Clinical science section

PENGELOLAAN KEHAMILAN DENGAN

PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT

Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia

Himpunan Kedokteran Feto Maternal
2016
Bronkopneumonia
DEFINISI & KLASIFIKASI
 DEFINISI
KMK
PJT  Janin dengan TBJ / lingkar
perut janin pada
Pertumbuhan Janin pemeriksaan USG < persentil
Terhambat 10.

Ketidakmampuan janin mempertahankan

pertumbuhan yang diharapkan sesuai dengan
kurva pertumbuhan yang telah terstandarisasi
dengan atau tanpa adanya KMK.
 KALSIFIKASI

Simetris Asimetris
• Sebelum umur • Pada trimester III
kehamilan 20 minggu.
• Disebabkan kelainan • Disebabkan oleh
kromosom atau infeksi isufisiensi plasenta

• Fase hiperplasia • Fase hipertrofi

• Proporsi tubuh tampak • Lingkaran perut kecil,

normal, dimana berat skeletal & kepala tampak
dan panjang terganggu normal dan indek
sehingga indeks ponderal abnormal
ponderal normal
Bronkopneumonia
FAKTOR RESIKO &
ETIOLOGI
 FAKTOR RESIKO
• Riwayat PJT sebelumnya
Dideteksi • Riwayat penyakit kronis
• Riwayat Antiphsopholipid syndrome
sebelum (APS)
kehamilan • Indeks massa tubuh yang rendah
• Keadaan hipoksia maternal

• Peningkatan kadar MSAFP/hCG

• Riwayat minum obat-obatan tertentu
(coumarin dan hydantoin)
• Perdarahan pervaginam
Selama • Kelainan plasenta
kehamilan • Partus prematur
• Kehamilan ganda
• Kurangnya penambahan berat badan
selama kehamilan
 ETIOLOGI

Faktor Maternal
• Penyakit autoimun

• Hipertensi dalam • Malnutrisi

kehamilan
• Merokok
• Penyakit jantung
sianosis • Narkotika

• Diabetes melitus • Kelainan uterus

lanjut
• Trombofilia
• Hemoglobinopati
 Faktor Plasenta
dan Tali Pusat

• Sindroma twin to • Plasenta previa

twin transfusion
• Kelainan insersi tali
• Kelainan plasenta pusat
• Solusio plasenta • Kelainan tali pusat
kronik
 Faktor Janin

• Infeksi pada janin seperti HIV,

Cytomegalovirus, rubella, herpes,
toksoplasmosis, syphilis
• Kelainan kromosom/genetik (Trisomy 13,
18, dan 21, triploidy, Turner’s syndrome,
penyakit metabolisme)
Bronkopneumonia
PENAPISAN DIAGNOSIS
 PENAPISAN PJT

Penapisan awal berupa

anamnesis yang lengkap

Pemeriksaan fisik dengan mengukur

tinggi fundus uteri (TFU)

Pemeriksaan USG serial,

khususnya pada kehamilan
yang berisiko terjadi PJT
Penapisan PJT dapat dilakukan jika terdapat satu atau lebih
tanda-tanda berikut :
• Gerak janin berkurang
• TFU < 3 cm TFU normal sesuai usia kehamilan
• Pertambahan berat badan < 5 kg pada usia kehamilan 24
minggu atau < 8 kg pada usia kehamilan 32 minggu (untuk
ibu dengan BMI < 30)
• Taksiran berat janin < 10 persentil
• HC/AC > 1
• Volume cairan ketuban berkurang (ICA < 5 cm atau cairan
amnion kantung tunggal terdalam < 2 cm)
 DIAGNOSIS

