Kata Pengantar

Puji syukur kita panjatkan kepada Tuhan YME yang telah

melimpahkan nikmat-Nya sehingga buku dengan judul
“Borderline Ovarian Tumor” telah dapat diselesaikan.
Buku ini berisikan basic science borderline ovarian
tumor, dari penyebab hingga penatalaksanaan borderline
ovarian tumor.
Besar harapan penulis buku ini dapat memberikan
acuan atau pedoman pada sejawat dokter umum, ahli obstetri
dan ginekologi, dan para ginekolog dalam penatalaksanaan
borderline ovarian tumor, sehingga dapat membuat sejawat
lebih efektif, efesien, aman, dan benar dalam
penatalaksanaannya sesuai kaidah akademik untuk keselamatan
dan kesembuhan pasien.
Lahirnya tenaga kesehatan yang bermutu yang tersebar
di seluruh tanah air tidak lepas dari peran aktif para pendidik
klinis. Penulis mengucapkan terima kasih banyak kepada semua
pendidik dan sejawat dari Departemen/SMF Obstetri dan
Ginekologi FK UNPAD/RSUP Dr. Hasan Sadikin yang telah
mendukung penulis untuk menerbitkan buku mengenai
Borderline Ovarian Tumor.
Sesuai dengan tujuan dalam bidang pendidikan, maka
diharapkan buku ini dapat menjadi panduan para Ginekolog di
pusat maupun daerah untuk diterapkan pada pasien sehingga
banyak pasien yang akan merasakan manfaatnya.

Bandung, November 2020

Dr. Maringan D. L. Tobing, dr., Sp.OG(K), MKes

Borderline Ovarian Tumor i

 KATA SAMBUTAN

KEPALA DIVISI GINEKOLOGI ONKOLOGI FK UNPAD

RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

Puji syukur kepada Tuhan YME atas terbitnya buku

“Borderline Ovarian Tumor”. Kami dari divisi Ginekologi Onkologi
mengucapkan selamat kepada penulis Dr. Maringan D. L. Tobing,
dr., Sp.OG(K), M.Kes atas selesainya buku Borderline Ovarian
Tumor.

Kami berharap dengan terbitnya buku ini menjadi salah

satu upaya dalam meningkatkan pemahaman, membantu serta
memudahkan sejawat ahli Obstetri dan Ginekologi dalam
menangani pasien dengan Borderline Ovarian Tumor. Buku ini juga
akan menambah khasanah referensi dan literasi buku di
Departemen Obstetri dan Ginekologi RS Hasan Sadikin/Universitas
Padjadjaran, Bandung.

Saya dan seluruh sejawat divisi Ginekolog Onkologi

menyampaikan apresiasi yang tidak terhingga kepada penulis atas
terbitnya buku ini.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

dr. Ali Budi Harsono, Sp.OG(K)

Borderline Ovarian Tumor ii

 KATA SAMBUTAN

KEPALA DEPARTEMEN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FK UNPAD/RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

Assalamu’alaikum Wr.Wb
Puji syukur ke hadirat Tuhan YME atas terbitnya buku
Borderline Ovarian tumor yang ditulis oleh Dr. dr. Maringan D. L.
Tobing, Sp.OG(K), MKes. Saya mengapresiasi buku ini
setinggi−tingginya, karena dengan kesibukan sehari−hari yang
banyak menyita waktu, penulis masih menyempatkan untuk
menulis buku yang sangat bermanfaat ini.
Buku ini berisi panduan mengenai tumor ovarium borderline
yang bersifat up−to−date, singkat, mudah dimengerti, berbobot.
serta ditambah ilustrasi gambar, sehingga sangat membantu dokter
spesialis obstetri dan ginekologi untuk memperbaharui dan
meninjau kembali ilmu tumor ovarium borderline.
Harapan Saya adalah buku ini dapat menolong banyak
dokter spesialis obstetri dan ginekologi sehingga pelayanan dapat
menjadi lebih efektif dan efisien.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Dr. dr. Wiryawan Permadi, Sp.OG(K)

Borderline Ovarian Tumor iii

 Penulis,
Dr. Maringan D. L. Tobing, dr., Sp.OG(K), MKes
Divisi Onkologi Ginekologi
Departemen Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
RSUP dr. Hasan Sadikin
Bandung, November 2020

Borderline Ovarian Tumor iv

Judul Buku : Borderline Ovarian Tumor

DAFTAR ISI
1. Kata Pengantar .............................................................. i
2. Daftar Isi ........................................................................ v
3. Daftar Gambar............................................................... vi
4. Daftar Tabel ................................................................... vii
5. Daftar Singkatan ............................................................ viii
6. Pendahuluan ................................................................. 1
7. Insidensi dan Epidemiologi ............................................ 2
8. Etiologi .......................................................................... 2
9. Klasifikasi ....................................................................... 4
10. Patogenesis ................................................................. 6
11. Diagnosis – Skrining dan Tumor Marker ..................... 10
11. Penatalaksanaan ......................................................... 24
12. Prognosis ..................................................................... 39
13. Daftar Pustaka ............................................................. 43

Borderline Ovarian Tumor v

 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Patogenesis Jalur Low-grade dan High-grade........ 6

Gambar 2. Kista Unilokular ................................................... 14

Gambar 3 Kista solid unilokular ............................................ 15

Gambar 4 Kista multilokular.................................................. 16

Gambar 5 Kista solid multilokular ......................................... 16

Gambar 6 Tumor padat ......................................................... 17

Gambar 7 Gambaran USG massa ovarium ............................ 19

Borderline Ovarian Tumor vi

 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Gangguan Prekursor dan Molekular Genetik Tumor Ovarium

tipe 1 ................................................................................... 7

Tabel 2. Gangguan Prekursor dan Molekular Genetik Tumor Ovarium

tipe 2 ................................................................................... 8

Tabel 3. Kriteria ADNEX................................................................... 21

Tabel 4. FIGO Staging ...................................................................... 24

Tabel 5. FIGO Staging ...................................................................... 25

Tabel 6. Variabel Prognosis Kanker Ovarium Epitel Stadium Dini... 28

Tabel 7. Randomized Trial Kanker Ovarium Epitel .......................... 33

Borderline Ovarian Tumor vii

 DAFTAR SINGKATAN

BOT : Borderline Ovarian Tumor

CC : Clear Cell

CT – PET : Positron emission tomography–computed

tomography

E : Endometrioid

FIGO : Federation of Gynecology and Obstetrics

GC : Germ Cell

GOG : Gynecology Oncology Group

HE4 : Human epididymis protein 4

HGS : High-Grade Serous

IOTA : International Ovarian Tumor Analysis

LG : Low-Gade Serous

M : Mucinous

MPSC : Micropapillary Serous Carcinoma

O : Other or cannot be classified

PFS : Progression-free survival

SC : Sex-Cord Stromal Cell Tumor

TGF : Transforming growth factor

Borderline Ovarian Tumor viii

Pendahuluan
Tahun 1929, tumor ovarium borderline oleh Taylor
pertama kali dikelompokkan dalam kelompok terpisah, ditandai
dengan gambaran histopatologis antara intermediate dan tumor
ovarium ganas.1
Di tahun 1973, kelompok tumor ini oleh Federation
of Gynecology and Obstetrics (FIGO) dimasukan sebagailow
potential carcinoma dan sejak tahun 1973 oleh World Health
Organization dikategorikan sebagai BOT (Borderline Ovarian
Tumor), istilah yang kita gunakan sekarang. Hampir semua BOT
dianggap sebagai kista jinak, tetapi 10-15% dapat bersifat agresif
secara klinis, sebagai karsinoma invasif dan memiliki potensi
untuk menyebar diluar ovarium dan memiliki kemampuan
berulang menjadi karsinoma, yang memiliki prognosis buruk.1
Diagnosis BOTsecara histologis berdasarkan kriteria
Hartand Norris dan Scully, yaitu: proliferasi sel epitel (stratifikasi
lapisan epitel papilla, epitel berlapis-lapis, aktivitas mitotik dan
atypia nucleus) tanpa invasi stromal. Tidak adanya invasi stromal
yang jelas merupakan kriteria diagnostik yang utama untuk
BOT.1

Borderline Ovarian Tumor 1

Insidensi & Epidemiologi
Tumor ovarium borderline mewakili sekitar 10-20%
dari semua keganasan epitel ovarium. Di Rumah Sakit Radium
Norwegia dilaporkan prevalensi nya 12%. Angka ini didapatkan
dari studi retrospektif di Norwegia pada 370 wanita dengan BOT
yang diobati di Rumah Sakit Radium Norwegia pada tahun 1970-
1982. Pada studi berikutnya , 311 wanita (84%) didiagnosis pada
stage 1, 20 wanita (6%) pada stage 2, dan 39 wanita (10%) pada
stage 3, tidak ada pada stage 4. Rata-rata usia terdiagnosis di
usia 40 tahun.1

Etiologi
Penyebab BOT belum sepenuhnya jelas, tetapi
diduga berasal dari duktus Mullerian. Sebuah studi case control
mengenai BOT yang dilakukan di Italimenganggap bahwa faktor
risiko yang berhubungan dengan karsinoma ovarium invasif juga
berhubungan dengan BOT.2 Beberapa menduga peningkatan
angka kejadian infertilitas pada wanita dengan BOT,
dihubungkan dengan stimulasi ovarium yang berlebihan sebagai
etiologinya.3

