Referat

Diagnosis dan Penatalaksanaan Pasien Dengan Kanker Payudara Metastasis

Disusun Oleh:
Sulthan Salsabil Neza, S. Ked
H1AP20056

Pembimbing : dr. Dian Kurnia, Sp.B(K)Onk

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH TERINTEGRASI

RSUD DR. M. YUNUS BENGKULU
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BENGKULU
2022
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Sulthan Salsabil Nezaa

NPM : H1AP20056
Bagian : Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Terintegrasi FKIK UNIB
Judul : Diagnosis dan Penatalaksanaan Pasien Dengan Kanker
Payudara Metastasis
Pembimbing : dr. Dian Kurnia, Sp.B(K)Onk

Bengkulu, Agustus 2022

Pembimbing

dr. Dian Kurnia, Sp.B(K)Onk

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat
rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini.
Referat ini disusun untuk memenuhi salah satu komponen penilaian
Kepaniteraan Klinik di Bagian Bedah Terintegrasi RSUD Dr. M. Yunus, Fakultas
Kedokteran Universitas Bengkulu, Bengkulu.
Pada kesempatan ini Penulis juga ingin mengucapkan terima kasih kepada:
1. dr. Dian Kurnia, Sp.B (K) Onk sebagai pembimbing yang telah bersedia
meluangkan waktu dan telah memberikan ilmu kepada saya.
2. Teman–teman yang telah memberikan bantuan baik material maupun spiritual
kepada penulis dalam menyusun referat ini.
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam laporan kasus
ini, maka penulis sangat mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak. Penulis
sangat berharap agar laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi semua.

Bengkulu, 14 September 2022

Penulis

Sulthan Salsabil Neza

iii
 DAFTAR PUSTAKA
HALAMAN PENGESAHAN....................................................................................... ii

KATA PENGANTAR ................................................................................................. iii

BAB I PENDAHULUAN ..............................................................................................1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA....................................................................................3

2.1 Anatomi Payudara .......................................................................................3

2.2 Histologi Payudara .......................................................................................6

2.3 Fisiologi Payudara ........................................................................................7

2.4 Kanker Payudara .........................................................................................7

2.4.1 Definisi ............................................................................................................................................................ 7
2.4.2 Epidemiologi ............................................................................................................................................... 7
2.4.3 Etiologi ............................................................................................................................................................ 9
2.4.4 Faktor Risiko.............................................................................................................................................. 9
2.4.5 Klasifikasi ................................................................................................................................................... 11
2.4.6 Patogenesis ................................................................................................................................................. 19
2.4.7 Penegakkan Diagnosis ........................................................................................................................ 20
2.4.8 Penatalaksanaan .................................................................................................................................... 30
2.4.9 Penatalaksanaan Kanker Payudara Metastasis Lanjutan ........................................ 36
2.4.10 Prognosis.................................................................................................................................................. 46

BAB III KESIMPULAN ............................................................................................. 47

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................. 49

iv
 DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Anatomi Payudara (Memorian Sloan Kettering Cancer Centre, 2021) ....3

Gambar 2.2 Suplai darah pada payudara (Clinics in Plastic Surgery, Elsevier, 2021) ..4

Gambar 2. 3 Drainase Limfatik Payudara (Imaging Updates to Breast Cancer Lymph

Node Management, RSNA Journal, 2018) ...................................................................5

Gambar 2. 4 Lima Regio Payudara (Smeltzer and Bare, 2010) ...................................6

Gambar 2.5 Diagnosis dan Staging Kanker Payudara Metastasis...28

Gambar 2.6 Penatalaksanaan Lanjutan Kanker Payudara Luminal............................ 37

Gambar 2.7 Penatalaksanaan Lanjutan Kanker Payudara Metastasis HER2+ ............ 41

Gambar 2.8 Penatalaksanaan Lanjutan Kanker Payudara Metastasis HER2+ Lini

Ketiga dan Seterusnya ............................................................................................... 42

Gambar 2.9 Penatalaksanaan Lanjutan Kanker Payudara Triple Negatif dengan

Metastasis ................................................................................................................. 44

Gambar 2.10 Penatalaksanaan Lanjutan Kanker Payudara Metastasis Spesifik Organ

................................................................................................................................. 45

v
 BAB I

PENDAHULUAN

Kanker payudara merupakan merupakan masalah kesehatan utama pada

wanita di dunia. Kanker ini dapat terjadi hampir pada semua kalangan usia, namun
insiden tertinggi pada wanita umur 40-50 tahun. Tidak lebih dari 5% wanita yang
terdiagnosa kanker payudara berusia dibawah 35 tahun.1,2 Kanker payudara
merupakan penyakit keganasan dengan angka kejadian tertinggi pada perempuan
di dunia. Pada tahun 2020 diperkirakan 2,3 juta kasus baru (24% dari semua kanker)
terdiagnosis. Riset yang dilakukan oleh The International Agency for Research on
Cancer (IARC) tahun 2020 menyatakan bahwa kanker payudara merupakan
keganasan dengan presentase kasus baru tertinggi pada wanita sebesar 11.6%
dengan angka mortalitas akibat kanker payudara sebesar 6.6%, yaitu 626.000
kematian setiap tahunnya. Insidensi tertinggi dijumpai di negara-negara Uni Eropa
seperti Belgia 113.2 kasus per 100.000 perempuan dan Luxembourg 109.3 kasus
per 100.000 perempuan. Sementara angka mortalitas kanker payudara tertinggi
dijumpai di negara Asia Pasifik seperti Fiji 36.9 kasus per 100.000 perempuan dan
Barbados 33.1 kasus per 100.000 perempuan. Hal ini dikaitkan dengan diagnosis
dini kanker payudara di negara-negara maju sehingga 80% kasus terdeteksi di
stadium awal, sementara di negara berkembang 75% kasus dijumpai sudah
mencapai stadium III dan IV dimana 14% kasus didapatkan sudah bermetastasis
jauh.3 Di Indonesia, kanker payudara merupakan kanker tersering yang diderita
wanita dengan angka kejadian 44 kasus per 100.000 perempuan dan angka
kematian 15.8 kasus per 100.000 perempuan. Diperkirakan jumlah kasus kanker
payudara di Indonesia terus mengalami peningkatan yang signifikan dari tahun ke
tahun, namun pemeriksaan kanker payudara dini yang tidak merata terus
meningkatkan angka kematian akibat kanker payudara yang seringkali sudah
bermetastasis.4
Peningkatan kejadian kanker payudara dihubungkan dengan beberapa
faktor risiko seperti peningkatan usia, riwayat keluarga, faktor hormonal, diet dan

1
gaya hidup, tumor jinak payudara yang pernah diderita sebelumnya dan paparan
radiasi.5 Diagnosis kanker payudara dapat dilakukan mulai dari anamnesis, palpasi
pada pemeriksaan fisik (periksa payudara klinis/ SADANIS) dan pemeriksaan
penunjang dengan menggunakan USG, mamografi, MRI, fine needle aspiration
biopsy (FNAB), laboratorium (darah rutin, alkaline phosphatase, SGOT, SGPT dan
tumor marker), maupun dengan pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) untuk
deteksi awal.5 Banyak penderita yang datang berobat pada stadium lanjut. Hal ini
dikarenakan sering tidak disadari atau di rasakan dengan jelas gejala awal kanker
payudara. Pengobatan kanker payudara stadium akhir cukup sulit dan hasilnya
seringkali tidak memuaskan. Oleh sebab itu, deteksi dini sangat penting sebagai
pengendalian kasus payudara.6
Kanker payudara metastatik (KPM) sendiri merupakan penyakit yang tidak
bisa disembuhkan, tetapi peningkatan kelangsungan hidup telah dilaporkan bila
digunakan strategi terapi yang tepat. Terapi sistemik adalah standar perawatan di
KPM tetapi dapat dilengkapi dengan perawatan locoregional (LRT) sesuai dengan
penyakit status individu pasien. Dengan demikian, tim multidisiplin (MDT)
merupakan prasyarat untuk manajemen yang optimal. Pedoman ini didasarkan pada
subtipe biologis kanker payudara (BC) meskipun obat bertarget modern dapat
menyebabkan revisi subtipe ini di masa depan, seperti yang dicontohkan oleh
persetujuan tumor-agnostik pertama.8,9
Penentuan strategi terapi perlu dibuat terlepas dari usia pasien, namun
komorbiditas dan karakteristik pasien, serta preferensi pasien, harus
dipertimbangkan sebagai bagian dari proses pengambilan keputusan bersama. Pada
pasien lanjut usia, penilaian geriatri yang komprehensif dapat menambahkan
informasi penting. Pengendalian gejala KPM juga harus dipertimbangkan
perawatan suportif dari rencana perawatan, serta pengenalan awal dari perawatan
paliatif kanker payudara.10

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Payudara

Payudara merupakan kelenjar aksesoris kulit yang terletak pada iga dua
sampai iga enam, dari pinggir lateral sternum sampai linea aksilaris media. Kelenjar
ini dimiliki oleh pria dan wanita. Saat waktu pubertas, payudara wanita akan
berkembang hingga berbentuk setengah lingkaran. Perkembangan ini terutama
terjadi akibat penimbunan lemak yang dipengaruhi oleh hormon-hormon
ovarium.12

Gambar 2.1. Anatomi Payudara (Memorian Sloan Kettering Cancer Centre, 2021)

Payudara (gambar 2.1) terdiri atas tiga bagian utama, yaitu corpus mammae,
papilla mammae, dan areola. Korpus terdiri dari jaringan kelenjar payudara,
saluran susu (ductus lactiferus), jaringan ikat, lemak, pembuluh darah, saraf serta
pembuluh limfe. Papilla mammae mengandung ujung-ujung saraf perasa yang
sangat sensitif, dan otot polos yang akan berkontraksi bila ada rangsangan. Dasar
papilla mammae dikelilingi oleh daerah kecokelatan bernama areola. Areola

3
merupakan bagian yang lebih berpigmen di sekeliling papilla mammae dan
merupakan muara dari saluran dari kelenjar morgagni. Kelenjar ini mengeluarkan
cairan yang berfungsi melemaskan dan melindungi areola ketika menyusui.12
Payudara mendapatkan darah dari rami perforantes arteria thoracica interna
dan arteria intercostalis. Arteria axillaris juga mengalirkan darah ke glandula
mammaria, yaitu melalui cabang-cabangnya, arteria thoracica lateralis dan arteria
thoracoacromialis.12

Gambar 2.2 Suplai darah pada payudara (Clinics in Plastic Surgery, Elsevier, 2021)

Terdapat dua kelompok aliran limfe pada payudara yaitu kelompok aksila
dan kelompok mamaria interna, 95% aliran limfatik menuju ke kelenjar getah
bening aksila, sedangkan 5% menuju ke kelenjar getah bening mamaria interna.12,13
1. Kelompok aksila
Jalur utama penyebaran regional kanker payudara primer adalah kelompok
aksila. Kelompok aksila dikelompokkan menjadi:
 Kelompok apikal atau subklavikula,

4
  Kelompok vena aksilaris,
 Kelompok interpectoral atau Rotter’s,
 Kelompok skapula,
 Kelompok sentral.

Gambar 2. 3 Drainase Limfatik Payudara (Imaging Updates to Breast Cancer Lymph

Node Management, RSNA Journal, 2018)

Berg mengelompokkan pembagian menjadi 3 kelompok untuk

memudahkan pemeriksaan patologi anatomi yaitu level 1 (lateral M. Pektoralis
minor), level 2 (posterior M. Pektoralis minor), dan level 3 (medial M. Pektoralis
minor).
2. Kelompok mamaria interna
Kelompok ini terletak retrosternal di ruang antar iga di daerah parasternal, di
sepanjang vasa mamaria interna.

