maka bahu janin masuk panggul, kepala di fosa
iliaka dan tertinggal di atas
 Pada waktu bahu lahir di bawah simfisis dan sebagai hipomoklin maka lahirlah
berturut-turut perut, dada, bokong, kaki dan terakhir kepala.
o Cara Denman
 Bahu dan kepala tertekan dan tertinggal di atas pintu atas panggul
 Yang tertekuk hebat adalah bagian punggung dan pinggang, lahirlah bokong, kaki
perut, dada, bahu dan terakhir kepala
 Konduplikasio korpore Roederer
o Ini terjadi apabila panggul luas dan janin mati/kecil
o Kepala tidak tertahan sehingga kepala dan perut bersama-sama turun dalam panggul
dengan berlipat dan lahir bersama-sama, kemudian disusul dengan lahirnya bagian
lain.
Kedua cara di atas (evolusio spontanea dan konduplikasi korpore) hanya mungkin terjadi
apabila panggung luas, janin kecil atau mati.
 Versio spontanea
Pada letak lintang dimana bokong terletak lebih rendah dari kepala pada waktu
persalinan, karena adanya his maka bokong terletak di fosa iliaka akan menggelincir
masuk ke dalam panggul dan terjadilah perubahan presentasi, dari presentasi bahu
menjadi presentasi bokong
 Reaktifikasio spontanea
Pada letak lintang dimana kepala terletak lebih rendah dari bokong pada waktu
persalinan dimana ada his maka kepala yang terletak di fosa iliaka akan menggelincir
dan akan masuk ke rongga panggul dan terjadilah perubahan presentasi dari presentasi
bahu menjadi presentasi kepala

Pengelolaan
− Waktu kehamilan
 Cari kausanya, bila kausa dapat disingkirkan dan tak ada kontraindikasi serta syarat
dipenuhi lakukan versi luar.
− Waktu persalinan
 Pervaginam
o Kala I
 Fase laten (pembukaan kurang dari 3 cm)
 Pengelolaan sama dengan waktu kehamilan
 Kala I akhir
 Dapat dilakukan versi luar dalam keadaan sudah siap untuk tindakan versi dan
ekstraksi (versi luar dalam keadaan steril)
34

o Kala II
 Janin hidup, versi dan ekstraksi
 Janin mali. embriotomi
 Persalinan pervaginam dipertimbangkan
 Janin ke-2 pada persalinan gemeli
 Janin yang tidak dapat hidup di luar rahim
 Janin mati dalam rahim
 Persalinan kala II/akhir kala I dengan selaput ketuban masih utuh atau baru
pecah, denyut jantung janin baik dan syarat-syarat versi dan ekstraksi dipenuhi.

Macam persalinan pervaginam:


− Versi dan ekstraksi
− Embriotomi: dekapitasi/erviserasi
− Perabdominam (seksio sesar)
 Indikasi
o Ketuban pecah sebelum waktunya
o Tali pusat/tangan menumbung
o Primigravida, terutama primigravida tua
o Riwayat infertilitas/ingin anak
o Postterm
o Syarat versi dan ekstraksi tak dipenuhi

Prognosis
− Morbiditas dan mortalitas ibu dan anak meningkat
− Kematian ibu
 Ruptura uteri spontan/traumatika oleh tindakan versi dan ekstraksi
 Sering disertai plasenta previa/tumor uterus
 Persalinan senantiasa dengan tindakan
− Kematian janin
 Infeksi (ketuban pecah sebelum waktunya)
 Tali pusat menumbung
 Trauma oleh tindakan
 Hipoksia oleh segmen atas rahim menebal
 Hiperfeksia badan janin akan mengganggu aliran darah balik hingga terjadi gangguan
jantung intrauterin
35

Gb. 11. Evolusio spontanea Douglas

Gb. 12. Konduplikasio Roederer


36

III. KELAINAN LETAK BAGIAN JANIN


A. Tali pusat tersembunyi, terkemuka dan menumbung
B. Ekstremitas terkemuka dan menumbung

A. TALI PUSAT TERSEMBUNYI/TERKEMUKA/MENUMBUNG


Definisi
− Tali pusat tersembunyi adalah suatu keadaan dimana tali pusat berada di samping
bagian terendah dan ketuban masih utuh (dignosisnya sukar)
− Tali pusat terkemuka adalah suatu keadaan dimana tali pusat terendah dan selaput
ketuban masih utuh
− Tali pusat menumbung adalah suatu keadaan, dimana tali pusat terendah dan selaput
ketuban sudah pecah.

Etiologi
− Tidak tertutupaya pintu atas panggul olsh bagian terendah:
 Panggul sempit
 Disproporsi kepala panggul
 Malpresentasi
 Plasenta previa lateralis/marginalis/letak rendah.
− Air ketuban banyak (hidramnion)
− Kelainan tali pusat
 Tali pusat panjang
 Insersi tali pusat di tepi plasenta bagian yang terendah

Pengelolaan
− Pendapat sekarang bahwa tali pusat terkemuka tidak berbeda dengan tali pusat
menumbung.
− Diagnosis sesegera mungkin/sedini mungkin.
− Kalau terdapat gawat janin/setiap ketuban pecah dan bagian bawah masih tinggi,
segera lakukan periksa dalam untuk sedini mungkin mengetahui adanya tali pusat yang
menumbung
− Kalau janin mati persalinan di tunggu spontan/pervaginam
− Kalau janin hidup persalinan segera diakhiri dan sebelum kamar operasi siap, maka
beberapa tindakan dapat dilakukan:
 Untuk tali pusat tersembunyi dan terkcmuka
o Usahakan ketuban jangan pecah
o Dilarang mengejan
o Ditidurkan dengan posisi
 Miring yang berlawanan dengan tali pusat
 Posisi dengkul-dada/dengkul-siku
37

 Trendelenburg
 Untuk tali pusat menumbung
o Presentasi kepala
o Pembukaan kecil lakukan seksio sesar sambil menunggu kamar operasi tindakan
siap dapat dilakukan tindakan:
 Berikan O2
 Baring Trendelenburg
 Mendorong bagian terendah ke atas dan tetap dipertahankan:
 Dengan tangan/jari-jari
 Kandung kemih diisi 300 ml aquades steril
 Reposisi tali pusat (lihat teknik)
o Pembukaan lengkap:
 Kepala tinggi lakukan seksio sesar
 Kepala rendah lakukan ekstraksi forsep
o Presentasi bokong (terutama janin menunggang tali pusat)
 Pembukaan kecil lakukan seksio sesar
 Pembukaan lengkap lakukan seksio sesar atau ekstraksi total
o Presentasi bahu lakukan seksio sesar

Prognosis
− Ibu : Morbiditas meningkat karena persalinan dengan tindakan
− Janin : Morbiditas / mortalitas akan memngkat
 Pada presentasi kepala sangat berbahaya karena tali pusat tertekan antara kepala
dan panggul
 Pada presentasi bokong yang sangat berbahaya apabila janin menuiiggaiig tali
pusat, Scareiia terjadi penekanan tali antara sakrum dan panggul.
 Pada presentasi bahu, agak kurang berbahaya.

Catatan:
Teknik Reposisi
− Ibu ditidurkan Trendelenburg
− Satu tangan masuk ke dalam vagina dan dengan dua jari (jari telunjuk dan jari tengah) tali
pusat dipegang dan kalau perlu karena licin dapat memakai kain kasa.
− Tali pusat didorong masuk pembukaan terus ke vakum uteri.
− Jari digerakkan mengelilingi kepala sampai pada sisi yang bertentangan dengan tali pusat
menumbung.
− Kemudian jari ditarik keluar perlahan-lahan dan hati-hati jangan sampai tali pusat ikut keluar,
dan kalau keluar dimasukkan kembali dan tangan masih tetap di vagina.
38

− Pada waktu yang bersamaan saat ada his tangan luar menekan kepala masuk panggul dan
tangan dalam memeriksa, apakah tali pusat sudah tidak keluar lagi, kemudian tangan dalam
dikeluarkan.

B. EKSTREMITAS TERKEMUKA/MENUMBUNG
Definisi umum
Ialah suatu keadaan dimana bagian kecil janin berada di samping/dibawah besar janin dan
bersama-sama meemasuki jalan lahir.
Definisi
− Ekstremitas terkemuka
Ialah suatu keadaan dimana ekstremitas terendah dan selaput ketuban masih utuh.
− Ekstremitas menumbung
Ialah suatu keadaan dimana ekstremitas terendah dan selaput ketuban sudah pecah.
− Presentasi rangkap/majemuk ;
Ialah suatu keadaan dimana satu atau lebih ekstremitas terdapat disamping bagian
terendah dan keduanya masuk panggul secara simultan.

Catatan:
Bukan presentasi rangkap bila:
− Ekstremitas superior terbawah pada presentaa bahu
− Ekstremi'izs inferior terbawah pada presentasi bokong.

Kombinasi:
− Kepala + tangan / lengan
− Kepala + kaki
− Kepala + ekstremitas superior + kala
− Bokong + (angan / lengan

Catatan:
− Tangan apabila yang teraba disamping bagian terendah adalah jari dan telapak tangan
− Lengan apabila yang teraba disamping bagian terendah adalah telapak tangan dan
pergelangan tangan.

Etiologi:
Karena pintu atas panggul tidak tertutup dengan baik oleh bagian depan janin.
− Multi paritas karena kepala sering masih tinggi pada pemukaan persalinan.
− Disproporsi kepala panggul
− Janin kecil/mati
− Hidramnion
− Gemeli
39

Diagnosis:
− Diagnosisi presentasi lengkap tidak pemah dibuat sebelum persalinan dimulai
− Diagnosis pasti hanya dengan periksa dalam foto Ro/USG

Komplikasi:
− Tali pusat menumbung
− Persalinan berlangsung lama

Pengelolaan:
− Keluhan utuh
 Berbaring miring yang bertentangan dengan tangan terkemuka
 Berbaring posisi:
o Trendelenburg
o Dengkul-dada
o Dengkul-siku
− Ketuban sudah pecah
 Pada kepala-tangan
o Tidak akan menghalangi persalinan spontan
o Kalau terjadi gangguan putaran paksi dapat diselesaikan dengan ekstraksi forsep
 Pada kepala-lengan
o Sebaiknya dilakukan reposisi karena dapat menghalangi turunnya kepada
o Kalau kepala sudah jauh masuk rongga panggul maka reposisi sudah tidak
mungkin maka dapat dilakukan ekstraksi forsep
o Kalau reposisi gagal lakukan seksio sesar
 Pada kepala-kaki
o Lakukan reposisi kalau gagal lakukan seksio sesar

Teknik reposisi
− Penderita ditidurkan Trendelenburg
− Tangan luar menahan fundus uteri
− Tangan dalam mendorong tangan janin ke kavum uteri sampai setinggi leher janin,
tunggu ada his tangan dilarik keluar sementara itu tangan luar mendorong kepala
masuk pintu atas panggul.

IV. DISTOSIA BAHU


Definisi
Ialah kesulitan melahirkan bahu setelah kepala lahir

Etiologi
− Panggul sempit
40

− Bahu lebar
− Dada sangat lebar (anasarka)
− Bahu tersangkut pada ramus pubis (putar paksi berkelebihan)
− Interlocking pada gemeli/monstrum

Pengelolaan
− Mengira kemungkinan distosia bahu waktu kepala lahir, kepala menempel erat di perineum =
gejala kura-kura (little sign)
− Posisi litotomi/melintang tempat tidur
− Lakukan periksa dalam untuk mencari penyebabnya
− Episiotomi lebar
− Melahirkan bahu mulai dari tindakan yang paling ringan
 Melahirkan bahu depan
o Kepala ditarik curam ke bawah
o Asisten menekan bahu di suprapubis dan melakukan Kristeller dan penderita diminta
mengejan.
o Kalau dengan cara ini gagal lakukan tindakan selanjutnya
 Melahirkan bahu belakang menurut Schwartz dan Dixon
o Kepala ditarik sedikit di atas
o Tangan.yang sesuai dengan punggung janin masuk jalan lahir melalui lengkung sakrum
menyelusuri lengan atas sampai fosa kubiti lakukan tekanan lengan bawah fleksi
(seperti persat Pinard pada penurunan kaki untuk presentasi bokong)
o Kemudian dilakukan gerakan sedemikian sehingga tangan janin digerakkan melalui
dada
o Setelah bahu belakang lahir maka bahu depan mudah dilahirkan
o Kalau dengan cara ini gagal lakukan tindakan selanjutnya
− Memutar bahu
 Memutar bahu depan
Tangan yang sesuai dengan punggung janin (beberapa jari) masuk di belakang simfisis
sampai disebelah belakang bahu selanjutnya bahu dan skapula didorong ke samping
sampai bahu menjadi posisi miring dan diikuti laterofleksi kepala bersamaan dengan ini
dilakukan tekanan di suprapubis sehingga bahu masuk rongga panggul, beberapa jari
masuk ke aksila depan dan lakukan tarikan.
 Memutar bahu belakang cara Woods
Tangan yang sesuai dengan bagian kecil janin masuk jalan lahir melalui lengkung sakrum
sampai pada bahu belakang sebelah depan, lakukan tekanan sehingga bahu belakang
menjadi bahu depan dan bcrsamaan dengan itu dilakukan tekanan Kruteller dan maka
lahirlah bahu depan.
 Kalau janin sudah mati lakukan Kleidotomi
41

Prognosis
− Ibu: Robekan perineum yang luas
− Janin: Trauma:
 Tulang leher
 Ekstremitas superior
 Syaraf:
o n. brakhialis
 C5-6 paralisis
 C8 - T1 paralisis Klumpke
o n. radialis

V. MALFORMASI
A. HIDROSEFALUS
Definisi
Ialah tertimbunnya liquor serebrospinalis yang berlebihan dalam ventrikuli serebri sehingga
tengkorak membesar.
Hidrosefalus sering disertai dengan cacat bawaan lain seperti spina bifida dan asites.