Borderline Ovarian Tumor 2

Faktor Risiko
Tumor ovarium sering dikaitkan dengan angka
paritas yang rendah, infertilitas, menarche dini, late menopause,
dan genetik. Secara teoritis, kerusakan dan perbaikan
permukaan epitel ovarium secara berulang dianggap memacu
tingginya kemungkinan terjadinya mutasi spontan.4, 5
Faktor genetik berperan terhadap kejadian kanker
ovarium herediter yang berkaitan dengan mutasi gen BRCA1
yang terletak di kromosom 17. Pada sebagian kecil,
berhubungan dengan mutasi germline pada gen lain, BRCA2
yang berlokasi di kromosom 13. Dari analisis didapatkan bahwa
kedua gen ini berhubungan dengan kanker ovarium maupun
kanker payudara.4

Analisis Pedigree
Risiko untuk membawa mutasi germline sebagai predisposisi
kanker ovarium tergantung jumlah tingkatan keluarga pertama
atau kedua atau keduanya dengan riwayat karsinoma ovarium
epithelial atau kanker payudara (atau keduanya) dan jumlah
keganasan yang terjadi pada usia muda. 4
Pada keluarga dengan 2 tingkatan pertama (ibu,
kakak/adik perempuan, atau anak) dengan riwayat kanker

Borderline Ovarian Tumor 3

ovarium epithelial, risiko perempuan dalam keluarga tingkat
pertama sebesar 35-40%.4
Pada keluarga dengan 1 tingkatan pertama dan 1
tingkatan kedua (nenek, bibi, sepupu atau cucu) dengan kanker
ovarium eptelial, risiko gen perempuan tersebut terkena
meningkat 2-10x lebih tinggi daripada pada mereka yang tanpa
riwayat keluarga.4
Perempuan dengan riwayat primer kanker
payudara memiliki kemungkinan 2x menderita kanker ovarium
di kemudian hari.4

Klasifikasi
BOT dapat dibagi berdasarkan karakteristik epitel
menjadi serous (50%), mucinous (46%), dan sisanya mixed,
endometrioid, clear cell, atau tumor Brenner (3,9%).6
1. TumorSerous Borderline
Pada 1/3 kasus Tumor Serous Borderline mengenai
ovarium bilateral. Kejadian penyebaran ekstra ovarium
pada implantasi peritoneum cukup sering yaitu 35%.
Kebanyakan implantasinya tidak invasif, tetapi
implantasi invasif ditemukan 20-25% kasus. Implantasi
invasif dapat bersifat progresif menjadi karsinoma,

Borderline Ovarian Tumor 4

 sedangkan kebanyakan implantasi peritoneum tetap
stabil atau regresi setelah pengangkatan tumor ovarium
utamanya.7 Wanita dengan BOT serous tanpa implantasi
invasif memiliki 10-year survival rate 95% dibandingkan
dengan wanita dengan implantasi invasif yaitu 60-70%.1

2. Tumor Mucinous Borderline

Tumor Mucinous Borderline secara histologis
diklasifikasikan menjadi tipe intestinal (85% dari BOT
mucinous) atau tipe endoservikal (15% dari BOT
mucinous). Pada tipe intestinal tumor dapat berukuran
besar, dan hampir selalu unilateral. Bila terdapat tumor
bilateral, wanita tersebut seharusnya dilakukan
pemeriksaan apakah terdapat tumor intestinal primer.
Sedangkan pada tipe endoservikal dapat terjadi
bilateral, dan berhubungan dengan endometriosis dan
BOT tipe mixed. Semua BOT tipe mucinous dapat
kambuh menjadi adenocarcinoma invasif, terutama
ketika hanya dilakukan kistektomi tanpa
salpingoooforektomi. Sehingga, salpingoooforektomi
unilateral lebih disarankan pada kasus BOT tipe
mucinous.1

Borderline Ovarian Tumor 5

Patogenesis

Gambar 1. Patogenesis Jalur Low-grade dan High-grade1

Banyak teori telah berkembang untuk menjelaskan

bagian kistadenoma ovarium serous yang berkembang melalui
BOT tipe serous menjadi low-grade kanker ovarium epithelial
melalui 2 tahapan :

a. Low-grade Pathway (Tumor tipe 1)

Pada jalur low-grade terdapat mutasi B-raf dan K-ras
signaling pathway. Meliputi BOT tipe serous sebagai precursor
pada kanker kolorektal.8 Hanya 2% BOT tipe serous yang

Borderline Ovarian Tumor 6

berubah menjadi ganas melalui jalur low-grade.1, 8
Jalur low-
grade terjadi pada beberapa keadaan di bawah ini :

- Karsinoma serous tipe low grade

- Karsinoma Mucinous
- Karsinoma endometrioid
- Tumor Brenner
- Karsinoma Clear Cell

Pada semua tumor tipe 1 berkembang secara bertahap dari

prekursor yang sudah dikenali,yang disebut tumor borderline
yang berkembang dari cystadenomas dan adenofibroma. tumor
tipe 1 memiliki sifat pertumbuhan yang lambat dan terbatas
pada ovarium saat diagnosis.8

Borderline Ovarian Tumor 7

 Tabel 1. Gangguan Prekursor dan Molekular Genetik Tumor Ovarium tipe 1
Gangguan Molekular Genetik
Tipe Tumor 1 Prekursor
Yang diketahui
Serous Cystadenoma /
Adenofibroma
Low Grade Serous Carcinoma
Atypical Proliferative Serous BRAF dan KRAS Mutasi (67%)
(Invasive MPSC)
Tumor
Noninvasive MPSC
Mucinous Cystadenoma
Atypical Proliferatif mucinous
Mucinous Carcinoma tumor Mutasi KRAS (>60%)
Intraepithelial Carcinoma

Endometriosis
Endometrioid Adenofibroma
LOH atau mutasi di PTEN
Atypical Proliferatif
Endometrioid Carcinoma (20%)
Endometrioid tumor
Mutasi gen b-catenin
Intraepithelial Carcinoma
Mutasi KRAS
Instabilitas Mikrosatelit
Endometriosis
Mutasi KRAS (5-16%)
Clear Cell Adenofibroma
Instabilitas Mikrosatelit (13%)
Clear Cell Carcinoma Atypical Proliferatif Clear Cell
TGF B RII Mutasi (66%)
Tumor
Intraepithelial Carcinoma
Brenner Tumor
Malignant Brenner
Atypical Proliferatif Brenner Belum diidentifikasi
(transitional) tumor
Tumor
Sumber : Shih IM, Kurman RJ. Ovarian tumorigenesis: a proposed model based on
morphological and molecular genetic analysis. The American journal of pathology. 2004
May 1;164(5):1511-8.

b. High-grade Pathway (Tumor tipe 2)

Berbeda dengan jalur high-way, dimana terjadi
mutasi pada TP53 dan sangat jarang terjadi mutasi B-raf
dan K-ras. Terjadinya karsinoma ovarium tipe serous
kebanyakan melalui jalur high-grade tanpa diketahui
precursor nya. 1Yang termasuk dalam jalur high-grade
diklasifikasikan sebagai karsinoma tipe serous high-
grade baik berdifferensiasi sedang ataupun buruk),

Borderline Ovarian Tumor 8

 tumor ganas mixed mesodermal (carcinosarcoma), dan
karsinoma tidak berdifferensiasi.
Karsinoma tipe 2 jarang berhubungan dengan lesi prekursor
yang telah dikenali secara morfologi sebelumnya, dan dianggap
berkembang secara de novo dari epitel permukaan atau kista
inklusi ovarium. Mereka berkembang secara cepat, dapat
bermetastasis, dan sangat agresif. Pada tumor tipe 2 ini, lesi
prekursor tidak dapat diuraikan baik secara molekuler atau
morfologi. 8
Tabel 2. Alterasi Prekursor dan Molekular Genetik pada Tumor Ovarium Tipe 2
Known molecular genetic
Type II tumors* Precursors
alterations
High-grade serous carcinoma Not yet identified p53 mutations (50-80%)
Amplification and
overepxression of HER2/neu
gene
(10%-20%) and AKT2 gene
(12%-18%)
Inactivation of p16 gene (10%-
17%)
Undifferentiated carcinoma Not yet identified Not yet identified

Malignant mixed Not yet identified p53 mutations (>90%)

mesodermaltumor
(carcinosarcomas)

Sumber : Shih IM, Kurman RJ. Ovarian tumorigenesis: a proposed model based on
morphological and molecular genetic analysis. The American journal of pathology. 2004
May 1;164(5):1511-8.

