DASAR DASAR REKAM MEDIS

Rika amran
 Daftar regulasi dari Rekam Medis
• Peraturan Menteri Kesehatan no
269/MENKES/PER/III/2008 Tentang rekam
medis
• Pedoman pengelolaan rekam medis di RS
1997
• Buku petunjuk pengisian,pengolahan,dan
penyajian data RS ,Depkes 2005
• Pedoman manajemen informasi kesehatan
,PORMIKI 2008
 REKAM MEDIS
• Rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien
pemeriksaaan,pengobatan,tindakan dan
pelayanan lain kepada pasien pada saran
kesehatan
Isi Rekam Medik
• Identitas lengkap pasien
• Catatan tentang penyakit (diagnosis,
terapi, pengamatan perjalanan
penyakit)
• Catatan dari pihak ketiga
• Hasil pemeriksaan laboratorium, foto
Rontgen, dan lain-lain
• Resume
• Tata cara penyelenggaraan Rekam Medis:
– Rekam medis dibuat oleh dokter dan atau tenaga
kesehatan lain yang memberi pelayanan lansung
kepada pasien
– Setiap saran pelayanan kesehatan yang melakukan
pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib
membuat rekam medis
• Berkas rekam medis milik sarana pelayanan
kesehatan
• Isi rekam medis milik pasien
• Pemaparan isi rekam medis hanya boleh
dilakukan oleh dokter yang merawat pasien
dengan izin tertulis pasien
• Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat
memaparkan isi rekam medis tanpa izin sesuai
peraturan perundang undangan yang berlaku
• Rekam medis merupakan berkas yang wajib
dijaga kerahasiaannya
• Pimpinan sarana pelayanan kesehatan
bertanggung jawab atas hilang,rusak,atau
pe,malsuan rekam medis serta penggunaan
oleh orang /badan yang tidak berhak
Manfaat Rekam Medik (Edna K. Huffman,1981)
• Alat komunikasi antara dokter dan pemegang
profesi kesehatan lainnya
• Dasar untuk perencanaan perawatan pasien
• Bukti dokumentasi medik atau riwayat penyakit
dan pengobatan
• Dasar analisis, studi dan evaluasi mutu
pelayanan kesehatan
• Memberikan gambaran data klinis yang
dimanfaatkan dalam penelitian dan pendidikan
• Memberikan informasi bagi pihak ketiga
• Alat untuk melindungi diri
 Pemanfaatan Rekam Medik
1. Primer : 3. Pihak ke-3 :
- pasien atau keluarganya - penanggung biaya
(asuransi)
- pemberi pelayanan kesehatan
- pemerintah, dll
- instansi pelayanan kesehatan