Etiologi
Belum jelas dan salah satu penyebabnya infeksi Toksoplasmosis

Diagnosis
− Memikirkan kemungkinan adanya hidrosefalus:
 Kepala masih tinggi walaupun panggul baik dan his baik
 Pada perabaan kepala tetap dapat digoyang dan sangat besar
 Pada presentasi bokong, badan dan sudah lahir terdapat spina bifida atau anomali lainnya.
− Pada presentasi kepala
 Periksa luar
o Di atas simfisis teraba masa keras dan besar
o Tengkorak tipis dan elastik (kalau perut ibu tipis)
o Segmen bawah rahim teregang
o Denyut jantung janin sering terdengar diatas pusat
 Periksa dalam
o Kepala masih tinggi
o Ubun-ubun dan sutura melebar
o Tengkorak tipis dan mudah ditekan ke dalam seperti kantong berisi air (tanda bola
pingpong atau benda perkamen) kadang-kadang menyerupai ketuban.
 Rontgenologis
o Kepala besar dan bulat (kepala normal bentuknya ovoid)
42

o Dinding tengkorak sangat tipis dan kadang-kadang tidak tampak, atau hanya
memberikan bayangan
o Muka sangat kecil dibandingkan besarnya kepala (tengkorak)
 USG: Ukuran kepala sangat besar
− Pada presentasi bokong
Biasanya sukar dan sering ditemukan jika kepala sukar dilahirkan setelah badan janin lahir

Pengelolaan
− Persalinan harus diawali dengan saksama karena bahaya terjadi ruptura uteri yang selalu
mengancam. Ruptura uteri sering terjadi pada pembukaan belum lengkap
 Presentasi kepala
o Pengecilan kepala
 Dapat dilakukan pada pembukaan 3 cm keatas
 Dengan jarum punksi besar dan panjang dilakukan punksi pada kepala janin, akan
keluar cairan, kepala mengecil, bahaya regangan segmen bawah rahim berkurang
kepala masuk ke panggul dan biarkan persalinan spontan
 Presentasi bokong
o Pengecilan kepala
 Dapat dilakukan setelah badan janin lahir
 Dibuat sayatan pada kulit, otot, ligamentum pada batas antara kepala dan tulang leher
dengar. perforatorium, kepala ditembus melalui foramen magnum, keluar cairan dan
kepala mengecil.
 Setelah janin lahir harus dilakukan eksplorasi kavum uteri.
 Dengan kemajuan Bedah Syaraf janin mungkin dilahirkan dengan seksio sesar.

Prognosis
− Ibu
 Ruptura uteri lebih sering terutama pada presentasi bokong
 Mortalitas karena ruptura uteri 18%
− Janin
 Mortalitas
 Jika dapat hidup, prognosis sangat jelek dan akan meninggal beberapa tahun kemudian.

B. ANENSEFALUS ( HEMISEFALUS )
Definisi
Adalah suatu keadaan dimana kepala janin tumbuh kurang sempurna sehingga sebagian besar
otak/tengkorak berkurang atau tidak ada.

Etiologi
− Belum jelas diketahui, akan tetapi kemungkinan faktor genetik
43

− Lingkungan oleh karena keadaan ini dapat berulang kembali pada kehamilan berikutnya ± 5%

Diagnosis
− Pemeriksaan luar
 Kadang-kadang sulit dan sering keliru dengan presentasi bokong
− Pemeriksaan dalam
 Sering keliru dengan presentasi muka
 Presentasi kepala bila tangan dalam mcngenai kepala janin terjadi gerakan janin yang
berlebihan (janin seperti kena aliran listrik)
− Rontgenologi/USG

Komplikasi
− Sering disertai dengan hidramnion
− Sering malpresentasi: presentasi bokong/muka
− Dapat menyebabkan kehamilan postterm
− Kala I jarang lengkap, sering terjadi distosia bahu

Pengelolaan
− Jalan persalinan dapat berlangsung lama
− Setelah kepala lahir sering terjadi distosia bahu
− Pada presentasi bokong persalinan berlangsung lebih mudah

Prognosis
− Ibu: Sering terjadi robekan serviks karena pembukaan belum lengkap
− Janin: Mortalitas sangat tinggi (± 100%)

C. PEMBESARAN BADAN JANIN


Distosia dapat terjadi jika
1. Perut janin besar
− Asites
− Vesika urinaria sangat membesar (retensio urine) karena saluran kencing bagian bawah
pertumbuhannya kurang sempurna
− Tumor ginjal/hepar/lain-lain
− Kista ginjal kongenital sering disertai dengan dilatasi ureter dan asitas
2. Edema
− Eritroblastosis bentuk hidropik
− Kodrodistrafia fetalis
3. Edcma subkutan dlan pelebaran pembuluh limfe (elefantiasis kongenital)
4. Tumor-tumor lain:
− Lipoma
44

− Karsinoma
− Angioma
− Teratoma
5. Infeksi
Clostridium perfringens menghasilkan gas janin besar

Pengelolaan
− Persalinan hanya mungkin jika cairan/masa sebagian dikeluarkan
− Kalau tindakan di atas gagal lakukan sectio cesar

D. MONSTRA DUPLEKS (Kembar dempet)


Akan dibicarakan pada kehamilan ganda.
45

Gb. 13 a. Macam-macam kelainan (malformasi) janin


46

Gb. 13 b. Macam-macam kelainan (malformasi) janin


47

VI. KEHAMILAN GANDA


Definisi
Ialah kehamilan dengan janin lebih dari satu

Kejadian
Hukum Hellin-Zeleny menurut korelasi matematis
Gemeli = l : 802-1
Triple = l : 803-1
Quadruplet = l : 804-1
Quintiplet = l : 805-1
Kembar N = l : 80N-1
Dengan pemakaian obat-obat induksi ovulasi kejadiannya meningkat.

A. GEMELI
Definisi:
Kehamilan dengan dua janin

Macamnya:
1. Gemeli yang berasal dari satu telur (monozigotis/identik/ homolog/uniovular/monovular)
Satu sel telur yang sudah dibuahi akan membagi diri menjadi 2 bagian yang masing-
masing akan tumbuh menjadi janin.
2. Gemeli yang berasal dari dua telur (dizigotis/fraternal/biovular/heterolog)
Dua sel telur dibuahi dalam waktu bersamaan, dan sel telur tersebut dapat berasal dari satu
ovarium dan pula berasal satu dari ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri.

1. Gemeli yang berasal dari satu telur


Kejadian
Merupakan 1/3 dari seluruh kehamilan gemeli

Pertumbuhan
Waktu pembelahan Plasenta Khorion Amnion Janin
Sebelum 48 jam 2 2 2 2
Hari ke 2 – 4 1 2 2 2
Hari ke 4 – 7 1 1 2 2
Hari ke 7 - 13 1 1 1 2
Setelah hari ke 13 1 1 1 Kembar dempet
(Kembar siam)
48

Gb. 14. Macam-macam pertumbuhan alat pengiring dan janin sesuai dengan saat
pembelahan

Sifat/Karakteristik
− Tidak dipengaruhi faktor hereditas, ras, pantas dan umur akan tetapi dipengaruhi oleh
faktor lingkungan yang memperlambat pertumbuhan, misalnya karena nidasi terlambat,
kekurangan O2.
− Pada kedua janin terdapat persamaan
 Jenis kelamin selalu sama
 Rupa mirip (seperti bayangan cermin)
 Golongan darah sama (enzim eritrosit identik)
 Sidik tangan dan kaki sama
 Kelainan mental/fisik terdapat persamaan
 Graft akan mempunyai sifat autograft
− Alat pengiring
 Biasanya: Plasenta l, Khorion l, Amnion 2
 Jarang: Plasenta 2, Khorion l, Amnion 1
− Sirkulasi ketiga (sirkulasi intermedia)
 Terdapat sirkulasi ketiga antara 2 janin antara:
o arteria - arteria
o vena - vena
o arteria - vena
− Pada permukaan plasenta anastomosis antara arteria/vena dengan arteria/vena dan pada
bagian dalam anastomosis antara kapiler vena dan kapiler arteria
− Akan terjadi transfusi timbal balik
− Apabila sirkulasi dimonopoli oleh plasenta yang satu maka janin yang lain akan
terganggu pertumbuhannya dan dapat terjadi:
 Pada kehamilan muda
o Janin yang satu terganggu pertumbuhannya dan akan menjadi satu monstrum yang
dinamikan akardiakus
 Akardiakus asefalus: Monstrum tanpa kepala hanya terdiri dari panggul dan
ekstremitas inferior.
 Akardiakus akormus: Monstrum tanpa badan hanya kepala.
49

 Akardiakus amorfus: Monstrum tanpa bentuk hanya jari ringan pengikat yang
dibungkus kulit.
− Pada kehamilan yang lebih lanjut
 Dapat terjadi sindroma transfusi janin:
o Janin mendapat darah lebih banyak:
 Makrokadia/kardiomegalia
 Janin besar
 Polisitemia
 Edema
 Hidramnion (karena kencingnya banyak)
o Janin mendapat darah kurang:
 Mikrokardia
 Janin kecil
 Anemia
 Dehidrasi
 Oligohidramnion
− Dapat pula terjadi janin yang satu meninggal dan yang satu lagi terus tumbuh dan akan
menekan janin yang mati fetus papiraseus atau fetus kompresus.

2. Gemeli yang berasal dari dua telur


Telur tersebut dapat berasal dari satu ovarium dan dapat pula satu dari ovarium kanan dan
satu dari ovarium kiri
Kejadian
Merupakan 2/3 dari seluruh kehamilan gemeli

Pertumbuhan
− Plasenta dua dan dapat berfusi menjadi satu
− Khorion dua
− Amnion dua

Sifat/Karakteristik
− Dipengaruhi oleh faktor-faktor:
 Heriditas: genotipe yang mempengaruhi adalah dari ibu
 Ras: tersering kulit hitam, kemudian kulit putih dan yang paling rendah kulit kuning
 Umur: meningkat sampai usia 39 tahun, kemudiain turun
 Paritas: jarang pada primigravida, sering pada multipara
− Pada kedua janin terdapat perbedaan
 Kalau jenis kelamin berbeda jelas berasal dari dua telur
 Kalau jenis kelamin sama belum tentu dari satu telur
 Rupa ada kemiripan seperti orang dua beradik
50

Buku ini diketik ulang oleh:


1. dr.Iman Ruansa
2. dr. Thomas Ediba
3. dr. Febrie Kesuma Wardana
4. dr. K.M Aditya Fitrandi
5. dr. Cordova Arridho
6. dr. R. Bagus Prakoso
7. dr. M. Galih Supanji
8. dr. Fachrul Ihsan
9. dr. Endrianus Jaya Putra
10.dr. Roza Maulindra
11.dr. Canggih Naluri Fitriyasa
12.dr. Sharlita Indah Permatasari

Juli, 2014
51

− Alat pengiring
 Yang sering: Plasenta 2, khorion 2 dan amnion 2
 Dapat pula: Plasenta berfusi, khorion 2 dan amnion 2
− Tak ada sirkulasi ketiga
 Tapi pada p!asenta yang berfusi dapat pula terjadi anastomosis vaskular dan dapat
mengakibatkan khimerismus darah.
o Sel darah primitif ditansfusikan dari janin yang satu kejanin yang lain dan sel
darah tersebut tidak dihancurkan sehingga janin yang satu dapat menerima darah
dari janin yang lain, contoh: anak yang satu perempuan sedang yang satunya lagi
laki-laki, pada leukosit janin laki-laki didapatkan drumsticks.
− Dapat pula janin yang satu meninggal dan janin yang lain terus tumbuh dan janin yang
mati akan tergencet sehingga fetus papiraseus atau fetus kompresus.

Superfekundasi dan superfetasi


− Superfekundasi
 Pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada dua koitus yang
dilakukan dengan jarak pendek.
Contoh: Seorang wanita kulit putih melakukan koitus berturut-turut dengan seorang
kulit putih dan kemudian dengan seorang Negro melahirkan bayi kembar yang satu
berkulit putih dan yang lainnya mulato.
 Kehamilan seperti ini sukar dibedakan dengan kehamilan kembar dizigotik.
− Superfetasi
 Kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu/buIan setetelah kehamilan pertama
terjadi.
 Keadaan ini pada manusia belum pemah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan
pada kuda.

Pertumbuhan janin umumnya


− Berat badan janin gemeli lebih ringan daripada janin kehamilan tunggal pada umur
kehamilan yang sama.
− Sampai kehamilan 30 minggu kenaikan berat badan janin gemeli sama dengan janin
kehamilan tunggal. Satelah itu kenaikan berat badan lebih kecil mungkin karena
tegangan yang berkelebihan menyebabkan peredaran darah plasenta mengurang.
− Berat badan satu janin pada gemeli rata-rata 1000 g lebih ringan dari pada janin
kehamilan tunggal. Berat badan bayi yang baru lahir pada gemeli kurang dari 2500 g,
pada triplet kurang dari 2000 g dan untuk quadruplet kurang dari 1500 g.
− Selain itu berat badan kedua janin pada gemeli tidak sama, dapat berbeda antara 50
sampai 1000 g.
− Pada gemeli dizigotik, plasenta yang satu berimplantasi lebih menguntungkan dari sudut
tempat pada dinding uterus dan penyediaan darah daripada plasenta lain. Dengan
52

demikian pertumbuhan plasenta itu beserta janinnya lebih baik daripada palsenta
lainnya serta janinnya lebih baik daripada plasenta lainnya serta janinnya.
− Demikian juga pada gemeli monozigotik, pembagian darah pada plasenta untuk kedua
janin tidak sama, sehingga yang satu kurang bertumbuh dibandingkan dengan yang lain.