Borderline Ovarian Tumor 9

Gejala Klinik
Mayoritas gejala wanita dengan tumor ovarium
tidak jelas dan tidak memiliki gejala yang spesifik. Pada tahap
awal, wanita pre menopause bisa mengalami menstruasi yang
tidak teratur. Bila massa mendesak kandung kemih atau rektum,
bisa bergejala sering berkemih atau konstipasi. Kadang disertai
nyeri seperti dyspareunia. Pada keadaan akut, nyeri sekunder
terjadi akibat ruptur atau torsi.4
Pada tahap lanjut, pasien memiliki gejala yang berkaitan
dengan adanya ascites, metastasis omentum, atau metastasis
usus, yaitu distensi abdomen, kembung, konstipasi, nausea,
anorexia, atau mudah merasa kenyang. Wanita premenopause
dapat mengalami menstruasi berat sedangkan perdarahan
pervaginam bisa terjadi pada wanita post menopause.4

Diagnosis
a. Tumor marker
Tumor marker merupakan indikator kemungkinan
adanya kanker. Dalam konteks skrining nilai marker tergantung
dari sensitivitas (jumlah proporsi kanker terdeteksi dari hasil tes
positif) dan spesifitas (jumlah proporsi pada mereka yang tidak
terdeteksi kanker melalui hasil tes yang negatif). Faktor yang

Borderline Ovarian Tumor 10

paling membatasi adalah kurangnya spesifitas karena mayoritas
marker meningkat pada multiple kanker, juga pada kondisi jinak
dan fisiologis. Pada kebanyakan kasus, tumor marker bukan
merupakan diagnostik, tetapi untuk diagnosis banding.9

b. Marker Biokimiawi
Teknik CA125 Heterolog generasi kedua bersamaan
dengan antibody M11 dan OC125, secara luas banyak
digunakan. CA125 tidak spesifik untuk kanker ovarium dan
tersebar luas pada jaringan lain orang dewasa yang berasal dari
epitelium coelomic ( seperti endoserviks, endometrium dan
tuba fallopi) dan dapat berasal dari jaringan dari sel mesotelial
(seperti pleura, pericardium, dan peritoneum). CA125
diekspresikan pada ovarium normal dewasa, dan pada jaringan
epitel colon, pancreas, paru-paru, ginjal, prostat, payudara,
lambung, dan kantung empedu. 9
Nilai batasan yang banyak digunakan,yaitu 35 kU/L.
Batasan nilai ini berdasarkan nilai distribusi dari subjek sehat,
dimana 99% dari 888 pria dan wanita ditemukan memiliki nilai
dibawah 35 kU/L. Kadar CA125 dipengaruhi oleh umur, ras,
siklus menstruasi, kehamilan, histerektomi dan pada beberapa

Borderline Ovarian Tumor 11

kondisi ginekologi jinak ovarium seperti endometriosis, fibroid,
infeksi, dan pelvic inflammatory disease. 9

c. Ultrasound Pelvis
Spesifisitas skrining awal dengan CA125 akan meningkat
dengan penambahan ultrasoundpelvis sebagai pemeriksaan lini
kedua untuk menilai volume dan morfologi ovarium. Melakukan
skrining multimodal dengan menggabungkan pengukuran CA125
dan ultrasound pelvis. Penelitian Jacobs et al menyatakan
bahwa peningkatan kadar CA125 pada wanita tanpa kanker
ovarium statis atau menurun seiring berjalan nya waktu,
sedangkan kadar pada kasus keganasan memiliki kecenderungan
untuk meningkat. 10, 11
Algoritma risiko untuk meningkatkan sensitivitas
CA125 sebagai marker terjadinya kanker ovarium dibandingkan
dengan nilai cutoff sekali pemeriksaan, karena wanita dengan
kadar normal tetapi memiliki kadar yang meningkat dapat
dikatakan memiliki peningkatan risiko. Pada saat yang sama,
spesifisitas meningkat karena wanita dengan kadar yang statis
tetapi kadar nya meningkat diklasifikasikan sebagai risiko rendah
(low risk). 12

Borderline Ovarian Tumor 12

Gambaran morfologi
- Septum: untaian tipis jaringan berjalan menyeberangi
rongga kista dari salah satu sisi permukaan dalam kista
ke sisi kotralateral nya.
- Septum inkomplit: untaian tipis jaringan berjalan
menyeberangi rongga kista dari salah satu sisi
permukaan dalam kista ke sisi kontralateral nya tetapi
tidak utuh pada beberapa bidang. Jika kista nya hanya
memiliki septum inkomplit saja, ini dianggap sebagai
unilokular.
- Solid/Padat: menunjukkan echogenisitas yang tinggi
memberi kesan adanya suatu jaringan (e.g myometrium,
stroma ovarium, mioma, fibroma).Pada tumor adneksa
dengan penebalan dinding diffuse, stroma ovarium
normal, dan septum regular tidak dianggap jaringan
solid. Metode untuk membedakan antara bekuan darah
dan adanya jaringan padat meliputi penekanan
tansduser menuju struktur tersebut dan mencari
pergerakan internal, dan penggunaan Doppler. Adanya
aliran dengan pengaturan yang sesuai merupakan
diagnostik untuk jaringan padat. Pada kasus

Borderline Ovarian Tumor 13

 meragukanapakah merupakan bekuan darah atau area
padat, kemudian diklasifikasikan sebagai solid.
- Proyeksi papillary padat didefinisikan sebagai adanya
proyeksi padat kedalam kantung kista dari dinding kista
dengan tinggi lebih dari sama dengan 3 mm. Kasus
buruk harus dilaporkan jika ada ketidakpastian apakah
terdapat proyeksi papillary padat atau septum
inkomplit.
- Dinding dalam digambarkan sebagai lembut atau
irregular. Jika terdapat proyeksi papillary padat, berarti
dinding nya irreguler. Pada kasus tumor padat, deskripsi
dinding dalam sebagai smooth atau irregular tidak dapat
digunakan tetapi bentuk dari tumor dikategorikan
sebgai smooth atau irregular. Jika terdapat iregularitas
baik pada dinding dalam atau pada dinding luar dari
suatu tumor padat atau pada permukaan dari
komponen solid, lesi dikategorikan sebagai irregular.
- Ciri utama dari isi kistik digambarkan sebagai anechoic
(hitam), level ekogenik rendah (seperti yang terlihat
pada tumor mucinous atau gambaran nya mirip dengan
cairan amnion), ground-glass appearance (ekogenisitas
isinya homogeny), hemorrhagic (dengan struktur seperti

Borderline Ovarian Tumor 14

 benang), mewakili sehelai fibrin; pada kista hemorrhagic
ekogenisitas nya dapat dijelaskan sebagaistar shaped,
cobweb-like atau jelly-like), atau ekogenik campuran
(seperti terlihat pada teratoma).
- Adanya akustik shadow diartikan sebagai hilangnya
akustik echo dibelakang struktur penyerap suara.
Ascites didefinisikan sebagai ada atau tidak nya cairan
diluar cavum Douglass.

Semua lesi diklasifikasikan menjadi 6 kategori:

Kista unilokular (Figure 4: sebuah kista unilokular tanpa septum
dan tanpa bagian padat atau struktur papillary).

Gambar 2. Kista Unilokular

Sumber : Timmerman D, Valentin L, Bourne TH, Collins WP, Verrelst H, Vergote I.
Terms,definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal
tumors: aconsensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA)
Group. Ultrasound inObstetrics and Gynecology: The Official Journal of theInternational
Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2000 Oct 1;16(5):500-5.

Borderline Ovarian Tumor 15

Kista solid unilokular(Figure 5:kista unilokular dengan komponen
solid yang dpat diukur atau paling tidak ada satu struktur
papillary). Kategori ini termasuk pyo atau hydrosalping dengan
gambaran beads on a string atau cogwheel appearance jika
tingginya lebih dari sama dengan 3 mm. Jika kista unilokular
disertai bagian solid dengan hanya sedikit sekali bagian kisstik,
massa tersebut mungkin massa solid unilokular.

Gambar 3 Kista Solid Unilokular

Sumber: Timmerman D, Valentin L, Bourne TH, Collins WP, Verrelst H, Vergote I. Terms,
definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a
consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group.
Ultrasound in Obstetrics and Gynecology: The Official Journal of the International Society
of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2000 Oct 1;16(5):500-5.

Kista multilokular (Figure 6: sebuah kista dengan paling sedikit 1

septum tetapi tidak terdapat komponen solid terukur atau
proyeksi papillary).

Borderline Ovarian Tumor 16

 Gambar 4. Kista Multilokular
Sumber: Timmerman D, Valentin L, Bourne TH, Collins WP, Verrelst H, Vergote I. Terms,
definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a
consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group.
Ultrasound in Obstetrics and Gynecology: The Official Journal of the International Society
of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2000 Oct 1;16(5):500-5.

Kista solid multilokular (Figure 7: sebuah kista multilokular

dengan komponen solid atau paling sedikit satu buah proyeksi
pappilary)

Gambar 5. Kista Solid Multilokular

Sumber: Timmerman D, Valentin L, Bourne TH, Collins WP, Verrelst H, Vergote I. Terms,
definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a
consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group.
Ultrasound in Obstetrics and Gynecology: The Official Journal of the InternationalSociety
of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2000 Oct 1;16(5):500-5.

Borderline Ovarian Tumor 17

Tumor solid/padat (Figure 8: sebuah tumor dengan komponen
padat 80% atau lebih dari ukuran tumor ketika diukur dalam 2
potongan yang berbeda).

Gambar 6. Tumor Padat

Sumber: Timmerman D, Valentin L, Bourne TH, Collins WP, Verrelst H, Vergote I. Terms,
definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a
consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group.
Ultrasound in Obstetrics and Gynecology: The Official Journal of the International Society
of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2000 Oct 1;16(5):500-5.