Beberapa Cara

1. Palpasi abdomen
Akurasinya terbatas namun dapat mendeteksi janin
KMK sebesar 30%.

2. Mengukur tinggi fundus uteri (TFU)

Akurasinya terbatas, sensitivitas 56-86%, spesifisitas
80-93%. Pengukuran TFU secara serial akan
meningkatkan sensitifitas dan spesifisitas, sehingga
dianjurkan pada kehamilan diatas usia 24 minggu
3. Taksiran berat janin (TBJ) dan abdominal
circumference (AC)
Metode ini lebih akurat. Pada kehamilan risiko
tinggi dengan AC<10 persentil memiliki
sensitifitas 72,9-94,5% dan spesifisitas 50,6-
83,8%. Pengukuran AC dan TBJ ini dapat
memprediksi luaran perinatal yang jelek.
Namun pada kehamilan risiko rendah,
pemeriksaan USG setelah umur kehamilan 24
minggu tidak meningkatkan luaran perinatal.
4. Mengukur indeks cairan amnion (ICA), Doppler,
kardiotokografi (KTG) dan profil biofisik
metode tersebut bersifat lemah. ICA dilakukan
setiap minggu atau 2 kali seminggu tergantung
berat ringannya PJT. USG Doppler pada arteri
uterina memiliki akurasi yang terbatas untuk
memprediksi PJT dan kematian perinatal.
Bronkopneumonia
PEMANTAUAN FUNGSIONAL
JANIN / FETAL
SURVEILLANCE
 Nonstress Test (NST)
• Reaktif
Pemeriksaan ini mengukur
laju jantung janin sebagai
respon dari pergerakan janin
selama 20-30 menit dilakukan
pada usia kehamilan lebih dari
28 minggu menggunakan
kardiotokografi.
Hasil Pemeriksaan
Menandakan aliran darah ke janin
adekuat. Dikatakan reaktif :
terdapat dua/lebih akselerasi laju
jantung janin dalam 20 menit,
baik dengan atau tanpa
pergerakan yang dirasa oleh ibu.
dikatakan akselerasi : terdapat 15
dpm diatas nilai dasar selama 15
detik jika berusia >32
minggu,atau 10 dpm dalam 10
detik jika berusia <32 minggu.

• Non reaktif
Membutuhkan beberapa
pemeriksaan tambahan lainnya
 False Negative Rate (FNR) NST 2-3 per 1000, Negative
Predicted Value
(NPV) 99,8% dan False Positive Rate (FPR) 80%. Dengan
demikian KTG/NST yang dilakukan antenatal untuk melihat
kesejahteraan janin tidak dianjurkan sebagai alat
pemantauan tunggal pada janin dengan PJT. NST dilakukan
setiap minggu, dua kali perminggu atau setiap hari,
tergantung berat ringannya PJT.
Indeks Cairan Amnion (ICA)

Nilai prediksi
oligohidramnion untuk PJT
berkisar antara 79-100%.
USG dapat digunakan Namun indeks cairan
amnion yang normal tidak
untuk menilai indeks
dapat dipakai untuk
cairan amnion secara menyingkirkan
semikuantitatif yang kemungkinan adanya PJT.
sangat bermanfaat Janin PJT dengan
dalam mengevaluasi PJT. oligohidramnion akan
disertai dengan peningkatan
angka kematian perinatal
>50 kali lebih tinggi.
 ICA <5 cm dan indeks kantong amnion terdalam < 2 cm
memiliki LR positif sebesar 2,5 dan LR negatif 0,94 dan 0,97
dalam memprediksi volume air ketuban < 5 promil.
Suatu penelitian meta analisis yang melibatkan 18
penelitian dengan 10.000 pasien melaporkan bahwa ICA <5
berhubungan dengan peningkatan risiko nilai Apgar 5 menit
< 7.
 Penilaian Kesejahteraan
Janin

Cara pemeriksaan
Dapat mendeteksi ada yang dapat dikerjakan,
atau tidaknya asfiksia yaitu pemeriksaan skor
pada janin dengan PJT. profil biofisik. Kematian
perinatal akibat asfiksia
akan meningkat jika nilai
skornya <4.10
Hasil penelitian metaanalisis melaporkan bahwa penilaian
skor profil biofisik tidak meningkatkan luaran perinatal.
Namun pada kehamilan risiko tinggi penilaian profil biofisik
memiliki nilai prediksi negatif yang baik. Kematian janin
lebih jarang terjadi pada kelompok dengan skor profil
biofisik normal.
 Pengukuran Doppler
Velocimetry

