Konferensi Kematian Onkologi

13 Februari 2023
dr. Ratri Wulandari

Departemen Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan
Universitas Gadjah Mada
2023
 Ny. S, 61 tahun, P4A0
No RM 02040652
Lingk. Barean

Diagnosa Masuk : Perdarahan Saluran Cerna bagian Atas (PSCBA) ec Stress Ulcer dd Malignansi dengan Problem
Anemia Severe Normo Normo; Spondiloartrosis Thoracalis; Riw Hiperglikemia; CHF ec DA
Cardiomegali DE HHD/AHD; Hipertensi Stg 1 (UPD)
Kistoma ovari susp malignancy, Hidronefrosis Bilateral Gr 2, melena, P4A0 (Obsgin)
Diagnosa Akhir Syok sepsis dengan MODS, ARDS Berat, Hospital Acquired Pneumonia, Efusi pleura dextra, AKI
dd acute on CRF dengan problem Asidosis metabolik respiratorik, anuria. Perdarahan Saluran Cerna
bagian Atas (PSCBA), Ca ovarium stadium IV, hidronefrosis grade II renal bilateral, CHF DE IHD,
AR Mild, suspek DVT ext. inferior, DM tipe 2 NO, HT stg II, Susp Pneumonia dextra, P4A0

Tindakan : 1. Laparotomi eksplorasi, adhesiolisis, biopsi liver dan massa mesosigmoid

2. URS, Insersi DJ Stent Bilateral
Penyebab Kematian : Syok sepsis
Tanggal Masuk : 29 Desember 2022
Tanggal Meninggal : 27 Januari 2023
DPJP : Dr. dr. Ardhanu Kusumanto, Sp.O.G, Subsp.Onk
 IGD 29/12/22

P4A0, 61 th
Menopause 10 tahun yll
Anak terkecil 31 tahun (UPD Gastro)
S : HMRS pasien datang dengan keluhan BAB hitam di rasakan sudah 2
Riwayat menstruasi : menarche usia
12 tahun. siklus dan durasi normal minggu, frekuensi >5 kali, jumlah cukup banyak, konsistesi lembek (+)
Riwayat menikh : 1x~ sejak 1994 seperti petis, berbau amis (+), nyeri uluhati (-), mual (+) muntah darah (-),
Riwayat obstetri : perut terasa penuh. Keluhan lemas (+), nafsu makan turun. Saat di RS
1.1984.laki-laki. spontan Perujuk HB pasien 4 mg/dL dan sudah mendapat tranfusi PRC 8 kolf
2.1984.laki-laki. spontan dengan hasil evaluasi HB 6,9 mg/dL. Pasien di rujuk ke RSS untuk
3. 1989. perempuan.spontan diagnostik dan tatalaksana lebih lanjut.
4. 1991.laki-laki. spontan
Riwayat operasi : MOW tahun 2021
Pasien riwayat mengalami keluhan serupa pada September 2022 disertai
Riwayat Penyakit Dahulu:
Hipertensi dan DM (+) sejak 2018, dengan penurunan BB (+) sebanyak 10 kg selama 4 bulan (75 kg —> 65 kg),
penyakit jantung (+) CHF DE IHD, riw sakit kuning disangkal (+). Demam (-), batuk (-), sesak (-).
AR Mild, Stroke (-), CKD (-), alergi
(-)
 IGD 29/12/22

P4A0, 61 th O : KU sedang, CM
Menopause 10 tahun yll Kepala : Conjungtiva pucat (+/+), Sklera iketerik (-)
Anak terkecil 31 tahun
Leher : lnn ttb, jvp 5+2cmH2O
TD 141/71 mmHg Thorax : Simetris, Retraksi (+)
N 68 kpm.
R 20 kpm Paru : Vesikuler (+/+), RBK (-/-),RBB (-/-), Wheezing (-/-)
T 36.5°C
SpO2 98% Cardio : S1S2 Reguler, bising (-), Mur mur (-) kardiomegali (+) slight
Abdomen : datar, supel (+), bising usus (+) Normal, H/L tidak teraba
BB 65 kg membesar, nyeri tekan (-), Tympani
TB 165 cm
IMT 23.88 kg/m2 (ideal) Ekstremitas : hangat (+), edema (-)
 IGD 29/12/22
Diagnosa
Perdarahan Saluran Cerna bagian Atas (PSCBA)ec Stress Ulcer dd Malignansi dengan Problem Anemia Severe Normo
Normo; Spondiloartrosis Thoracalis; Riw Hiperglikemia; CHF ec DA Cardiomegali DE HHD/AHD; Hipertensi Stg 1