4. Pihak ke-3 (sosial) :

2. Pihak ke-2 : - kesehatan masyarakat 
- Unit Pelayanan Kesehatan surveillance
(RS, Puskesmas, Dokter) - peneliti
- pendidikan
- pengadilan/hukum
- media massa, dll
 Peran Rekam Medik dalam Sistem
Informasi Kesehatan
• Menyediakan statistik
• Informasi untuk pengelolaan pelayanan
kesehatan secara efektif
• Dasar pelaporan ke instansi yang lebih tinggi
• Membandingkan pengelolaan saat ini dengan
masa yang lampau
• Petunjuk untuk perencanaan pelayanan
kesehatan di masa yang akan datang
• Menilai prestasi medik
 REKAM MEDIS
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat
luas , tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan,
akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu
sistem penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai
pencatatan selama pasien mendapatkan
pelayanan medik , dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan
untuk melayani permintaan/peminjaman apabila
dari pasien atau untuk keperluan lainnya
 REKAM MEDIS dan MANAGEMEN
Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu
diperhatikan yaitu bagian pertama adalah
tentang INDIVIDU : suatu informasi tentang
kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang
bersangkutan dan sering disebut PATIENT
RECORD, bagian kedua adalah tentang
MANAJEMEN: suatu informasi tentang
pertanggungjawaban apakah dari segi
manajemen maupun keuangan dari kondisi
kesehatan dan penyakit pasien yang
bersangkutan
 Kompilasi data RM
• data terdokumentasi tentang keadaan sakit
sekarang dan waktu lampau
• pengobatan yang telah dan akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan profesional secara
tertulis.
 Informasi dlm data rm pasien
• Siapa (Who) pasien tersebut dan Siapa (Who)
yang memberikan pelayanan
kesehatan/medis
• Apa (What), Kapan (When) , Kenapa (Why)
dan Bagaimana (How) pelayanan
kesehatan/medis diberikan
• - Hasil akhir atau dampak (Outcome) dari
pelayanan kesehatan dan pengobatan
 Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis
• menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan .
• Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar , maka
tertib administrasi tidak akan berhasil
 Kegunaan Rekam Medis
• Aspek Administrasi
• Aspek Medis
• Aspek Hukum
• Aspek Keuangan
• Aspek Penelitian
• Aspek Pendidikan
• Aspek Dokumentasi
 -aspek administrasi-
• Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
administrasi , karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga mdis dan
perawat dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan
 -Aspek medis-
 Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada pasien
 Contoh :
1. Identitas pasien -> name, age, sex, address,
marriage status, etc.
2. Anamnesis -> “fever” ->how long, every time,
continuously, periodic???
3. Physical diagnosis -> head, neck, chest, etc.
4. Laboratory examination, another supporting
examination. Etc
 -aspek hukum-
• Menyangkut masalah adanya jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan , dalam
rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti untuk
menegakkan keadilan
 -aspek keuangan-
• Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai
bahan untuk menetapkan biaya pembayaran
pelayanan . Tanpa adanya bukti catatan
tindakan /pelayanan , maka pembayaran tidak
dapat dipertanggungjawabkan
 -aspek penelitian-
• Berkas Rekam medis mempunyai nilai
penelitian , karena isinya menyangkut
data/informasi yang dapat digunakan sebagai
aspek penelitian .
 -aspek pendidikan-
• Berkas Rekam Medis mempunyai nilai
pendidikan , karena isinya menyangkut
data/informasi tentang kronologis dari
pelayanan medik yang diberikan pada pasien
 -aspek dokumentasi-
• Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang
harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan
sarana kesehatan
Kapan proses rekam medis dilakukan?
 Rekam medis mulai diisi saat seorang pasien atau klien datang ke
fasilitas kesehatan .
 Pengisian rekam medis dimulai dengan pengisian format informasi
identitas pasien , format ini biasanya diletakkan pada halaman
terdepan dari dokumen rekam medis dan merupakan bagian dari
PATIENT RECORD. Format informasi tentang identitas pasien,
biasanya berisi nama, umur, jenis kelamin, status pernikahan,
alamat danlain-lain.
 Selanjutnya dilakukan pengisian format PATIENT RECORD lainnya
seperti :
• Anamnesis .
• Physical diagnosis
• Laboratory examination dan atau pemeriksaan lain seperti
radiologi dan lain lain.
Kemampuan yang harus dimiliki petugas rekam
medis :
- medis : - klasifikasi penyakit
- disain form kesehatan
- filing dan filing system
- statistika
Petugas rekam medis membutuhkan pengetahuan
tentang berbagai metode pengarsipan, mikrofilm
pengindeksan, dan menyalin dokumen, dan
pengalaman dalam desain dan pencetakan
formulir. Dia membutuhkan pengetahuan tentang
anatomi dan fisiologi istilah medis, karena
bertanggung jawab atas rekamannya. Dia harus
terbiasa dengan masalah hukum yang berkaitan
dengan catatan kasus pasien
 Tugas Unit Rekam Medis
1. Tempat penerimaan pasien (lama/baru, rawat jalan,
rawat inap, darurat)
2. Pengumpulan
3. Pengolahan
4. Analisis data rekam medik
 dihasilkan statistik medik maupun statistik
kegiatan pelayanan medik
 diolah dan dianalisis menjadi informasi medik
 Output Rekam Medis
• Tolok ukur keberhasilan Instansi Pelayanan Kesehatan
• Untuk kegiatan evaluasi berupa :
- Statistik Rumah Sakit : BOR, aLOS, TOI, dll
- CDR
- Angka kematian anestesi
- Angka kematian pasca bedah
- IMR/kematian neonatal
- MMR
- Angka lahir mati
- Angka infeksi Nosokomial
- dll
Sistem Penamaan dalam pelayanan rekam medis