Macam letak dan presentasi janin gemeli:


− Kedua janin presentasi kepala : 45 %
− Satu presentasi kepala yang lain presentasi bokong : 35 %
− Kedua janin presentasi bokong : 10 %
− Satu presentasi kepala yang lain presentasi bahu :6%
− Satu presentasi bokong yang lain presentasi bahu :3%
− Kedua janin presentasi bahu :l%

Gb. 15. Macam-macam letak dan presentasi pada gemeli

Diagnosis
Kira-kira hanya 50% diagnosis kehamilan gemeli dibuat secara tepat jika berat badan janin
kurang dari 2500 g dan 75 % jika berat badan lebih dari 2500 g.

Diagnosis mungkin
− Anamnesis
 Adanya riwayat gemeli dalam keluarga
 Kehamilan sekarang lebih besar dari kehamilan sebelumnya dan gerakan janin lebih
banyak.
 Keluhan subjektif bertambah, perasaan berat, sesak nafas, edema, dll.
− Pemeriksaan
 Besar uterus lebih besar dari usia kehamilan
 Penambahan berat badan mencolok, bukan karena edema/obesilas
 Teraba banyak bagian janin
 Teraba 2 balotemen dan 2 bagian besar janin yang berdekatan
 Teraba 3 bagian besar
 Teraba sulkus di bawah fundus uteri dan meluas ke bawah
 Teraba kepala lebih kecil dibandingkan dengan umur kehamilan dan tinggi fundus
uteri.
53

Diagnosis pasti
Pemeriksaan
− Teraba 2 kepala, 2 bokong dan satu atau dua punggung
− Auskultasi terdengar 2 denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan
frekuensi minimal 10 kali.
− Periksa dalam teraba kepala yang maserasi/tali pusat tidak tidak berdenyut, sedangkan
auskutasi terdengar denyut jantung janin.
− USG pada trimester I tampak 2 kantong kehamilan
− Foto Rontgen abdomen
− Elektrokardiograf

Diagnosis deferensial
− Hidramnion
− Kehamilan dengan mioma uteri/kistoma ovarii

Komplikasi
− Pada kehamilan
 Hidramnion akan mengganggu sirkulasi dan respirasi mengakibatkan dispnea, edema
berkelebihan dan varises.
 Preeklampsia/eklampsia iebih sering pada gcmeli satu telur
 Rasa tak enak karena distensi uterus
 Nausea dan vomitus
 Sukar berjalan karena sendi pelvis relaksasi
 Anemia
 Malpresentasi
 Perdarahan antepartum
o Plasenta previa karena plasenta luas
o Solusio plasenta sering terjadi setelah janin pertama lahir
 Ketuban pecah sebelum waktunya
− Pada persalinan
 Pada kala I
o Inersia uteri
o Prolaps tali pusat
o Perdarahan intrapartum
o Vasa previa
o Ruptura insersio velamentosa
 Pada kala II
o Collision: Bagi terbawah ingin turun bersama-sama akan tetapi masih di atas pintu
atas panggul menghalangi turunnya bagian terbawah.
54

o Compaction: Bagian terbawah turun bersama-sama masuk ke rongga panggul dan


mengisi rongga panggul sehingga menghalangi turunnya masing-masing bagian
terendah selanjutnya.
o Impaction: Beberapa bagian janin berdekatan satu sama lain dan turun serentak
o Interlocking: Terkunci bagian bawah antara kedua janin di atas pintu atas panggul/
dalam rongga panggul, misalnya:
 Presentasi bokong - presentasi kepala
 Presentasi bokong - presentasi bahu
− Pada kala III dan IV
 Atonia uteri mengakibatkan perdarahan postpartum
 Retensio plasenta oleh karena plasenta adhesiva
− Masa puerperium
 Lokhia yang berkelebihan
 Subinvolusi uteri
− Komplikasi pada hasil konsepsi
 Pada kehamilan
o Abortus
o Prematur (kehamilan rata-rata 257,8 hari)
o Pertumbuhan janin terhambat pada salah satu janin
o Kelainan kongenital (lebih sering terjadi pada gemeli monozigotik)
 Pada persalinan
o Malpresentasi lebih banyak intervensi operatif
o Prolaps tali pusat terutama pada janin kedua

Pengelolaan
− Pada kehamilan
 Untuk menghindari anemia
o Berikan preparat beri dan asam folat
o Periksa Hb setiap 3 bulan
 Untuk menghindari partus prematurus
o Istirahat kerja/tak boleb bepergian jauh mulai kehamilan 28 - 30 minggu
(kehamilan biasa 34-36 minggu)
o Koitus dilarang pada 3 bulan terakhir
o Pemeriksaan dalam lebih sering, kalau serviks membuka, istirahat tiduran
 Untuk menghindari preeklampsia
o Pemeriksaan kehamilan lebih sering
o Kehamilan mulai 24 minggu setiap 2 minggu
o Kehamilan mulai 36 minggu setiap minggu
o Diet rendah garam
 Untuk menghindari sesak napas: makan dengan porsi yang kecil dan sering
55

− Pada persalinan
 Sebaiknya di rumah sakit
o Untuk mengatasi komplikasi yang mungkin terjadi
o Kemungkinan persalinan dengan tindakan
 Kala I
o Kemungkinan akan berlangsung lama
o Kala I diperlakukan seperti kehamilan tunggal
o Observasi kala I sebaiknya memakai partograf WHO
o Penyelesaian persalinan
 Janin l presentasi bahu seksio sesar
 Janin 1 letak memanjang, diharapkan pervaginam
 Kala II
o Episiotomi
o Persalinan dipimpin seperti biasa kecuali ada indikasi untuk mengakhiri
persalinan.
 Presentasi kepala ekstraksi forsep/vakum
 Presentasi bokong ekstraksi total/parsial
 Collision, impaction, compaction mendorong bagian janin yang belum masuk.
 Interlocking lakukan seksio sesar, janin l meninggal embriotomi
 Setelah janin I lahir tali pusat harus dijepit, kemungkinan terdapat sirkulasi ketiga.
o Lakukan pemeriksaan:
 Periksa luar
 Tentukan presentasi janin II
 Denyut jantung janin karena kemungkinan solutio plasenta, prolaps tali
pusat.
 Periksa dalam
 Tentukan presentasi, ketuban, dll
 Prolaps tali pusat
 Kalau janin II memanjang
 Ketuban dipecahkan dan alirkan perlahan-lahan
 Penderita dipimpin mengejan
 Kalau janin II presentasi bahu
 Coba versi luar dan gagal lakukan versi dan ekstraksi tanpa narkosa
Catatan:
− Bila janin I dengan tindakan maka janin II biasanya juga dengan tindakan
− Janin II sebaiknya dilahirkan kurang dari 15 menit setelah janin I lahir.
 Kala III
o Setelah janin II lahir berikan oksitosin/tetes pitosin,
 Kala IV
o Setelah plasenta lahir berikan methergin dan awasi kontraksi uterus/perdarahan
56

MONTRA DUPLEKS

Istilah
Double monster, conjoined twins, kembar dempet, kembar siam.

Terjadinya
Terlambat terjadi pembelahan pada gemeli monozigotik yaitu sesudah hari ke-13.

Macamnya
− Penyatuan longitudinal : Kepala dengan kepala : Kraniopagus
Pelvis dengan pelvis : Pigopagus
Os iskhii dengan os iskhii : Ikhiopagus
− Penyatuan lateral : Toraks dengan toraks : Torakopagus
Sternum dengan sternum : Sternopagus
Perut dengan perut : Omfalopagus
− Penyatuan seluruh badan : Disefalus
Tetroftalmus
Trioftalmus
Distomus

Diagnosis
Meskipun diduga gemeli tapi diagnosis monstra dupleks jarang dibuat.
− Biasanya diagnosis baru ditegakkan setelah tcrjadi kesukaran dalam melahirkan, sehingga
perlu dilakukan eksplorasi ke dalam kavum uteri untuk mencari sebabnya.
− Rontgenologis/USG
 Kepala sama tinggi
 Ekstensi satu atau kedua kepala
 Muka tampak akan tatap muka tapi salah satu miring
 Kolumna vertebralis lebih kurang sejajar dan berdekatan satu sanu lain.
 Pada pemeriksaan ulangan tanpa perubahan

Pimpinan persalinan
− Biasanya jalan persalinan tak begitu sukar oleh karena:
 Kehamilan jarang sampai cukup bulan
 Hubungan kedua janin cukup fleksibel untuk persalinan
− Kalau monstra dupleks telah terdiagnosis sebelumnya maka tindakan seksio sesar jauh lebih
aman
 Kalau monstra dupleks:
 Yang longitudinal persalinan lebih muda
 Yang lateral persalinan sulit karena kemungkinan akali turun bersama-sama, maka pilihan:
57

o Seksio sesar
o Merusak janin yang satu

Gb. 16a. Macam-macam montra dupleks


58

Gb. 16b. Macam-macam montra dupleks


59

DISTOSIA KARENA FAKTOR JALAN LAHIR

Yang dimaksud dengan jalan lahir:


A. Jalan lahir keras (panggul)
B. Jalan lahir lunak (traktus genitalis)

A. DISTOSIA KARENA FAKTOR PANGGUL


Yang penting dalam obstetri bukan kesempitan panggul secara anatomis akan tetapi kesempitan
panggul secara fungsional.

Macamnya
1. Abnormalitas panggul
a. Gangguan pertumbuhan
1) Panggul luas (justo major pelvis)
Bentuk panggul biasa akan tetapi ukurannya luas
2) Panggul sempit seluruh (justo minor pelvis)
Bentuk panggul biasa akan tetapi ukurannya kecil
3) Panggul picak
Ukuran muka belakang sempit, ukuran melintang biasa
4) Panggul sempit picak
Dalam semua ukuran kecil terutama ukuran melintang
5) Panggul sempit melintang (panggul Robert)
Ukuran bujur lebih panjang dari ukuran melintang
6) Panggul sempit miring (panggul Naegele)
− Pintu atas panggul yang sebelah lebih sempit
− Pertumbuhan sakrum terganggu
7) Panggul corong
Pintu atas biasa, pintu bawah sempit
8) Panggul belah
Simfisis terbuka
9) Panggul asimilasi:
− Asimilasi tinggi: tulang sakrum 6 ruas
− Asimilasi rendah: tulang sakrum 4 ruas
b. Penyakit tulang dan sendi
− Pinggul Rakhitis
 Bentuk panggul picak dengan:
 Sakrum agak picak kadang-kadang menonjol kedepan berbentuk pancing/pengait
pada sakrum bagian bawah.
 Ruas sakrum sebelah atas menonjol ke depan dan pada daerah tersebut teraba tepinya
disebut promontorium palsu.
60

− Panggul osteomalacia
 Arkus pubis sempit.
 Linea inominata tak melengkung keluar akan tetapi kedalam, os pubis menonjol ke
depan seperti paruh.
 Sakrum ke depan dan ruas ke 3 menonjol.
− Radang artikolasio sakroiliaka
 Panggul sempit miring.
− Neoplasma
− Fraktura
− Atrofi, karies, nekrosis
c. Penyakit kolumna vertebralis
− Kifosis
Kifosis disebelah atas akan mengakibatkan lordose bagian bawah sebagai kompensasi
dan akibatnya sakrum bagian atas ke belakang dan yang sebelah bawah ke depan dan
menjadi panggul corong.
− Skoliosis
Lengkungan ke lateral tulang punggung ini akan mengakibatkan panggul miring.
− Spondilolistesis
Vertebra lumbalis ke 5 lebih menonjol ke depan dari pada promontorium.
d. Kelainan ekstremitas inferior
Kalau kelainan hanya terdapat pada satu ekstremitas saja maka akan terjadi panggul miring
(koksitis, luksasio, fraktura, atrofia, dll).
2. Kesempitan panggul
a. Kesempitan pintu atas panggul
Pintu atas dianggap sempit bila konjugata vera kurang dari 10 cm, atau diameter transversa
kurang dari 12 cm.
− Pengaruh pada kehamilan
 Biasanya tidak menghalangi uterus untuk keluar panggul walaupun masih ada
kemungkinan untuk terjadinya retrofleksia uteri gravidi inkarserata.
 Karena kepala tidak turun maka tinggi fundus uteri letaknya lebih tinggi dari biasa,
sesak nafas atau gangguan peredaran darah.
 Kadang-kadang perut menggantung ke depan dan bila ini kita temukan pada
primigravida maka hal ini akan merupakan sangkaan adanya panggul sempit.
 Kepala tidak turun ke rongga panggul pada bulan terakhir.
 Dapat menimbulkan kelainan presentasi.
 Biasanya berat janin seorang ibu dengan panggul sempit lebih kecil dari pada ukuran
janin pukul rata.
− Pengaruh pada persalinan
Persalinan akan berlangsung lama dari biasanya oleh karena:
 Gangguan pembukaan
61

Karena ketuban pecah sebelum waktunya yang disebabkan bagian terbawah kurang
menutupi pintu atas panggul sehingga ketuban sangat menonjol dalam vagina dan
setelah ketuban pecah, kepala tetap tidak dapat menekan serviks.
 Molase berat
Kepala janin memerlukan molase hebat sehingga dapat melewati pintu atas panggul,
dan ini memerlukan waktu yang lama.
− Pada panggul sempit sering terjadi malpresentasi atau malposisi
 Panggul picak
o Letak defleksi
Hal ini terjadi supaya diameter bitemporalis yang lebih kecil dari diameter
biparietalis dapat melalui konjugata vera yang sempit.
o Presentasi parietal
Hal ini dapat diterangkan dengan mekanisme lobang kancing
 Panggul sempit seluruhnya
Kepala mengadakan hiperfleksi supaya ukuran-ukuran kepala yang melalui jalan
lahir sekecil-kecilnya. KepaIa mengadakan molase berat sehingga kepala tampak
panjang.
 Panggul sempit melintang
Posisi oksipito direkta mulai dari pintu atas panggul.