Plan (KSM UPD)

- Oksigenasi NK 3 lpm - Melanjutkan terapi dari RS Perujuk : Inj cefotaxim 1g/8 jam (26/12)
- Diet Lunak - Plan Rawat bangsal paviliun Cendrawai II
- Infus NaCl 0.9% 20 tpm - Leader : UPD Gastro (dr. Neneng R Sp.PD-KGEH)
- Drip esomeprazole 8 mg/jam - Raber : Endokrin (dr. Bowo Sp.PD-KEMD).
- Po. Sukralfat 3x10 ml - Raber Kardio (dr. Dyah Wulan Sp.JP)
- Candesartan 1x8 mg
- Inj As. Tranexamat 500 mg/8 jam
- Cukupi kebutuhan cairan 30cc/kgbb/24jam
- Monitor KU, VS dan UOP
- Transfusi PRC se HB > 10 USG di bangsal
- EGD ulang di bangsal
- Cek UR, GDP dan HBa1C
- Candesartan 1x4 mg
 Kronologi Kasus
IGD
29/12/2022
BAB hitam 1x/hr
KU: Sedang, CM
TD 141/71 mmHg
N 68 kpm.
R 20 kpm
T 36.5°C
SpO2 98% NK 3 lpm
Kepala : Conjungtiva pucat (+/+)
Thorax : Simetris, Retraksi (+)
Paru : Vesikuler (+/+), RBK (-/-),
RBB (-/-), Wheezing (-/-)
Cardio : S1S2 Reguler, bising (-),
Mur mur (-) kardiomegali (+) slight
Abdomen : distensi (-), supel (+),
bising usus (+) n
Lab 29/12/22
Hb 6.5
Plan : Perbaikan KU
Transfusi PRC sd Hb >10
Leader UPD Gastro
Raber : UPD Endokrin dan Kardio,
31/12/2022
BAB hitam >1x/hr, pucat (+).
Post transfusi 1 PRC
O: Anemis, melena, distensi abdomen (+)
 Lab 30/12/22
Hb 6.8
 
Plan:
- trasfusi PRC 1kolf/hari
- inj 1 amp somatostatin drip kontinyu selama 72 jam
(3 vial) (1vial diencerkan 10 cc NaCl, awal bolus
1cc, sisanya didrip dalam 50cc Nacl dengan syring
pump, selanjutnya drip kontinyu tanpa bolus; vial 2
dan 3 didrip kontinyu tanpa bolus (50cc 24 jam);
- lansoprazol inj 1 amp/8 jam,
- sukralfat 3x10 cc
- obat lain lanjaut.
- diet lunak DM 1500 -1700 cal/hari.
Angiografi mesenterik superior-inferior sekaligus
embolisasi
Rencana MSCT abdomen
Cendrawasih II
03/01/2023 04/01/2023
MSCT abdomen kontras 03/01/23: Obsgin:
- Massa di regio parametrium bilateral dengan gambaran BAB berwarna kehitaman 
malignansi curiga ovarian origin ukuran 6,8 cm x 8,5 cm KU sedang, CM, tampak anemis
x13 cm  yang menginfiltrasi small bowel Abdomen : distensi (+), mt tidak teraba
- Multiple nodal metastasis yang meng-encase aorta dan iliaca Ca-125 : 3035
bilateral dan mendesak PUJ bilateral, menyebabkan
hydronephrosis dextra grade 2, sinistra grade 3 Kistoma ovari susp malignancy,
- Multiple hepatal metastasis Hidronefrosis Bilateral Gr 2,Melena,
- Ascites P4A0, susp DVT
- Efusi pleura bilateral
- Cholecystolithiasis multiple Plan:
- Osteoblastic type skeletal metastase di corpus VL 1,2 3, costa Rencana laparotomi pengangkatan massa
dan sternum tumor ovarium (PMT) + frozen bersama
bedah digestif dan bedah urologi
Plan : konsul Obsgin Konsul Kardio terkait suspek DVT
Echo (04/01/2023)
Kardio: Dimensi ruang jantung normal
CHF EC DA CARDIOMEGALI DE HHD/IHD, HT STG 1. Fx sistolik global dan segmental LV baik,
Plan: EF 84%
- Candesartan 1x4mg. Fx diastolik LV normal
- Monitor KU/VS/sesak Fx sistolik RV normal
- Echocardiografi jika transportable. Katup-katup baik
MSCT abdomen kontras 03/01/23