5
Lima regio payudara.11
1. Kuadran atas bagian medial (inner upper quadrant)
2. Kuadran atas bagian lateral (outer upper quadrant)
3. Kuadran bawah bagian medial (inner lower quadrant)
4. Kuadran bawah bagian lateral (outer lower quadrant)
5. Regio
puting susu
(nipple)

Gambar 2. 4 Lima Regio Payudara (Smeltzer and Bare, 2010)

2.2 Histologi Payudara

Masing-masing payudara terdiri dari 15-25 lobus kelenjar tubuloalveolar

yang tersusun secara radier dan dipisahkan oleh jaringan ikat padat interlobaris.
Lobus-lobus tersebut bermuara ke papila mammae melalui duktus laktiferus. Di
dalam lobus payudara terdapat lobulus–lobulus yang terdiri dari duktus
intralobularis, yang dilapisi oleh epitel kuboid atau kolumnar rendah dan pada

6
bagian dasar terdapat mioepitel kontraktil. Pada duktus intralobularis mengandung
banyak pembuluh darah, venula, dan arteriol. 14

2.3 Fisiologi Payudara

Payudara mengalami tiga fase perubahan yang dipengaruhi oleh hormon.
Peubahan fase pertama terjadi saat kelahiran sampai masa pubertas, fase kedua pada
masa reproduksi hingga masa klimakterium dan fase ketiga terjadi pada saat
menapouse. Perubahan pada fase pertama dirangsan oleh esterogen dan progesteron
yang diproduksi oleh ovarium yang diatur oleh hipofisis. Perubahan kedua terjadi
pada saat reproduksi yang mengikuti siklus haid. Sekitar hari ke 8 haid, payudara
membesar dan beberapa hari sebelum haid terjadi pembesaran maksimal. Pada saat
hamil dan menyusui terjadi hiperplasi dan hipertrofi duktus alveoli. Sekresi hormon
prolaktin memivu alveolus menghasilkan air susu dan disalurkan ke sinus,
selanjutnya dikeluarkan melalui duktus ke puting susu. Pada fase ketiga yaitu, pada
pascamenopause terjadi involusi kelenjar payudara dimana struktur kelenjar
paudara hilang digantikan lemak.14

2.4 Kanker Payudara

2.4.1 Definisi
Kanker payudara merupakan suatu penyakit heterogen yang pada dasarnya
disebabkan oleh akumulasi progresif dari penyimpangan genetik, termasuk mutasi
poin, amplifikasi kromosom, delesi, penyusunan ulang, translokasi, dan duplikasi.
Selain itu, kanker payudara didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma ganas
yang berasal dari parenkim, paling banyak berasal dari epitel duktus laktiferus
(70%), epitel lobulus (10%) sisanya sebagian kecil mengenai jaringan otot dan kulit
payudara.14
2.4.2 Epidemiologi
Kanker payudara merupakan kanker solid yang mempunyai insiden
tertinggi di negara Barat. Angka kejadian di Amerika Serikat adalah 27/100.000
dan diperkirakan terdapat lebih dari 200.000 kasus baru per tahun dengan angka
kematian lebih dari 40.000 kasus per tahun. 15 Di negara-negara Uni Eropa tercatat

7
>400.000 kasus pada tahun 2018, dengan kanker payudara sebagai keganasan
paling banyak menyerang wanita, walaupun kematian akibat kanker payudara di
Eropa secara statistik menurun selama tiga dekade terakhir.16 Untuk wanita yang
didiagnosis dengan Kanker Payudara Dini, kemungkinan bertahan hidup 5 tahun
adalah ~96% di Eropa. Namun, ketika Kanker Payudara Metastasis didiagnosis,
tingkat kelangsungan hidup 5 tahun hanya berada di kisaran 38%. Sementara
tingkat kelangsungan hidup Kanker Payudara telah meningkat dalam beberapa
tahun terakhir , masih ada sekitar 138 000 kematian di Eropa pada tahun 2018, dan
dalam hal jumlah absolut, Kanker Payudara Metastasis masih menjadi penyebab
utama kematian dari semua kanker pada wanita, terhitung ~3,6 % dari semua
kematian pada wanita dan 1,8% dari semua kematian di Eropa pada tahun 2015. 17
Kanker Payudara Metastasis yang terdiagnosis setelah terapi untuk Kanker
Payudara Dini cenderung memiliki biologi tumor yang lebih agresif dan
differensiasi yang lebih buruk dibandingkan dengan Kanker Payudara Metasatsis
de novo.18,19 Dalam penelitian kohort retrospektif yang mencakup periode 1990-
2010,18 tingkat kejadian Kanker Payudara Metastasis de novo tetap konstan
sedangkan Kanker Payudara Metastasis lanjutan menurun . Namun, kelangsungan
hidup penyakit spesifik 5 tahun dari Kanker Payudara Metastasis de novo
meningkat dari waktu ke waktu dari 28% menjadi 55% sedangkan Kanker Payudara
Metastasis lanjutan memburuk dari 23% menjadi 13%. Data serupa dilaporkan dari
Munich Cancer Registry,19 dengan peningkatan kelangsungan hidup untuk pasien
yang didiagnosis dengan Kanker Payudara Dini selama tiga dekade terakhir yang
kemungkinan disebabkan oleh terapi ajuvan (neo) modern. Selama periode yang
sama, telah terjadi peningkatan metastasis hati dan sistem saraf pusat (SSP) dan
penurunan metastasis tulang. Dengan demikian, perbaikan dalam terapi Kanker
Payudara Dini tampaknya telah menyebabkan perubahan dalam biologi tumor dan
presentasi metastasis pada Kanker Payudara berikutnya, mungkin dihasilkan dari
proses seleksi molekuler.20
Mengingat frekuensi Kanker Payudara, peningkatan kelangsungan hidup
secara keseluruhan selalu diamati dan fakta bahwa presentasi klinis dan biologi
tumor Kanker Payudara Metastasis setelah terapi Kanker Payudara Dini menjadi

8
lebih agresif, manajemen Kanker Payudara Metastasis 'termuktahir' yang optimal
sangat penting untuk mempertahankan dan lebih meningkatkan hasil terapi pasien
dengan Kanker Payudara Metastasis. Selain itu, pedoman internasional dapat
membantu untuk standarisasi mengenai tingkat perawatan kanker payudara, pilihan
pengobatan dan hasil di seluruh Eropa bahkan dunia.20
Di Indonesia tidak tersedia registrasi berbasis populasi, angka kejadian
kanker payudara dibuat berdasarkan registrasi berbasis patologi dengan insiden
relatif 11.5%.15 Data registrasi kanker di RS Kanker Dharmais tahun 2003-2007
menunjukkan bahwa kanker payudara memiliki frekuensi tertinggi dari seluruh
kanker yang ditemkan dengan frekuensi relatif sebesar 26%. Di antara keganasan
pada wanita, frekuensi relatif kanker payudara mencakup 42% sedangkan kanker
serviks 19% di Amerika dan Eropa mencapai 100/100.000 penduduk. Perkiraan
angka kematian akibat kanker payudara di RS Kanker Dharmaiss menurut stadium
sebagai berikut stadium I 6%, stadium II 18%, stadium III 44%, stadium IV 32%.15

2.4.3 Etiologi
Penyebab kanker payudara belum dapat ditentukan, namun terdapat
beberapa faktor risiko yang telah ditetapkan dengan peningkatan risiko
berkembangnya kanker payudara.21

2.4.4 Faktor Risiko

Faktor resiko kanker payudara ialah usia, jenis kelamin, adanaya riwayat
kanker payudara dalam keluarga, genetik, tidak melahirkan dan menyusui,
tingginya kadar esterogen, pola makan, obesitas, dan paparan radiasi .22
Seiring bertambahnya usia resiko seseorang menderita payudara juga
semakin meningkat. Berdasarkan the Surveillance, Epidemiology, and End Result
(SEER) kemungkinan seorang wanita di Amerika mengidap kanker payudaradalam
seumur hidup ialah 1:8 dan dalam rentang usia 0-39 tahun 1:202, dalam rentang
usia 40-59 tahun 1:26 dan dalam rentang usia 60-69 tahun 1:28.22

9
 Riwayat keluarga yang mengidap kanker payudara telah lama dikenal
sebagai salah satu faktor resiko kanker payudara, namun hana 5-10% wanita yang
mengidap kanker payudara mempunyai predisposisi turunan yang sebenarnya.
Wanita dengan riwayat keluarga positif lebih berisiko terkena kanker payudara atau
memiliki predisposisi mutasi genetik. Risiko bekembangannya kanker payudara
meningkat 1,5-3 kali lipat pada wanita yang mempunyai ibu atau saudara
perempuan dengan kanker payudara.23
Suatu studi analisa tentang hubungan faktor genetik menyatakan bahwa
ketidak normalan sering ada pada cabang pendek kromosom 17 pada wanita- wanita
dengan riwayat famili kanker payudara dini. Dua tumor suppresorgenyang paling
berperan pada kanker payudara yaitu BRCA1 dan BRCA2. Secara umum, gen
BRCA-1 beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma,poorly differentiated,
dan tidak mempunyai reseptor hormon, sedangkan BRCA-2 berhubungan dengan
invasive ductal carcinoma yang lebih well differentiated dan mengekspresikan
reseptor hormon. Wanita yang memiliki gen BRCA1 dan BRCA2 akan mempunyai
risiko kanker payudara 40-85%. Wanita dengan gen BRCA1 yang abnormal
cenderung untuk berkembang menjadi kanker payudara pada usia yang lebih dini
(probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan
sebesar 85% pada umur 70 tahun).14
Perkembangan kanker payudara pada wanita dihubungkan dengan hormon
reproduksi wanita, terutama estrogen endogen. Usia dini saat menarche, nulipara
atau usia lanjut pada saat kehamilan pertama, dan usia menopause meningkatkan
risiko terkena kanker payudara. Pada wanita pascamenopause, obesitas dan terapi
penggantian hormon pascamenopause (HRT), keduanya berkorelasi positif dengan
kadar estrogen plasma dan kadar estradiol plasma, dikaitkan dengan peningkatan
risiko kanker payudara.21
Risiko kanker payudara meningkat secara linear dengan jumlah alkohol
yang dikonsumsi. Berkurangnya asupan nutrisi seperti vitamin C, folat, dan β-
karoten dapat meningkatkan risiko yang berkaitan dengan konsumsi alkohol. 15
Obesitas dikaitkan dengan peningkatan risiko pengembangan kanker
payudara pada wanita pascamenopause dan peningkatan angka kematian kanker