Persangkaan panggul sempit


− Pada primigravida
− Kepala belum turun pada kehamilan lebih dari 36 minggu
− Terdapat perut gantung
− Pada multipara persalinan yang sebelumnya selalu sulit
− Kelainan letak pada hamil tua
− Kelainan bentuk badan (cebol, skoliosis, pincang dan lain-lain)

Diagnosis
− Pelvimetri
 Rontgenologis (jarang dilakukan)
 Manual (periksa dalam pada kehamilan lebih dari 36 minggu)
− Menentukan disproporsi kepala panggul (panggul sempit secara fungsional)
 Kemungkinan:
o Kepala normal-panggul sempit
o Kepala besar-panggul sempit
o Kepala besar-panggul normal
 Caranya
o Perasat Osborn (Zangenmeister)
62

 Empat tangan kiri diletakkan diatas kepala janin sambil mendorong kepala ke pintu
atas panggul.
 Empat jari tangan kanan diletakkan diatas simfisis.
 Maka bila:
 Jari tangan kiri l cm di bawah jari tangan kanan: Osborn (-), tidak ada disproporsi
kepala panggul.
 Jari tangan kiri sejajar dengan jari tangan kanan: Osborn (±), disproporsi kepala
panggul ringan.
 Jari tangan kiri di atas jari tangan kanan: Osborn (+), ada disproporsi kepala
panggul.
o Perasat Muller-Munro Kerr
 Tangan kiri memegang kepala jaiun dan menekan ke pintu atas panggul.
 Tangan kanan dengan dua jari melakukan periksa dalam untuk menentukan berapa
jauh kepala dapat masuk, sedangkan ibu jari memeriksa dari luar hubungan antara
kepala dan simfisis.

Prognosis
Janin aterm normal tak dapat lahir pervaginam bila konjungata vera kurang dari 9 cm.

Terapi
− Tergantung dari kesempitan pintu atas panggul.
 Kesempitan panggul ringan: Konjungata vera kurang 10 cm (9 - 10cm)
 Kesempitan panggul sedang: Konjungata vera kurang 9 cm (8-9 cm)
 Kesempitan panggul berat: Konjungata vera kurang 8 cm (6 -8cm)
(Menrut Klapper: panggul seksio primer)
 Kesempitan panggul absolut: Konjungata vera kurang 6 cm
− Untuk janin aterm normal:
 Panggul sempit ringan, partus percobaan
 Panggul sempit sedang, seksio sesar
 Panggul sempit berat, seksio sesar
 Panggul sempit absolut, seksio sesar

Catatan:
Untuk panggul sempit absolut walaupun janin mati lakukan seksio sesar oleh karena walaupun
janinnya dilakukan embriotomi (dihancurkan), bagian-bagian janin sulit/tidak dapat dikeluarkan.
63

Gb. 17. Perasat Osborn

Gb. 18. Perasat Muller-Monroe Kerr


64

Partus percobaan
Definisi:
Partus percobaan adalah suatu penilaian terhadap kemajuan persalinan untuk memperoleh bukti
tentang ada atau tidaknya disproporsi kepala panggul.

Syarat:
− Anak hidup
− Presentsi kepala
− Dimulai setelah fase aktif (pembukaan 3 cm)
− His normal dan adekuat (kalau kurang baik diperbaiki dulu)
− Tidak ada kelainan serviks
− Pengawasan baik tethadap ibu, janin dan kemajuan persalinan
− Kesanggupan untuk seksio sesar, bila partus percobaan gagal partus percobaan

Penilaian:
− Yang dinilai:
 Pembukaan serviks
 Turunnya kepala
 Putar paksi dalam
− Waktu : Tiap 2 jam
− Partus percobaan dilajutkan
 Ketuban pecah/utuh: 2 jam ada kemajuan
 Ketuban utuh: 2 jam tidak ada kemajuan, lakukan amniotomi

1. Partus percobaan gagal


Bila 2 jari dengan ketuban sudah pecah tidak didapatksn keamajuan
2. Partus percobaan berhasil
Apabila lingkaran besar kepala telah melewati bidang yang dicurigai
3. Partus percobaan dihentikan
Apabila syarat-syarat untuk partus percobaan tidak dipenuhi lagi dan tidak dapat dikoreksi
lagi
− Artinya
 Partus percobaan berhasil: tidak ada disproporsi kepala panggul
 Partus percobaan gagal: Adanya disproporsi kepala panggul
 Partus percobaan dihentikan: Belum dapat dibuktikan ada atau tidaknya disproporsi
kepala panggul
− Penyelesaian persalinan:
 Partus percobaan berhasil: Dilanjutkan seperti persalinan biasa
 Partus percobaan gagal: Persalinan diakhiri dengan seksio sesar
 Partus percobaan dihentikan: Kalau tidak dapat dikoreksi lakukan seksio sesar
65

b. Kesempitan bidang tengah panggul


Bidang tengah panggul terbentang antara pinggir bawah simfisis ke spina ossis iskiadika
kanan kiri dan pertemuan S4 - S5
− Ukuran yang penting
 Diameter transversa (diameter antar spina): 10,5 cm
 Diameter anterioposterior (Pinggir bawah simfisis pertemuan S 4 - S5: 11,5 cm
 Diameter sagitalis posterior (dari pertengahan antara garis antar spina ke pertemuan
S4-S5): 5 cm
− Bidang tengah panggul sempit
 Jumlah diameter transversa dan diameter sagitalis lebih dari 13,5 cm
 Normal: 10,5 cm + 5 cm-= 15,5 cm
 Diameter antar spina kurang dari 9 cm

Diagnosis
− Diperoleh dengan pelvimetri Rongentnologis
− Diduga kesempitan bidang tengah panggul
 Spina iskiadika sangat menonjol
 Dinding samping konvergen
 Diameter antar iskiadika kurang dari 8,5 cm

Terapi
− Kalau mau dilahirkan pervaginam hanya dengan ekstraksi vakum oleh karena kalau
dengan ekstrak forsep akan memperkecil ruang jalan lahir
− Kalau diameter antarspina kurang dari 9 cm, seksio sesar

c. Kesempitan pintu bawah panggul


Pintu bawah panggul terdiri atas 2 segitiga dengan jarak antar tuber iskii sebagai alas
gabungan.

Ukuran
− Diameter anterioposterior: 11,5 cm (jarak pinggir bawah simfisis ke ujung os sakrum)
− Diameter sagitalis posterior: 7,5 cm (dari pertengahan diameter transversa ke ujung os
sakrum)

Pintu bawah panggul sempit


− Jarak antar tuber iskii kurang dari 8 cm
Kalau jarak ini berkurang maka arkus pubis akan meruncing.
− Diameter transversa + diameter sagitalis posterior kurang dari 15 cm
Normal: 11 cm + 7,5 cm = 18,5 cm
66

Terapi
Jangan diakhiri dengan seksio sesar, tapi ekstraksi forsep dengan episiotomi luas.

B. DISTOSIA KARENA JALAN LAHIR LUNAK (TRAKTUS GENITALIS)


Persalinan kadang-kadang terganggu oleh karena kelainan jalan lahir lunak. Kelainan tersebut
terdapat di vulva, vagina, serviks uteri dan uterus.

1. Kelainan Vulva
a. Atresia vulva
− Dapat mengakibatkan kelainan pada kala II
− Terapi episiotomi lebar
b. Perineum kaku
− Sering terdapat pada primigravida tua dan juga pada multipara dimana bekas robekan
perineum dengan keloid
− Terapi episiotomi lebar
c. Edema vulva
− Oleh beberapa penyakit:
 Presklampsia
 Penyakit ginjal/jantung
 Penyakit hepar
 Anemia
− Selama kala II besar kemungkinan daerah ini laserasi dan penycmbuhan jelek.
− Edema vulva yang disebabkan partus lama sebagai akibat tekanan kepala pada rongga
panggul dan menyebabkan terbendungnya sirkulasi terutama vena.
− Persalinan biasanya diakhiri dengan tindakan/alat.
− Laserasi yang terjadi tidak perlu dijahit waktu itu sehingga drainase dapat bebas, hanya
diperlukan perawatan luka sebaik-baiknya.
− Apabila edema sudah menghilang dan luka sudah bersih maka baru dapat dilakukan
penjahitan sekunder.
d. Radang, keganasan dan lain-lain lesi
Disini dibicarakan dua keadaan yang sering terjadi pada daerah tropis:
− Pertumbuhan elefantoid
Keadaan ini sering mengakibatkan distosia berat pada kala II. Kalau perlu dilakukan
episiotomi bilateral, tetapi penyembuhannya sangat jelek.
− Sikatrik bekas granulomata
Sikatriknya sangat tebal dan keras/kaku sehingga muara vagina sangat sempit. Kalau
sudah dalam persalinan sebaiknya lakukan seksio sesar.
e. Hematoma vulva
− Karena bendungan vena, vena pecah dan darah masuk ke jaringan longgar labium.
67

− Terapi: Insisi hematoma tersebut serta mengikat vasa darah yang pecah. Sebaiknya janin
jangan dilahirkan dengan forsep menekan hematoma.
f. Kista vulva
− Biasanya kista Bartholin dan jarang menyebabkan kelainan dalam persalinan
− Terapi: Antibiotika, insisi ditunda beberapa hari pasca persalinan.
g. Karsinoma vulva
− Jarang ditemukan pada masa reproduksi
− Kehamilan diakhiri dan selanjutnya lakukan vulvektomi radikal

2. Kelainan Vagina
a. Stenosis vagina
Apabila dalam persalinan diperkirakan akan terjadi robekan yang luas maka sebaiknya
dilakukan seksio sesar
b. Septum vagina
− Septum yang memanjang
 Lengkap: Biasanya tak menghalangi kemajuan persalinan oleh karena vagina yang
satu cukup luas baik untuk koitus maupun untuk persalinan.
 Tidak lengkap: Kadang-kadang dapat menyebab terhalangnya kepala turun.
 Terapi: Septum dipotong
− Septum melintang
 Menghalangi turun bagian terbawah.
 Terapi: Insisi
c. Tumor vagina
Tergantung jenis/besarnya tumor, bila menghalangi turunnya bagian terbawah lakukan
seksio sesar.

3. Kelainan Serviks
a. Serviks yang rigid
Macamnya:
− Organis
 Etiologi:
o Sikatriks yang disebabkan oleh radang/trauma/operasi/sesudah penyinaran
o Neoplasma kanalis servikalis
 Terapi
o Tergantung dari:
 Turunnya kepala
 Besamya pembukaan
o Pada kepala yang jatuh turun dan pembukaan sudah cukup besar lakukan insisi
o Duhrssen pada daerah pukul 2, 6 dan 10.
o Pada kepala yang masih tinggi lakukan seksio sesar
68

− Fungsional
 Etiologi
o Primigravida tua
o Wanita neurotis
 Terapi: Lihat kontraksi uterus yang kolik (kontraksi uterus yang inkoordinasi)
b. Edema serviks
− Etiologi
 Selama kehamilan oleh karena edema anasarka
 Selama persalinan oleh karena tekan bagian terbawah terutama kepala pada serviks
yang pembukaannya berlum lengkap.
− Terapi
 Pada edema selama persalinan dilakukan masase dan kemudian serviks bagian depan
didorong melewati bagian terbawah.
c. Karsinoma servisis uteri (dibicarakan pada ginekologi)

4. Kelainan Uterus
Distosia dapat disebabkan oleh:
a. Malformasi (kelainan bentuk) korpus uteri
− Kelainan ini dapat mengakibatkan
 Abortus yang berulang
 Malpresentasi:
o Presentasi bokong
o Presentasi bahu
o Kelainan pada presentasi kepala
− Terapi: Kalau tak mungkin pervaginam lakukan seksio sesar.
b. Letak uterus
1) Retrofleksi
Etiologi
− Pada waktu hamil:
 Beban berat yang mendadak (olahragawan) pada kehamilan kurang dari 12
minggu
 Kandung kemih penuh kronis
 Panggul sempit terutama panggul picak dimana promontorium menonjol
− Sebelum hamil :
 Kongenital
 Sesudah kehamilan dulu dan melanjut selama nifas
 Tumor uterus tetutama mioma
 Perlengketan
Gejala
69

− Gangguan miksi:
 Retensio urine
 Iskshuria paradoks
− Gangguan defekasi: Retensio alvi
Nasib kehamilan
− Abortus oleh karena gangguan sirkulasi.
− Koreksi spontan
 Lengkap dimana seluruh uterus keluar dari rongga panggul dapat melewati
promontorium.
 Tidak lengkap (retrofleksi uteri gravidi parsialis)
o Sebagian uterus tertinggal dalam panggul biasanya oleh perlengketan/tumor
uterus.
o Bagian uterus yang keluar dari rongga panggul akan bertumbuh terus dan
terjadilah sakulus. Nasib kehamilan abortus, preterm ataupun aterm.
− Inkarserasi uterus
Bahaya yang sering terjadi adalah sistitis, kadang-kadang dapat mengakibatkan
perdarahan dan gangguan kandung kemih.
Terapi
− Sebelum terjadi inkarserasi
 Reposisi dengan metoda postural
o Setiap pagi dan sore hari wanita disuruh menungging dengan posisi dengkul-
dada/dengkul-siku selama 15-30 menit.
o Kandung kencing jangan penuh.
o Dengan cara ini diharapkan terjadi reposisi spontan.
 Reposisi dengan manipulasi manual bersama dengan metoda postural
o Tidak boleh dilakukan kalau ada perlengketan.
o Wnita dalam posisi dengkul-dada/dengkul-siku atau Trendelenburg
o Kandung kencing dan rektum dikosongkan.
o Dengan 2 jari masuk ke vagina di forniks posterior mendorong uterus ke atas-
depan dan dapat dibantu oleh tangan luar.
o Setelah ini dipasang pesarium atau tampon vagina sehingga uterus tidak masuk
lagi.
− Setelah terjadi inkarserasi
 Dapat dicoba dengan cara-cara diatas.
 Kandung kencing diusahakan selalu kosong
 Kalau ada infeksi kandung kencing harus diterapi dulu
− Abortus artifisialis: pervaginam gagal, lanjutkan histerotomi
− Reposisi perabdominam dilepaskan seluruh perlengketan dan manipulasi seminimal
mungkin.
70

2) Antefleksi
Etiologi
− Abdomen pendulans oleh karena otot-otot dinding perut lemah
− Selelah operasi ventrofiksasi
− Kesempitan panggul terutama yang berhubungan dengan kelainan tulang punggung
kifosis, lordosis, dan spondilolitiasis.
Akibat
− Menghalangi turunnya kepala
− Kala I pembukaan kurang lancar oleh karena tenaga his salah arah
Terapi
− Pada waktu hamil pakai gurita atau korset
− Pada waktu persalinan
 Kala I: Tidur terlentang dan setiap ada his fundus uteri didorong ke atas sehingga
his terarah.
 Kaia II: Kalau hejan perut kurang baik lakukan tindakan.