MSCT abdomen kontras 03/01/23:

Massa di regio parametrium bilateral dengan gambaran
malignansi curiga ovarian origin ukuran 6,8 cm x
8,5 cm x13 cm  yang menginfiltrasi small bowel
- Multiple nodal metastasis yang meng-encase aorta
dan iliaca bilateral dan mendesak PUJ bilateral,
menyebabkan hydronephrosis dextra grade 2, sinistra
grade 3
- Multiple hepatal metastasis
- Ascites
- Efusi pleura bilateral
- Cholecystolithiasis multiple
- Osteoblastic type skeletal metastase di corpus VL 1,2
3, costa dan sternum
 Kronologi Kasus
Cendrawasih II

07/01/2023 09/01/2023 13/01/2023 18/01/2023

Dilakukan konsul pendahuluan anesthesi namun belum disetujui untuk operasi UPD Gastro:
BAB hitam 1x/hr
UPD Gastro: UPD Gastro: Dilakukan arteriografi (12/1/23), hasil :  Lab 18/01/23 : Hb 10.6
BAB hitam 2x/hr, Anemis BAB hitam 2x/hr, Anemis - Tak tampak ekstravasasi kontras (bleeding) di regio
Lab 07/01/23 : Hb 6.7 Lab 09/01/23 : Hb 7.8 gaster, duodenum, jejunum, illeum, ileo-colica, colica
dextra, colica sinistra, dan rectosigmoid 
Obsgin:
Plan : Perbaikan KU Plan : Pro angiografi mesentrik superior - Embolisasi tidak dilakukan karena tidak ditemukan
Daftarkan operasi di OK 403 jam 13, durasi 5 jam
Rencana tindakan angiografi mesentrik superior inferior inferior + embolisasi bleeding
Rencana USO + fz sd surgical staging
+ embolisasi bila Hb mencapai 7.5
pendampingan Digest + Uro
Kolonoskopi 13/01/23: Konsul SpP terkait susp. pneumonia dextra
Obsgin: pancolitis garanulomatous dd metastase
Obsgin: Kistoma ovari susp malignancy, P4A0, susp
Kistoma ovari susp malignancy, P4A0, susp DVT DVT UPD Gastro:
Plan: BAB hitam 1x/hari, anemis
Plan: Lab 13/01/23 Hb 6.6 Anesthesi Pendahuluan ulang:
Pro PMT + frozen sd surgical staging bersama Perbaikan KU sesuai TS UPD
TS bedah digestif dan bedah urologi Pro transfusi sd Hb>10 (3 PRC) Layak dilakukan pembiusan elektif
Pro PMT + frozen sd surgical staging
Bersama TS bedah digestif dan bedah urologi
B. Urologi:
Hidronefrosis Bilateral Gr 2 

Pro Insersi DJ Stent Bilateral s.d Nefrostomi Bilateral

(menunggu jadwal obsgyn)