PJT tipe II yang disebabkan Pemeriksaan USG

oleh infusiensi plasenta akan Doppler dapat digunakan
terdiagnosis dengan baik untuk mengetahui
secara USG Doppler. etiologi, derajat penyakit
dan prognosis janin
dengan PJT.
Pemeriksaan Pembuluh
Darah Arteri

• Arteri Umbilikalis

• Arteri Serebralis Media (Media Cerebralis Artery / MCA)

• Cerebroplacental Ratio (CPR)

Pemeriksaan Pembuluh
Darah Vena

• Vena Umbilikalis

• Duktus Venosus
Bronkopneumonia
PENATALAKSANAAN
 Kehamilan Aterm

1. Pemantauan Janin (surveillance)

• Telaah sistematis dan metaanalisis menunjukkan
bahwa pemeriksaa USG Doppler pada arteri
umbilikalis pada kehamilan risiko tinggi mengurangi
morbiditas dan mortalitas perinatal.
• Menurunnya ICA juga berkaitan dengan
meningkatnya mortalitas perinatal dibanding
dengan kontrol
• Skor profil biofisik pada kehamilan risiko tinggi
mempunyai nilai prediksi negatif yang baik.
2. Penatalaksanaan Persalinan
Persalinan dilakukan di rumah sakit dengan
fasilitas resusitasi yang memadai dan sumber
daya manusia yang berpengalaman.
Di 4 senter Fetomaternal di Indonesia,
sebanyak 66,2% janin KMK lahir pervaginam,
sisanya secara seksio sesaria. Pada kasus PJT
asimetris, terminasi kehamilan dilakukan
dengan seksio sesaria apabila skor pelvik <5,
dan dapat pervaginam apabila skor pelvik
Bishop > 5.
Terminasi kehamilan pada PJT segera dilakukan apabila

• Janin termasuk PJT berat,

• Gambaran Doppler velocimetry a atau v umbilikalis

abnormal (IP ≥ 1,8) yang disertai AEDF/REDF

• ICA ≤ 4

• Profil biofisik abnormal

• Gambaran deselerasi lambat pada KTG

• Gambaran Doppler a. Uterina, MCA, DV abnormal.

3.
Terapi Lain
• Bed rest masih dipertanyakan manfaatnya, tidak
ada perbedaan luaran janin antara perawatan bed rest
dengan perawatan jalan
• Terapi nutrisi dengan diet tinggi protein, balanced
energy/protein supplementation (protein < 25%
energi total) dikatakan dapat mengurangi PJT.
• Pemberian oksigen, dekompensasi abdomen dan
pemberian obat-obatan seperti channel blocker, beta
mimetic dan magnesium belum memiliki bukti
ilmiah yang kuat dalam mencegah PJT.
”
 Kehamilan Preterm

1. Usia Kehamilan <32 minggu

Anamnesa dengan mencari penyebab PJT lalu
tentukan tipe PJT (simetris atau asimetris).
Setelah itu, pemeriksaan USG untuk evaluasi
pertumbuhan dan Doppler velocimetry arteri
umbilikalis setiap 3 minggu sampai usia
kehamilan 36 minggu atau sampai timbul keadaan
oligohidramnion dan dilakukan pemeriksaan profil
biofisik setiap minggu termasuk NST.
Jika ICA < 2,5 persentil dengan
Doppler velocimetry arteri umbilikalis Pemanatauan
normal dan Doppler velocimetry arteri ketat di rumah
umbilikalis hilang (AEDF) atau terbalik sakit
(REDF)

Jika Anhydramnion (tidak ada poket)

pada usia kehamilan 30 minggu atau
lebih, adanya deselerasi berulang,
terminasi
selama 2 minggu tidak ada
pertumbuhan janin dan paru janin
kehamilan
sudah matang, dan pada segera
pemeriksaan Doppler velocimtery
adanya AEDF atau REDF