10
payudara. Wanita dengan indeks massa tubuh ≥31.1 memiliki risiko 2,5 kali lipat
lebih besar terkena kanker payudara daripada mereka yang memiliki indeks massa
tubuh ≤22.6.15
Paparan radiasi pengion meningkatkan risiko kanker payudara, dan risiko
meningkat pada wanita dengan paparan di usia muda. Wanita yang saat anak-anak
atau orang dewasa muda diobati dengan terapi radiasi di dada karena kanker lain
(seperti penyakit Hodgkin atau limfoma non-Hodgkin) memiliki risiko kanker
payudara yang jauh lebih tinggi. Risiko ini bervariasi sesuai dengan usia pasien saat
mereka mendapat radiasi. Risiko terkena kanker payudara dari radiasi dada paling
tinggi jika wanita terpapar radiasi selama masa remaja, saat payudara masih
berkembang.2

2.4.5 Klasifikasi

2.4.5.1 Histopatologi

Klasifikasi histopatologi kanker payudara berdasarkan WHO tahun 2019

adalah sebagai berikut:14

Tabel 1: Pembagian histopatologi kanker payudara berdasarkan WHO

Epithelial tumour of the Breast
 Benign epithelial proliferations and
precursors
o Usual ductal hyperplasia
o Collumnar cell lesions,
including flat epithelial
atypia
o Atypical lobular hyperplasia
 Adenosis and benign sclerosing
lesions
o Sclerosing adenosis
o Apocrine adenosis and
adenoma
o Microglandular adenosis
o Radial scar/Complex
sclerosing lesion
 Rare and salivary gland-type
tumours
o Acinic cell carcinoma
o Adenoid cystic carcinoma
o Secretory carcinoma
o Mucoepidermoid carcinoma
o Polymoorphous
adenocarcinoma
o Tall cell carcinoma with
reversed polarity
 Neuroendocrine neoplasma
o Neuroendocrine tumour
o Neuroendocrine carcinoma
Fibroepithelial tumours anda
hamartomas of the breast

11
 Adenomas
o Tubular adenoma
o Lactating adenoma
o Ductal adenoma
 Epithelial-myoepithelial tumours
o Pleomorphic adenoma
o Adenomyoepithelioma
o Malignant
adenomyoepithelioma
 Papillary neoplasma
o Intraductal papilloma
o Papillary ductal carcinoma in
situ
o Encapsulated papillary
carcinoma
o Solid papillary carcinoma (in
situ and invasive)
o Invasive papillary carcinoma
 Non-invasive lobular neoplasia
o Atypical lobular hyperplasia
o Lobular carcinoma in situ
 Ductal carcinoma in situ
o Ductal carcinoma in situ
 Invasive breast carcinoma
o Invasive breast carcinoma of
no special type
o Microinvasive carcinoma
o Invasive lobular carcinoma
o Tubular carcinoma
o Cribriform carcinoma
o Mucinous carcinoma
o Mucinous
cystadenocarcinoma
o Invasive micropapillary
carcinoma
o Carcinoma with aprocine
differentiation
o Metaplastic carcinoma
12
 Fibroepithelial tumours and
hamartomas of the breats
o Hamartoma
 Fibroepithelial tumours
o Fibroadenoma
o Phyllodes tumour
Tumour of the nipple
 Tumour of the nipple
 Epithelial tumours
o Syringomatous tumour
o Nipple adenoma
o Paget disease of the breast
Mesenchymal tumour of the breast
 Mesenchymal tumours of the breast
 Vascular tumours
o Hemangioma
o Angiomatosis
o Atypical vascular lession
o Postradiation angiosarcoma
of the breast
o Primary angiosarcoma of
the breast
 Fibroblastic and myofibroblastic
tumours
 Klasifikasi histopatologi kanker payudara berdasarkan PERABOI tahun
2020 adalah sebagai berikut:
 Karsinoma in situ
o Karsinoma duktal in situ
o Penyakit paget
 Karsinoma invasif
o Not otherwise specified (NOS)
o Duktal
o Mastitis karsinomatosa
o Meduler, NOS
o Meduler dengan stroma limfoid
o Mucinous
o Papiler (didominasi pola mikropapiler)
o Tubular
o Lobular
o Penyakit paget dan infiltratif
o Undifferentiated
o Sel skuamosa
o Kistik adenoid
o Sekretori
o Kribriformis

2.4.5.2 Molekuler

Tabel 2: Pembagian molekuler kanker payudara

Subtype Profil Prognosis Respon pada terapi
Molekuler

13
 Luminal A ER/PR +++, Baik Terapi endokrin +
HER2-, Ki-67 kemoterapi
rendah

Luminal B ER/PR +, HER2- Intermediate Terapi endokrin +

/+, Ki67 ++ Kemoterapi + Trastuzumab

(jika HER2 +)
HER2 over- ER/PR +/-, HER Buruk Kemoterapi + Trastuzumab
expression ++

+, Ki-67 tinggi

Triple Negatif ER/PR -, HER 2 Poor Kemoterapi

-,

Ki-67 tinggi

2.4.5.3 Klasifikasi TNM

Kanker payudara diklasifikasikan berdasarkan sistem TNM

(Tumor, Nodus limfatikus regional, dan Metastasis) oleh AJCC (American
Joint Committee on Cancer) tahun 2018 sebagai berikut:

Tabel 3 Klasifikasi TNM Kanker Payudara

T = ukuran tumor primer

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak terdapat tumor primer

Tis (DCIS) Ductal carcinoma in situ

Tis (Paget) Penyakit paget pada puting tanpa adanya tumor

T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya ≤ 20 mm

T1mic Adanya mikroinvasi ukuran ≤ 1 mm

T1a Diameter terbesar tumor >1mm, tetapi ≤5mm

14
 T1b Diameter terbesar tumor >5mm, tetapi ≤10mm

T1c Diameter terbesar tumor >10mm, tetapi ≤20mm pada dimensi

terbesar
T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya > 20mm – ≤ 50mm

T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya > 50mm

T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi lansung ke dinding dada

atau kulit (ulkus atau nodul makroskopis); invasi yang hanya
melibatkan dermis saja tidak termasuk ke dalam T4
T4a Ekstensi ke dinding dada

T4b Ekstensi ke kulit, terdapat ulserasi dan/atau nodul satelit

makroskopis ipsilateral dan/atau edema (termasuk peau d’orange)
T4c Terdapat kriteria 4a dan 4b sekaligus

T4d Mastitis karsinomatosa

N = Kelenjar getah bening regional secara klinis (cN) dan patologis (pN)

cNx KGB regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)

cN0 Tidak terdapat metastasi KGB regional

cN1 Metastasi KGB aksila ipsilateral level I dan II yang mobile

cN1mic Mikrometatasis (200 sel, >0.2 mm, tetapi ≤2.0mm)

Metastasiske KGB aksila ipsilateral level I dan II terfiksir secara

klinis atau terfiksasi satu sama lain (matted)
cN2
Atau

Metastasis pada KGB mammaria interna ipsilateral tanpa

metastasis KGB aksila
Metastasispada KGB aksila ipsilateral level I dan II terfiksir
cN2a
satu sama lain (matted) atau melekat ke struktur lain

Metastasis hanya pada KGB mamria interna ipsilateral secara

cN2b
klinis dan tidak terdapat metastasis pada KGB aksila

15
 Metastasis pada KGB (jumlah >1) infraklavikula (aksila level III)
cN3 ipsilateral, dengan/tanpa keterlibatan KGB aksila level I dan II

Atau

Metastasis pada KGB (jumlah >1) mammaria interna ipsilateral

disertai dengan metastasis KGB aksila level I dan II;

Atau

Metastasis pada KGB (jumlah >1) supraklavikula ipsilateral,

dengan/tanpa keterlibatan KGB aksila atau mammaria interna
Metastasis ke KGB infraklavikular ipsilateral
cN3a

Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB aksila ipsilateral

cN3b

Matastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral

cN3c

Patologis (pN)

KGB regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya atau

pNx
tidak diangkat)

Tidak terdapat metastasis ke KGB secara patologi, tanpa

pN0
pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor cells (ITC)

ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak lebih
dari 0,2 mm yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan
imunohistokimia (IHC) ata metode molecular lainnya tapi masih dalam
pewarnaan H&E. ITC tidak selau menunjukkan adanya aktivitas keganasan
seperti proliferasi atau reaksi stromal.

Hanya ada ITC saja (kluster sel ganas ≤0.2mm) pada KGB
pNO(i+)
regional.

Temuan molekuler positif menggunakan RT-PCR; tidak ada

pNO(mol+)
ITC yang terdeteksi.

16
 Mikrometastasis; atau metastasis pada 1-3 KGB aksila;
dan/atau KGB mammaria interna yang negatif secara klinis,
pN1
disertai mikrometastasis atau makrometastasis yang terdeteksi
dengan biopsi KGB sentinel

pN1mic Mikrometastasis (200 sel, > 0,2 – 2,0 mm).

pN1a Metastasis pada KGB aksila 1-3 buah.

Metastasis pada KGB sentinel mammaria internal ipsilateral

pN1b dengan mengabaikan ITC.

pN1c Kombinasi pN1a dan pN1b.

pN2 Metastasis pada 4-9 KGB aksila atau secara klinis terdapat
pembesara KGB mamaria interna tanpa metastasis KGB aksila.
pN2a Metastasis pada 4-9 KGB aksila (paling kurang terdapat 1
deposit tumor lebih dari 2,0 mm).
pN2b Metastasis pada KGB mamaria interna secara klinis tanpa
metastasis KGB aksila.
Metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila; atau infraklavikula
atau metastasis KGB mamria interna (klinis) pada satu atau
pN3 lebih KGB aksila yang positif; atau pada metastasis KGB aksila
yang positif lebih dari 3 dengan metastasis mikroskopis KGB
mamaria interna negatif; atau pada KGB supraklavikula.
Metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila (paling kurang pusat
pN3a deposit tumor lebih dari 2,0 mm), atau metastasis pada KGB
infraklavikula.
Metastasis KGB mamaria interna ipsilateral (klinis) dan
metastasis pada KGB aksila 1 atau lebih; atau metastasis pada
pN3b KGB aksila 3 buah dengan terdapat metastasis mikroskopis
pada KGB mamaria interna yang terdeteksi dengan diseksi
sentinel node yang secara klinis negatif.
pN3c Metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral

M = metastasis jauh

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat bukti metastasis jauh

Tidak terdapat bukti klinis atau radiografi akan adanya metastasis

jauh pada seorang pasien yang tidak menunjukkan gejala atau tanda

17
 metastasis, tetapi pasien tersebut mempunyai sel-sel tumor atau
deposit tumor ≤0.2mm didalam sirkulasi darah, sumsum tulang,
atau jaringan KGB non-regionalnya terdeteksi secara mikrokopis
atau melalui teknik molekuler
cM1 Terdapat metastasis jauh secara klinis atau radiografi

pM1 Metastasis pada organ jauh yang terbukti melalui teknik histologis
apapun; atau jika ada pada KGB non-regional, metastasis >0.2mm
Sumber: AJCC Cancer Staging Manual, 8th Edition (2018)
Tabel 4: Klasifikasi Stadium TNM