B. Digestif:
ACC pendampingan operasi bersama jika KU baik
Pro adhesiolisis sd pemasangan stoma
 Kronologi Kasus TS Obsgin: TS Urologi: URS, Insersi DJ Stent
laparotomi eksplorasi, adhesiolisis, biopsi liver dan Bilateral a.i. Hidronefrosis Bilateral Gr 3 TS Digest:
adhesiolisis, biopsi
massa mesosigmoid ai Ca ovarium stadium IV, adhesi, ren sinistra, grade 2 ren dextra e.c masa daerah
Hidronefrosis Bilateral Gr II, melena, susp. DVT, susp. Pendesakan Massa Ovarii Bilateral Susp. mesosigmoid dan
pneumonia dextra, P4A0 Keganasan biopsi nodul liver
Perdarahan 300 ml
CW 2 Operasi
Perawatan post op pasien di SICU
20/01/2023 21/01/2023 26/01/2023
24/01/2023
Penurunan
Anesthesi Sore: Anesthesi (leader):
Anesthesi : S: Pasien terintubasi, penurunan kesadaran kondisi
ASA 3 dengan problem: Lab 21/01/23
S : pasien dalam stadium anesthesi   Hb 11.6
Pneumonia, DVT ext. inferior, anemia on going O : TD 70/50,
bleeding (melena), efusi pleuara dextra, AKI, O: Neurologi : GCS E1VtM1 pupil isokor 3mm/ 3mm
N 100, Respiratory : RR: 14 x/m Spo2: 100 % on ventilator mode PSIMV AGD 24/01/23 Keluarga
hipoalbumin R 21, pH 7.039 menyatakan
Saran: Circulatory: TD: 94/50 HR: 107x/m
SpO2 99% GIT: NGT kehitaman (+), diet (-) pCO2 37.7 DNR
Lanjut oksigenasi, Cek DLO + AGD lactat A : Syok suspek sepsis pO2 126
(Target Hb > 10), Sedia darah 3-3-3 GUT: BC +4600 cc UOP 0.1cc/kg/jam
P : Vascon syringe pump durante BE -21
Po amlodipine 5 mg pukul 22.00 dan 05.00 Ektremitas: edema (-/-) HCO3 10.2
operasi sesuai tekanan darah  
Post op back up ICU SO2 97
A: P : Oksigenasi on ventilator
Septic shock Vascon titrasi sesuai tensi Meninggal
Pukul 10.37 Pneumonia Fentanyl titrasi
S: sesak (+) hilang timbul AKI Eskalasi antibiotik dengan inj. Meropenem 1gr/8jam/IV
  Obsgin: Asidosis metabolic berat Inj metronidazole 500mg/8jam/IV Pukul 22.36
O: KU sedang, CM Cairan asites serous lk 500ml  pasien
TD 139/90, N 100 kpm, R 24 kpm, Fz : sel ganas (+) dinyatakan
PA Definitif : meninggal di
SpO2 98% nk 4lpm  Frozen pelvik (+)
Peritoneal and mesosigmoid nodules, biopsy: hadapan
Biopsi massa perlekatan usus Metastatic high-grade carcinoma 
UPD Pulmo: dan organ ginekologik  Fz : petugas dan
Nebu farbivent:pulmicort 1:1 tiap 12 jam Obsgin: keluarga
sel ganas (+) sel epitelial NB: Menimbang tingginya kadar serum CA-125 Ca Ovarii stage IV
(3035 U/ml) berdasarkan hasil laboratorium pada
1 jam sebelum operasi: Nebu Farbivent:Pulmicort
tanggal 5 Januari 2023, maka sangat mungkin
1:1 + Inj MP 62.5mg (ekstra)
tumor primer berasal dari ovarium.
Tanda Vital 27/01/23
TTV 27/01/2023
120

100

80

60

40

20

0
6:00 7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 15:30 16:00 17:00 17:30 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 22:36
Analisis Kasus Ny. S., 61 th, P4A0

PSCBA, CHF/IHD, DM2 NO,

Pneumonia, AKI

Anemia dengan on going bleeding (melena)

MSCT abdomen kontras 03/01/23:

Massa di regio parametrium bilateral dengan gambaran malignansi
curiga ovarian origin yang menginfiltrasi small bowel

Status fisik ASA 3 dengan problem:
Pneumonia, DVT ext. inferior, anemia
on going bleeding (melena), efusi pleara
dextra, AKI, hipoalbumin
Pelacakan perdarahan:
Arteriografi (12/1/23): tidak ditemukan bleeding
Kolonoskopi (13/01/23): pancolitis garanulomatous dd metastase
Laparotomi eksplorasi dan Frozen sd Surgical PA definitif:
Staging bersama TS B.Digestif dan Urologi ganas Ca Ovarii std. IV

AGD 24/01/23
S : terintubasi, penurunan kondisi pH 7.039, pCO2 37.7, pO2 126 BE -21
O : KU menurun HCO3 10.2, SO2 97
TD 80/50 on vascon dosis maksimal Asidosis metabolik respiratorik

American Society of Anesthesiologis (ASA): Syok Sepsis

(a) ASA 1, seorang pasien yang normal dan sehat.
(b) ASA 2, seorang pasien dengan penyakit sistemik ringan.
(c) ASA 3, seorang pasien dengan penyakit sistemik MODS
berat.

