Induksi Ovulasi

DR, Dr, Soegiharto Soebijanto, SpOG, KFER

Divisi Imunoendokrinologi
Bagian Obstetri dan Ginekologi
FKUI/RSCM
Jakarta

Infertilitas anovulatoir

Infertilitas

Suatu kondisi berkurangnya kemampuan reproduksi

atau mencapai konsepsi

Infertilitas anovulatori

Infertilitas yang disebabkan tidak adanya atau

jarangnya ovulasi
Penyebab tersering: ketidak seimbangan hormonal

Disfungsi ovulasi

Hipogonadotropik

Normogonadotropik

Group 1
Sebagian kecil
Group 2
Lebih banyak dari group 1, termasuk PCOS

Hipergonadotropik
Hiperprolaktinemia

Terapi induksi ovulasi

Subsitusi

Regulasi

Paling cocok untuk group 1

Termasuk terapi untuk PCOS
Termasuk LOD

Stimulasi ovarium terkontrol

Infertilitas multifaktorial
Unexplained infertility

Langkah-langkah utama induksi ovulasi

Pemeriksaan klinik
Memperbaiki faktor-faktor penyebab lain dan
optimalisasi pasien
Memilih medikasi
Pengawasan siklus
Pencetus ovulasi
Hubungan intim sesuai ovulasi
Tes kehamilan

Penurunan BB

Faktor yang menghambat induksi dengan

gonadotropin;

Usia, tidak dapat dikoreksi

Obesitas, yang juga berkaitan dengan:
Resistensi insulin

Pada PCOS penurunan BB 5-10% memperbaiki

fungsi reproduksi pada 55-100% wanita dalam 6
bulan.

Clomiphene Citrate

Mekanisme kerja

Belum jelas betul

Efek gabungan pada hipotalamus, hipofisis dan
ovarium
Berikatan dengan reseptor estrogen pada hipotalamus
dan hipofisis

Protokol pemberian

Biasanya 5 hari, hari ke 2-6, 50 mg/hr

Dapat ditingkatkan sampai >100mg/hr
Respons dipantau USG, biopsi endometrium

Efektifitas

Angka ovulasi 60-85%, angka kehamilan 35-40%

Efek antiestrogenik pada lendir serviks,
endometrium dan kemungkinan ovarium
Selain FSH, juga merangsang LH
20-25% clomiphene resisten
Efektifitas CC pada: obesitas, hiperandrogenemia,
resistensi insulin berat, kadar GH

Efek samping

Cramping, pembesaran ovarium, hot flash, nausea,

vomiting, nyeri payudara, perubahan mood, depresi,
sakit kepala, insomnia, spotting, gangguan GI dan
gangguan visus.

Komplikasi

Kehamilan multipel (5 - 12,3%)

OHSS (<1%)
Keguguran (30%)

Alternatif dan ajuvan

Memperpanjang lama dan dosis

hCG 5000-10000 UI pada saat ukuran folikel dominan
18-24 mm
Dexametason 0,5 mg tiap malam hari untuk menekan
androgen adrenal.
Kombinasi dengan

Bromocriptin
Tamoxifen
Metfor,min
Dinadotropin
Tindakan bedah

Gonadotropin

Protokol pemberian

Step up konvensional

Dosis rendah kronik

Dosis awal FSH 75-150 UI/hr bbp hari setelah menstruasi

75 UI bila tidak ada respons setiap 5-7 hari
Angka konsepsi 82% selama 6 siklus
Kehamilan multipel 34%, OHSS 4,6%
Dosis awal lebih rendah, kenaikan 37,5 UI
Kehamilan multipel dan OHSS

Pemantauan dengan USG

Pemberian hCG kadang perlu

Efektifitas

Group 1:
Angka kehamilan 30% per siklus, 90% dalam 6
siklus
Mendekati wanita normal
FSH+LH lebih baik dari FSH saja

Group 2

Angka kehamilan 7-17%

Faktro yang menurunkan efektifitas

Usia
BB
Resistensi insulin

Efek samping

Risiko abortus
Pertumbuhan folikel multipel

OHSS
Ringan-sedang 3-7% per siklus
Berat <0,01-3,9% per siklus
Kehamilan multipel
10-30% kasus

Risiko kehamilan ektopik

Risiko kanker ovarium ?
Dosis gonadotropin lebih berperanan dari jenis preparat
dalam mencegah komplikasi