Stadium T N M

0 Tis, paget disease N0 M0

IA T1 N0 M0

T0 N1mi M0
IB
T1 N1mi M0

T0 N1 M0

IIA T1 N1 M0

T2 N0 M0

T2 N1 M0
IIB
T3 N0 M0

T0 N2 M0

T1 N2 M0

IIIA T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

T4 N0 M0

IIIB T4 N1 M0

T4 N2 M0

18
 IIIC Tiap T N3 M0

IV Tiap T Tiap N M1

Sumber: AJCC Cancer Staging Manual, 8th Edition (2018)

2.4.6 Patogenesis
Menurut pemahaman etiopatogenesis terkini, kanker payudara timbul akibat
alterasi molekuler (DNA) pada tingkat sel yang menyebabkan sel epitel payudara
berproliferasi secara tidak terkontrol. Pemetaan genetik menunjukkan bahwa
alterasi yang paling berpengaruh adalah estrogen receptor (ER), progesterone
receptor (PR), and human epidermal growth factor receptor 2 (HER2). Bukti dari
The Cancer Genome Atlas Network (TCGA) menunjukkan bahwa kanker payudara
basal like dapat menunjukkan respon positif terhadap terapi kanker ovarium serous
dikarenakan mempunyai karakteristik molekuler yang sama seperti tipe dan
frekuensi mutasi gen.6
Onkogen yang teraktivasi (HER2, protein Ki-67) dan tumor suppresor gen
yang termutasi (BRCA1 atau BRCA2, serta PTEN atauTP53) dianggap sebagai
“high penetrance” karena 2 hal ini sering menyebabkan peningkatan risiko
terjadinya kanker. Low penetrance mutasi gen dapat mempengaruhi level hormon
dan metabolisme yang dapat meningkatkan faktor risiko terjadinya kanker
khususnya faktor keluarga. Mutasi onkogen dan tumor suppresor gen dapat
disebabkan karena radiasi atau bahan kimiawi.6
Pada awalnya terjadi hiperplasia sel-sel dengan perkembangan sel-sel
atipik. Sel-sel ini akan berlanjut menjadi karsinoma in situ dan menginvasi stroma.
Kanker tumbuh dari sebuah sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar
untuk dapat diraba (kira-kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu, kira- kira
seperempat dari kanker payudara telah bermetastase. Kebanyakan dari kanker
ditemukan jika sudah teraba, biasanya oleh wanita itu sendiri. Gejala kedua yang
paling sering terjadi adalah cairan yang keluar dari muara duktus satu payudara,
dan mungkin berdarah. Jika penyakit telah berkembang lanjut, benjolan-benjolan

19
pada kulit dapat pecah dan menjadi ulserasi.6

Karsinoma inflamasi, adalah tumor yang tumbuh dengan cepat terjadi kira-
kira 1-2% wanita dengan kanker payudara gejala-gejalanya mirip dengan infeksi
payudara akut. Kulit menjadi merah, panas, edematoda, dan nyeri. Karsinoma ini
menginvasi kulit dan jaringan limfe. Tempat yang paling sering untuk metastase
jauhadalah paru, pleura, dan tulang. Karsinoma payudara bermetastase dengan
penyebaran langsung kejaringan sekitarnya, dan juga melalui saluran limfe dan
aliran darah. Kanker payudara tersebut menimbulkan metastase dapat ke organ
yang dekat maupun yang jauh antara lain limfogen yang menjalar ke kelenjar
limfe aksilaris dan terjadi benjolan, dari sel epidermis penting menjadi invasi
timbul krusta pada organ pulmo mengakibatkan ekspansi paru tidak optimal.6

2.4.7 Penegakkan Diagnosis

Algoritma yang diusulkan untuk pemeriksaan diagnostik Kanker Payudara

Metastasis ditunjukkan pada Gambar 1. Pasien dengan Kanker Payudara Metastasis
yang baru didiagnosis atau berulang harus menjalani biopsi, jika memungkinkan
juga harus dikonfirmasi secara histologi untuk menilai kembali reseptor estrogen
(ER), reseptor progesteron ( PgR) dan status reseptor faktor pertumbuhan epidermal
manusia 2 (HER2) [I, B]. Biopsi metastasis tulang harus dihindari, bila
memungkinkan, karena keterbatasan teknis deteksi biomarker pada jaringan yang
mengalami dekalsifikasi. Jika ada perbedaan penting dalam status ER/PgR dan
HER2 antara tumor primer dan kekambuhan, sulit diketahui fitur biologis mana
yang mendorong pengambilan keputusan pengobatan. 20
Penentuan terapi harus mempertimbangkan fitur biologis penyakit pada
awal terdiagnosis, tingkat heterogenitas biomarker, jenis pengobatan yang pernah
diterima yang berpotensi menginduksi seleksi klon resisten terhadap terapi target
tertentu dan beban penyakit. Penggunaan terapi endokrin atau anti-HER2 harus
dipertimbangkan ketika ER/PgR atau HER2 positif dalam setidaknya satu biopsi,
terlepas dari waktunya. Menggunakan kemoterapi (ChT), dengan atau tanpa terapi
immune checkpoint inhibitor (ICI) sesuai dengan status ligan kematian terprogram

20
1 (PD-L1), atau terapi yang ditargetkan seperti antibody-drug conjugates (ADCs)
harus dipertimbangkan untuk pasien dengan kanker payudara triple-negatif
metastatik (mTNBC). Pendekatan serupa harus disediakan untuk pasien dengan
ketidaksesuaian dalam status HER2 ketika negatif pada awal dan positif dalam
pengaturan metastasis; jika HER2- positif dalam pengaturan metastasis, terapi anti-
HER2 harus dipertimbangkan. Dalam semua kemungkinan keadaan, ahli tumor
multidisiplin harus mendiskusikan pilihan pengobatan pada kasus per kasus.
Heterogenitas tumor ini perlu diperhitungkan untuk setiap lini pengobatan baru dan
biopsi ulang mungkin sesuai dalam kasus respon campuran. 21
Pada tumor ER-rendah (yaitu ER positif pada 1% -9% sel tumor), bukti
terbatas menunjukkan bahwa kanker ini mungkin kurang sensitif terhadap terapi
endokrin (ET), meskipun mereka mungkin mendapat manfaat dari pengobatan
dengan ET dan cyclin-dependent ki- kombinasi inhibitor nase 4 dan 6 (CDK4/6)
[IV, B].
Diagnosis kanker payudara sendiri ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

2.4.7.1. Anamnesis
Anamnesis bertujuan unutk mengidentifikasi identitas penderita, faktor
resiko, perjalanan penyakit, tanda dan gejala kanker payudara, riwayat pengobatan
dan riwayat penyakit yang pernah diderita. Anamnesis kanker payudara secara
umum sebagai berikut:22

 Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya.

o Benjolan
o Kecepatan tumbuh
o Rasa sakit
o Nipple discharge
o Nipple retraksi dan sejak kapan
o Krusta pada areola
o Kelainan kulit: dimpling, peau d’orange, edema kulit, eritema

21
 o Ulkus, venektasis
o Benjolan ketiak
o Edema lengan
 Keluhan ditempat lain berhubungan dengan metastasis, antara lain:
o Sakit kepala hebat, muntah proyektil, gangguan penglihatan,
penurunan kesadaran
o Nyeri tulang belakang, pelvis dan tungkai
o Batuk dan sesak napas
o Rasa penuh di ulu hati
 Faktor risiko:
o Usia penderita
o Usia melahirkan anak pertama
o Punya anak atau tidak
o Riwayat menyusui
o Riwayat menstruasi (usia menarche, keteraturan siklus menstruasi,
usia menopause)
o Riwayat pemakaian obat hormonal
o Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker
lain, terutama keluarga derajat pertama
o Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik
o Riwayat radiasi dinding dada pada usia muda

2.4.7.2. Pemeriksaan Fisik

Karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain
estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan disaat
pengaruh hormonal ini seminimal mungkin, yaitu setelah menstruasi lebih kurang
satu minggu dari hari pertama menstruasi.22

 Status generalisata, cantumkan performance stasus (Status Karnofsky,

ECOG)

 Status lokalis

22
 o Payudara kanan dan kiri harus diperiksa

o Massa tumor; lokasi, konsistensi, permukaan, mobilitas (terfiksasi

atau tidak ke kulit, otot pektoralis dan dinding dada), bentuk dan
batas tumor, sensibilitas nyeri, ukuran

o Perubahan kulit: kemerahan, peau d’orange, ulserasi, dimpling,

edema, nodul satelit

o Nipple : retraksi, erosi, krusta, discharge.

 Status KGB

o KGB aksila: jumlah, ukuran, terfiksir satu sama lain atau jaringan
sekitar

o KGB infraklavikula: ada atau tidak

o KGB supraklavikula: ada atau tidak

 Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis:

 Lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak)

2.4.7.3. Pemeriksaan Radiodiagnostik/Imaging

1. Mamografi

Mamografi memegang peran dalam mendeteksi kanker payudara,

lesi berukuran 2 mm sudah dapat dideteksi dengan mamografi. Akurasi
untuk predileksi malignansi 70-80%. Namun akurasi pada pasien usia muda
(<30 tahun) dengan payudara padat kurang akurat. Terdapat 2 tipe
pemeriksaan: skrining dan diagnosis. Skrining dilakukan pada wanita
asimptomatik. Skrining mamografi direkomendasikan 1 kali sebagai basal
mamogram untuk wanita usia 35-39 tahun, setiap 2 tahun untuk wanita usia
40-49 tahun, setiap1 tahun untuk wanita usia 50-60 tahun, dan setiap 1 tahun
untuk wanita > 60 tahun (compliance rendah). Pada konsisi tertentu
direkomendasikan sebelum usia 40 tahun (wanita dengan keluarga tingkat

23
pertama penderita kanker payudara). Skrining mamografi dibuat dalam
posisi cranio-caudal (CC) dan medio-lateral oblique (MLO). Mamografi
diagnosis dilakukan pada wanita yang simptomatik. Lebih rumit dan waktu
lebih lama dibandingkan mamografi skrining dan untuk mementukan
ukuran tepat, lokasi abnormalitas, evaluasi jaringan serta kelenjar getah
bening sekitar. Mammografi diagnosis foto diambil dalam posisi cranio-
caudal (CC), medio- lateraloblique (MLO) ditambah latero-medial (LM)
atau medio-lateral (ML).22

Pemeriksaan mamografi untuk dilakukan untuk tumor yang

berukuran ≤ 3 cm, namun MD. Anderson Cancer Center menganjurkan
mamografidengan ukuran berapapun yang bertujuan untuk skrining lesi non
palpable pada kedua payudara (ipsilateral dan kontralateral) dan untuk
mengevaluasi resiko malignansi lesi tumor. Gambaran mamografi untuk
lesi ganas dibagi atas tanda primer dan sekunder.22
Tanda primer berupa :22
1. Densitas meninggi pada tumor
2. Batas tidak teratur karena proses infiltrasi ke jaringan sekitarnya
atau batastidak tegas (comet sign)
3. Gambaran translusen disekitar tumor
4. Gambaran stelata
5. Adanya mikrokalsifikasi sesuai kriteria Egan
6. Ukuran klinis lebih besar dari radiologis

Tanda sekunder:20
1. Retraksi kulit
2. Bertambahnya vaskularisasi
3. Perubahan posisi puting
4. KGB aksila (+)
5. Keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur
6. Kepadatan jaringan subareolar yang berbentuk utas