Kematian
 Jawaban
No. Pertanyaan YA TIDAK Keterangan
Pergi ke Pergi ke
1  Apakah suatu diagnosis ditegakkan dalam 48 jam sejak masuk rumah sakit ?
2 3
2  Apakah ini suatu kasus terminal yang tidak dapat kembali baik ?
8 6
3  Apakah tindakan-tindakan diagnosis sesuai dengan bukti-bukti yang ada ?
11 4
4  Apakah kejadian penyebab berkaitan dengan (suatu komplikasi) diagnosis yang
5 11
tepat ?
5  Apakah kejadian penyebab dapat diatasi bila diagnosis yang tepat sesuai sebelumnya
? B
?
6  Apakah kematian disebabkan oleh karena kejadian penyebab (penyulit) terduga ?
7 11
7  Apakah tindakan-tindakan pencegahan yang dikenal tersedia ? 8 11
8  Apakah tindakan-tindakan pencegahan yang tersedia diambil ?
9 10

9  Apakah tindakan-tindakan pencegahan diambil dengan cara yang memadai dan tepat
pada waktunya ? 11 ?
10  Apakah pasien atau anggota keluarga yang bertanggung jawab menginginkan
tindakan-tindakan pencegahan diambil ? Anggaplah YA kecuali bila memang apa ? 11
yang tertulis menyatakan sebaliknya.

11  Apakah lebih besar kemungkinannya untuk dapat diatasi kalau tanda-tanda
permulaan kejadian penyebab dapat diamati atau dapat ditetapkan dan harus 12 15
dikenal ?
12  Apakah ada pencatatan dari tanda-tanda semacam itu di dalam catatan medik ? 13 15
13  Apakah tanda-tanda tersebut dikenal/dikomunikasikan sebagai bukti dan mulainya
kejadian penyebab ? 14 15
14  Apakah ada cukup banyak bukti yang menyatakan kalau diagnosis yang dibuat atau
masalah yang diketemukan sesuai dengan bukti yang ada ? 16 ?

15  Apakah adanya kejadian penyebab dikenal ? 16 ?

16  Apakah diagnosis/keadaan dapat diatasi ? 17 B
17  Apakah pengobatan diberikan dengan cara yang memadai dan tepat pada
B ?
Analisis Kematian
•Penyakit-penyakit yang perjalanan penyakitnya berhubungan langsung dengan sebab kematiannya 
•I.a. Penyebab kematian langsung (penyakit yang secara  langsung menyebabkan kematian)
Syok sepsis
•I.b. Penyebab perantara(penyakit yang menyebabkan terjadinya penyakit yang disebutkan pada I.a)
MODS, asidosis metabolic berat
•I.c. Penyebab perantara (penyakit yang menyebabkan terjadinya penyakit yang disebutkan pada I.b 
Ca ovarium, Pneumonia, Efusi Pleura, Acute kidney injury
•I.d. Penyebab utama (penyakit atau cedera yang merupakan awal dimulainya perjalanan penyakit
menuju kematian)
Ca ovarium
•Penyakit/keadaan lain yang berperan terhadap kematian, tetapi tidak berhubungan dengan urutan
peristiwa penyakit pada bagian I
• Anemia on going bleeding (melena), DVT ext. inferior, DM 2 NO, Hipertensi, hipoalbuminemia
 Kesimpulan
UNAVOIDABLE
Diskusi Kasus
Survival Rate of Advanced Stage Ovarian Cancer Patients
• At the time of diagnosis, 75% of patients are at an advanced stage (III or IV)
• The 5-year survival rate decreases rapidly between stages I and IV
• Currently, no effective methods exist for the screening and early diagnosis of ovarian cancer
• The majority of patients have already reached advanced stages at diagnosis, resulting in a poor
prognosis
• The 5-year relative survival rate ranges from between 30 and 40% at stage III to <10% at stage IV