Sistem Penomoran dalam pelayanan rekam med

Sistem Penyimpanan pelayanan rekam medis

Sistem Penjajaran dalam pelayanan rekam medi

 Sistem Penamaan

• Yaitu tata cara / metode penulisan nama

seseorang/pasien
Tujuan :
• untuk membedakan satu pasien dengan pasien lainnya
• adanya keseragaman dalam cara penulisan nama
• memudahkan dalam mengambil rekam medis di tempat
penyimpanan
• agar tidak terjadi kesalahan dalam pelayanan rekam
medis.
Misalnya kasus tertukarnya bayi, dapat terjaadi karena
pencantuman nama ibunya yang salah pada saat yang
sama ada atau lebih ibu melahirkan.
•
 Dalam penulisan nama
pasien maka sebaiknya :

1.Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti

ejaan yang disempurnakan
2. Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan
diakhiri nama lengkap ditambah Ny. Bagi
yang sudah menikah atau Nn. Apabila belum
menikah
Tujuannya adalah agar dapat dengan mudah
membedakan status dari pasien perempuan
3. Pencantuman titel, pelengkap (Ny. Nn) selalu
diletakan sesudah nama lengkap pasien
Tujuannnya adalah untuk mencegah kesalahan
dalam mengindeks atau dalam penyimpanan
dan pengambilan kembali KIUP yang disimpan
berdasarkan alphabet
• Cara Penulisan Nama

Nama Orang Indonesia

Nama orang indonesia yang mempunyai nama
keluarga
Diindeks atau ditulis menurut kata akhir (nama
keluarga) sebagai kata pengenal diikuti tanda
koma, baru kemudian namanya sendiri.
Contoh :
RIKA AMRAN→AMRAN RIKA
 Contoh :

Nama Diindeks/ditulis
Drs. Ir. Ginanjar Kartasasmita Ginanjar Kartasasmita (Drs. Ir.)
Lala, SH, MM Lala (Andi, SH, MM)
Letjen Jatikusomo Jatikusomo (Letjen)
Haji Ruslam Ruslam (Haji)
• Nama Singkatan
• Nama yang didiringi atau didahului
dengan singkatan, tetapi tidak diketahui
kepanjangannya, yangdi utamakan adalah
nama lengkapnya
• Contoh :H.Mintoro→Mintoro,H
 Sistem
Pemberian No. RM Konsep Penjajaran RM
Penomoran
Seri No. RM baru diberikan pada setiap Setiap RM disimpan terpisah berdasarkan
kunjungan No. RM yg diberikan pd setiap kunjungan
Unit Hanya Satu No.RM yang diberikan, pada RM disimpan dgn satu No. RM
saat pertama kali kunjungan dan akan selalu
digunakan pad kunjungan berikutnya
Seri Unit No. RM baru diberikan pada setiap RM yang lama akan digabungkan dgn
kunjungan No. RM baru diberikan dan disimpan pada
nonom rekam medis yang terbaru
 Sistem
Keuntungan Kekurangan
Penomoran
Seri 1. Rak-rak penyimpanan akan 1. Data pasien ( riwayat medis & terapi)
terisi konstan tersebar di beberapa rekam medis, sehingga
2. Memudahkan dalam menyulitkan Dokter dan perawat (tenaga
pengambilan rekam medis kesehatan lain) dalam memberikan
yang akan dimusnahkan perawatan atau terapi
2. Biaya lebih mahal/tidak efisien, karena
setiap berobat diberi nomor dan dibuatkan
rekam medis baru KIUP baru dan KIB baru
3. Rak penyimpanan cepat penuh
Unit 1. Semua data pas. Tersimpan 1. Harus selalu mengecek apakah pernah
terkumpul shg gambaran berobat atau belum, untuk mencegah agar
pas. Ttg riwayat medis & pasien lama tidak mendapat nonor baru
terapi akan mudah diperoleh lagi.
dgn cepat 2. RM menjadi tebal dan perlu dibuat beberapa
2. Lebih efisien, karena Satu jilid
folder RM hanya untuk satu
No. RM
Seri Unit 1. Memudahkan dalam 1. Biaya lebih mahal/tidak efisien, karena
pengambilan rekam medis setiap berobat diberi nomor dan dibuatkan
yang akan dimusnahkan rekam medis baru KIUP baru dan KIB baru
2. Pegawai lebih repot karena harus mencari
dan menggabungkan RM yang terdahulu
dengan RM yang baru
3. Rak penyimpanan akan terisi tidak merata
 3. SISTEM PENYIMPANAN DAN PENGAMBILAN
KEMBALI REKAM MEDIS
a. Sentralisasi,
b. Desentralisasi,
SENTRALISASI DESENTRALISASI