24
 Gambaran kalsifikasi yang diduga ganas menurut kriteria Egan
adalahkalsifikasi dengan lokasi di parenkim payudara, ukuran < 0,5 mm,
jumlah > 5dan bentuk stelata. Pada lesi nonpalpable gambaran mamografi
dibagi 2 kategori: mikrokalsifikasi dan perubahan densitas.
Mikrokalsifikasi dapat berkelompok (clustered) atau menyebar (scattered).
Perubahan densitas mencakup masa terpisah-pisah (discrete masses).
Gambaran mamografi paling prediktif untuk malignansi adalah massa
berspekula (stelata), mikrokalsifikasi berkelompok dan mikrokalsifikasi di
dalam massa. Sistem pelaporan hasil mamografi mengacu pada sistem ACR
(American Collage of Radiology) atau BIRADS (Breast Imaging Reporting
and Data System). Sistem pelaporan ini disamping memberikan informasi
hasil juga tentangtindakan yang sesuai. Negatif palsu menurut data Breast
Cancer Detection Demonstration Project berkisar 8-10%.22

2. USG Payudara
Salah satu kelebihan USG dalam mendeteksi massa kistik. Seerupa
dengan mammografi, American College of Radiolgy juga menyusun bahasa
standar untuk pembacaan dan pelaporan USG. 22

Karakteristik yang dideskripsikan adalah:22

1. Bentuk massa
2. Margin
3. Orientasi
4. Jenis posterior akustik
5. Batas lesi
6. Pola echo
Gambaran USG pada benjolan yang harus dicurigai ganas diantaranya:22
1. Permukaan tidak rata
2. Taller than wider
3. Tepi hiperekoik
4. Echo interna heterogen
5. Vaskularisasi meningkat, tidak beraturan masuk kedalm tumor

25
 membentuk sudut 90 derajat

3. MRI Payudara
MRI (Magnetic resonance imaging) merupakan instrumen sensitif
untuk deteksi kanker payudara, oleh karena itu MRI sangat baik untuk
deteksi rekurensi lokal pasca BCT, deteksi multifokal kanker dan sebagai
tambahan terhadap mamografi pada kasus tertentu. MRI juga bermanfaat
dalam memeriksa mammae kontralateral pada wanita dengan karsinoma
payudara, menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma
lobuler atau menentukan respon terhadap kemoterapi neoadjuvan.17

Indikasi pemeriksaan MRI payudara dilakukan apabila:22

 Terdapat diskrepansi antara pemeriksaan klinis, USG mammae dan

mammografi;

 Apabila dibutuhkan informasi infiltrasi lesi terutama ke arah

posterior jaringan payudara, termasuk dinding dada

 Pasien kanker payudara usia muda yang membutuhkan informasi

adanya multisentrisitas

 Dipertimbangkan pada lesi residif

2.4.7.4. Pemeriksaan Histopatologi

1. Biopsi
Biopsi, pemeriksaan histopatologi untuk penentuan diagnosis.
Biopsi tersebut dapat berupa:

 Biopsi core dengan panduan USG adalah standar diagnostik terpilih

untuk evaluasi diagnostik massa pada payudara. Tindakan ini
merupakan prosedur invasi minimal menggunakan jarum 14G untuk
mengambil sampel jaringan dengan kesesuiannya mencapai 90%
dibandingkan biopsi terbuka.

26
  BAJAH dengan menggunakan jarum berukuran 19-25G untuk
mendapatkan aspirat.

 Biopsi eksisi merupakan teknik biopsi invasif melalui pembedahan

terbuka untuk mendapatkan seluruh sampel jaringan, yang dapat
dikombinasikan dengan pemeriksaan potong beku untuk
mendapatkan diagnosa histopatologi intraoperatif.

 Biopsi insisi, merupakan teknik biopsi terbuka untuk mengambil

sebagian dari massa tumor yang dapat dikombinasikan dengan
pemeriksaan potong beku untuk mendapatkan diagnosa
histopatologi intaoperatif.

2. Imunohistokimia

Pemeriksaan imunohistokimia yang dibutuhkan pada kanker

payudara adaalah ER, PR, HER2, Ki67, Topoisomerase-a. Profil biomaker
ini dapat digunakan untuk menentukan prognosis serta panduan pemilihan
terapi sistemik.

Secara ringkas, diagnosis kanker payudara dengan metastasis dapat

direkomendasikan melalui langkah berikut ini :20
 Pada diagnosis pertama kanker payudara metastasis, biopsi harus dilakukan
untuk mengkonfirmasi histologi dan menilai kembali biologi tumor (ER,
PgR, HER2) [I, B].
 Biomarker lain yang relevan secara terapeutik untuk dinilai sebagai bagian
dari praktik klinis rutin meliputi: status mutasi germline BRCA1/2
(gBRCAm) pada MBC HER2-negatif, status PD-L1 pada kanker payudara
triple-negatif (TNBC) dan phosphatidylinositol-4,5 -bifosfat 3-kinase
catalytic subunit alpha (PIK3CA) di ER/PgR- positif, HER2-negatif MBC
[I, A; Skala ESMO untuk Skor Aksi Klinis Target Molekuler (ESCAT): I-
A]
 Profil genom dan tes diagnostik lebih lanjut [misal pada jaringan tumor atau
DNA tumor yang bersirkulasi (ctDNA)] hanya boleh dilakukan sebagai

27
 bagian dari praktik klinis rutin jika hasilnya akan mengubah pendekatan
pengobatan, sebagaimana dipandu oleh skala ESCAT, atau jika pasien dapat
mengakses uji klinis yang sesuai [ V, B].

Algoritma yang dapat digunakan untuk menentukan diagnosis dan staging

dari kanker payudara metastasis menggunakan ESCAT Score adalah sebagai
berikut :20

Gambar 2.5 Diagnosis dan Staging Kanker Payudara Metastasis20

Dapat disimpulkan bahwa staging dan penilaian risiko dari terapi lanjutan

28
kanker payudara metastasis menjadi poin-poin berikut :20
 Pemeriksaan pencitraan yang digunakan minimal meliputi computed
tomography (CT) dada dan perut serta Bone Scan [II, A].
 [18F]2-fluoro-2-deoxy-D-glucose (18F-FDG) positron emission tomography
(PET)-CT dapat digunakan sebagai pengganti CT dan bone scan bila fasilitas
memadai [II, B].23,24
 Perlu diketahui bahwa tidak ada bukti penentuan staging dan monitoring
menggunakan modalitas pencitraan memberikan kesembuhan secara
menyeluruh yang lebih tinggi pada satu jenis pencitraan dibanding yang
lainnya.24
 Modalitas pencitraan yang dipilih pada awal harus diterapkan untuk pemantauan
penyakit dalam memastikan respon umum perbandingan sebelum dan sesudah
terapi [III, B]
 Interval antara pencitraan dan mulai pengobatan harus 4 minggu.
 Evaluasi respon umumnya harus dilakukan setiap 2-4 bulan tergantung pada
dinamika penyakit, lokasi, tingkat metastasis dan jenis pengobatan [V, B]. 23
 Interval pemantauan penyakit tidak boleh dipersingkat karena tidak ada bukti
manfaat peningkatan survival rate melainkan justru meningkatkan potensi
kerugian emosional dan finansial [IV, D].24 Pemantauan yang jarang lebih dapat
diterima, terutama untuk progesifitas kanker yang indolent.
 Jika dicurigai terdapat perkembangan yang berarti, tes tambahan harus dilakukan
pada waktu yang tepat terlepas dari interval yang direncanakan [V, B]. 23
 Bone Scan berulang merupakan evaluasi utama untuk metastasis
predominan/hanya pada tulang, tetapi interpretasi pencitraan dapat rancu karena
kemungkinan munculnya flare selama beberapa bulan pertama pengobatan [III,
C].24
 PET-CT memungkinkan untuk memberikan panduan dini dalam pemantauan
metastasis predominan/tulang saja, tetapi percobaan prospektif juga diperlukan
untuk mempelajari dampak pada penentuan strategi pengobatan serta
kesembuhan secara menyeluruh [III, C].24

29
 Risiko fraktur yang akan datang harus dievaluasi dengan CT atau sinar-X. Skor
neoplastik ketidakstabilan tulang belakang memberikan penilaian risiko yang
dapat direproduksi untuk metastasis vertebral. Dalam kasus dugaan kompresi
tulang, pencitraan resonansi magnetik (MRI) adalah modalitas pilihan [I, A].
 Pencitraan otak tidak boleh dilakukan secara rutin pada semua pasien tanpa
gejala pada diagnosis kanker payudara metastasis awal atau selama pemantauan
penyakit. Pasien dengan kanker payudara atau TNBC HER2-positif asimtomatik
memiliki tingkat metastasis otak (BM) yang lebih tinggi pada diagnosis kanker
payudara metastasis awal, bahkan sebagai tempat pertama kekambuhan. Ini
mungkin memerlukan pencitraan otak berorientasi subtipe pada pasien tanpa
gejala dengan kanker payudara jika deteksi metastasis SSP akan mengubah
pilihan terapi sistemik [V, C]. Percobaan acak untuk menentukan risiko dan
manfaat skrining otak masih berlangsung.23
 Pasien dengan gejala harus selalu menjalani pencitraan otak, sebaiknya dengan
MRI [II, B].

2.4.8 Penatalaksanaan
2.4.8.1 Pembedahan
Pembedahan merupakan modalitas utama untuk penatalaksanaan kanker
payudara, terutama untuk kanker payudara stadium awal. Mastektomi adalah operasi
pengangkatan payudara. Berbagai jenis operasi pembedahan pada kanker payudara
adalah sebagai berikut.15

a. Classic Radical Mastectomy (CRM)/Halstedt Radical Mastectomy

CRM adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta
tumor,nipple areola komplek, kulit diatas tumor, otot pektoralis mayor dan minor
serta diseksi aksila level I-III. Operasi ini dilakukan bila ada infiltrasi tumor ke
fasia atau otot pektoralis tanpa adanya metastasis jauh.

b. Modified Radical Mastectomy (MRM)

- Pattey (memotong muskulus pektoralis minor untuk dapat melakukan
diseksiaksila sampai level 3

30
 - Unchincloss & Maaden (mempertahankan muskulus pektoralis mayor
dan minor)
c. Breast Conserving Surgery (BCS)
BCS adalah terapi dengan melakukan eksisi tumor primer dengan atau
tanpadiseksi aksila dan radioterapi. Terapi ini memberikan survival yang sama
dengan MRM namun rekurensinya lebih besar.

2.4.8.2 Radioterapi

Radioterapi merupakan terapi loko-regional dan umumnya dilakukan eksternal

dengan Co60 ataupun terapi dengan sinar X. Radioterapi dapat dilakukan sebagai
berikut:15
a. Radioterapi neoadjuvant (sebelum pembedahan)
b. Radioterapi adjuvant (setelah pembedahan)
c. Radioterapi palliative yang diberikan sebagai terapi paliatif,baik pada
tumor primer maupun metastasis tulang, cerebral, dan sebagainya)

2.4.8.3 Kemoterapi

Kemoterapi pada kanker payudara dapat memiliki tujuan, anatara lain :16

 Adjuvan

Diberikan terutama pada kanker payudara stadium dini yang termasuk

dalam risiko tinggi. Stratifikasi risiko berdasarkan parameter
klinikopatologi dan sifat biologi kanker. Pasien yang termasuk
kedalam risiko rendah diberikan terapi hormonal. Pada risiko
menengah jika terdapat semua kriteria yang terpenuhi sebaiknya
kemoterapi tetap diberikan.