Prognosis
Ovarian cancer may occur at any age, but most patients are older
than 50 years at the time of diagnosis.
Advanced age at the time of diagnosis is associated with poorer
outcomes: the 5-year survival rate drops to below 30% in patients
older than 65 years. This is probably because older patients have at
least one underlying comorbidity which is thought to be associated
with poorer prognosis.
Timmerman D, Planchamp F, Bourne T,
et al. Int J Gynecol Cancer 2021;31:961–982.
Timmerman D, Planchamp F, Bourne T,
et al. Int J Gynecol Cancer 2021;31:961–982.
Role of Primary Surgery in Advanced Ovarian Cancer
An accurate pathology report is critical for the optimal management of patients with advanced ovarian
cancer.

The aim of primary surgery is a well-planned and complete intervention with optimal staging and
surgery. Surgical debulking is worthwhile as there are further effective treatments available to control
unresectable residual disease.

Laparoscopy or Laparotomy?
• Many cases where the staging is not clear, laparoscopy appears to be good tool for obtaining a definitive
histological diagnosis in advanced ovarian cancer and helps in planning the best surgical approach.
• Laparoscopic staging, in particular, can give a clear view of the extent of surgery required and the difficulties
that may be expected, and it may be helpful in selecting patients for primary (neoadjuvant) chemotherapy
• However, laparoscopic surgery of any suspicious adnexal mass is not encouraged unless the risk of capsular
rupture and tumor spill is minimized by the use of endobags.
• No cystic mass which is >10 cm in diameter and/or adherent to the lateral pelvic wall should be removed
laparoscopic
Perioperative management includes
1. Preoperative hemoglobin optimization and iron-deficit correction  no clear cut
point of hb level, iron transfusion is necessary
2. Correction of denutrition according to the current guidelines
3. Fluid management, involving a goal-directed therapy policy
Approaches in managing Advance Stage of Ovarian Cancer
Epithelial ovarian cancer remains a leading cause of death amongst all gynecologic cancers despite
advances in surgical and medical therapy. Historically, patients with ovarian cancer underwent
primary tumor reductive surgery followed by postoperative chemotherapy; however, neoadjuvant
chemotherapy followed by interval tumor reductive surgery has gradually become an alternative
approach for patients with advanced-stage ovarian cancer for whom primary tumor reductive surgery
is not feasible.

Decision-making about the use of these approaches has Hence, it is essential to identify patients who can
benefit most from neoadjuvant chemotherapy
not been uniform. followed by interval tumor reductive surgery.

Several prospective and retrospective studies have proposed

potential models to guide upfront decision-making for patients
with advanced ovarian cancer.
Midline laparotomy is required to manage stage III to IV ovarian cancers (expert agreement). Complete
resection of all visible diseases is the goal of surgical management. Voluntary use of incomplete surgery
(upfront or interval) is discouraged (grade A).

Criteria against abdominal debulking are the following (expert agreement):

• Diffuse deep infiltration of the root of small bowel mesentery
• Diffuse carcinomatosis of the small bowel involving such large parts that resection would lead to short
bowel syn- drome (remaining bowel G 1.5 m)
• Diffuse involvement/deep infiltration of the stomach/ duodenum (limited excision is possible) and head
or middle part of the pancreas (tail of the pancreas can be resected)
• Involvement of truncus coeliacus, hepatic arteries, and left gastric artery (celiac nodes can be resected)
Metastatic (stage IVB) disease may be resectable. Central or multisegmental parenchymal liver
metastases, multiple parenchymal lung metastases (preferably histologically proven), nonresectable
lymph node metastases, and multiple brain metastases are not resectable (expert agreement).

Primary surgery is recommended in patients who can be debulked upfront to no residual tumor with a
reasonable complication rate (grade A).
• Risk-benefit ratio is in favor of primary surgery when (expert agreement):
• There is no unresectable tumor extent;
• Complete debulking to no residual tumor seems feasible with reasonable morbidity, taking into account
the patient’s status. Decisions are individualized and based on multiple parameters
• Patient accepts potential supportive measures as blood transfusions or stoma.
Terima kasih