Marker lain
Membedakan massa yang jinak dan ganas sangat
penting untuk menghindari operasi yang tidak perlu pada wanita
dengan lesi jinak. Human epididymis protein 4 (HE4) dapat
ditambahkan pada wanita premenopause, karena marker ini
meningkat pada kanker ovarium dan jarang meningkat pada
kondisi jinak. Pemriksaan kombinasi risiko keganasan ovarium
meliputi HE4, CA125, dan status menopause. 9 Sistematik review
oleh Ferraro et al., identifikasi kanker ovarium dengan

Borderline Ovarian Tumor 18

kecurigaan penyakit ginekologis telah disimpulkan bahwa HE4
lebih superior dibandingkan CA125.13

d. Marker Morfologi
Pada suatu sistematik review mengenai skor risiko
terdapat indeks risiko keganasan / Riskof Malignancy (RMI) telah
ditemukan menjadi prediktor terbaik untuk prediksi keganasan.
RMI mengkombinasikan nilai CA125 dengan morfologi ovarium
pada ultrasound dan status menopause. Dan dirumuskan
sebagai berikut:

RMI = U x M x serum CA125

Dimana
U = 0 for ultrasound score of 0
= 1 for ultrasound score of 1
= 3 for ultrasound score of 2-5

M = 1 if premenopausal
= 3 if postmenopausal

Hasil ultrasound diberikan skor 1 poin untuk setiap

masing-masing karakteristik: kista multilokular, area padat,
metastasis, ascites, dan lesi bilateral. U = 0 (untuk ultrasound

Borderline Ovarian Tumor 19

skor 0), U = 1 (untuk ultrasound skor 1). Dan U = 3 untuk skor
ultrasound antara 2-5).
International Ovarian Tumor Analysis (IOTA)
mengembangkan aturan sederhana yang sangat mudah
digunakan dalam praktik klinis untuk memperkirakan risiko
keganasan. Aturan sederhana ini terdiri dari jinak (benign) dan
ganas (malignant).

Gambar 7. Aturan simple Gambaran USG pada masa ovarium

Sumber: Abramowicz JS, Timmerman D. Ovarian mass–differentiating benign from
malignant: the value of the International Ovarian Tumor Analysis ultrasound rules.
American journal of obstetrics and gynecology. 2017 Dec 1;217(6):652-60.

Berdasarkan penemuan ultrasound, terdapat 3 aturan

yang dapat digunakan: jika ditemukan ≥1 gambaran ganas, dan
tidak ditemukan gambaran jinak, massa tersebut diklasifikasikan
sebagai massa ganas; sebaliknya bila ditemukan ≥ 1 gambaran
jinak dan tidak ditemukan gambaran ganas, ini diklasifikasikan

Borderline Ovarian Tumor 20

sebagai masa jinak. Jika ditemukan baik gambaran ganas dan
jinak atau tidak ditemukan kedua gambaran tersebut,
penemuan tersebut diklasifikasikan inkonklusif.
Tabel 3. Kriteria ADNEX
Age
Serum CA-125
Type of center (oncology referral center or general hospital)
Maximum diameter of lesion (mm)
Proportion of solid tissue (diameter of largest solid component divided by
maximum diameter of lesion)
Presence of >10 cyst locules (yes/no)
No. of intracavitary papillary projections (0, 1, 2, 3, >3)
Presence of acoustic shadows (yes/no)
Presence of ascites (yes/no)
ADNEX, Assessment of Different Neoplasias in adnEXa.

Sumber: Abramowicz JS, Timmerman D. Ovarian mass–differentiating benign from

malignant: the value of the International Ovarian Tumor Analysis ultrasound rules.
American journal of obstetrics and gynecology. 2017 Dec 1;217(6):652-60.

Baru-baru ini, kriteria model ADNEX diperkenalkan. Ini

adalah model multiklass prediktif pertama,
mampumemperkirakan probabilitas / risiko bahwa tumor
adneksa jinak, perbatasan/ borderline, ganas tahap awal
(stadium I), ganas stadium akhir (stadium III-V) atau metastasis.
Model ini didasarkan pada data klinis dan USG dari hampir 6000
wanita yang direkrut di 24 pusat di 10 negara14 dan
menggunakan 9 prediktor. Ada 3 kriteria klinis dan 6 deskriptor
ultrasound. (Tabel2).

Borderline Ovarian Tumor 21

e. Marker Vaskularisasi
Neovaskularisasi adalah kejadian awal yang wajib terjadi
pada pertumbuhan tumor danneoplasia. Tumor dengan
pertumbuhan cepat memiliki banyak pembuluh darah baru dan
otot polos yang sedikit sehingga tahanan terhadap pembuluh
darah berkurang dibandingkan pembuluh darah pada tumor
ovarium jinak. Gambaran Color-flow Doppler menggunakan
gangguan pola aliran darah ini sebagai marker untuk
membedakan keganasan dari lesi fisiologis maupun jinak. Dan
color-flow Doppler digunakan sebagai lini pertama tes skrining
dikombinasi dengan ultrasound transvaginal.9
Penemuan positif kearah keganasan bila
terdapatnya pembesaran ovarium yang persisten (pada dua
scan terpisah) atau aliran darah abnormal dengan resistensi
indeks yang rendah (0.40 atau kurang) atau keduanya.
Neovaskularisasi dikategorikan sebagai central, perifer, atau
miscellaneous.9, 14

Borderline Ovarian Tumor 22

Pola Penyebaran
Kanker ovarium epithelial menyebar primer
dengan exfoliasi sel ke dalam ruang peritoneum , tetapi juga
secara limfatik dan hematogen.9

Transcoelomic
Cara penyebaran yang palin sering dengan exfoliasi sel
lalu berimplantasi pada permukaan peritoneum. Sel cenderung
mengikuti cairan peritoneum, yang berpindah dengan adanya
respirasi dari pelvis ke usus paracolic terutama sebelah kanan,
sepanjang mesenterium intestinal, lalu ke hemidiafragma
kanan.9

Limfatik
Penyebaran limfatik yang sering yaitu menuju limfe
pelvis dan para aorta, terutama pada stadium lanjut.9

Hematogen
Kebanyakan penyebaran hematogenyaitu parenkim
paru (7.1%), nodul subkutan (3.5%), efusi pericardium malignant
(2.4%), sistem saraf pusat (2%) dan tulang (1.6%). Faktor risiko
yang signifikan untuk metastasis jauh adalah ascites malignant,

Borderline Ovarian Tumor 23

carcinomatosis peritoneum, metastasis dalam rongga abdomen
yang besar, dan keterlibatan kelenjar limfe retroperitoneal saat
pembedahan pertama kali.9

Pencegahan

Jumlas paritas berbanding terbalik terhadap risiko

kanker ovarium. Pil kontrasepsi oral menurnkan risiko kanker
ovarium eptitelial. Wanita yang menggunakan kontrasepsi oral
lebih dari 5 tahun mengurangi risiko relatif hingga 0.5, yaitu
pengurangan 50% kemungkinan perkembangan ke kanker
ovarium.9

Penatalaksanaan
Staging
Keganasan ovarium epithelial diklasifikasikan
menggunakan FIGO sistem. Sistem staging FIGO dilakukan
berdasarkan pada penemuan saat tindakan bedah eksplorasi.
Staging saat pembedahan harus dilakukan karena
penatalaksanaan selanjutnya ditentukan oleh stage penyakit
nya.9

Borderline Ovarian Tumor 24

 Tabel 4. Staging Klasifikasi Staging untuk kanker ovarium, tuba fallopi
dan peritoneum oleh FIGO
FIGO TNM
Ov Primany tumor, ovary Tov
FT Primary tumor, fallopian tube Tft
P Primary tumor, peritoneum Tp
X Primary tumor cannot be assessed Tx

Designate histologic type:

High-Grade Serous (HGS), Endometrioid (E), Clear Cell (CC), Mucinous (M), Low-Gade
Serous (LG), Other or cannot be classified (O); Germ Cell (GC, Sex-Cord Stromal Cell
Tumor (SC)

Stage I Tumor confined to ovaries or fallopian tube(s) T1

IA Tumor limited to one ovary (capsule intact) or T1a
fallopian tube
No tumor on ovarian or fallopian tube surface
No malignant cells in the ascites or peritoneal
washings
IB Tumor limited to both ovaries (capsules intact) or T1b
fallopian tubes
No tumor on ovarian or fallopian tube surface
No malignant cells in the ascites or peritoneal
washings
IC Tumor limited to one or both ovaries or fallopian T1c
tubes, with any of the following:
IC1 Surgical spill intraoperatively
IC2 Capsule ruptured before surgery or tumor on
ovarian or fallopian tube surace
IC3 Malignant cells in the ascites or peritoneal
washings
Stage II Tumor involves one or both ovaries or fallopian T2
tubes with pelvic extension (below pelvic brim) or
peritoneal cancer (Tp)
IIA Extension and/or imnplants on the uterus and/or T2a
fallopian tubes/ and/or ovaries
IIB Extension to other pelvic intraperitoneal tissues T2b
Stage III Tumor involves one or both ovaries, fallopian T3
tubes, or peritoneal cancer, with cytologically or
histologically confirmed spread to the
peritoneum outside the pelvis and/or metastasis
to the retroperitoneal Iymph nodes
IIIA Metastasis to the retroperitoneal lymph nodes T1, T2,
with or without microscopic peritoneal T3aN1
involvement beyond the pelvis