3) Prolapsus uteri
− Selama kehamilan
 Serviks selalu dibersihkan dengan antiseptik
 Dapat dipasang tampon steril yang diganti setiap hari
 Pada hamil muda dapat dipasang pesarium
− Selama persalinan
 Serviks yang tidak mau membuka
 Setiap ada his prolapsus akan bertambah
− Terapi
 Tampon vagina dengan antiseptik
 Kalau pembukaan cukup besar dan tidak mau bertambah lagi lakukan insisi
Duhrssen
 Seksio sesar
c. Turnor uterus, adneksa dan organ sekitamya
1) Mioma uteri
− Pengaruh mioma terhadap kehamilan
 Abortus/partus prematurus oleh karena
o Vaskularisasi jelek
o Endometrium jelek
o Disfungsi endokrin
o Kelainan kavum uteri
 Kelainan letak
Oleh karena kelainan kavum uteri, janin sukar bergerak
 Kelainan plasenta
71

Oleh karena endometrium jelek plasenta meluas vili lebih dalam implantasinya:
o Plasenta previa
o Plasenta akreta
o Plasenta inkreta
o Plasenta perkreta
 Retrofleksio uteri gravidi fiksata
Apabila mioma dibelakang korpus uteri maka uterus tak dapat keluar dari rongga
panggul karena tertarik kebelakang
 Pengaruh mioma terhadap persalinan
o Kala I: Kala I panjang oleh karena:
 Inersia uteri
 Malpresentasi/malposisi
o Kala II: Kala II lama oleh karena:
 Inersia uteri
 Malpresentasi/malposisi
 Partus macet
o Kala III: Retensio plasenta oleh karena:
 Atonia uteri
 Implantasi vili yang lebih dalam
o Kala IV: Pe'rdarahan postpartum oleh karena
 Atonia utcri
 Pengaruh mioma terhadap nifas dapat mengakibatkan subinvolusi uteri
 Pengaruh kehamilan terhadap mioma
o Pertumbuhan mioma lebih cepat oleh karena
 Vaskularisasi banyak
 Hormon banyak
o Postpartum terjadi degenerasi merah/nekrobiosis.
2) Kelainan ovarium
Tumor ovarium yang paling sering didapatkan adalah kistoma ovarii serosum
simpleks/multilokulare, selanjutnya kista dermoid dan yang paling jarang tumor
solidum (5%).
− Pengaruh kehamilan terhadap tumor ovarium
Kehamilan tidak mempengaruhi pertumbuhan tumor ovarium. Kemungkinan yang
dapat terjadi:
 Torsi, ruptur dan infeksi
 Inkarserasi (dermoid/tumor solid sering masuk rongga panggul)
 Supuratif
 Nekrosis
− Pengaruh tumor ovarium terhadap kehamilan/persalinan
 Tergantung dari:
72

o Besamya tumor
o Lokalisasinya
 Malpresentasi/malpopsisi
 Persalinan macet (tumor di jalan lahir = tumor previa)
− Gejala tekanan pada vasa darah, syaraf dan alat dalam :
 Dispne
 Sakit prekordial
 Dispepsi
 Gangguan miksi/defekasi
− Terapi
Tumor ovarium yang dasaranya lebih dari telor angsa (diameter lebih dari 5 cm)
harus diangkat karena:
 Kemungkinan keganasan
 Kemungkinan torsi
 Dapat menimbulkan komplikasi obstetri
− Tindakan
 Bila tanpa gangguan
o Saat pengangkatan pada usia gestasi 16-20 minggu oleh karena plasenta sudah
terbentuk.
o Bila dilakukan pada usia gestasi kurang dari 16 minggu maka sangat besar
terjadi abortus.
o Bila dilakukan pada usia gestasi lebih dari 20 minggu maka teknik operasi sulit
dan terlalu banyak manipulasi uterus kemungkinan terjadi partus prematurus.
o Kalau ditemukan pada kehamilan cukup tua dan tanpa gangguan maka
biarkanlah partus pervaginam dan operasi dilakukan pada masa nifas.
o Dalam persalinan bila terdapat tumor previa masih dapat dicoba untuk
mendorong tumor ke atas (awas pecah), tapi biasanya dilakukan seksio sesar
bersama-sama dengan pengangkatan tumor.
 Bila dengan gangguan keganasan
o Tumor segera diangkat tanpa memandang umur kehamilan.
o Bila kehamilan mendekati aterm maka pengangkataa tumor bersama seksio
sesar.
73

KOMPLIKASI DISTOSIA

I. PERLUKAAN JALAN LAHIR


1. Perlukaan perineum (ruptura perinei)
Etiologi
− Oleh karena regangan:
 bila regangan cepat
 perineum kaku
− Terutama pada:
 malposisi/malpresentasi
 persalinan dengan tindakan
 pintu bawah panggul sempit

Tingkat
1) Yang robek fourset, kulit perineum dan dinding mukosa vagina
2) Tingkat I dan otot-otot pada perineal body, tapi tak sampai m. spingter ani
3) Disebut ruptura perinei total, yang terkena m. spingter ani dan dinding depan rektum
4) Robekan sampai mukosa rektum

Profilaktis
− Episiotomi
− Dapat dihindari/dikurangi bila kepala janin jangan terialu cepat melalui perineum, agar
kepala jangan terialu lama / kuat ditahan akan mengakibatkan kerusakan intrakranial.

Terapi
− Penjahitan sempurna
− Perineum yang dijahit dengan baik lebih mengutungkan dari perineum utuh tapi demikian
teregangnya sehingga otot-otot dibawahnya rusak.

2. Perlukaan vulva
Hematoma vulva
Etiologi
− Pecahnya vasa darah di dinding lateral vagina
− Robekan perineum yang tak terjahit
− Varises vulva yang pecah

Akibat
− Dapat menutupi vagina
− Biasanya menjalar ke labia majora/perineum dan anus
74

− Kalau perdarahannya di atas fasia pelvis maka darah akan berkumpul pada ligamentum
latum kemudian menjalar jauh dibawah peritoneum.

Gejala
− Vulva membengkak, rasa nyeri
− Kulit menjadi kebiru-biruan

Terapi
− Hematoma kecil dapat diabsorbsi kembali
− Hematoma yang makin membesar insisi untuk mengeluarkan bekuan darahnya kemudian
ligasi vasa darah yang terluka dan kemudian dijahit rongga bekas bekuan darah sehingga
rongga tersebut tertutup

3. Perlukaan vagina
a. Perlukaan dinding vagina
Etiotogi
− Biasanya kelanjutan robekan:
 perineum
 serviks
− Jarang yang tidak berhubungan dengan keadaan di atas
Akibat
− Terutama yang merupakan lanjutan robekan serviks, robekan vagina bagian atas dapat
menjalar ke ligamentum latum dan dapat mengenai a. uterina.
Terapi
− Terutama yang meluas ke ligamentum latum dilakukan laparotomi
b. Kolporeksis
Definisi: Lepasnya serviks dari fomiks vagina
Etiologi:
− Spontan oleh karena retraksi segmen atas rahim yang berkelebihan
− Pemasangan forsep
− Pendorongan bagian bawah janin
Terapi
− Laparotomi: penjahitan menurut situasi dan kalau gagal, histerektomi
c. Fistula
Etiologi
− Karena tindakan misalnya memasukkan alat perforatorium, pengait dekapitasi.
− Robekan serviks yang menjalar kandung kemih.
− Dinding vagina dan kandung kemih tertekan pada waktu persalinan oleh kepala janin
dan panggul, yang mengakibakan nekrosis. Setelah beberapa hari, jaringan nekrotis
akan lepas dan terjadilah fistula.
75

Macamnya
− Fistula vesikovaginal
− Fistula uretrovaginal
− Fistula uretrovesikovaginal
− Fistula ureterovaginal
Terapi
− Kalau karena perlukaan kandung kemih setelah persalinan harus segera dijahit dan
pasang kateter tetap.
− Kalau karena nekrosis, karena sudah ada infeksi jangan dijahit tapi pasang kateter letap
untuk beberpa minggu dan kalau fistulanya kecil mungkin dapat menutup sendiri..
− Harus diberikan waktu cukup lama supaya fistula dapat menutup sendiri dan apabila
setelah 3 bulan belum menutup lakukan operasi.

4. Perlukaan serviks
Etiologi
− Tindakan obstetrik untuk melahirkan janin.
− Tertekannya bibir depan porsio antara kepala dan simfisis dapat mengakibatkan
terlepasnya sebagian serviks atau kalau serviks kaku maka dapat terjadi serviks lepas
secara melingkar (amputasi serviks = annular detachment).

Bahaya
− Robekan dapat meluas ke vagina atau ke segmen bawah rahim sehingga dasar ligamentum
latum akan terbuka dan akan terjadi perdarahan hebat karena terkenanya cabang-cabang a.
uterina.

Gejala
− Perdarahan tidak berhenti setelah plasenta lepas dan kontraksi uterus baik.

Terapi
− Penjahitan
− Cara penjahitan:
 Jahitan pertama dilakukan di atas ujung luka untuk menghentikan perdarahan.
 Selanjutnya dijahit secara terputus dengan jarak l cm.

5. Ruptura uteri
Definisi
Ialah robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau persalinan dimana umur kehamilan
lebih dari 28 minngu.
76

Macamnya
a. Menurut keadaan robek
1) Ruptura uteri inkomplit (subperitoneal)
Peritoneum tidak robek.
2) Ruptura uteri komplit (transperitoneal)
Peritoneum ikut robek.
b. Menurut kapan terjadinya
1) Ruptura uterin pada waktu kehamilan (ruptura uteri gravidarum)
− Karena dinding uterus lemah:
 Bekas seksio sesar
 Bekas enukleasi mioma uteri
 Bekas kuretase/manual
 Sepsis postpartum
 Hipoplasia uteri
2) Ruptura uteri pada waktu persalinan (ruptura uteri infrapartum)
− Dinding uterus baik, tapi bagian terbawah janin tidak maju/turun.
c. Menurut sebabnya
1) Ruptura uteri spontanea (nonviolenta)
− Dinding uterus lemah
− Dinding uterus baik, tapi bagian terbawah janin tidak maju/turun
− Kombinasi
2) Ruptura uteri traumatika (violenta)
− Karena trauma atau kecelakaan (tidak ada hubungan dengan proses
kehamilan/persalinan)
− Karena tindakan (ada hubungan dengan proses kehamilan/persalinan) versi dan
ekstraksi, ekspresi/dorongan.
d. Menurut segi praktisnya
1) Ruptura uteri spontanea pada uterus yang utuh
Predisposisi:
− Multiparitas terutama grandemultipara
− Usia lanjut
Etiologi:
Distosia yang disebabkan kelainan jalan lahir dan kelainan janin, sedangkan faktor
kekuatan adekuat
Mekanisme:
− Sebelum terjadi ruptura uteri terjadi dulu ruptura uteri iminens dan keadaan ini
disebabkan karena his yang terus-menerus sedangkan bagian terendah tidak maju
walaupun pembukaan sudah lengkap. Ruptura uteri dapat terjadi sebelum pembukaan
lengkap misalnya pada kelainan serviks dan hidrosefalus. Pada kehamilan 28 minggu
maka istmus uteri berubah mcnjadi segmen
77

− Bawah rahim, dan pada kehamilan aterm segmen bawah rahim terdapat l -2 cm di
atas simfisis dan pada kehamilan normal tidak teraba. Pada kehamilan aterm,
persalinan kala I dan awal kala II maka batas antara segmen bawah rahim dan
segmen atas rahim dinamakan: cincin/lingkaran retraksi fisiologis.
− Seteiah persalinan kala II apabila bagian terbawah tidak mengalami kemajuan,
sedangkan segmen atas rahim terus berkontraksi dan makin menebal, sedangkan
segmen bawah rahim makin tertarik ke atas dan menjadi tipis sehingga batas antara
segmen bawah rahim dan segmen atas rahim akan naik keatas. Apabila batas tersebut
sudah melampaui pertengahan antara pusat dan simfisis maka lingkaran retraksi
fisiologis menjadi lingkaran retraksi patologis (lingkaran/ cincin Bandl).
− Apabila cincin Bandl sudah meninggi maka akan terjadilah ruptura uteri iminens dan
apabila pcrsalinan tetap tidak ada kemajuam maka lama-kelamaan akan terjadi ruptur
uteri, yang ditandai dengan sekonyong-konyong ibu menjerit, his menghilang.