Kontraindikasi relatif

Lesi intrakranial
Tumor ovarium atau pembesaran bukan karena PCOS

Preparat

HMG

Urofollitropin

Dari urin, FSH 75 UI dan LH 75 UI

Protein urin > 95%
Protein urin < 5%, kontaminasi LH 1 UI < 0,1 UI

FSH rekombinan

Lebih mudah didapat, kontaminasi LH (-), bebas protein urin,

kontrol sumber absolut, bioavailabilitas tinggi

Strategi lain

Gonadotropin dosis rendah

GnRH pulsatil

Prestimulasi dengan GnRH sebelum gonadotropin

OHSS hanya ,1%, kehamilan multipel hanya 8,3%

Angka kehamilan rendah, abortus mencapai 45%
Menurunkan angka abortus
Tidak meningkatkan kehamilan
Tidak menurunkan OHSS

Adjuvan lain

Deksametason utk supresi adrenal

Dopamin agonis pada hiperprolaktinemia
GH
metformin

Metformin

Mekanisme kerja

Belum jelas benar

Terutama

Menekan produksi glukosa hepar

Perbaikan kerja insulin di perifer

Pada wanita dengan PCOS pemakaian metformin:

androgen

kadar insulin
Memperbaiki baik ovulasi spontan maupun yang dirangsang
CC

Dosis

Awal 500 mg/hr, dapat ditingkatkan sampai 2X850 mg/hr

Minimal 3 bulan
Menstruasi akan kembali pada bulan ke 2-4, bila tidak, tambahkan
CC

Efek samping
Gangguan GI
Laktat asidosis yang fatal dengan predisposisi:

Gangguan renal
Gangguan hepar
Penyakit CV
hipoksia

Karakteristik wanita yang berhasil dengan

metformin:

BMI yang lebih tinggi

Insulin puasa yang lebih tinggi
Kadar lipid yang lebih tinggi
TD yang lebih tinggi
Kadar androstenedion yang lebih rendah
Ketidak teraturan menstruasi yang lebih ringan

GnRH pulsatil

Sangat cocok pada wanita hipodonadotropik

hipodonadisme dangan hipofisis intak
Pompa infus 15-20 g sk atau 5-10 g iv setiap
60-90 menit.
Kehamilan 80-93% selama 6 siklus
Kehamilan multipel 4-5%
Keguguran = populasi normal
Hambatan utama: ketidak nyamanan pasien

Inhibitor aromatase

Mekanisme kerja

Hipotesa sentral

Membebaskan hipotalamus dari feedback negatif estrogen

Hipotesa perifer

Akumulasi androgen intrafolikel meningkatkan sensitifitas

folikel terhadap FSH
Peningkatan reseptor estrogen pada endometrium

Keunggulan AI:

Angka kehamilan tinggi

Ovulasi monofolikuler
Keamanan tinggi,, karena

Waktu paruh pendek, efek samping sedikit

Penurunan kehamilan multipel

Penurunan OHSS berat
Biaya lebih rendah
Pemberian oral.

Kekawatiran pemakaian AI:

Efek samping hot flash dan gangguan GI

Efek lingkungan rendah estrogen terhadap

perkembangan oosit

Waktu paroh pendek dan diberikan pada fase folikuler awal

Efek AI terhadap hasil kehamilan

Hanya pada pemakaian dosis tinggi dan lama

Hasil penelitian menunjukkan kehamilan tinggi

Efek akumulasi androgen

Tidak terjadi peningkatan kadar androgen darah.

GnRH agonis

Menekan FSH dan LH

Manfaat terutama pada kadar LH tinggi
Selama 4 siklus angka kehamilan HMG+GnRH agonis
64%, keguguran 17,6%, angka kehamilan HMG saja 26%,
keguguran 39%.
Kekurangannya

Pemberian gonadotropin menjadi lebih lama, dosis lebih besar

Pertumbuhan multi folikel meningkat

Pemakaian dibatasi pada:

Luteinisasi prematur berulang

Tidak terjadi konsepsi dengan gonadotropin berulang
Keguguran > 1 kali

GnRH antagonis

Keuntungan teoritis dibandingkan GnRH agonis:

Pengaturan penekanan hormonal melalui pengaturan
dosis
Tanpa flare
Keuntungan secara teori dalam praktek:
Siklus terapi lebih pendek
Angka kehamilan tinggi
Angka keguguran lebih rendah
Mengurangi gonadotropin yang diperlukan
Peningkatkan pertumbuhan monofolikuler

Laparoscopic ovarian drilling

4-10 lubang per ovarium sedalam 4-10 mm

Angka kehamilan kumulatif 6-12 bulan sama
dengan terapi gonadotropin 4 siklus.
Keuntungan dibandingkan dengan gonadotropin:

Penurunan kehamilan multipel

Penurunan keguguran
Tidak ada OHSS

Terima kasih