Borderline Ovarian Tumor 25

 IIIA1 Positive retroperitoneal lymph nodes only
(cytologically or histologically proven)
IIIA1(i) Metastasis ≤10 mm in greatest dimension
IIIA1(ii) Metastasis ≥10 mm in greatest dimension
IIIA2 Microscopic extrapelvic (above the pelvic brim) T3a/T3aN1
peritoneal involvement with or without positive
retroperitoneal lymph nodes
IIIB Macroscopic peritioneal metastases beyond the T3b/T3bN1
pelvic brim ≤2 cms in greatest dimension, with or
without metastasis to the retroperitoneal lymph
nodes
IIIC Macroscopic peritoneal metastases beyond the T3c/T3cN1
pelvic brim >2 cms in greatest dimension, with or
without metastases to the retroperitoneal nodes
(Note 1)
Stage IV Distant metastasis excluding peritoneal Any T, AnyN,
metastases M1
IVA Pleural effusion with positive cytology
IVB Metastases to extra-abdominal ongans (induding
inguinal lymph nodes and lymph nodes outside of
abdomninal cavity)
Note: 1: Includes extension of tumor to capsule of liver and spleen without
parendhymal involvement of either organ
Note 2: Parenchymal metastases are stage IVB
Sumber: Berek & Hacker's Gynecology Oncology

Borderline Ovarian Tumor 26

 Tabel 5. Staging Klasifikasi Staging untuk kanker ovarium, tuba fallopi dan
peritoneum oleh FIGO (lanjutan)
Carcinoma of the ovary-fallopian tube-peritoneum---Stage grouping
FIGO UICC
(Designate primary: Tov, Tft, Tp, or Tx)
Stage T N M
IA T1a N0 M0
IB T1b N0 M0
IC T1c N0 M0
IIA T2a N0 M0
IIB T2b N0 M0
IIC T2c N0 M0
IIIA T3a N0 M0
T3a N1 M0
IIIB T3b N0 M0
T3b N1 M0
IIIC T3c N0-1 M0
T3c N1 M0
IV Any T Any N M1
Regional Nodes (N)
Nx Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 No regional lymph node metastasis
N1 Regional lymph node metastasis
Distant Metastasis (M)
Mx Distant metastasis cannot be assessed
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis (excluding peritoneal metastasis)
Notes:
1.The primary site--that is, ovary, fallopian tube, or peritoneum--should be designated
where possible. In some cases, it may not be possible to clearly delineate the primary
site, and these should be listed as "undesignated."
2. The histologic type should be recorded.
3. The staging includes a revision of the stage III patients and allotment to stage IIIA1 is
based on spread to the retroperitoneal lymph nodes without intraperitomeal
dissemination, because an analysis of these patients indicates that their survival is
significantly better than those who have intraperitoneal dissemination.
4. Involvement of retroperitoneal lymph nodes must be proven cytologically or
histologically.
5. Extension of tumor from omentum to spleen or liver (stage IIIC) should be
differentiated from isolated parenchymal splenic or liver metastases (stage IVB).
*Komite Onkologi Ginekologi FIGO. Klasifikasi Staging untuk kanker ovarium, tuba fallopi
dan peritoneum
Sumber: Berek & Hacker's Gynecology Oncology

Borderline Ovarian Tumor 27

Teknik untuk Surgical Staging
Pada evaluasi pre operatif pasien yang dicurigai
keganasan ovarium, disarankan menggunakan insisi midline atau
paramedian, sehingga memungkinkan akses ke bagian atas
abdomen. Tumor ovarium seharusnya diangkat secara utuh
jika memungkinkan, dan frozen histologic section dilakukan.

Langkah-langkah surgical staging :

1. Jika terdapat cairan bebas, terutama di cul-de-sac pelvis,
harus dilakukan pemeriksaan sitiologi.
2. Jika tidak terdapat cairan bebas, peritoneal washing harus
dilakukan dengan menambahkan 50-100 dL saline dari cul-
de-sac pelvis, kedua area paracolic, dan dibawah kedua
hemidiafragma.
3. Lakukan eksplorasi secara sistematis seluruh permukaan
intra abdomen dan viscera. Dengan aturan clockwise mulai
dari cecum keatas menuju area paracolic dan colon
ascendens ke ginjal kanan, hati dan empedu, hemidiafragma
kanan, pintu masuk lesser sac pada area paraaortic,
menyeberangi colon transversum ke hemidiafragma kiri, dan
turun ke area kiri dan colon descendens hingga ke colon

Borderline Ovarian Tumor 28

 rectosigmoid. Usus halus dan mesenterium dari ligamentum
Treitz ke cecum harus diinspeksi.
4. Semua area mencurigakan atau terdapat perlengketan di
permukaan peritoneum harus dibiopsi. Jika tidak ada bukti
penyakit, biopsi multiple intraperitoneal harus dilakukan.
Peritoneum dari cul-de-sac pelvis, kedua area paracolic,
peritoneum diatas kandung kemih, dan mesenterium
intestinal harus dibiopsi.
5. Diafragma harus diambil sampel baik secara biopsi atau
scraping menggunakan tongue depressor dan dibuat apusan
sitology.
6. Omentum harus direseksi dari colon transversum, prosedur
ini disebut infracolic omentectomy. Prosedur ini dimulai di
sisi bawah omentum mayor, dimana peritoneum diinsisi
beberapa mm menajuhi colon transversum.
7. Ruang retroperitoneal harus didiseksi dan dieksplorasi untuk
mengevaluasi kelenjar limfe pelvis.
8. Area paraaorta harus dieksplorasi. Insisi vertikal harus dibuat
mengarah cephalad di area paracolic dan insisi oblique
melintasi peritoneum parietal posterior dari fossa iliaca
kanan ke ligamentumTreitz.9

Borderline Ovarian Tumor 29

Penatalaksanaan stadium dini kanker ovarium
Pengobatan utama untuk kanker ovarium epitel
tahap I adalah pembedahan, yaitu histerektomi total, salpingo-
ooforektomi bilateral, dan surgical staging. Pada keadaan
tertentu, ooforektomi unilateral dapat dilakukan, kanker
ovarium tipe epitel stadium awal dapat dibagi lagi menjadi
penyakit berisiko rendah dan berisiko tinggi. 9 (Tabel 6)

Tabel 6. Variabel prognosis kanker ovarium epitel stadium dini

Low-Risk High-Risk
Low-grade High-grade
Intact capsule Tumor growth through capsule
No surface excrescences Surface excrescences
No ascites Ascites
Negative peritoneal cytologic findings Malignant cells in fluid
Unruptured or intraoperative rupture Preoperative rupture
No dense adherence Dense adherence
Diploid tumor Aneuploid tumor

Sumber : Berek & Hacker's Gynecology Oncology

Borderline Tumors
Pengobatan utama borderline ovarian tumor adalah
reseksi bedah terhadap tumor primer. Belum ada data yang
menunjukkan bahwa kemoterapi adjuvant atau radioterapi
meningkatkan angka kelangsungan hidup. Setelah frozen section

Borderline Ovarian Tumor 30

dan ditentukan secara histologi adalah borderline, pasien
premenopause yang masih menginginkan fungsi ovarium nya
dapat dikelola dengan operasi "konservatif" —yaitu,
ooforektomi unilateral. Dalam sebuah studi tentang pasien yang
menjalani kistektomi ovarium unilateral pada stadium I serous
borderline tumor, Lim-Tan et al. (178) menemukan bahwa
operasi konservatif ini juga aman, hanya 8% dari total pasien
yang kambuh 2 hingga 18 tahun kemudian, semua dengan
penyakit yang dapat disembuhkan dan terbatas hanya pada
ovarium. Kekambuhan atau rekurensi dihubungkan dengan
“margin positif” dari kita ovarium yang telah diangkat. 9, 15

Fertility-preservation pada Kanker Ovarium Stadium Dini

Pada pasien yang telah menjalani staging perlaparotomy
dan tidak adabukti penyebaran di luar ovarium, rahim dan
ovarium kontralateral, ovarium dapat dipertahankan pada
wanita yang ingin menjaga kesuburan. Wanita dengan penyakit
pada stadium 3 atau lebih tinggi memiliki tingkat kekambuhan
yang lebih tinggi dan kelangsungan hidup yang lebih rendah.
Wanita yang telah menjalani operasi fertility sparinguntuk
kanker ovarium tipe epitel stadium rendah, harus dilakukan

Borderline Ovarian Tumor 31

pemeriksaan rutin ultrasonografi transvaginal dan kadar serum
CA125.
Secara umum, ovarium lain dan uterus harus diangkat
jika tidak berencana hamil lagi. 9

Stadium Lanjut Kanker Ovarium

Manajemen bedah semua pasien dengan stadium lanjut
yaitu dengan cara yang sama, dengan dibuat modifikasi untuk
pasien melalui status keseluruhan dan kesehatan umum pasien.9
Jika pasien stabil secara medis, ia harus menjalani
prosedur eksplorasi awal dengan pengangkatan penyakit
sebanyak mungkin. Operasi untuk mengangkat tumor primer
serta penyakit metastasis terkait disebut sebagai debulking atau
operasi cytoreductive. Sebagian besar pasien kemudian
menerima kombinasi kemoterapi intravena dengan jumlah siklus
empiris, enam hingga delapan. Pada beberapa pasien dengan
penyakit yang sepenuhnya direseksi, intraperitonealkemoterapi
dapat dipertimbangkan. Pada pasien tertentu yang bukan
kandidat untuk operasi sitoreduktif, kemoterapi neoadjuvant
dapat diberikan untuk beberapa siklus sebelum operasi.9
Penilaian pre operasi dari resectability sangat terbatas.
Menggunakan cutoff 500 Unit Internasional, Level CA125 telah