Gejala:
Ruptura Uteri Iminens Ruptura Uteri
Penderita − Gelisah − Gelisah, apatis, diam
− Pernafasan cuping hidung
/sesak nafas
− Muntah
Syok − Kadang-kadang − Kadang-kadang
− Nadi kadang-kadang cepat − Takikardi
Inspeksi − Cincin Bandl (+) − Cincin Bandl (-)
− Perdarahan pervaginam (+) − Perdarahan pervaginam (+)
Palpasi − Cincin Bandl (+) − Cincin Bandl (-)
− His terus-menerus − His (-)
− Uterus masih utuh − Disamping janin kadang-
kadang teraba tumor (uterus
yang mengecil)
− Diatas simfisis: − Diatas simfisis:
 Tegang  Tidak tegang
 Nyeri tekan (+)  Nyeri tekan (+)
 Sakit diluar his  Sakit diseluruh perut
 Ligamentum Rotundum  Ligamentum Rotundum
tegang juga diluar his tidak tegang
 Bagian janin tak teraba  Bagian janin teraba
dibawah kulit dibawah kulit

Perkusi − Tanda cairan bebas (-) − Tanda cairan bebas (+)


− Meteorismus
78

Aukskultasi − Gawat janin, DJJ (-) − DJJ (-)


Periksa Dalam − Tidak ada tanda-tanda yang − Bagian bawah mudah didorong
khas ke atas, keluar darah
− Kalau tangan masuk terus
mungkin dapat meraba usus
Laboratorium − Urine mengandung darah − Urine mengandung darah
− Hb normal, tidak anemis − Hb rendah, anemis

Prognosis
− Ibu : Mortalitas ibu 50%
 Segera oleh karena perdarahan
 Kemudian oleh karena infeksi (peritonitis)
Ruptura uteri inkomplit prognosisnya lebih baik dari pada ruptura uteri
komplit oleh karena cairan dari kavum uteri tidak masuk ke rongga
abdomen.
− Janin : Mortalitas 85%
79

Keterangan
oui: ostium uteri internum
ouia: ostium uteri internum anatomikum
ouih: ostium uteri internum hislologikum
oue: ostium uteri eksternum
Irf: lingkaran retraksi fisiologis
Irp: lingkaran retraksi patologis (cincin Bandl)
SAR: segmen atas rahim (segmen yang aktif)
SBR: segmen bawah rahim (segmen yang pasif)

Gb. 19. Diagram perubahan segmen atas rahim dan segmen bawah rahim pada persalinan
normal dan distosia
80

2) Ruptura uteri traumatikum (violenta)


Etiologi
− Trauma:
 Jatuh
 Kecelakaan/tabrakan
 Terpukul
− Tindakan:
 Versi dan ekstraksi
 Versi Braxton Hicks
 Ekstraksi forsep
 Tetes pitosin
 Ekspresi Kristeller
Prognosis : Mortalitas 80%

3) Ruptura uteri pada bekas jaringan parut


− Pada bekas seksio sesar atau enuklesi mioma sebaiknya persalinan di Rumah Sakit.
− Makin tinggi sayatan (parut) kearah fundus uteri makin mudah terjadi ruptura.
− Robekan pada bekas seksio sesar dipermudah dengan adanya jaringan parut yang
kurang baik yang disebabkan oleh karena:
 tepi sayatan sebelah dalam tidak berdekatan
 tertimbunnya/terbentuknya hematoma pada tepi sayatan
 faktor-faktor lain yang mempengaruhi penyembuhan
− Sebaiknya pada bekas seksio sesar diselesaikan dengan seksio sesar bila:
 seksio sesar dulu atas indikasi disproporsi kepala panggul
 bekas seksio sesar 2 kali atau lebih
 bekas seksio sesar korporal (klasik)

Perbandingan antara:

Bekas seksio sesar korporat Bekas seksio sesar trans peritonealis profunda
− Kemungkinan ruptur dalam persalinan, − Sedikit sekali terjadi ruptur jika indikasi
3-4 kali lebih besar daripada seksio sesar seksio sesar yang lalu bukan panggul scmpit
transperitonealis profunda atau disproporsi kepala panggul dan setelah
seksio sesar pernah melahirkan pervaginam
janin aterm
− Jika terjadi ruptur, ruptur dapat terjadi − Jika terjadi ruptur, ruptur biasanya hanya
pada akhir kehamilan dapat terjadi pada persalinan
− Dehissensi agak lcbih jarang terjadi
dibandingkan pada bekas seksio sesar
transperitonealis profunda
81

Gejala
− Tidak terdapat keluhan yang khas seperti pada ruptura uteri pada uterus yang utuh
yang didahului oleh ruptura uteri iminens, karena itu ruptur seperti ini merupakan
ruptura yang tenang (Silent rupture)
− Perdarahan pervaginam lebih banyak dari perdarahan pada kala pembukaan
− Perasaan nyeri pada bekas luka operasi
Keadaan diatas disebabkan ruptur pada bekas jaringan parut:
− Terjadinya perlahan-lahan
− Pada seksio sesar transperitonealis profunda perdarahann terjadi retroperitoneal
sehingga gejala perangsangan peritoneum hanya sedikit.

Terapi ruptura uteri pada umumnya


− Perbaiki keadaan umum
 Bila ruptura uteri pasti, jangan dilahirkan pervaginam oleh karena:
o menambah trauma, menambah perdarahan
o menghilang janin sebagai tampon , menambah perdarahan
o memperpanjang waktu operasi
 Bila ruptura diragukan: janin dilahirkan pervaginam dan lakukan eksplorasi kavum
uteri
− Jenis tindakan
 Histerektomi subtoial
 Histerorafi bila:
o luka baru
o tepi luka rata tanpa nekrosis
o masih ingin anak

Catatan:
Pada bekas seksio sesar klasik kalau hamil dirawat pada kehamilan 34 minggu dan dilakukan
seksio sesar pada kehamilan 38 minggu.
82

II. PARTUS KASEP (Partus terlantar)


Definisi
Partus kasep adalah suatu keadaan dari suatu persalinan yang tidak mengalami kemajuan
(kemacetan) dan terlangsung lama sehingga timbul komplikasi ibu maupun janin.

Etiologi
− Faktor kekuatan
− Faktor janin
− Faktor panggul
− Pertolongan yang salah
 Salah pimpin
 Manipulasi Kristdler
 Pemberian uterotonika yang kurang pada tempatnya

Gejala klinis/diagnosis
− Ibu
 Akibat kelelahan dan kekurangan cairan kalori oleh karena:
o Kurang tidur
o Pefsalinan lama his/mengejan terus tcnaga terkuras
o Kurang makan/minum
o Cairan yang keluar banyak
 Dehidrasi:
o Nadi cepat lemah
o Kulit dingin
o Turgor kurang
o Mata cekung
o Mulut kering
o Oliguria (kental atau dengan hematuria)
 Gangguan psikis:
o Nampak ketakutan
o Gelisah
o Kecemasan
o Apatis
 Akibat partus lama dan macet
o Infeksi:
 Suhu lebih dari 37,5° C
 Dapat mcnjadi syok septik
o Komplikasi obstetri
 Infeksi intrauterin
 Air ketuban kental, hijau dan bau
83

 Timpani uteri
 His lemah/menghilang/terus-menerus
 Edema vulva, vagina, porsio (sindroma Kanula)
 Vesica urinaria tinggi, retensi urine
 Trauma jalan lahir: Ruptura uteri/ruptura uteri iminens
− Janin
 Gawat janin:
o Air ketuban berbau /hijau kental
o Denyut jantung janin lebih dari 160 kali/menit atau kurang dari 120x/menit
 Kaput suksedaneum besar
 Molase berat (+++)
 Janin mati:
o Janin tidak bergerak
o Denyut jantung janin tidak terdengar

Komplikasi
− Ibu
 Infeksi sampai sepsis
 Dehidrasi, syok, kegagalan fungsi organ-organ
 Asidosis dan gangguan elektrolit
 Trauma jalan lahir
o Robekan jalan lahir
o Fistula:
 vesika urinaria
 vagina
 uterus
 rektum
− Janin
 Gawat janin
 Janin mati dalam rahim
 Lahir asfiksia berat, cacat otak menentap
 Trauma persalinan karena pertolongan yaitu fraktur pada tulang-tulang dada, kaki, tangan
dan kepala

Terapi
− Perbaiki keadaan umum
− Puasa karena mungkin operasi dengan dengan narcose
− Pasang kateter tetap
− Berikan O2
− Koreksi cairan (rehidrasi)
84

− Pemberian kalori
− Koreksi keseimbangan elektrolit
Untuk hal diatas:
− Pasang infus (sebaiknya set infus untuk transfusi)
− NS: D5/D10, 1000 ml dalam l -2 jam
− Selanjutnya tergantung dari:
 Produk urine
 Berat jenis plasma ( kalau dapat)
− Koreksi keseimbangan asam-basa
− Berikan bikarbonas natrikus 50 ml, sebaiknya diukur kadar CO2 dan pH darah
− Pemberantasan infeksi
 Antibiotika:
o Penisilin 3 x 2,4 juta unit i.m
o Ampisilin 3 x l g i.v
o Metronidazol sup: 2 x l g
o ATS
o Kortikosteroid:
 Untuk syok septik
 Mengurangi kelelahan psikis (anti stres)
− Penurun panas
 Delasilomidon 2 ml
 Kompres basah
− Koreksi kelainan psikis:
 Sedativa, sebaiknya petidina
o mengurangi rasa nyeri
o memberikan istirahat
o menenangkan
o kortikosteroid

Pengakhiran persalinan:
− Primum non nocere
− Kalau tidak ada indikasi yang mendesak maka tindakan ditunda dulu dan kesempatan ini
digunakan untuk memperbaiki keadaan umum ibu lebih duhulu. Setelah keadaan umum ibu
diperbaiki (± 2-3 jam) barulah dilakukan tindakan mengakhiri persalinan dilakukan.
− Cara mengakhiri persalinan tergantung dari sebab kemacetan, janin hidup atau mati.
− Sedapat mungkin pervaginam oleh karena kalau perabdominan dapat menimbulkan infeksi ke
rongga abdomen
− Kalau perabdominam : .
 Seksio sesar ekstraperitoneal
 Seksio sesar histerektomi
85

 Pasang drain karet dari Kavum Douglas

Perawatan pascapersalinan
− Mencegah infeksi
 Pemberian antibiotika. dll
 Perhatikan involusi uterus/lokhia
− Mencegah fistulasi
 Pasang kateter tetap selama lebih kurang 10 hari
 Setelah kateter dilepas perhatikan buang air kecilnya

Prognosis
− Mortalitas ibu: 10%
− Mortalitas janin: 40%
86

SEKILAS TENTANG PARTOGRAF

Kematian ibu yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan nifas yang
disebabkan oleh hipertensi dalam kehamilan, perdarahan dan sepsis sangat sering terjadi. Selain
itu di negara yang sedang berkembang, kematian dalam persalinan kecuali sebab diatas masih
ada penyebab lainnya yaitu partus lama atau partus tak maju dan ruptura uteri.
Partus lama biasanya disebabkan oleh disproporsi kepala panggul yang dapat
mengakibatkan partus kasep dengan segala komplikasinya.
Deteksi dini pada setiap kemajuan persalinan yang abnormal, dan pencegahan partus
lama, bermakna dapat menurunkan risiko terjadinya partus kasep, perdarahan pascapersalinan
dengan segala komplikasinya.
Untuk menurunkan risiko terjadinya partus lama diusahakan agar persalinan berjalan
senormal mungkin.
Partograf sebagai rekam grafik dan catatan medik kemajuan persalinan sudah lama
dikenal. Partograf sebagai rekaman/catatan kemajuan persalinan, dapat berfungsi sebagai
pendeteksi kemajuan persalinan normal, sehingga penolong persalinan dapat dengan segera
menentukan sikap terhadap kelainan persalinan tersebut. Dengan demikian partograf dapat
mencegah terjadinya partus lama.
Beberapa ahli membuat partograf (servikograf untuk menilai kemajuan persalinan,
sehingga dengan segera dapat dinilai apabila terjadi penyimpangan kemajuan persalinan.
Friedman (1954), Hendricks (1969) dan Philpott (1972) telah meneliti dan membuat normogram
pembukaan serviks uteri.
Jadi partograf dapat digunakan sebagai "Sistem peringatan dini" untuk penolong
persalinan terhadap akan terjadinya kemajuan persalinan yang abnormal.
Satu kelompok kerja informal WHO, merancang satu macam partograf yang lebih sistematis dan
sederhana setelah mereka menelaah semua jenis dan bentuk, partograf yang ada diseluruh dunia.
Maka pada tahun 1988 WHO menerbitkan satu buku petunjuk:
“The Partograf: A managerial tool for prevention of prolonged labour.”
Partograf ini dinamakan PARTOGRAF MODEL WHO atau Partograf WHO. Partograf
ini telah diujicobakan di beberapa negara dan hasilnya memuaskan, dengan angka kejadian
partus lama, mortalitas perinatal dan seksio sesar turun secara bermakna pada keadaan sebelum
dan sesudah partograf digunakan.
Penerapan partograf WHO dianggap cukup rumit, sehingga WHO menyederhanakan
partograf tersebut lebih sederhana yang kita namakan Modifikasi Partograf WHO yang
digunakan dewasa ini.
Disini diselipkan juga Partograf Friedman, karena dalam menangani persalinan selain
Partograf Model WHO juga dalam menangani persalinan Partograf Friedman masih dapat
dogunakan.
Kalau sebelumnya hanya dikenal Partograf untuk persalinan Kala I maka Sizer dkk. Juga
membuat Partograf untuk Kala II.
87