“Secara garis besar, perawatan konservatif pada kehamilan <32

minggu sangatlah kontroversial karena

diragukan manfaatnya, sehingga sebagian besar kasus berakhir

2. Usia Kehamilan >32 minggu

Jika ICA ≤5 cm atau profil biofisik Pemanatauan

yang equivokal (6/10) ketat di rumah
sakit

Jika oligohidramnion (ICA <5 cm), umur

kehamilan 36 minggu/lebih,
Oligohidramnion pada usia kehamilan <36
minggu dikombinasi dengan Doppler
velocimetry arteri umbilikalis, adanya
abnormalitas Doppler velocimetry a.
terminasi
umbilikalis seperti: Doppler velocimetry a. kehamilan
umbilikalis REDF setelah 32 minggu, segera
Doppler velocimetry a. umbilikalis AEDF
setelah 34 minggu, jika AEDF pada < 34
minggu, AEDF dan NST abnormal, AEDF
dan oligohidramnion
 Pemeriksaan profil biofisik
dikatakan abnormal apabila diobservasi dan
kurang atau sama dengan 4/10, pemeriksaan
dan jika profil biofisik equivokal diulangi 4-6 jam,
(6/10)

“Secara garis besar, pada usia kehamilan 32-

36 minggu perawatan konservatif masih
dapat dipertimbangkan. “
Bronkopneumonia
PROGNOSIS
 Morbiditas dan mortalitas perinatal kehamilan
dengan PJT lebih tinggi daripada kehamilan yang
normal.

Morbiditas perinatal antara lain prematuritas,

oligohidramnion, DJJ yang abnormal, meningkatnya
angka SC, asfiksia intrapartum, skor Apgar yang
rendah, hipoglikemia, hipokalsemi, polisitemi,
hiperbilirubinemia, hipotermia, apnea, kejang dan
infeksi
Mortalitas perinatal dipengaruhi beberapa faktor,
termasuk derajat keparahan PJT, saat terjadinya PJT,
umur kehamilan dan penyebab dari PJT. Makin kecil
persentil berat badan makin tinggi angka kematian
perinatal
Bronkopneumonia
KESIMPULAN
 Secara rasional pengelolaan kehamilan yang
dicurigai PJT dapat dimulai dari tindakan untuk
menghilangkan faktor risiko seperti infeksi, kekurangan
nutrisi, pengobatan hipertensi, mencegah atau
menghilangkan kebiasaan merokok, dan sebagainya.

Berbagai upaya intervensi telah dicoba namun

hasilnya belum dapat direkomendasikan secara ilmiah,
seperti terapi oksigen, nutrisi, rawat inap di RS, bed
rest, betamimetik, calcium channel blockers, terapi
hormon, plasma ekspander, pemberian aspirin, dan
sebagainya. Pemberian kortikosteroid pada kehamilan
24-36 minggu dapat menurunkan kejadian sindroma
distres pernafasan (RDS).
 Pemantauan kesejahteraan janin dapat dilakukan
dengan Doppler USG, KTG dan profil biofisik. Terminasi
kehamilan dilakukan apabila ditemukan gambaran
Doppler yang abnormal (AEDF/REDF, A/R Ductus Venosus
flow, pulsasi v.umbilikalisis), KTG dan profil biofisik yang
abnormal.

Apabila kehamilan akan diakhiri pada janin prematur,

pilihannya adalah seksio sesaria. Pada janin aterm,
induksi persalinan pervaginam dapat dilakukan dengan
pemantauan intrapartum yang kontinyu. Belum tersedia
data yang cukup untuk merekomendasikan seksio efektif
pada semua janin dengan PJT.
 Apabila Doppler a. umbilikalis memperlihatkan
gambaran ARED atau OCT positif gawat janin maka
persalinan dengan seksio sesarea merupakan
pilihan. Bila Doppler a. umbilikalis memperlihatkan
peninggian nilai PI dengan OCT yang negatif, maka
induksi persalinan pervaginam akan berhasil baik
pada 30% kasus. Dianjurkan agar persalinan
dilakukan ditempat pelayanan yang memiliki
fasilitas dan ahli perinatologi/neonatus. Diperlukan
pendampingan oleh petugas yang terampil
melakukan resusitasi bayi.