Borderline Ovarian Tumor 32

disarankan sebagai sarana untuk memprediksi probabilitas
reseksi optimal, tetapi yang lain telah menunjukkan bahwa
penentuan ini memiliki nilai prediksi yang rendah. CT scan dan
MRI telah digunakan untuk mencoba memprediksi reseksi
suboptimal. Namun, dalam studi validasi multiinstitutional yang
lebih besar, keakuratan CT dalam memprediksi cytoreduction
suboptimal turun hingga serendah 34% di beberapa studi
kohort. CT – PET juga memiliki nilai prediksi positif yang
terbatas.9, 16-18

Penatalaksanaan dengan kemoterapi dan radiasi

Stadium Dini risiko rendah
Pada tahun 1984, Guthrie et al. 19 mempelajari hasil dari
656 pasien dengan kanker ovarium tipe epitel stadium dini.
Tidak ada pasien stadium 1A yang tidak diobati, meninggal
karena penyakit mereka sehinggaterapi adjuvanttidak
diperlukan. Selanjutnya, pada tahun 1990 Gynecology Oncology
Group (GOG) melaporkan hasil prospektif, observasi percobaan
acak observasi pasien dengan stadium IA dan IB, stadium 1
dan2. 5-year survival rate untuk masing-masing kelompok
adalah 94% dan 96%, mengkonfirmasi bahwa tidak ada

Borderline Ovarian Tumor 33

pengobatan tambahan tambahan yang diperlukan untuk pasien
tersebut.9, 20

Stadium Dini Risiko Tinggi

Pada pasien dengan gambaran risiko tinggi — misalnya,
karsinoma yang berdiferensiasi buruk atau keterlibatan kapsular
atau adanya bukti sel-sel ganas baik dalam cairan ascites atau
dalam cairan peritoneum — tambahan terapi diindikasikan.
Pilihan pengobatan termasuk kemoterapi adjuvant, radiasi
seluruh abdomen, atau radiasi panggul ditambah kemoterapi. 21

Kemoterapi
Kemoterapi untuk pasien dengan kanker ovarium epitel
risiko tinggi stadium dini dapat menggunakan agen tunggal
carboplatin atau kemoterapi kombinasi platinum / taksan.20, 22, 23
Secara historis, cisplatin atau cyclophosphamide atau keduanya
(PC) digunakan untuk mengobati pasien dengan stadium I.24, 25
Dalam percobaan GOG mengenai tiga siklus cisplatin dan
cyclophosphamide versus intraperitoneal pada pasien dengan
stadium IB dan stadium IC, Progression-free survival (PFS)
wanita yang menerima kemoterapi berbasis platinum adalah
31% lebih tinggi daripada mereka yang menerima radiocolloid.

Borderline Ovarian Tumor 34

 Hasil serupa dilaporkan dari uji coba multisenter yang
dilakukan di Italia oleh Gruppo Italiano Collaborativo Oncologica
Ginecologica untuk PFS, meskipun tidak ada keuntungan
kelangsungan hidup secara keseluruhan. Carboplatin dapat
digantikan dengan cisplatin pada pasien-pasien ini karena jauh
lebih baik ditoleransi, memiliki efek samping yang lebih sedikit,
dan memiliki efikasi yang serupa.25, 26
Analisis Cochrane baru-baru ini menyimpulkan bahwa
“kemoterapi adjuvant berbasis platinum efektif dalam
memperpanjang kelangsungan hidup mayoritas pasien yang
dinilai memiliki kanker ovarium epitel stadium dini (FIGO
stadium I / IIA). Pasien dengan penyakit dini tanpa stadium atau
mereka yang memiliki tumor dengan diferensiasi buruk harus
ditawarkan kemoterapi.27Ringkasan percobaan acak fase III yang
dilaporkan sejak 1995 untuk pengobatan pasien dengan
penyakit stadium rendah disajikan pada Tabel 11.3.20, 28

Borderline Ovarian Tumor 35

 Tabel 7. Randomisasi Trial pada Kanker Ovarium Epitel Stage I
Study Patients Stages Treatment Best Arm
(Author)
Italian 47 (Bolis et Stage I low Observation vs. No difference
Cooperative al., 1995) risk cisplatin x 6
(271)
Italian 104 (Bolis et Stage I 32P vs. cisplatin x 6 Cisplatin 79% vs.
Cooperative al., 1995) high risk 69% 5-yr survival
(271)
GOG 7601 (256) 81 (Young et Stage I low Observation vs. No difference
al., 2003) risk melphalan
GOG 7602 (256) 141 (Young Stage I 32P vs. melphalan No difference
et al., 2003) high risk, II
GOG 95 (267) 205 (Young Stage I Cisplatin 75 Cisplatin,
et al., 2003) high risk, II mg/m2; cyclophosphamide
cyclophosphamide 77% vs. 66% 5-yr
750 mg/m2 vs. 32P survival
Scandinavian 134 (Trope Stage I Carboplatin AUC x No difference
Cooperative et al., 2003) high risk vs. observation
(274)
ICON1 (277) 477 Most stage Platinum-based vs. 73%
(Trimbos et I and II, observation (chemotherapy) vs.
al., 2003) optimal 62% (observation)
staging not 5-yr
required
ACTION (276) 448 Stage I Platinum-based vs. Survival
(Trimbos et high risk, observation
al., 2003) IIA, one-
third
staged
ICON1-ACTION 925 Combined Improved survival
(278) (Trimbos et analysis in optimally staged
al., 2003) patients only
GOG 157 (281) 421 (Bell et Stage I Paclitaxe/ 175 82%
al., 2006) high risk/ll mg/m2; (chemotherapy) vs.
carboplatin AUC 72% (observation)
7.5 3 vs. six cycles 5-yr survival
GOG 175 Accruing Stage I Paclitaxe/ 175 Three cycles
high risk/ll mg/m2; equivalent to six
carboplatin AUC 6 cycles of
followed by chemotherapy
observation vs.
paclitaxel 40
mg/m2 weekly x 26
wks
GOG, Gynecologic Oncology Group; AUC, area under the curve.

Sumber : Berek & Hacker's Gynecology Oncology

Borderline Ovarian Tumor 36

Radioterapi
Secara historis, ada dua pendekatan untuk pengobatan
kanker ovarium epitel tingkat rendah dengan radiasi:
Radiokolloid intraperitoneal (yang tidak lagi digunakan), dan
terapi radiasi abdominal menyeluruh, yang jarang
direkomendasikan. Dalam satu studi retrospektif, 5-year survival
rateadalah 85%.20, 29 Dalam serangkaian pasien dengan penyakit
stadium I diobati seluruhnya dengan radiasi abdominal
menyeluruh 30, 5-year survival rate adalah 78%, tetapi banyak
dari pasien ini yang memiliki variable risiko tinggi (mis., tingkat
histologis buruk). Pemeriksaan retrospektif dari uji coba awal
menggunakan radiasi perut menyeluruh sebagai satu-satunya
perawatan pasca operasi pada kanker ovarium dikatakan bahwa
sebagian besar pasien dalam penelitian ini yang sembuh
memiliki subtipe yang tidak berbahaya. 31

Rekomendasi Terapi Adjuvant untuk Stadium Dini Kanker

Ovarium

Penyakit Stadium Dini Risiko Rendah

Tidak ada kemoterapi adjuvant yang direkomendasikan
untuk pasien ini.

Borderline Ovarian Tumor 37

Penyakit Stadium Dini Risiko Tinggi
1. Pasien dengan kanker ovarium epitel stadium I risiko
tinggi harus diberikan kemoterapi adjuvant. Jenisnya
tergantung pada kesehatan umum pasien dan
keberadaan penyakit komorbiditas.
2. Pengobatan dengan kemoterapi carboplatin dan
paclitaxel selama tiga hingga enam siklus digunakan
pada sebagian besar pasien, walaupun agen tunggal
carboplatin lebih disukai pada wanita dengan
komorbiditas medis yang signifikan.
3. Pertimbangkan juga pemberian radiasi panggul
tambahan pada pasien dengan kanker tipe clear-cell dan
kanker endometrioid berisiko untuk rekurensi lokal.

Kemoterapi Neoadjuvant
Kemoterapi neoadjuvant adalah pendekatan yang layak
untuk jumlah pasien yang diperkirakan tidak dapat direseksi
optimal oleh tim bedah kanker ovarium yang berpengalaman,
yaitu, pada pasien yang berisiko tinggi untuk morbiditas atau
mortalitas operatif.32-35 Seperti yang dibahas di atas, operasi
cytoreductive primer harus dianggap sebagai standar perawatan
untuk sebagian besar pasien. Mungkin ada peran kemoterapi

Borderline Ovarian Tumor 38

neoadjuvant pada pasien tertentu dengan kanker ovarium
stadium IIIC atau stadium IV dengan volume besar dengan asites
luas dan efusi pleura masif juga seperti pada pasien yang
memiliki keadaan umum yang buruk dan karena itu berisiko
tinggi untuk operasi karena komorbiditas medisnya. 36

Prognosis
Hasil pasien setelah pengobatan dapat dievaluasi
dalam konteks faktor prognostik, yang dibagi menjadi faktor
patologis dan klinis.