Gb. 20. Bentuk partograf model WHO


88

Gb. 21. Modifikasi partograf model WHO


89

POKOK-POKOK OBSERVASI PADA PARTOGRAF WHO

Partograf Model WHO terdiri dari 3 komponen dan harus dilakukan observasi (rekaman dan
catatan) pada komponen-komponen tersebut.
A. Rekaman dan catatan tentang kemajuan persalinan
1. Pembukaan serviks (dilatasi serviks)
2. Penurunan kepala
3. His:
a. Frekuensi (berapa kali dalam 10 menit)
b. Lamanya (dalam detik)

B. Rekaman dan catatan tentang kondisi janin


1. Denyut Jantung Janin (DJJ)
2. Selaput ketuban dan air ketuban
3. Molase (penyusutan kepala)

C. Rekaman dan catatan tentang kondisi janin


1. Nadi, Tekanan darah, Suhu
2. Urine: volume, protein dan aseton
3. Obat-obatan dan cairan infus
4. Pemberian oksitosin

A. Rekaman dan catatan tentang kemajuan persalinan


Bagian ini mcrupakan bagian yang terpenting, yang memperlihatkan hubungan antara
pembukaan serviks dengan waktu. Dapat pula memperlihatkan hubungan penurunan kepala
dengan waktu.
Bagian ini adalah kala I dan dibagi 2 fase yaitu fase laten dan fase aktif.
1. Pembukaan serviks
Fase laten dimulai dari permulaan persalinan sampai dengan pembukaan kurang dari 4 cm,
Lamanya fase ini tidak boleh lebih bari 8 jam.
Hanya dapat dinilai dengan periksa dalam, berapa besamya pembukaan (cm) pada periksa
dalam.
a. Fase laten
Fase laten dimulai dari permulaan persalinan sampai pembukaan < 4 cm.
Lama fase ini tidak boleh > 8 jam
b. Fase aktif
Mulai dari pembukaan ≥ 4cm sampai pembukaan 10 cm (lengkap) dan biasanya
pembukaan serviks pada fase ini adalah l cm/jam.
Besarnya pembukaan pada periksa dalam dicatat (dibubuhkan) tanda silang (X) pada
partograf.
90

Pada fase ini terdapat 2 garis yaitu:


1) Garis waspada (garis alert)
Adalah garis yang dilukiskan lurus mulai dari pembukaan 4 cm sampai dengan
pembukaan 10 cm. Sesuai dengan kecepatan pembukaan pada fase ini l cm/jam
sehingga ini ditempuh dalam 7 jam. Apabila pembukaan serviks bergeser kearah
kanan dari garis waspada, maka keadaan ini berarti proses kemajuan. Persalinan
melambat, harus difikirkan kcmungkinan untuk dilakukan tindakan-tindakan yang
memadai.
2) Garis bertindak (garis action)
Digambarkan 4 jam dari garis waspada dan merupakan garis lurus dan sejajar dengan
garis waspada. Bila persalinan berjalan lancar maka pembukaan senantiasa berada di
garis atau sebelah kiri garis bertindak. Apabila pembukaan melewati garis ini, maka
diperlukan penilaian yang lebih seksama lagi. Diperlukan keputusan yang lepat untuk
melakukan sesuatu tindakan tertentu pada saat ini.
2. Penurunan kepala
Penurunan kepala ditentukan dengan periksa luar segera sebelum melakukan periksa
dalam. Bila persalinan berjalan lancar, maka pembukaan serviks biasanya diikuti dengan
penurunan kepala, tetapi kadang-kadang belum terjadi penurunan sampai pembukaan kira-
kira 7 cm.
Penurunan kepala diukur dengan periksa luar dengan perlimaan diatas simfisis (dengan
memakai 5 jari). Cara ini lebih dapat dipertanggungjawabkan dibanding dengan periksa
dalam, oleh karena kalau terdapat kaput yang besar maka akan sulit untuk menentukan
apakah penurunan kulit kepala atau tulang kepala.

Gb. 22. Penurunan kepala


91

Pemeriksaan penurunan kepala

Gb. 23. Penurunan kepala

Kepala masih berada diatas PAP, kepala masih dapat diraba dengan 5 jari rapat (5/5). Pada
kepala yang sudah turun maka masih teraba sebagian kepala diatas simfisis (PAP) oleh
beberapa jari (4/5, 3/5, dst). Pada kepala yang sudah masuk PAP (engaged) maka bagian
kepala yang masih dapat diraba di atas simfisis dengan 2 jari atau kurang. Pencatatan
penurunan kepala pada partograf dilakukan:
− Di partograf disebelah kiri terdapat tulisan Penurunan kepala yang dibuat garis dari 5-0.
− Penurunan kepala ditandai dengan " O" pada partograf.

3. His
Pada persalinan normal maka his makin sering dan makin lama kontraksinya. Observasi his
dilakukan tiap 1 jam di fase laten dan tiap ½ jam di fase aktif.
Dua hal yang diobservasi beberapa kali his dalam 10 menit.
a. Frekuensinya: lamanya kontraksi berlangsung
92

b. Lamanya

Interpretasinya:
Setengah jam pertama : his 2x dalam 10 menit, lamanya < 20 detik
Setengah jam ketiga : his 3x dalam 10 menit, lamanya < 20 detik
Setengah jam keenam : his 4x dalam 10 menit, lamanya antara 20-40 detik
Setengah jam ketujuh : his 5x dalam 10 menit, lamanya > 40 detik

Gb. 24. Menggambar penilaian his

B. Rekaman dan catatan mengenai kondisi janin


1. Denyat Jantung Janin (DJJ)
Hitunglah tepat/segera setelah his
Dihitung selama l menit
Sedapat mungkin ibu dalam posisi miring
DJJ normal
DJJ > 160 x/menit (takikardi) dan < l20x/menit (bradikardi) = Gawat janin
DJJ didengar setiap 15 menit paling tidak l menit segera setelah his.
Kalau 3 kali observasi masih abnormsl maka segera diterminasi, lakukan:
Kalau pakai oksitosin, segera dihentikan
Tidur miring ke kiri
Berikan oksigen
Lakukan Periksa Dalam untuk menyingkirkan tali pusat menumbung
Hidrasi yang adekuat
DJJ < 100 x/menit merupakan gawat janin berat dan harus segera diterminasi

2. Selaput Ketuban dan Air Ketuban


Keadaan air ketuban dapat membantu menentukan keadaan janin.
Ada 4 macam keadaan:
Selaput Ketuban (+) Utuh/Intak: ditulis I (Infak) atau U (Utuh)
Selaput Ketuban (-) pecah :
93

Air Ketuban jenuh : ditulis J (Jernih)


Air Ketuban dengan mekonium : ditulis M (Mekonium)
Air Keluhan tidak ada : ditulis A (Absen)
Air Ketuban berdarah : ditulis D (Darah)

3. Molase (penyusutan)
Bila ditemukan molase pada kepala yang masih tinggi maka keadaan ini merupakan tanda
kemungkinan adanya disproporsi kepala panggul.
Ada 4 tingkatan molase:
0 = tulang-tulang kepala terpisah, sutura masih teraba
+ = tulang-tulang kepala menempel satu sama lain
++ = tuang-tulang kepala tumpang tindih (overlapping)
+++ = tulang-tulang kepala tumpang tindih berat

C. REKAMAN DAN CATATAN MENGENAI KONDISI IBU


1. Nadi, tekanan darah dan suhu
2. Urine: volume, protein dan aseton
3. Obat-obatan dan cairan infus
4. Pemberian oksitosin

Frekuensi minimal penilaian (observasi)


Parameter Fase Laten Fase Aktif
Periksa luar (penurunan kepala) 4 jam 4 jam
Periksa dalam (pembukaan serviks) 4 jam 2 jam
His 1 jam 1/2 jam
Denyut jantung janin 1 jam 1/2 jam
Suhu 4 jam 2 jam
Tekanan darah 4 jam 4 jam
Nadi ½ - 1 jam ½ - 1 jam
Urin (sering disuruh kencing, ditampung) 4 jam 4 jam

Periksa Dalam boleh dilakukan < 4 jam:


− Pembukaan ≥ 7 cm
− Ada indikasi lain:
 Ibu ingin mengejan
 Gawat janin dan ketuban pecah (tali pusat menumbung)

Persalinan lama
Masalah:
− Fase laten lebih dari 8 jam
94

− Persalinan telah berlangsung 12 jam atau lebih


− Dilatasi serviks di kanan garis waspada

Penangan umum
− Nilai dengan segera keadaan umum ibu dan janin
− Kaji kembali Partograf, tentukan apakah ibu berada dalam persalinan
 Nilai frekuensi dan lamanya his
− Perbaiki keadaan umum ibu:
 Berikan terapi suportif, perubahan posisi
 Periksa keton dalam urine berikan cairan baik oral maupun parenteral dan upayakan
buang air kecil (kateterisasi hanya kalau perlu)
 Berikan analgesia: tramadol atau petidin 25 mg IM (maksimum l mg/kgBB atau morfin
10 mg IM, jika ibu merasakannyen sangat.

Diagnosis
Faktor-faktor penyebab persalinan lama:
− His yang tidak efisien/adekuat
− Faktor janin
− Faktor jalan lahir

Penangan khusus
− Penilaian kemajuan Kala I
 Tanda-tanda belum inpartu /persalinan palsu (False labor)
o His kontraksinya < 2 kali/10 menit, lamanya < 20 detik
o Tidak ada perubahan serviks dalam waktu 1-2 jam
 His teratur, bertambah frekuensi dan lamanya
 Majunya pembukaan paling tidak 1 cm / jam di fase aktif
Pembukaan berada dikiri atau di garis waspada
 Serviks ditekan kepala dengan baik

1. Fase laten memanjang (fase laten > 6 jam) tidak dibuat Partografnya
Lakukan evaluasi ulang medis dan pemeriksaan obstetri secara lengkap, yang akan
memperbaiki his dan mempercepat kemajuan pcrsalinan
− Kalau hisnya hilang, kemungkinan persalinan palsu/belum inpartu, ibu boleh pulang
− Kalau kemajuan pendataran dan pembukaan tidak terjadi mungkin belum inpartu
− Kalau kemajuan pendataran dan pembukaan lambat (pembukaan masih < 4 cm)
− Jika tidak ada gawat janin dan kontraindikasi untuk induksi lakukan amniotomi dan
induksi persalinan dengan oksitosin atau Prostaglandin, selanjutnya:
 Lakukan penilaian ulang setiap 4 jam
95

 Jika setelah 2 x penilaian ( 8 jam ) masih belum masuk ke fase aktif lakukan seksio
sesar
− Jika didapatkan tanda-tanda infeksi (demam, air ketuban berbau)
 Berkah antibiotika sampai persalinan
 Kalau persalinan pervaginam, antibiotika dihentikan sampai pascapersalinan
 Kalau persalinan dengan seksio sesar, antibiotika dihentikan sampai bebas panas

Diagnosis kemajuan persalinan yang tidak memuaskan


Tanda dan gejala yang didapatkan Diagnosis
− Fase laten
− His hilang serviks tidak membuka − Belum inpartu/persalinan palsu
− His lemah/tidak teratur (his < 2x/10 menit − Mungkin belum impartu
lamanya < 20 detik)
− Serviks tidak membuka setelah 8 jam pada − Fase laten lama/panjang
pembukaan kurang < 4 cm dengan his yang
baik (2x/10 menit, lamanya 20 detik)
− Fase aktif
− Pembukaan disebelah/melewati kanan garis − Fase aktif lama
waspada
− His < 3 kali dalam 10 menit, lamanya < 40 − Inersia uteri
detik
− Dilatasi/penurunan tidak maju dimana his − DKP
baik
− Dilatasi/penurunan tidak maju dengan kaput − Obstruksi/macet
besar, molase +++, serviks tidak ditekan
kepala dengan baik, edema serviks, SBR
ballooning (mengembung), cincin Bandl
(+), ruptura uteri iminen, gawat ibu dan
janin
− Bukan presentasi kepala dengan UUK − Malpresentasi/malposisi
depan
− Kala II − Kala II lama
− Pembukaan lengkap, mengejan baik, tidak
ada penurunan
96

Observasi fase laten


Waktu Pembukaan Tindakan
0 jam (SMRS) Laten Tunggu 4 jam
4 jam Tetap fase laten Tunggu 4 jam lagi
Masuk fase aktif Dibuat Partograf
8 jam Tetap fase laten Fase laten lama, Amniotomi dan Induksi
Masuk fase aktif Dibuat partograf
12 jam Tetap fase laten Tunggu 4 jam lagi
Masuk fase aktif Dibuat partograf
16 jam Tetap fase laten Seksio sesar
Masuk fase aktif Dibuat partograf

Gb. 25. Alur penanganan fase laten lama (memanjang)


97

Gb. 26. Alur penanganan fase aktif (memanjang)