 Neoadjuvan

Kemoterapi neoadjuvan diberikan sebelum tindakan pembedahan

defiitif, yaitu pada :

o Kanker payudara lokal stadium lanjut

o Kanker payudara stadium klinis II dengan subtipe triple

negative atau overekspresi HER2 diberikan kemoterapi

31
 neoadjuvan full dose  trastuzumab sebelum terapi operatif.

o Kanker payudara stadium dini yang akan dilakuakn BCS dan

memenuhi semua syarat BCS, kecuali ukuran tumor.

 Sensitizer

Kemoterapi yang diberikan untuk meningkatkan efikasi radiasi

eksterna, umumnya diberikan kemoterapi dosis rendah setiap minggu.

 Primer/paliatif

Kemoterapi yang diberikan sebagai terapi utama pada kanker payudara

dengan metastasis jauh.

2.4.8.4 Terapi Hormonal

Terapi hormonal diberikan pada kasus-kasus dengan hormonal positif (ER

dan/atau PR positif)26

 Kriteria IHK

o ER dan/ atau PR 0-1% : negatif

o ER dan/ atau PR 2-9% : tetap dianggap positif, efektifitas

terapi hormonal kurang

o ER dan/ atau PR> 10% : positif, kandidat untuk terapi

hormonal

Terapi hormonal bisa diberikan pada stadium I sampai IV.

Pilihan terapi hormonal:26-27

 Menghambat ikatan dengan reseptor

Selective Estrogen Receptor Modulator (SERM): tamoxifen,

raloxifen, toramifene

 Aromatase inhibitor (AI)

32
  Downregulator reseptor (SERD): fulvestrant

 Ablasi ovarium/ ovarian function suppressions (OFS)

o Pembedahan : bilateral salphingoovarektomi

o Medikamentosa : goserelin

o Radiasi

Indikasi pemilihan terapi hormonal:26

 Pasien kanker payudara premenopause stadium awal dengan

reseptor hormon positif (HR+) yang dianggap risiko rendah dan
tidak perlu mendapatkan kemoterapi dengan kriteria:

o Usia >40 tahun

o Ukuran tumor kecil (<2cm)

o KGB negatif

o Grade I-II

Pada kelompok pasien ini, terapi hormon tamoxifen saja sudah

memadai dan tidak perlu OFS.

 Pasien kanker payudara premenopause dengan risiko rekurensi

tinggi atau yang juga memiliki indikasi kemoterapi, ditawarkan
OFS selain terapi hormon. Kelompok pasien tersebut, meliputi
antara lain:

o Kelompok pasien dengan median usia 40 tahun; dan

o Pasien dengan indikasi kemoterapi (ukuran tumor besar,

KGB positif, grade II-III) yang kadar estradiol serum tetap
premenopause setelah kemoterapi

o Pada kelompok pasien ini OFS + aromatase inhibitor (AI)

mengurangi risiko relatif kanker payudara sebanyak 34%
dibandingkan terapi dengan tamoxifene saja atau OFS +

33
 tamoxifen. AI diberikan 6-8 minggu setelah dimulainya
OFS untuk menurunkan produksi estrogen ovarium
sebelum memulai terapi endokrin oral. Durasi pemberian
OFS medikamentosa yang umum diterima sekitar 3-5 tahun

o Terapi endokrin oral diberikan setelah kemoterapi selesai.

 Pasien post-menopause dengan reseptor hormon positif (HR+)

diberikan terapi hormonal dengan aromatase inhibitor. Adapun
kriteria untuk menopause yaitu:

o Riwayat salpingoovarektomi bilateral

o Usia >60 tahun

o Usia <60 tahun dan telah mengalami periode amenore

selama 12 bulan dan bukan akibat pemberian agen
kemoterapi, SERM, atau telah menjalani OFS dengan kadar
FSH dan estradiol serum sesuai kondisi postmenopause.

o Jika dalam terapi SERM dan usia <60 tahun, maka kadar
FSH dan estradiol serum sesuai kondisi postmenopause. 26

Pasien kanker payudara dengan reseptor hormon positif (HR+) yang

mengalami progresivitas saat atau dalam waktu 12 bulan setelah
menyelesaikan terapi adjuvan endokrin memiliki indikasi untuk
mendapatkan terapi endokrin lini berikutnya atau kombinasi dengan terapi
target, seperti berikut:

 AI

 Fulvestrant

 AI + Fulvestrant

 AI + Everolimus

 AI + CDK 4/6 inhibitor

34
  Fulvestrant + CDK 4/6 inhibitor

2.4.8.5 Terapi anti HER2

 Pemberian trastuzumab dalam kombinasi dengan berbagai agen sitotoksik

sebagai terapi adjuvan selama 12 bulan (18 siklus)

 Beberapa kombinasi dengan regimen kemoterapi antara lain:

o TCH (Docetaxel-Carboplatin-Trastuzumab)

o AC-TH (Antracycline, Cyclophospamide – Taxane, Trastuzumab)

 Anti HER 2 lainnya (jika ada fasilitas)24

o Pertuzumab

o Lapatinib

2.4.8.6 Penatalaksanaan Sesuai Stadium

Stadium 0
 Breast Conserving Surgery  radioterapi
 Simple Mastectomy + Biopsi KGB sentinel
Stadium I
 Breast Conserving Treatment
 Modified Mastectomy Radical
 Mastectomy + Reconstruction

Stadium II
Stadium II A
 Breast Conserving Treatment +kemoterapi

 Modified Mastectomy Radical +kemoterapi

 Mastectomy + Reconstruction +kemoterapi

Stadium II B (Terapi hormon bila ER dan PR positif)

35
  Modified Mastectomy Radical+ kemoterapi adjuvan

 Kemoterapi neoadjuvan/radioteapi Pre Op + MRM + kemoterapi

adjuvant Her2 inhibtors

Stadium III (Terapi hormon bila ER dan PR positif)

Stadium III A
 Kemoterapi neoadjuvan/radioteapi Pre Op + MRM + kemoterapi adjuvan
Stadium III B
 Kemoterapi neoadjuvan + mastektomi simpel +kemoterapi adjuvan
 Radioterapi
Stadium III C
 Kemoterapi neoadjuvan + mastektomi simpel +kemoterapi adjuvan
 Radioterapi
Stadium IV (Terapi hormon bila ER dan PR positif)
 Sistemik (kemoterapi, hormonal terapi, dan terapi target)
 Lokal (radiasi + pembedahan)

2.4.9 Penatalaksanaan Kanker Payudara Metastasis Lanjutan

2.4.9.1 Kanker Payudara Luminal

Sebuah algoritma pengobatan yang diusulkan untuk pengelolaan reseptor

hormon (HR)-positif, MBC HER2-negatif ditunjukkan pada Gambar 2.
Wanita pra-menopause dapat diperlakukan sebagai wanita pasca-
menopause asalkan mereka memiliki fungsi supresi ovarium atau ablasi ovarium.
Ooforektomi bilateral memberikan supresi estrogen lebih cepat daripada agonis
hormon pelepas gonadotropin yang dapat menyebabkan pertumbuhan tumor dalam
2 minggu pertama pengobatan karena peningkatan kadar hormon jangka pendek.
Ooforektomi bilateral mungkin lebih dianjurkan jika respons cepat diperlukan.
Resistensi endokrin primer dipertimbangkan untuk pasien yang kambuh
selama 2 tahun pertama terapi ajuvan atau progeseivitas penyakit dalam 6 bulan
pertama terapi endokrin lini pertama untuk kanker payudara metastasis. Resistensi

36
sekunder (didapat) didefinisikan sebagai kekambuhan selama terapi ajuvan tetapi
setelah 2 tahun pertama, kekambuhan dalam 12 bulan setelah menyelesaikan terapi
endokrin ajuvan atau progresivitas penyakit 6 bulan setelah memulai terapi
endokrin untuk kanker payudara metastasis.27

Gambar 2.6 Penatalaksanaan Lanjutan Kanker Payudara Luminal20

Terapi Lini Pertama

CDK4/6 inhibitor dikombinasikan dengan terapi endokrin adalah standar
perawatan untuk kanker payudara metastasis dengan ER-positif, HER2-negatif,
dengan peningkatan kelangsungan bebas progresivitas-kanker, sehat secara
keseluruhan dan profil toksisitas yang baik terlihat pada beberapa percobaan [I, A;
Skor ESMO-Magnitude of Clinical Benefit Scale (ESMO-MCBS) v1.1: 3-5].20
Terapi endokrin ditambah CDK4/6 inhibitor menghasilkan kemanjuran yang serupa
atau lebih baik dibandingkan kemoterapi saja dan dikaitkan dengan toksisitas yang
lebih rendah, menjadikannya pengobatan pilihan kecuali pasien memiliki
kegagalan organ langsung.20

37
 CDK4/6 inhibitor efektif pada kanker payudara metastasis de novo atau
rekuren, dalam kasus resistensi endokrin primer atau sekunder, pada wanita
pascamenopause atau pramenopause [yang terakhir dengan agonis hormon pelepas
hormon luteinisasi (LH-RH)] dan pada pria (dengan agonis LH-RH). Pada pasien
yang kambuh pada terapi AI ajuvan, atau dalam waktu 12 bulan setelah
menghentikan AI ajuvan, inhibitor CDK4/6 dalam kombinasi dengan fulvestrant
disarankan [skor ESMO-MCBS v1.1: 4].20
Penggunaan Palbocilib dan Rivociclib harus dikombinasi, sementara
Abemaciclib dapat digunakan sebagai agen tunggal [skor ESMO-MCBS v1.1: 3].28
Pada pasien yang membutuhkan kemoterapi lini pertama karena kegagalan organ
langsung, atau yang tidak memiliki akses ke inhibitor CDK4/6 pada rangkaian lini
pertama, secara klinis dapat diterima untuk menggunakan terapi endokrin plus
inhibitor CDK4/6 sebagai terapi selanjutnya dalam kasus penyakit progresif. Secara
umum, penggunaan terapi endokrin (agen tunggal) setelah kemoterapi dapat
menjadi pilihan pada pasien yang stabil secara klinis berdasarkan penilaian
dokter.20

Terapi Lini Kedua

Urutan optimal terapi berbasis endokrin tidak pasti setelah perkembangan
pada inhibitor CDK4/6. Itu tergantung pada agen mana yang digunakan sebelumnya
[dalam pengaturan (neo) adjuvant atau lanjutan], durasi respons terhadap terapi
endokrin sebelumnya (untuk penggunaan ET agen tunggal lini kedua), beban
penyakit, preferensi pasien dan pengobatan ketersediaan.
Pilihan berbasis bukti yang tersedia untuk terapi lini kedua berdasarkan skor
yang paling baik adalah;
 Fulvestrant-alpelisib (untuk tumor bermutasi PIK3CA)
 Exemestane-everolimus
 Tamoxifen-everolimus
 Fulvestrant-everolimus [II, B; off label]
 AI, tamoxifen, fulvestrant, ChT atau poli (ADP-ribosa) polimerase
(PARP) untuk tumor yang mengandung gBRCAm.