Faktor Patologis
Pola morfologis dan histologis, termasuk arsitektur dan
derajat lesi, adalah variabel prognostik penting (140-145).37-41
Secara umum, derajat untuk derajat, tipe histologis bukan
merupakan signifikansi prognostik, dengan pengecualian clear
cell dan karsinoma musinosa, yang terkait dengan prognosis
yang lebih buruk daripada tipe histologis lainnya ketika
didiagnosis pada stadium lanjut (143.144.146-148).42, 43
Secara
tradisional, kanker clear cellstadium I memiliki risiko rekurensi
yang tinggi, tetapi data yang lebih baru telah menantang
keyakinan ini dan kanker clear cell stadium IAmemiliki prognosis

Borderline Ovarian Tumor 39

yang baik, dan tidak mendapat manfaat dari kemoterapi
adjuvant (148.149).44
Tingkat histologis, sebagaimana ditentukan oleh pola
diferensiasi atau oleh luasnya anaplasia seluler dan proporsi sel
yang tidak berdiferensiasi, memiliki prognostik signifikansi
(144.150).45Karena ada heterogenitas tumor yang signifikan
tumor dan bias pengamatan, nilai derajat histologis sebagai
faktor prognostik independen belum jelas.

Faktor Klinis
Sebagai tambahan dari staging FIGO, perluasan dari
penyakit residual setelah pembedahan primer, volume asites,
usia pasien, dan status kinerja adalah semua variabel prognostik
independen (149.151–165).46, 47Di antara pasien dengan stadium
I, Dembo et al. (152)48menunjukkan, dalam analisis multivariate,
bahwa tingkat tumor dan "perlengketan padat" ke peritoneum
pelvis memiliki dampak buruk yang signifikan terhadap
prognosis, sedangkantumor spillage atau ruptur tumor
intraoperatif tidak. Selanjutnya suatu studi oleh Sjövall et al.
(153)49 mengkonfirmasi temuan ini. Analisis multivariat untuk ini
dan beberapa penelitian lain dilakukan oleh Vergote et al.
(155)50, yang melaporkan variabel prognostik yang burukuntuk

Borderline Ovarian Tumor 40

penyakit stadium awal adalah tingkat tumor, penetrasi kapsuler,
ekskresi permukaan, dan asites ganas, tetapi bukan ruptur
iatrogenik. Studi terbaru telah mendukung temuan ini dan
melaporkan bahwa faktor prognostik paling penting pada pasien
dengan stadium dini kanker ovarium termasuk substage, grade,
usia, sitologi positif, perlengketan hebat, ruptur kapsul, dan
subtipe histologis (156)51.
FIGO melaporkan peningkatan kelangsungan hidup yang
signifikan secara statistik untuk semua stadium dari 29,8%untuk
interval tahun 1976 hingga 1978 menjadi 49,7% untuk interval
tahun 1999 hingga 2001 (157)52. Tingkat kelangsungan hidup 5
tahun untuk pasien dengan stadium IA adalah sekitar 90%,
sementara itu 70-80% untuk stadium IC. Kelangsungan hidup 5
tahun untuk penyakit stadium II adalah sekitar 70%, 45-50%
atau stadium IIIA, 40% untuk stadium IIIB, 30–35% untuk
stadium IIIC, dan 15-20% untuk stadium IV (157)52. Persentase
pasien berdasarkan stadium saat diagnosis ditunjukkan di
samping angka harapan hidup 5 tahun berdasarkan tahap pada
Gambar 11.4, dan angka harapan hidup oleh substadium
disajikan pada Gambar 11.5. Kelangsungan hidup 5 tahun pasien
stadium III dan residu mikroskopis setelah operasi cytoreductive
adalah 63,5%, dibandingkan dengan 32,9% untuk mereka

Borderline Ovarian Tumor 41

dengan optimal residual, dan 25% untuk mereka yang memiliki
suboptimal residual. Pasien dengan indeks Karnofsky-nya (KI)
rendah memiliki kelangsungan hidup yang jauh lebih singkat
daripada mereka yang memiliki KI> 70 (158)53. Untuk stadium I
dan II, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun untuk kanker
stadium 1 adalah sekitar 90%, dibandingkan dengan sekitar 80%
untuk stadium 2 dan 70-75% untuk stadium 3 (Gbr. 11.6).
Untuk pasiendengan penyakit stadium III dan IV, angka
kelangsungan hidup 5 tahun untuk stadium 1, 2, dan 3 adalah
masing-masing sekitar 60%, 30%, dan 25% (157.159)54 (Gbr.
11.7). Kelangsungan hidup pasien dengan tumor borderline
sangat baik, dengan lesi stadium I yang memiliki 98%
kelangsungan hidup 10 tahun (16,18,63)55. Ketika semua
stadium dari tumor borderline dimasukkan, tingkat
kelangsungan hidup 5 tahun adalah 87% (157) 52

Borderline Ovarian Tumor 42

 Daftar Pustaka

1. Tropé CG, Kaern J, Davidson B. Borderline ovarian tumours.

Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology.
2012;26(3):325-36.
2. Parazzini F, Restelli C, Vecchia Cl, Negri E, Chiari S, Maggi R,
et al. Risk factors for epithelial ovarian tumours of
borderline malignancy. International journal of
epidemiology. 1991;20(4):871-7.
3. Goldberg GL, Runowicz CD. Ovarian carcinoma of low
malignant potential, infertility, and induction of ovulation—
is there a link? American Journal of Obstetrics &
Gynecology. 1992;166(3):853-4.
4. Berek JS. Berek & Novak's Gynecology. 15 ed. Berek DL,
editor. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
2800 p.
5. Link CJ, Reed E, Sarosy G, Kohn EC. Borderline ovarian
tumors. The American journal of medicine.
1996;101(2):217-25.
6. Cadron I, Leunen K, Van Gorp T, Amant F, Neven P, Vergote
I. Management of borderline ovarian neoplasms. Journal of
clinical oncology. 2007;25(20):2928-37.
7. Tinelli R, Tinelli A, Tinelli FG, Cicinelli E, Malvasi A.
Conservative surgery for borderline ovarian tumors: a
review. Gynecologic oncology. 2006;100(1):185-91.
8. Shih I-M, Kurman RJ. Ovarian tumorigenesis: a proposed
model based on morphological and molecular genetic
analysis. The American journal of pathology.
2004;164(5):1511-8.
9. Jonathan S. Berek NFH. Berek & Hacker's Gynecology
Oncology. 6th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015. 960
p.

Borderline Ovarian Tumor 43

10. Jacobs IJ, Skates S, Davies AP, Woolas RP, Jeyerajah A,
Weidemann P, et al. Risk of diagnosis of ovarian cancer
after raised serum CA 125 concentration: a prospective
cohort study. Bmj. 1996;313(7069):1355-8.
11. Jacobs IJ, Skates SJ, macdonald N, Menon U, Rosenthal AN,
Davies AP, et al. Screening for ovarian cancer: a pilot
randomised controlled trial. The Lancet.
1999;353(9160):1207-10.
12. Skates SJ, Menon U, macdonald N, Rosenthal AN, Oram DH,
Knapp RC, et al. Calculation of the risk of ovarian cancer
from serial CA-125 values for preclinical detection in
postmenopausal women. Journal of clinical oncology:
official journal of the American Society of Clinical Oncology.
2003;21(10 Suppl):206s-10s.
13. Ferraro S, Braga F, Lanzoni M, Boracchi P, Biganzoli EM,
Panteghini M. Serum human epididymis protein 4 vs
carbohydrate antigen 125 for ovarian cancer diagnosis: a
systematic review. Journal of clinical pathology.
2013;66(4):273-81.
14. Kurjak A, Shalan H, Kupesic S, Kosuta D, Sosic A, Benic S, et
al. An attempt to screen asymptomatic women for ovarian
and endometrial cancer with transvaginal color and pulsed
Doppler sonography. Journal of ultrasound in medicine.
1994;13(4):295-301.
15. Lim-Tan S, Cajigas HE, Scully RE. Ovarian cystectomy for
serous borderline tumors: a follow-up study of 35 cases.
Obstet Gynecol. 1988;72(5):775-81.
16. Brockbank E, Ind T, Barton D, Shepherd J, Gore M, a'hern R,
et al. Preoperative predictors of suboptimal primary
surgical cytoreduction in women with clinical evidence of
advanced primary epithelial ovarian cancer. International
Journal of Gynecologic Cancer. 2004;14(1):42-50.