KEUNTUNGAN 1. Data dan informasi hasil pelayanan dapat 1. Efisiensi waktu

berkesinambungan 2. Beban kerja lebih ringan
2. Mengurangi terjadinya duplikasi dlm
pembuatan, pemeliharaan, penyimpanan
3. Biaya Relatif Sedikit/Murah
4. Mudah & Cepat dlm pelayanan informasi
5. Prosedur & Kebijaksanaan mudah
terstandarisasikan
6. Efisien dalam kerja
7. Kontrol & Keamanan Lebih mudah
8. Supervisi personil Penyimpanan lebih
konsisten
KERUGIAN 1. Petugas lebih sibuk 1. Terjadi duplikasi RM
2. Tempat penyimpanan harus buka 24 jam 2. Biaya lebih banyak u/
ruangan & peralatan
 4. SISTEM PENJAJARAN (FILING SYSTEM )
1. Straight Numeric filling (Angka langsung).
Contoh : 46-50-23, 46-50-24, 46-50-25

2. Middle digit filling system (angka tengah)

Contoh : 35 04 02
KA2 KA1 KA3

Seksi 04 Seksi 05 Seksi

80

35- 04- 01 35-05-98 99-80-98

35- 04- 02 35-05-99 99-80-99
35- 04- 03 36-05-00 Seksi 81
35- 04- 04 36-05-01 00-81-00
35- 04- 05 36-05-02 00-81-01

3.
 Terminal digit Filing System (angka akhir)
Contoh : 35 04 02
KA3 KA2 KA1

Seksi 02 Seksi 30 Seksi 80

35- 04- 02 98-05-30 98-99-80

36- 04- 02 99-05-30 99-99-80
37 04- 02 00-06-30 Seksi 81
38 04- 02 01-06-30 00-00-81
39- 04- 02 02-06-30 01-00-81
 Sistem
Keuntungan Kekurangan
Penjajaran
Langsung 1. Sangat mudah untuk mengambil 1. Petugas harus memperhatikan seluruh
beberapa rekam medis yang angka nomor RM sehingga mudah
berurutan dari rak terjadi kekeliruan penyimpanan
2. Mudah melatih petugas 2. Terjadinya kosentrasi RM pada rak
penyimpanan penyimpanan untuk nomor besar, pada
rekam medis nomor terbaru, sehingga
beberapa petugas yang bekerja
bersamaan akan berdesak-desakan di
satu tempat
3. Pengawasan kerapihan penyimpanan
sukar dilakukan

Akhir 1. Penambahan jumlah dokumen 1. Lamanya Latihan dan bimbingan bagi

rekam medis selalu tersebar petugas penyimpanan
secara merata ke 100 kelompok 2. Membutuhkan biaya awal lebih besar
di dalam rak karena harus menyiapkan rak
2. Petugas penyimpanan tidak akan penyimpanan terlebih dahulu
terpaksa berdesak-desakan di
satu tempat dimana RM harus
disimpan
3. Petugas dapat diserahi tanggung
jawab untuk sejumlah seksi
4. Beban kerja dapat dibagi rata
5. Rekam medis yang tidak aktif
dapat diambil dari rak
penyimpanan dari setiap seksi,
pada saat ditambahnya rekam
medis baru di seksi tersebut
6. Jumlah RM untuk setiap seksi
terkontrol dan bisa dihindarkan
timbulnya rak-rak kosong
7. Memudahkan peerencanaan
peralatan penyimpanan (jumlah
rak)
8. Dapat meminimalisir kekeliruan
penyimpanan

