FETAL HEMOLISIS

PPDS Obstetri Ginekologi

Periode Juli 2020
 Tipe golongan darah

Antigen hanya di
Antigen pada permukaan eritrosit
permukaan
eritrosit

Penting ∞
Ditemukan ABO Rhesus kehamilan
di sel dan
cairan tubuh
lain
Autosomal
Penting untuk
transfusi Antigen dominan

C, c, D, E, e
 Konsep

Leukosit &
Trombosit
Eritrosit Plasma

ANTIGEN ANTIBODI
> 400 antigen pada permukaan sel

Reaksi antigen-antibodi pada

permukaan sel  Hemolisis
 Mengapa rhesus penting?
Eritrosit janin masuk ke sirkulasi maternal

Sistem imun maternal terpapar antigen

asing janin (bila janin Rh+ dan ibu Rh-)

Maternal memproduksi antibodi

Pada kehamilan berikutnya dengan

janin Rh+, sistem imun teraktivasi 
antibodi yang dihasilkan >>>

Antibodi IgG melewati sawar darah

plasenta dan menyerang eritrosit janin

Anemia janin, hidrops fetalis,

kernikterus, cerebral palsy, kematian
 Definisi
Aloimunisasi adalah proses sensitisasi sistem imun
seorang wanita oleh antigen permukaan sel eritrosit
asing, yang selanjutnya menghasilkan antibodi
imunoglobulin G.
Epidemiologi

Egbor M, Knott P, Bhide A. Red-cell and platelet alloimunisation in pregnancy. Best

Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2012;26:119-32
 Patofisiologi : Mekanisme pembentukan respon sistem imun
Ibu Rh - dan Ayah Rh +

Janin I Rh - Janin I Rh + Janin II Rh +

Perdarahan Eritrosit janin masuk ke sirkulasi maternal Recalling memori limfosit-B

fetomaternal
Antigen Rh pada permukaan eritrosit janin = Aktivasi respon imun
benda asing bagi ibu maternal Respon
sekunder
Antigen Rh janin dihancurkan oleh makrofag,
ditransfer ke sel-sel stem plasma Antibodi IgG maternal

Sel limfosit-B mengenali antigen Rh janin  Respon sekunder : cepat

Respon Pembentukan memori imun permanen Antibodi IgG dg BM 160.000 D
primer
 dapat melewati plasenta
Antibodi IgM maternal
Antibodi IgG maternal +
Respon primer : Antigen Rh janin  hemolisis
Lambat (6 minggu – 6 bulan)
Antibodi IgM Makrofag menghancurkan sel
BM 900.000 D  tidak melewati plasenta eritrosit janin di lien

Bayi I sehat. Ibu sudah tersensitisasi Hemolisis ekstravaskular

 1. Dihancurkan
oleh makrofag Maternal
2. Sel-sel Respon primer
stem
plasma • 6 minggu-6
bulan
• IgM

Antibodi IgM

Plasenta
 Macrophage antigen
presenting cell Maternal
Sel T-helper Respon sekunder

• Jumlah kecil
Sel • Respon cepat
limfosit B • IgG

Anti – D = Antibodi IgG

Plasenta

Anemia janin
Etiologi : Perdarahan Fetomaternal
Sensitisasi
Selama kehamilan, sel-sel darah janin akan berpindah dari
kompartemen janin menuju ruang intervilli maternal dalam
volume yang kecil. Pasase eritrosit janin Rh+ menuju sirkulasi
maternal dengan Rh-  sensitisasi. Sekali terjadi sensitisasi,
akan bersifat permanen dan bertahan seumur hidup.

Sensitisasi rhesus
Perdarahan fetomaternal terjadi pada 75% kehamilan 
tidak cukup untuk mengaktivasi respon imun.
Pemberian darah Rh+ satu kali saja sebanyak ±0,1 ml secara
parenteral pada individu yang mempunyai golongan darah
Rh- sudah dapat menimbulkan anti Rhesus positif (anti-D).
Etiologi : Perdarahan Fetomaternal
Insiden

 Frekuensi dan volume perdarahan fetomaternal

meningkat ∞ usia gestasi
 Lebih sering terjadi saat persalinan
 4% perdarahan fetomaternal ≥30 ml saat persalinan
(pervaginam atau SC)

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY,
eds. William obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw-Hill, 2010:804-27.
Insiden perdarahan fetomaternal antenatal pada
beberapa kejadian sensitisasi
Kejadian Insiden perdarahan
fetomaternal (%)
CVS 14-18
Amniosintesis 6-15
Kordosintesis 40
Versi eksternal 1,8-6
Kehamilan mola Sensitisasi pernah dilaporkan
Abortus spontan 1,5-2
Terminasi elektif 4-5
Abortus imminen 11
Perdarahan trimester tiga 4-8
Trauma abdomen Tidak diketahui
Kehamilan yang tidak 2,6-8
diketahui

Harkness UF, Spinnato JA. Prevention and management of RhD isoimmunization. Clin
Perinatol. 2004;31:721-42.
 Anemia janin in utero

Hemolisis
Stimulasi eritropoietin 
Hipoksia janin
eritrosit janin sintesis eritrosit
ekstramedular

Produksi eritroblast Disfungsi dan eritropoiesis

sumsum tulang >>> hepatik

Hepatosplenomegali

Kerusakan parenkim hepar Kebocoran endotel

Peningkatan tekanan
Hipertensi portal Hipoproteinemia
intrahepatik

Penurunan tekanan
Gagal jantung
onkotik koloid

Hidrops Asites, edema, polihidramnion,

fetalis efusi pleura, efusi perikardial
Janin lahir mati dengan hidropik,
maserasi, dan tampilan plasenta
yang besar.
TATALAKSANA Trimester I