98

2. Fase aktif memanjang


− Kalau tidak ada DKP atau obstruksi dan ketuban masih utuh:
 Lakukan amniotomi
o Nilai his
 His tidak adekuat (> 3x/l0 menit, lamanya < 40 detik)
Kemungkinan inersia uteri
 Kalau tidak ada kontraindikasi akselerasi, lakukan akselerasi
 Kalau ada kontraindikasi akselerasi, lakukan seksio sesar
 His adekuat (> 30x/10 menit, lamanya > 40 detik) pertimbangkan
kemungkinan adanya:
 DKP, lakukan seksio sesar
 Obstruksi, lakukan seksio sesar
 Malpresentasi/malposisi kalau tidak dapat dikoreksi lakukan seksio sesar

Disproporsi kepala panggul


− Lakukan penilaian panggul dan besarnya janin
− Penilaian panggul yang baik adalah dengan Partus Percobaan
− Biasanya mengakibatan kemajuan persalinan terhenti atau partus macet
− Kalau ada disproporsi kepala panggul
 Janin hidup, lakukan seksio sesar
 Janin mati, lakukan embriotomi

Partus macet (obstruksi)


− Janin hidup, pembukaan lengkap:
 Penurunan kepala 1/5 (stasiun 0 atau lebih rendah) lakukan ekstraksi vakum
 Penurunan kepala 2/5(stasiun -2) lakukan simfisiotomi dan ekstraksi vakum, kalau
operator tak berpengalaman untuk simfisiotomi lakukan seksio sesar
− Janin hidup, pembukaan belum lengkap:
 Lakukan seksio sesar
 Janin mati, lakukan embriotomi

Kala Il lama
− Kalau tidak ada malpresentasi atau partus macet dan tidak ada kontraindikasi untuk
akselerasi maka, lakukan akselerasi dengan oksitosin
 Kalau penurunan 1/ 5 atau stasiun 0 lakukan ekstraksi vakum atau forsep
 Kalau penurunan antara 1/5 - 3/5 atau antara stasiun 0 dan -2 lakukan ekstraksi
vakum
 Kalau penuninan lebih dari 3/S atau stasiun diatas -2 lakukan seksio sesar
99

Penatalaksanaan persalinan bekas seksio sesar


− Dikeluarkan kasus-kasus
 Bekas seksio sesar 2 kali
 Bekas seksio sesar klasik
− Penanganan fase laten seperti biasa
− Fase laten memanjang indikasi untuk seksio sesar
− Fase aktif memanjang (pembukaan <1 cm/jam) lakukan amniotomi
− Mencapai/dikanan garis bertindak lakukan seksio sesar

Gb 27. Penatalaksanaan psrsalinan bekas seksio sesar

Penanganan persalinan presentasi bokong dan gemeli


− Dikeluarkan yang akan dilakukan seksio sesar
 Bekas seksio sesar
 Disproporsi panggul (panggul sempit)
− Penanganan fase laten seperti biasa
− Fase laten memanjang indikasi untuk seksio sesar
− Fase aktif memanjang (pembukaan <1 cm/jam) lakukan amniotomi
− Mencapai/dikanan garis bertindak lakukan seksio sesar

Gb. 28. Penatalaksanaan persalinan presentasi bokong dan gemeli


100

Contoh pengisian Partograf


Primigravida hamil aterm masuk Rumah Sakit
Pukul 09.00: Pukul 09.00:
− Penurunan kepala 4/5 − Penurunan kepala 3/5
− Pembukaan 2 cm − Pembukaan 5 cm
− His 3x dalam 10 menit /20 detik − His 3x dalam 10 menit /30 detik
− Keadaan ibu dan janin normal: − Keadaan ibu dan janin normal:
 TD: 120/80  TD: 120/80
 Nadi: 80x/menit  Nadi: 80x/menit
 Suhu: 37oC  Suhu: 36,5oC
 Urine: protein (-), aseton (-), volume 100  Urine: protein (-), aseton (-), volume 150
ml ml
DJJ 140x/menit  DJJ 150x/menit
 Ketuban utuh  Ketuban pecah, air ketuban jenih
 Terbawah kepala sutura, sagitalis
melintang, molase (0)

*Fase laten tidak dibuat grafiknya lakukan *Partograf dibuat, diberi tanda X pada
pemeriksaan 4 jam lagi pembukaan 5 cm digaris waspada

Pukul 13.00: Pukul 15.00:


− Penurunan kepala 2/5 − Penurunan kepala 0/5
− Pembukaan 8 cm − Pembukaan 10 cm
− His 4x dalam 10 menit /45 detik − His 5x dalam 10 menit /45 detik
− Keadaan ibu dan janin normal: − Keadaan ibu dan janin normal:
 TD: 130/80  TD: 130/80
 Nadi: 90x/menit  Nadi: 90x/menit
 Suhu: 37,5oC  Suhu: 37,5oC
 Urine: protein (-), aseton (-), volume 200  Urine: protein (-), aseton (-), volume 200
ml ml
 DJJ 140x/menit  DJJ 150x/menit
 Ketuban pecah, air ketuban jernih  Ketuban pecah, air ketuban jernih
 Terbawah kepala, UUK kiri depan,  Terbawah kepala, UUK kiri depan,
molase (+) molase (+)

Diagnosis: G1P0A0 hamil aterm, impartu kala II, janin tunggal hidup, presentasi kepala
Tindakan: pimpin persalinan
101

Gb. 29. Contoh pengisian partograf


102

PARTOGRAF FRIEDMAN

Bentuk Partograf Friedman untuk Nulipara

Gb. 30. Bentuk partograf model JHPIEGO

I. Pembukaan serviks dan penurunan kepala


1. Fase laten
a. Pembukaan serviks uteri
− Pembukaan sampai dengan ± 3 cm pada NP waktu yang diperlukan ±8 jam.
− Lama fase ini dalam batas nonnal:
 Nulipara (NP) < 20 jam
 Multipara (MP) < 14 jam
b. Penurunan kepala
Pada fase ini belum diperhitungkan.

2. Fase aktif
a. Pembukaan serviks uteri
1) Fase akselerasi
Dari pembukaan 3 cm sampai dengan 4 cm dan pada NP waktu yang diperlukan ± 2
jam
2) Fase maksimal dilatasi
Dari pembukaan 4cm sampai dengan 9 cm dan pada NP waktu yang diperlukan ± 2
jam
3) Fase deselerasi
Dari pembukaan 9 cm sampai dengan 10 cm dan pada NP waktu yang diperlukan ± 2
jam
b. Penurunan kepala
Penurunan kepala pada NP > l cm/jam dan pada MP > 2 cm/jam
103

II. Pola gangguan


1. Fase laten
Bila fase laten pada NP > 20 jam dan pada MP > 14 jam maka terjadi gangguan persalinan
dan pola gangguan persalinan dinamakan persalinan lambat dengan diagnosis fase laten
memanjang
2. Fase aktif
a. Persalinan lambat
1) Dilatasi fase aktif lambat
Bila pembukaan pada NP <1,2 cm/jam dan pada MP <1,5 cm/jam
2) Penurunan kepala lambat
Bila penurunan kepala pada NP < l cm/jam dan pada MP < 2 cm/jam
b. Persalinan terhenti
1) Dilatasiterhenti sekunder
Bila pembukaan terhenti > 2 cm/jam
2) Fase deselerasi memanjang
Bila pembukaan pada deselerasi NP > 3 jam dan pada MP > l jam
3) Penurunan terhenti
Bila penurunan kepala terhenti > l jam
4) Kegagalan penurunan
Tidak ada penurunan pada fase deselerasi atau kala II

Resume
Pola persalinan Kriteria diagnostik
NP MP
1. Fase laten
a. Fase laten memanjang > 20 jam > 14 jam
2. Fase aktif
a. Persalinan lambat
1) Dilatasi fase aktif lambat < 1,2 cm/jam < 1,5 cm/jam
2) Penurunan kepala lambat < l cm/jam < 2 cm/jam
b. Persalinan terhenti
1) Dilatasi terhenti sekunder > 2 jam > 2 jam
2) Fase deselerasi memanjang > 3 jam > 1 jam
3) Penurunan kepala terhenti > l jam > 1 jam
4) Kegagalan penurunan Tak ada penurunan pada fase
deselerasi atau kala II

III. Program penatalaksanaan gangguan persalinan


1. Fase laten
a. Fase laten memanjang
104

− Kriteria diagnostik  lihat diatas


− Etiologi:
 Disproporsi kepala panggul (sangat jarang)
 Sedasi
 Anestesi
 Serviks belum mateng
 Persalinaa palsu
 Kelainan his
 Dll, tak diketahui
− Tindakan:
 Terhadap DKP  seksio sesar
 Terhadap kelelahan fisik
o Terapi suportif:
 cairan
 kalori
 elektrolit
 Terhadap kelelahan psikis
o Istirahat:
 Narkosis: 15 mg Morfin
 Untuk yang sudah mendapat analgetika/anestesi tidak diberikan narkosis
 hanya menunggu
 Terhadap pcrsalinan: Amniotomi tidak efektif
 Setelah istirahat 6-10 jam (kelelahan fisik/psikis sudah diatasi)
− Respon yang terjadi:
 Persalinan tak terjadi
 Memasuki fase aktif
 Tak ada perubahan/kemajuan
− Prognosis kelahiran:
 Persalinan tak terjadi  dipulangkan
 Memasuki fase aktif  tunggu persalinan pervaginam
 Tak ada perubahan/kemajuan  induksi persalinan
− Komplikasi:
 Ibu:
o Kelelahan fisik
o Kelelahan psikis:
 Kecemasan
 Depresi
 Janin: Belum ada
105

2. Fase aktif
a. Dilatasi fase aktif lambat dan penurunan kepala lambat
− Kriteria diagnostik  lihat sebelumnya
− Etiologi:
 Disproporsi kepala panggul
 Malposisi
 Sedasi
 Anestesi
 Dll, tak diketahui
− Tindakan:
 Terhadap DKP  seksio sesar
 Terapi suportif
 Amniotomi
 Tunggu
 Hindari sedasi dan anestesi
− Respon yang terjadi:
 Persalinan/pembukaan maju
 Persalinan terhenti (lihat persalinan terhenti)
− Prognosis kelahiran:
 Persalinan maju  persalinan pervaginam
− Komplikasi: Janin  sedikit meningkat
b. Dilatasi terhenti sekunder, penurunan terhenti, fase deselerasi memanjang dan
kegagalan penurunan
− Kriteria diagnostik  lihat sebelah
− Etiologi:
 Disproporsi kepala panggul
 Sedasi
 Malposisi
 Anestesi
 Kelelahan, tak diketahui
− Tindakan:
 Terhadap DKP  seksio sesar
 Akselerasi persalinan
− Respon yang terjadi:
 Pembukaan maju
 Pembukaan lambat
 Pembukaan tetap
− Prognosis kelahiran:
 Pembukaan maju dan lambat  pervaginam
106

 Pembukaan lambat dan terhenti  seksio sesar


− Komplikasi:
 Janin: risiko menjadi 3 kali lipat

Macam-macam pola gangguan

Gb. 31. Macam-macam pola gangguan


107
108

PARTOGRAF SIZER (Untuk Kala II)

Kala II dewasa ini secara konvensional ditetapkan untuk primigravida selama 2 jam (120 menit)
dan untuk multigravida selama 1 jam (60 menit).
Sizer mengadakan penelitian dan menghasilkan suatu kesimpulan waktu untuk kala II
berdasarkan skor yang dibuatnya.

Gb. 32. Partograf Sizer


109

RUJUKAN

1. Beck AC, Rosenthal AH., Obstetrical practice, 7th ed, The Williams and Walkins Co,
Baltimore, 1958

2. Greenhill JP., Obstetrics, 13th ed, WB Saunders Co, Philadelphia and London, 1963

3. Holmer AJM, Ten Berge BS, Bastiaane VB, Plate WP., Leerboek der Vetloskunde, 1st ed,
Van Holkema and Warendoef NV, Amsterdam, 1958

4. Mudaliar AL, Krisna Menon MK., Clinical Obstetric 6th ed, Orient Longmans, Bombay
Celcutta-Madras-New Delhi, 1969

5. Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrop III, Henkins GDV, Clark
SL., Williams Obstetrics 20th ed, Appleton and Lange, 1997

6. Garrey MM, Govan ADT, Hodge C, Callandeer P., Obstetric Illustrated, 2nd ed, Churcill
Livingstone, Ediburg-London-New York, 1974

7. Lawson JB, Stewart DB., Obstetric and Gynaecology in tropics and developing countries,
1st ed, Williams Clowes & Sons, Ltd, London-Beceles-Colchester, 1974

8. The World Health Organization Maternal and Child Health Unit Division of Family Health.
The Partograf, A Managerial tool for the prevention of prolonged Labour. Section I,II,III
and Supplement. Geneva, 1988

9. Moeloek FA, Partograf (WHO) Rekam grafik dan catatan medik persalinan untuk mencegah
partus lama. MOGI 1991; 17; 173

10. Martodipuro S. Penggunaan partograf di Puskesmas dan lapangan. MOGI, 1992: 18: 80

11. Wiraatmajaya HIS. Pengalaman penggunaan partograf WHO di RSU Dati II, Kabupaten
Tangerang, PTP VIII POGI di Bandung 1-3 Juli 1992

12. Lennox CE, Labour with the Partograf. Med. Digest. Asia 1992: 2

13. Friedman EA. Labour: Clinical evaluation and management, 2nd ed, New York, Appleton,
1978
110

14. Sizer AR, Evans J, Bailey SM, Wiener J, A second stage partogram. Obstet Gynaecol, 2000,
96: 678-83

15. The World Health Organization (JHPIEGO), Managing complication in pregnancy and
chilbirth: A guide for midwifes and doctor, 2000