Tengah Sama dengan angka akhir Sama dengan angka akhir

 Kegiatan Rekam Medis
• Penerimaan Pasien
Dapat dikatakan disinilah pelayanan
pertama kali yang diterima oleh seorang
pasien saat tiba di rumah sakit, maka
tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa
di dalam tata cara penerimaan inilah
seorang pasien mendapatkan kesan baik
ataupun tidak baik dalam pelayanan
suatu rumah sakit
Tata cara melayani pasien dapat dinilai
baik bila mana dilaksanakan oleh
petugas dengan sikap yang ramah, sopan,
tertib dan penuh tanggung jawab ”.
 Untuk terjamin lancarnya penerimaan pasien
maka menurut Dirjen Yanmed (1996:28) ada 4
hal yang perlu diperhatikan, yaitu sebagai
berikut :

1) Petugas yang kompeten

2) Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas
(clear cut)
3) Ruang kerja yang menyenangkan
4) Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan
pasien.
• Pada penerimaan pasien akan dilakukan
kegiatan Identifikasi dan pencatatan
serta pemberian informasi pelayanan

– Sistem Identifikasi
 Pencatatan
Kegiatan ini sangat penting karena :
• kegiatan ini merupakan kegiatan input data
• sebaik apapun pengelolaan rekam medis,
sebaik apapun sistem informasi kalau tanpa
kegiatan pencatatan atau input data ini maka
rekam medis tidak mempunyai arti apa-apa,
karena tidak mempunyai data yang dapat
lengkap dan akurat yang pada akhirnya fungsi
rekam medis tidak berfungsi lagi.
 Tenaga yang berhak mengisi/membuat rekam medis
atau yang berhak melakukan kegiatan pencatatan
adalah :

a. Tenaga Medis, yaitu dokter umum, dokter

spesialis, dokter gigi, dokter subspesialis,
yang bekerja pada rumah sakit tersebut,
residen yang sedang melaksanakan
kepaniteraan klinik
b. Tenaga Paramedis perawatan
c. Tenaga Paramedis non perawatan
d. Tenaga Lab, Gizi, anestesia, penata rontagen,
rehabilitasi medik, Perekam Medis, dan
tenaga lain yang berkaitan dengan pelayanan
pada pasien,
 Ketentuan umum dalam melaksanakan pencatatan
diantaranya yaitu :

1) Setiap tindakan/konsultasi yang dilakukan pada

pasien harus dicatat ke RM selambat-lambatnya
1 x 24 Jam
2) Semua pencatatan harus ditanda tangani, di
beri tanggal, sesuai dengan wewenangnya
3) Pencatatan yang dilakukan oleh mahasiswa,
ditandatangani dan menjadi tanggung jawab
dokter yang merawat atau dokter
pembingbingnya
4) Pencatatan yang dilakukan oleh residen harus
diketahui oleh dokter pembingbingnya
5) Perbaikan kesalahan penulisan dapat dilakukan
pada saat itu juga dan diberi paraf
6) Tulisan tidak boleh dihapus dengan cara apapun
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya yaitu :
1) Catatan yang bersifat Kolektif
Pada buku register ini pada umumnya memuat informasi tentang
identitas pasien,cara pembayaran, jenis kunjungan, nomor rekam
medis, poliklinik atau tempat pelayanan yang dituju, Register di
Puskesmas antara lain :
1. Rawat Jalan 11. PSN
2. Rawat Inap 12. Tetanus Neo
3. KIA 13. Rawat Jalan Gigi
4. Kohort Ibu 14. Obat
5. Kohort Balita 15. Laboratorium
6. Gizi 16. PKM
7. Penyakit menular 17. PSM
8. Kusta 18. Kes Lingkungan
9. Kohort TB 19. UKS
10.Kasus DBD 20. Posyandu
Formulir Untuk RM Rawat Jalan, yang
dicatat minimal adalah :
1) Identitas Pasien
2) Anamnesa ( Keluhan utama,
riwayat sekarang, riwayat
penyakit yg pernah diderita,
riwayat penyakit keluarga)
3) Pemeriksaan Fisik
4) Diagnosis
5) Pengobatan Tindakan
Sedangkan formulir Rekam Medis Untuk Rawat
Inap, yang dicatat minimal adalah :
1) Identitas Pasien
2) Anamnesa ( Keluhan utama, riwayat sekarang,
riwayat penyakit yg pernah diderita, riwayat
penyakit keluarga)
3) Pemeriksaan Fisik, lab
4) Diagnosis
5) Pengobatan Tindakan
6) Catatan Konsultasi
7) Catatan perawat dan tenaga lain
8) Catatan Observasi klinik dan hasil pengobatan
9) Resume akhir dan evaluasi pengobatan
Sedangkan untuk Puskesmas, dicatat pada rekam medis
yang disebut Rekam Kesehatan Keluarga atau
disebut dengan Family Folder, serta beberapa kartu
diantaranya yaitu :
1) Kartu Tanda Pengenal
2) Kartu Rawat Jalan
3) Kartu Rawat Tinggal
4) Kartu Penderita & indek Penderita Kusta
5) Kartu Penderita & indek Penderita TB
6) Kartu Ibu
7) Kartu Anak
8) KMS Balita, anak sekolah, Ibu hamil dan Usila
9) Kartu tumbuh Kembang Balita
10) Kartu Rumah (sanitasi)
 Pengolahan Rekam Medis
A. Assembling/Perakitan RM
Adalah salah satu kegiatan dalam pengolahan rekam
medis untuk :
- mengorganisasikan,
- merakit,
- menata,
- menyusun,
- merapihkan
- formulir-formulir rekam medis baik untuk rawat
jalan, UGD, maupun untuk rawat inap rawat,
sehingga rekam medis tersebut dapat terpelihara
dan dapat siap pakai kalau dibutuhkan.
Untuk memudahkan penyusunan formulir – formulir
rekam medis khusus untuk rawat inap dapat disusun
berdasarkan kode atau halaman yang ada pada setiap
formulir.
B. Koding

Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada

dalam rekam medis harus di beri kode dan
selanjutnya diindeks agar memudahkan
pelayanan pada penyajian informasi untuk
menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan
riset bidang kesehatan
Pengklasifikasian penyakit dan tindakan yang
telah disepakati secara internasional dan telah
digunakan yaitu :

1. Kalsifiasi yang berkaitan dengan

penyakit/diagnosis, yaitu ICD (Internasional
Classification of Diseases)
 Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis atau
tindakan lain sangat tergantung kepada pelaksana yang
menangani rekam medis tersebut, yaitu :
1. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
2. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
3. Tenaga kesehatan lainnya

Jadi secara garis besar ICD dimaksudkan untuk

memudahkan pencatatan dan pelaporan penyakit, dari
segala macam segi, sehingga tidak ada satu penyakitpun
yang luput dari pemantauan
 Penyimpanan dan Pengambilan
Kembali
Ruang Penyimpanan, dgn Persyaratan :
- Ruangan letaknya harus strategis, sehingga
mudah dan cepat dalam penyimpanan,
pengambilan dan distribusi.
- Ruangan cukup cahaya (penerangan) kontrol
suhu
- Ruangan harus memperhatikan faktor
keamanan (contoh ; ada pintu yang bisa
dikunci, kebijakan hanya petugas rekam medis
yang boleh masuk)
- Harus ada pemisahan ruangan rekam medis
Aktif dan Inaktif
. Alat Penyimpanan
a. Rak Terbuka
b. Lemari laci
c. Roll Opac

Hal Yg perlu diperhatikan dalam membuat

alat penyimpanan
a. Panjang atau luas ruangan penyimpanan
b. Perkiraan kebutuhan alat penyimpanan
rekam medis untuk 5 –10 tahun mendatang
c. Jarak antara dua buah rak min. 90 cm dan
apabila raknya berhadapan jaraknya 150
cm
Pelindung Rekam Medis :
a. Sampul Pelindung dilengkapi dgn
penjepit (Fastener)
b. Map
c. Amplop
4. Bon Peminjaman (Requisitions)
- Dibuat 3 Rangkap (Untuk di Rekam
Medis, Outguides dan dikotak file
kartu/yang meminjam)
- Memuat informasi ; nama pasien, nomor
RM, nama peminjam, keperluan, tanggal
peminjaman, tanggal pengembalian,
tanda tangan peminjam dan pertugas
- Bahan kertas biasa dgn Ukuran 10, 5
x 7 cm
Outguides ( Petunjuk Keluar)
- Terbuat dari bahan yang kuat dan
berwarna
- Berbentuk kartu besar disertai kantung
untuk plastik menyimpan bon peminjaman
- Akan berada di penyimpanan sampai
rekam medis yang dipinjam kembali.