38
Efek Samping Terapi Lini Pertama dan Kedua
Toksisitas meningkat secara substansial pada kelompok alpelisib, terutama
hiperglikemia, ruam, toksisitas gastrointestinal (GI) (mual, muntah, kehilangan
nafsu makan, mukositis, diare) dan kelelahan, yang menyebabkan
pengurangan/interupsi dosis pada ~70% dan penghentian pada 25% pasien.29
Mengingat keseimbangan antara kemanjuran dan toksisitas, sangat penting
untuk hati-hati memilih strategi untuk pengobatan ini, mempertimbangkan
komorbiditas, terutama diabetes yang sudah ada dan baseline hemoglobin terglikasi
(HbA1c). Hiperglikemia dari alpelisib terjadi lebih awal dan dapat menjadi masalah
untuk ditangani; kolaborasi dengan spesialis diabetes karena itu dianjurkan. Pasien
juga direkomendasikan untuk menggunakan antihistamin non-sedasi untuk
mencegah ruam pada awal terapi dan dihentikan setelah 4-8 minggu, karena risiko
ruam terjadi di 2 minggu pertama.20
Jika everolimus digunakan, profilaksis yang tepat, seperti larutan oral
deksametason, harus diresepkan untuk mencegah kejadian dan tingkat keparahan
stomatitis.20
Untuk pasien yang tidak mungkin mentolerir exemestane-everolimus,
capecitabine adalah pilihan yang baik karena keberlangsungan bebas kanker dan
kesembuhan secara umum untuk agen ini tidak berbeda secara signifikan.20

Terapi Lini Ketiga dan Seterusnya

Pertimbangan untuk pengobatan dalam rangkaian lini ketiga dan seterusnya
harus mempertimbangkan sensitivitas terhadap pengobatan sebelumnya yang
diterima, waktu untuk perkembangan, status gBRCAm, biologi tumor (termasuk
perubahan garis germinal dan somatik lainnya, jika hasilnya tersedia) dan
mekanisme resistensi yang mungkin terjadi.
Bila pasien sensitive terhadap terapi endokrin maka dilanjutkan terapi
endokrin nya, sebaliknya bila pasien resisten terhadap terapi endokrin maka perlu
dipertimbangkan kemoterapi.

39
 Jika kemoterapu diindikasikan, agen tunggal umumnya lebih disukai
daripada strategi kombinasi berdasarkan pertimbangan kualitas hidup, kecuali
untuk pasien yang membutuhkan respon cepat karena beban penyakit, karena
manfaat yang superior untuk strategi kombinasi belum terbukti dan umumnya lebih
beracun.30
2.4.9.2 Kanker Payudara HER-2 Positif

Terapi Lini Pertama

Strategi pengobatan yang direkomendasikan untuk pengobatan lini pertama

dan kedua dari MBC positif HER2 ditunjukkan pada Gambar 3. Uji coba
CLEOPATRA menetapkan gold standard dalam terapi lini pertama: menambahkan
pertuzumab ke docetaxel dan trastuzumab meningkatkan progresivitas bebas tumor
median sebesar >6 bulan.31 Docetaxel harus diberikan setidaknya selama enam
siklus, jika ditoleransi, diikuti dengan pemeliharaan trastuzumab-epertuzumab
sampai terjadi perkembangan [I, A]. Taxane alternatif dapat menggantikan
docetaxel [II, A].
Trastuzumab-epertuzumabe-taxane direkomendasikan dalam pengaturan
lini pertama terlepas dari status HR (ER dan/atau PgR) [I, A]. Namun, terapi
endokrin dapat ditambahkan ke terapi pemeliharaan trastuzumab-epertuzumab
setelah menyelesaikan setidaknya enam siklus kemoterapi bersamaan di muka
untuk mereka dengan tumor HR-positif HER2-positif [II, A].20
Jika karena komorbiditas pasien atau preferensi pasien menghalangi
pelaksanaan kemoterapi pada pasien dengan HER2-positif, HR-positif BC, terapi
endokrin dalam kombinasi dengan terapi bertarget HER2, seperti trastuzumab,
trastuzumabe pertuzumab, trastuzumab-elapatinib atau lapatinib, dapat digunakan.
Bila alergi taxane, dapat digunakan yang lebih rendah toksisitasnya seperti
capecitabine atau vinorelbine.20
Disarankan bahwa pasien dengan kekambuhan metastasis dalam waktu 6-
12 bulan setelah menerima adjuvant trastuzumabe pertuzumab harus mengikuti
rekomendasi terapi lini kedua. Namun, pasien yang mengalami kekambuhan

40
metastasis jauh dalam 12 bulan trastuzumab ajuvan (tanpa pertuzumab) dapat
menerima trastuzumab-epertuzumabe-taxane lini pertama atau terapi lini kedua. 20

Gambar 2.7 Penatalaksanaan Lanjutan Kanker Payudara Metastasis HER2+20

Terapi Lini Kedua

Ado-trastuzumab-emtansine (T-DM1) adalah gold standard terapi lini
kedua berdasarkan data progresivitas bebas tumor dan kesembuhan umum yang
konsisten dari penelitian yang membandingkan T-DM1 dengan lapatinibe-
capecitabine atau pengobatan pilihan dokter. Namun, data dari percobaan terbaru
menunjukkan bahwa ADC, fam-trastuzumab deruxtecan-nxki (trastuzumab
deruxtecan), dikaitkan dengan peningkatan progresivitas bebas tumor secara
signifikan dibandingkan dengan T-DM1 pada pasien yang sebelumnya diobati
dengan taxane dan trastuzumab dalam pengaturan penyakit lanjut. 20

41
 Tingkat progresivitas bebas tumor dalam 12 bulan adalah 75,8% dengan
trastuzumab deruxtecan dibandingkan 34,1% dengan T-DM1. Tren kuat yang
mendukung manfaat kesembuhan secara umum juga diamati, meskipun signifikansi
statistik belum tercapai. Tingkat respon objektif dengan trastuzumab deruxtecan
adalah 79,7% dibandingkan 34,2% dengan T-DM1.20
Berdasarkan kekuatan data efikasi dan keamanan ini, masuk akal untuk
mempertimbangkan trastuzumab deruxtecan sebagai terapi lini kedua standar baru
di daerah di mana obat ini tersedia, memindahkan T-DM1 ke pengaturan lini
selanjutnya.20

Gambar 2.8 Penatalaksanaan Lanjutan Kanker Payudara Metastasis HER2+ Lini

Ketiga dan Seterusnya20

42
Terapi Lini Ketiga dan Seterusnya
Beberapa obat telah disetujui untuk digunakan pada pasien dengan
trastuzumab-, pertuzumab-, dan MBC HER2-positif pra-perawatan ADC. Dalam
studi terbaru penambahan tucatinib ke trastuzumabe-capecitabine meningkatkan
progresivitas bebas kanker dengan rata-rata dari 5,6 bulan menjadi 7,8 bulan. Rata-
rata kesembuhan menyeluruh juga ditingkatkan dengan pengobatan berbasis
tucatinib. Trastuzumab deruxtecan adalah pilihan pengobatan lini ketiga untuk
pasien yang belum menerima agen ini dalam rangkaian lini kedua.20 T-DM1 juga
merupakan pilihan pengobatan lini ketiga bagi mereka yang belum menerima agen
ini sebagai terapi lini kedua.20

2.4.9.3 Kanker Payudara Triple Negatif

Kanker payudara 'triple-negatif' didefinisikan sebagai tidak adanya

ekspresi reseptor ER dan PgR dan ekspresi berlebih dari HER2 atau amplifikasi
HER2neu. Ini menyiratkan bahwa kategori kanker payudara ini tidak ditentukan
oleh karakteristik terapeutik/ Menurut definisi ini, mereka mewakili ~15%-20%
dari semua kanker payudara yang terdiagnosis.32

43
 Gambar 2.9 Penatalaksanaan Lanjutan Kanker Payudara Triple Negatif dengan
Metastasis20

Strategi terapi yang diusulkan untuk pengelolaan Kanker Payudara Triple

Negatif Metastasis ditunjukkan pada Gambar 2.11. Untuk sebagian besar KPTN,
kemoterapi tetap menjadi pengobatan standar. Namun, data spesifik mengenai
KPTN Metastasis yang ditangani oleh kemoterapi yang relevan belum ada. Pada
lini pertama, penetapan status PD-L1 dan gBRCAm sangat penting karena
memungkinkan optimalisasi manajemen terapi.

Efek Samping
Efek samping yang terjadi pada >25% pasien termasuk mual, neutropaenia,
komplikasi saluran cerna, ruam dan alopesia. Khususnya, pasien homozigot untuk
genotipe UGT1A1*28 memiliki peningkatan risiko neutropaenia parah dan diare,
yang mengakibatkan ‘black box warning’ dimana pemberian terapi harus segera
dihentikam.

Terapi Pemeliharaan
Tidak ada studi fase III yang secara khusus membahas pertanyaan tentang
terapi pemeliharaan di KPTN Metastasis. Meskipun durasi kemoterapi yang lebih
lama dikaitkan dengan hasil yang lebih baik pada Kanker Payudara Metastasis, itu
juga meningkatkan risiko dari toksisitas terapi.20 Namun, untuk pasien yang telah
menerima kombinasi kemoterapi-penghambat reseptor imun awal, pemeliharaan
dapat diterima tanpa adanya masalah keamanan.
Demikian pula, pemeliharaan bevacizumab dapat digunakan setelah
kombinasi bevacizumabe-taxane atau bevacizumabe-capecitabine awal.

Terapi Kanker Payudara Metastasis Keturunan (gBRCAm)

Dua penelitian acak pada pasien dengan kanker payudara metastasis dan
gBRCAm HER2-negatif yang sebelumnya diobati dengan antrasiklin dan/atau
taxanes menunjukkan bahwa pengobatan dengan penghambat PARP (olaparib,

44
talazoparib) menghasilkan perbaikan progresivitas bebas tumor yang signifikan
secara statistik dibandingkan dengan capecitabine, vinorelbine, atau ( dalam satu
studi) gemcitabine.33
2.4.9.4 Kanker Payudara Metastasis Spesifik Organ

Rincian mengenai tatalaksana kanker payudara stadium IV primer, penyakit

oligometastatik (OMD), metastase tulang, (BM) dan metastase leptomeningeal
(LMs) dapat dilihat algortima nya di gambar 2.12.