Borderline Ovarian Tumor 44

17. Risum S, Høgdall C, Loft A, Berthelsen AK, Høgdall E,
Nedergaard L, et al. Prediction of suboptimal primary
cytoreduction in primary ovarian cancer with combined
positron emission tomography/computed tomography—a
prospective study. Gynecologic oncology. 2008;108(2):265-
70.
18. Hynninen J, Auranen A, Carpén O, Dean K, Seppänen M,
Kemppainen J, et al. FDG PET/CT in staging of advanced
epithelial ovarian cancer: frequency of supradiaphragmatic
lymph node metastasis challenges the traditional pattern of
disease spread. Gynecologic oncology. 2012;126(1):64-8.
19. Guthrie D, Davy ML, Philips PR. A study of 656 patients with
“early” ovarian cancer. Gynecologic oncology.
1984;17(3):363-9.
20. Young RC, Walton LA, Ellenberg SS, Homesley HD, Wilbanks
GD, Decker DG, et al. Adjuvant therapy in stage I and stage
II epithelial ovarian cancer: results of two prospective
randomized trials. New England Journal of Medicine.
1990;322(15):1021-7.
21. Fruscio R, Corso S, Ceppi L, Garavaglia D, Garbi A, Floriani I,
et al. Conservative management of early-stage epithelial
ovarian cancer: results of a large retrospective series.
Annals of oncology. 2013;24(1):138-44.
22. Hreshchyshyn MM, Park RC, Blessing JA, Norris HJ, Levy D,
Lagasse LD, et al. The role of adjuvant therapy in stage I
ovarian cancer. American Journal of Obstetrics &
Gynecology. 1980;138(2):139-45.
23. Berek JS. Adjuvant therapy for early-stage ovarian cancer.
Mass Medical Soc; 1990.
24. Rubin SC, Wong G, Curtin JP, Barakat RR, Hakes TB, Hoskins
WJ. Platinum-based chemotherapy of high-risk stage I
epithelial ovarian cancer following comprehensive surgical
staging. Obstet Gynecol. 1993;82(1):143-7.

Borderline Ovarian Tumor 45

25. Trimbos JB, Vergote I, Bolis G, Vermorken JB, Mangioni C,
Madronal C, et al. Impact of adjuvant chemotherapy and
surgical staging in early-stage ovarian carcinoma: European
Organisation for Research and Treatment of Cancer–
Adjuvant chemotherapy In Ovarian Neoplasm trial. Journal
of the National Cancer Institute. 2003;95(2):113-25.
26. Gadducci A, Sartori E, Maggino T, Zola P, Landoni F,
Fanucchi A, et al. Analysis of failures in patients with stage I
ovarian cancer: an Italian multicenter study. International
Journal of Gynecological Cancer. 1997;7(6):445-50.
27. Winter-Roach BA, Kitchener HC, Lawrie TA. Adjuvant (post-
surgery) chemotherapy for early stage epithelial ovarian
cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012(3).
28. Vergote I, Tropé CG, Amant F, Kristensen GB, Ehlen T,
Johnson N, et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary
surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer. New England
Journal of Medicine. 2010;363(10):943-53.
29. Young RC, Brady MF, Nieberg RK, Long HJ, Mayer AR, Lentz
SS, et al. Adjuvant treatment for early ovarian cancer: a
randomized phase III trial of intraperitoneal 32P or
intravenous cyclophosphamide and cisplatin—a
gynecologic oncology group study. Journal of clinical
oncology. 2003;21(23):4350-5.
30. Sell A, Bertelsen K, Andersen J, Strøyer I, Panduro J.
Randomized study of whole-abdomen irradiation versus
pelvic irradiation plus cyclophosphamide in treatment of
early ovarian cancer. Gynecologic oncology.
1990;37(3):367-73.
31. Thomas G. Revisiting the role of radiation treatment for
non-serous subtypes of epithelial ovarian cancer. American
Society of Clinical Oncology Educational Book.
2013;33(1):e205-e8.

Borderline Ovarian Tumor 46

32. Schwartz PE, Rutherford TJ, Chambers JT, Kohorn EI, Thiel
RP. Neoadjuvant chemotherapy for advanced ovarian
cancer: long-term survival. Gynecologic oncology.
1999;72(1):93-9.
33. Chan Y, Ng T, Ngan HY, Wong L. Quality of life in women
treated with neoadjuvant chemotherapy for advanced
ovarian cancer: a prospective longitudinal study.
Gynecologic oncology. 2003;88(1):9-16.
34. Trillsch F, Mahner S, Ruetzel J, Harter P, Ewald-Riegler N,
Jaenicke F, et al. Clinical management of borderline ovarian
tumors. Expert review of anticancer therapy.
2010;10(7):1115-24.
35. Dewdney SB, Rimel B, Reinhart AJ, Kizer NT, Brooks RA,
Massad LS, et al. The role of neoadjuvant chemotherapy in
the management of patients with advanced stage ovarian
cancer: survey results from members of the Society of
Gynecologic Oncologists. Gynecologic oncology.
2010;119(1):18-21.
36. Hacker N. State of the art of surgery in advanced epithelial
ovarian cancer. Annals of Oncology.
2013;24(suppl_10):x27-x32.
37. Krag K, Canellos G, Griffiths C, Knapp R, Parker L, Welch W,
et al. Predictive factors for long-term survival in patients
with advanced ovarian cancer. Gynecologic oncology.
1989;34(1):88-93.
38. Haapasalo H, Collan Y, Atkin N. Major prognostic factors in
ovarian carcinomas. International Journal of Gynecological
Cancer. 1991;1(4):155-62.
39. Haapasalo H, Collan Y, Seppä A, Gidlund AL, Atkin N,
Pesonen E. Prognostic value of ovarian carcinoma grading
methods—a method comparison study. Histopathology.
1990;16(1):1-7.

Borderline Ovarian Tumor 47

40. Silverberg S. Prognostic significance of pathologic features
of ovarian carcinoma. Ovarian Pathology: Springer; 1989.
P. 85-109.
41. Ludescher C, Weger A-R, Lindholm J, Oefner D,
Hausmaninger H, Reitsamer R, et al. Prognostic significance
of tumor cell morphometry, histopathology, and clinical
parameters in advanced ovarian carcinoma. International
journal of gynecological pathology: official journal of the
International Society of Gynecological Pathologists.
1990;9(4):343-51.
42. Takada T, Iwase H, Iitsuka C, Nomura H, Sakamoto K,
Omatsu K, et al. Adjuvant chemotherapy for stage I clear
cell carcinoma of the ovary: an analysis of fully staged
patients. International Journal of Gynecologic Cancer.
2012;22(4):573-8.
43. Takano M, Sugiyama T, Yaegashi N, Sagae S, Kuzuya K,
Udagawa Y, et al. Less impact of adjuvant chemotherapy for
stage I clear cell carcinoma of the ovary: a retrospective
Japan Clear Cell Carcinoma Study. International Journal of
Gynecologic Cancer. 2010;20(9):1506-10.
44. Berek J, Martinez-Maza O, Hamilton T, Trope C, Kaern J,
Baak J, et al. Molecular and biological factors in the
pathogenesis of ovarian cancer. Annals of Oncology.
1993;4:S3-S16.
45. Baak J, Chan K, Stolk J, Kenemans P. Prognostic factors in
borderline and invasif ovarian tumours of the common
epithelial type. Pathology-Research and Practice.
1987;182(6):755-74.
46. Sharp F, Blackett A, Leake R, Berek J. Conclusions and
recommendations from the Helene Harris Memorial Trust
Fifth Biennial International Forum on Ovarian Cancer, May
4–7, 1995, Glasgow, UK. International Journal of
Gynecologic Cancer. 1995;5(6):449-58.

Borderline Ovarian Tumor 48

47. Omura GA, Brady M, Homesley H, Yordan E, Major F,
Buchsbaum H, et al. Long-term follow-up and prognostic
factor analysis in advanced ovarian carcinoma: the
Gynecologic Oncology Group experience. Journal of clinical
oncology. 1991;9(7):1138-50.
48. Dembo AJ, Davy M, Stenwig AE, Berle EJ, Bush RS, Kjorstad
K. Prognostic factors in patients with stage I epithelial
ovarian cancer. Obstet Gynecol. 1990;75(2):263-73.
49. Sjövall K, Nilsson B, Einhorn N. Different types of rupture of
the tumor capsule and the impact on survival in early
ovarian carcinoma. International Journal of Gynecologic
Cancer. 1994;4(5):333-6.
50. Vergote I, De Brabanter J, Fyles A, Bertelsen K, Einhorn N,
Sevelda P, et al. Prognostic importance of degree of
differentiation and cyst rupture in stage I invasif epithelial
ovarian carcinoma. The lancet. 2001;357(9251):176-82.
51. Tognon G, Carnazza M, Ragnoli M, Calza S, Ferrari F,
Gambino A, et al. Prognostic factors in early-stage ovarian
cancer. Ecancermedicalscience. 2013;7.
52. Heintz A, Odicino F, Maisonneuve P, Quinn M, Benedet J,
Creasman W, et al. Carcinoma of the ovary. International
Journal of Gynecology & Obstetrics. 2006;95:S161-S92.
53. Voest EE, van Houwelingen JC, Neijt JP. A meta-analysis of
prognostic factors in advanced ovarian cancer with median
survival and overall survival (measured with the log
(relative risk)) as main objectives. European Journal of
Cancer and Clinical Oncology. 1989;25(4):711-20.
54. Fader AN, Java J, Ueda S, Bristow RE, Armstrong DK,
Bookman MA, et al. Survival in women with grade 1 serous
ovarian carcinoma. Obstet Gynecol. 2013;122(2 Pt 1):225.
55. Barnhill DR, Kurman RJ, Brady MF, Omura GA, Yordan E,
Given FT, et al. Preliminary analysis of the behavior of stage
I ovarian serous tumors of low malignant potential: a

Borderline Ovarian Tumor 49

 Gynecologic Oncology Group study. Journal of clinical
oncology. 1995;13(11):2752-6.

Borderline Ovarian Tumor 50

Borderline Ovarian Tumor 51