6. Alat Penunjang lainnya ; Tangga anti

tergelincir, meja untuk menyortir, rak
beroda/kereta dorong (Dumbwaiter) ,
Slip Transfer, elevator, faksimili
8. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan
a. Rekam Medis sebelum disimpan harus disortir terlebih
dahulu
b. Hanya petugas rekam medis yang menangani penyimpanan
dan pengambilan relam medis, kecuali petugas khusus
pada sore dan malam yg ditugasi di penyimpanan
c. Rekam medis yang rusak atau terlepas dari sampulnya
harus segera diperbaiki
d. Pemeriksaan/audit peyimpanan harus dilakukan secara
periodik (Untuk menemukan salah simpan atau RM yg
belum kembali pd waktunya)
e. RM yg penting (berkaitan dgn hukum) disimpan di tempat
khusus yg terjaga kerahasiaannya.
f. Petugas harus memelihara agar RM terjaga kerapihan
dan kebersihannya
g. RM yg dlm proses (Assembling, Analisa, dll) disimpan di
meja/rak tertentu
h. RM yg tebal dibuat penjilidan
 Kordinator penyimpanan harus
membuat laporan :
- Jumlah RM yg keluar/dipinjam
- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan
- Jumlah RM yg tdk ditemukan
9. PENGAMBILAN KEMBALI REKAM MEDIS

Kegiatan pengambilan kembali rekam medis

dari tempat penyimpanan dilakukan karena
kebutuhan diantaranya yaitu :
a. Untuk Berobat jalan / kontrol
b. Untuk Rawat Inap
c. Untuk Penelitian
d. Untuk Pendidikan
e. Untuk Pengadilan
f. Untuk Analisa Kuantitatif & Kualitatif
g. Dll
Ketentuan dan Pengambilan Kembali
a. Setiap RM yang diambil kembali/keluar harus
diganti/menggunakan Out guide/petunjuk keluar
b. Peminjam harus mengembalikan tepat waktu dlm keadaan
baik
c. Ditentukan kebijakan/peraturan berapa lama/ waktu RM
dapat diluar Rak penyimpanan sesuai dengan jenis
peminjamannya. Idealnya setelajh jam kerja sudah
kembali lagi.
d. Rekam Medis tidak boleh dibawa keluar RS kecuali atas
peintah pengadilan.
e. Peminjaman RM untuk keperluan pembuatan makalah, riset,
dll oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sebaiknya
dikerjakan di Ruang RM
f. Mahasiswa dapat memijam RM jika mempunyai surat
pengantar dari dokter ruangan
g. Untuk Pasien yg dirujuk, RM tidak boleh dibawa cukup dgn
resume akhir pelayanan.
Prosedur Pengambilan Kembali

a. Setelah ada permintaan untuk peminjaman,

maka sebelum dilakukan pengambilan kembali
dibuatkan bon peminjaman (rangkap 3)
b. Menyimpan bon peminjaman pada RM, Out
guide dan pada kotak bon peminjaman di
Unit RM atau di tempat yng meminjamnya
c. Menyimpan out guide pada tempat RM yg
diambil
d. Apabila ada perpindahan peminjaman maka
dicatat pd slip tranfer dan diberitakan ke
unit RM
e. Slip tranfer disimpan di out guide
12. Pencarian Rekam Medis Yang tidak ditemukan
ditempatnya

Sistem Pelacakan Otomatis

1) Nama Pasien, nomor RM, Nama peminjam,
tanggal peminjaman, waktu pengembalian
diinput ke komputer
2) Setiap perpindahan peminjaman/ruangan harus
diinput ke komputer
3) Setelah kembali ke unit RM/disimpan harus
diinput ke komputer
4) Untuk pelacakan tinggal klik nomor RM atau
nama Pasien, maka akan muncul dimana posisi RM
terakhir
 Pemindahan RM AKtif RM In aktif

Penyusutan
RM RM ada Dinilai Tim
nilai guna Penilai

RM Tidak
ada nilai
guna

RM Rusak Dimusnahkan
/tidak
terbaca

RM Dilestarikan
Tertentu