Gambar 2.10 Penatalaksanaan Lanjutan Kanker Payudara Metastasis Spesifik

Organ20

45
2.4.10 Prognosis
Survival rate (%) pada pasien dengan Ca mamma berdasarkan stadium
TNM yaitu sebagai berikut:20

Tabel 5. Prognosis berdasarkan Stadium TNM

Stadium Five years Ten years
TNM
0 95 90
I 85 70
IIA 70 50
IIB 60 40
IIIA 55 30
IIIB 30 20
IV 5-10 2
Sumber: PERABOI (2010)

46
 BAB III
KESIMPULAN

Kanker payudara metastatik adalah penyakit yang tidak dapat disembuhkan,

tetapi peningkatan kelangsungan hidup dapat dicapai dengan strategi terapi yang
tepat. Terapi sistemik merupakan standar perawatan kanker payudara metastasis,
namun terapi dapat dilengkapi dengan perawatan lokoregional menurut status
penyakit masing-masing pasien. Dengan demikian, tim multidisiplin merupakan
prasyarat untuk manajemen yang optimal. Keputusan pengobatan perlu dibuat
independen dari usia pasien, komorbiditas dan karakteristik pasien, serta preferensi
pasien, perlu dipertimbangkan sebagai bagian dari proses pengambilan keputusan
bersama.
Perawatan suportif harus selalu menjadi bagian dari rencana perawatan dan
pengenalan awal perawatan paliatif ahli dapat membantu mengendalikan gejala
dengan lebih baik diasamping menguji kembali obat-obatan yang sebelumnya
digunakan dalam pengaturan awal kanker payudara dengan lini terapi termuktahir.
Terapi lini pertama standar perawatan untuk pasien dengan ER-positif,
MBC HER2-negatif adalah Inhibitor CDK4/6 yang dikombinasikan dengan terapi
endokrin kecuali untuk pasien yang memiliki komorbid sehingga tidak bisa
menggunakan inhibitor CDK4./6. Sementara pemilihan terapi lini kedua harus
didasarkan pada agresivitas penyakit, luas dan fungsi organ, dan
mempertimbangkan profil toksisitas terapi terkait. Alpelisibe-fulvestrant adalah
pilihan pengobatan untuk pasien dengan tumor mutan PIK3CA, selain itu
Tamoxifen atau fulvestrant juga dapat dikombinasikan dengan everolimus.
Setidaknya dua lini terapi berbasis endokrin harus digunakan sebelum beralih ke
kemoterapi, kecuali pada pasien yang sudah mengalami kegagalan organ.
Pengobatan lini pertama standar kanker payudara metastasis HER2-positif
yaitu pertuzumab-etrastuzumabe-docetaxel terlepas dari status HR, dengan
pemberian docetaxele minimal enam siklus diikuti dengan dosis pemeliharaan
pertuzumab-etrastuzumabe. Alternatif terapi bila docetaxel tak tersedia adalah

47
penggunaan golongan Taxane. Trastuzumab-deruxtecan merupakan terapi lini
kedua, namun bila tidak tersedia dapat diganti dengan alternatif T-DM1. Sementara
untuk lini ketiga dapat digunakan Tucatinibe-capecitabine-etrastuzumab.
Untuk kanker payudara metastasi tripel negative, lini pertama terapi yang
digunakan adalah kemoterapi dengan kombinasi penghambat reseptor imun
(Azetozilumab/Pembrozilumab + Pacitaxel) bila PD-L1 positif,
Olaparib/Talazoparib apalbila gen BRCA dan PD-L1 negatif serta Antrasiklin dan
Taxane bila gen BRCA nya merupakan gen liar dengan pemberian Sacituzimab
setelahnya.
Disamping itu perawatan paliatif harus diintegrasikan sejak dini dan
ditawarkan baik dalam pengaturan rawat inap maupun rawat jalan karena
merupakan hal yang penting didalam bidang Onkologi. Angka kesembuhan pasien
dengan kanker payudara mungkin meningkat seiring dengan pengenalan terapi baru
walaupun disisi lain pasien lebih mungkin mengalami metastasis di banyak area
tubuh. Selain menerima pengobatan terbaik yang tersedia, pasien harus ditawarkan
kontrol gejala yang optimal, psikologis, dukungan sosial dan spiritual. Banyak
bidang perawatan yang perlu dikelola, termasuk nyeri, sesak napas, cachexia,
kelelahan, depresi dan kecemasan, yang juga harus mempertimbangkan
komorbiditas, pengobatan sebelumnya, usia dan preferensi pasien. Pengambilan
keputusan bersama antara pasien dan profesional perawatan kesehatan, serta
komunikasi yang baik dan membangun hubungan dengan pasien, anggota keluarga
dan perawat, oleh karena itu sangat penting untuk memastikan saling pengertian
tentang harapan dan tujuan pengobatan.
Beban emosional merawat pasien yang sekarat juga berdampak pada staf
perawatan kesehatan, dan proses harus ada untuk mendukung kesehatan mental
mereka, memungkinkan mereka untuk terus memberikan perawatan yang sensitif
dan efektif.

48
 DAFTAR PUSTAKA

1. Europian Society for Medical Oncology. 2013 . Breast Cancer. Avalaible at :

https://www.esmo.org/content/download/6593/114959/file/EN-BreastCancer-
Guide-for-Patients.pdf
2. American Cancer Society. 2016. Breast Cancer. Available at:
https://old.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/00309pdf.pdf
3. Wojtyla C, Bertuccio P, Wojtyla A, et al. European trends in breast cancer
mortality, 1980-2017 and predictions to 2025. Eur J Cancer. 2021;152:4-17.
4. Goodarzi E, Beiranvand R, Naemi H, Pordanjani SR, Khazaei Z.
Geographical Distribution Incidence And Mortality of Breast Cancer and Its
Relationship with the Human Development Index (HDI) : An Ecology Study
in 2018. World Res Cancer J. 2020; 7: e1468: 1-12.
5. American Cancer Society. Breast Cancer Survival Rate, by Stage [internet].
2015 [cited 2022 July 31]. Available at :
http://www.cancer.org/cancer/breastcancer/detailedguide/breast-
cancersurvival-by-stage
6. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Panduan Penatalaksanaan
Kanker Payudara.2015. Jakarta: Komite Penanggulangan Kanker Nasional
Kemenkes RI
7. Pierce A. Grace n Neil R. Borley, At a Glance, ilmu bedah. 2006. Edisi III.
Jakarta: Penerbit Erlangga
8. Gao JJ, Cheng J, Bloomquist E, et al. CDK4/6 inhibitor treatment for patients
with hormone receptor-positive, HER2-negative, advanced or metastatic
breast cancer: a US Food and Drug Administration pooled analysis. Lancet
Oncol. 2020;21(2):250-260.
9. Schmid P, Adams S, Rugo HS, et al. Atezolizumab and nab-paclitaxel in
advanced triple-negative breast cancer. N Engl J Med. 2018;379(22): 2108-
2121.
10. Biganzoli L, Battisti NML, Wildiers H, et al. Updated recommendations
regarding the management of older patients with breast cancer: a joint paper
from the European Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMA) and the
International Society of Geriatric Oncology (SIOG). Lancet Oncol.
2021;22(7):e327-e340.
11. Tabernero J, Vyas M, Giuliani R, et al. Biosimilars: a position paper of the
European Society for Medical Oncology, with particular reference to
oncology prescribers. ESMO Open. 2016;1(6):e000142.
12. Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik ed. 6. Jakarta: EGC.
13. Desen, Wan. 2011. Buku Ajar Onkologi Klinis. Ed ke-2. Willie Japaries.
Beijing : Science Publication. Terjemahan dari : Clinical Oncology
14. WHO. 2019. WHO classification of tumours. Breast Tumours. International
Agency for Research of Cancer.
15. Manuaba TW. 2010. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid PERABOI.
Jakarta, Sagung Seto

49
16. Hammon ME, Hayes DF, Dowsett M, et al. American Society of Clinical
Oncology/College of American Pathologist guideline recommendations for
immunohistochemical testing of estrogen and progresterone receptor in breast
cancer. J Clin Oncol. 2010; 28:2784.
17. Dafni U, Tsourti Z, Alatsathianos I. Breast Cancer Statistics in the Eu- ropean
Union: incidence and survival across European Countries. Breast Care
(Basel). 2019;14(6):344-353.
18. Malmgren JA, Mayer M, Atwood MK, et al. Differential presentation and
survival of de novo and recurrent metastatic breast cancer over time: 1990-
2010. Breast Cancer Res Treat. 2018;167(2):579-590.
19. Hölzel D, Eckel R, Bauerfeind I, et al. Improved systemic treatment for early
breast cancer improves cure rates, modifies metastatic pattern and shortens
post-metastatic survival: 35-year results from the Munich Cancer Registry. J
Cancer Res Clin Oncol. 2017;143(9):1701-1712.
20. Gennari A, Andre F, Barrios CH, et al. ESMO Clinical Practice Guideline for
the diagnosis, staging and treatment of patients with metastatic breast cancer.
Annals of Oncology. 2021; Vol 32 (12): 1475-1495.
21. Van Poznak C, Somerfield MR, Bast RC, et al. Use of biomarkers to guide
decisions on systemic therapy for women wth metastatic breast cancer:
American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guide- line. J Clin
Oncol. 2015;33(24):2695-2704.
22. Hunt KK, Robertson JFR, Bland KI. The Breast. In: Andersen DK, Billiar
TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE, editor. Schwartz’
Principle of Surgery. Edisi ke-10. Amerika Serikat: McGraw-Hill Education;
2015.
23. Cardoso F, Paluch-Shimon S, Senkus E, et al. 5th ESO-ESMO interna- tional
consensus guidelines for advanced breast cancer (ABC 5). Ann Oncol.
2020;31(12):1623-1649.
24. Lee CI, Gold LS, Nelson HD, et al. Comparative effectiveness of imaging
modalities to determine metastatic breast cancer treatment response. Breast.
2015;24(1):3-11.
25. Accordino MK, Wright JD, Vasan S, et al. Use and costs of disease
monitoring in women with metastatic breast cancer. J Clin Oncol.
2016;34(24):2820-2826.
26. Miler et al. Breast Cancer Res Treat (2007) 103:149-160 2. Salkeni et al.
Avicenna J Med. 2017 Oct-Dec;7 (4): 144-152
27. Cardoso F, Costa A, Norton L, et al. ESO-ESMO 2nd international consensus
guidelines for advanced breast cancer (ABC2). Breast. 2014;23(5):489-502.
28. Dickler MN, Tolaney SM, Rugo HS, et al. MONARCH 1, a phase II study of
abemaciclib, a CDK4 and CDK6 inhibitor, as a single agent, in pa- tients with
refractory HR(þ)/HER2(-) metastatic breast cancer. Clin Cancer Res.
2017;23(17):5218-5224.
29. André F, Ciruelos E, Rubovszky G, et al. Alpelisib for PIK3CA-mutated,
hormone receptor-positive advanced breast cancer. N Engl J Med.
2019;380(20):1929-1940.

50
30. Robson M, Im SA, Senkus E, et al. Olaparib for metastatic breast cancer in
patients with a germline BRCA mutation. N Engl J Med. 2017;377(6): 523-
533.
31. Swain SM, Miles D, Kim SB, et al. Pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel
for HER2-positive metastatic breast cancer (CLEOPATRA): end-of-study
results from a double-blind, randomised, placebo- controlled, phase 3 study.
Lancet Oncol. 2020;21(4):519-530.
32. Foulkes WD, Smith IE, Reis-Filho JS. Triple-negative breast cancer. N Engl J
Med. 2010;363(20):1938-1948.
33. Robson M, Im SA, Senkus E, et al. Olaparib for metastatic breast cancer in
patients with a germline BRCA mutation. N Engl J Med. 2017;377(6): 523-
533.
34. Kabel, AM., dan Baali, FH. 2015. Breast Cancer: Insight into Risk Factor,
Phatogenesis, and Management. Journal of Cancer Research and Treatment. 3
(2) : 28-33

51