Tipe Rhesus Skrining antibodi Golongan darah ABO

Tes
Antibodi + Coombs
indirek
Genotip paternal Identifikasi antibodi

Antibodi IgG Subtipe imunoglobulin Antibodi IgM

RISIKO !!!
Sensitisasi pertama
Titer antibodi

 Titer antibodi serial Profilaksis

 Evaluasi janin dengan USG antenatal/
1:16  Risiko hidrops >>>
 Pemeriksaan Doppler middle postnatal
cerebral artery-peak systolic
velocity (MCA-PSV)
Evaluasi anemia janin  Analisis spektrum cairan
amnion (▲OD450)
 Sampling darah
janin/kordosintesis
Evaluasi Janin dengan Ultrasonografi

Usia kehamilan
 Adanya hidrops fetalis
 Hemoglobin janin ≤ 7 gr/dL
 Asites, efusi pleura dan perikardial, polihidramnion, plasenta
tebal (> 4 cm), dilatasi ruang jantung, peningkatan diameter
vena umbilikalis, pembesaran hepar dan lien.
 Pertumbuhan janin dan kesejahteraan janin
 Pemandu prosedur invasif seperti amniosintesis, kordosintesis,
dan transfusi intrauterin

(A) Asites (tanda panah hitam) di bawah dinding

abdomen janin (cursor putih)
(B) Penebalan plasenta (mata panah) dan asites
pelvis (tanda panah)
Anti-D
Farmakologi

 Anti-D: antibodi imun tipe IgG dengan berat molekul 160.000

 Ditemukan dalam serum, air ketuban, air susu, dan air liur
 Anti-D dapat melewati plasenta dan masuk ke sirkulasi janin
 IgG anti-D: produk darah mengandung antibodi terhadap antigen
Rh eritrosit dalam titer yang tinggi dan diekstraksi dari plasma
manusia
 Waktu paruh: 24 hari, lalu titernya akan berkurang setiap hari
 Dapat diberikan secara IM, IV, subkutan
 Setelah pemberian IV, kadar serum awal tinggi dalam minggu
pertama dibandingkan IM, namun seterusnya sama
 Pemberian IM: di otot deltoid daripada daerah gluteal karena
mudah mencapai jaringan subkutan  absorbsinya diperlambat
Anti-D

Indikasi

 Peristiwa yang mengharuskan IgG anti-D diberikan pada

wanita Rh-negatif: persalinan dengan bayi Rh-positif, abortus,
diagnosis prenatal invasif (amniosintesis, CVS, fetal blood sampling),
prosedur intrauterin (insersi shunt, reduksi embrio), perdarahan
antepartum, versi eksternal, trauma abdomen tertutup, kehamilan
ektopik, kematian janin dalam rahim, dan stillbirth.
 Peristiwa yang berkaitan dengan perdarahan fetomaternal
yang luas: seksio sesarea, manual plasenta, kehamilan ganda.
Anti-D

Mekanisme kerja
 Belum jelas
 Mencegah terbentuknya respon primer imun maternal dengan
mencegah aktivasi sel limfosit B dalam membentuk memori imun
Profilaksis Anti-D postpartum

 Perdarahan fetomaternal paling sering terjadi saat persalinan

 Profilaksis postpartum (-)  aloimunisasi berikutnya 12-16
 Profilaksis postpartum (+)  aloimunisasi berikutnya 1,6-1,9%
 Tanpa profilaksis: risiko 7,2% membentuk antibodi Rh 6 bulan pp
 Profilaksis postpartum direkomendasikan dalam 72 jam
postpartum segera setelah diketahui janin bergolongan Rh-
positif
 Crowther dan Middleton: profilaksis anti-D dalam 72 jam
postpartum dapat menurunkan kejadian aloimunisasi. Kadarnya
masih dapat ditemukan 6 bulan postpartum dan pada kehamilan
berikutnya
 Pemberian < 28 hari, efek proteksi masih ada, efektivitas kurang
Profilaksis Anti-D postpartum

 Jumlah anti-D untuk melindungi 1 ml sel darah merah Rh+

(sekitar 2 ml darah janin) adalah 20 µg
 Belum ada panduan internasional yang mengatur dosis
 SOGC: 300 µg IM atau IV dalam 72 jam pp
 IgG anti-D tambahan diperlukan bila perdarahan
fetomaternal > 15ml eritrosit janin (sekitar > 30 ml sel
darah janin)
 RCOG: 500 IU dalam 72 jam pp
Profilaksis Anti-D antepartum

 Profilaksis antenatal mengurangi aloimunisasi  0,2%

 Bowman: profilaksis anti-D 300µg pada usia kehamilan 28 dan
34 minggu dapat menurunkan insiden aloimunisasi 1,8% dan
0,14%
 RCOG untuk usia kehamilan <20 minggu adalah 250 IU dan
untuk usia kehamilan ≥20 minggu sebesar 500 IU
 Belum ada penelitian membandingkan efektivitas dosis ganda
dan tunggal
 Dosis ganda dapat mempertahankan kadar anti-D residual
sampai kehamilan aterm, namun angka kepatuhan pasiennya
rendah
 ACOG: bila persalinan tidak terjadi dalam 12 minggu setelah
pemberian IgG anti-D pada kehamilan 28 minggu, maka dosis
kedua harus diberikan
Ringkasan

1. Eritroblastosis fetalis: anemia berat janin karena aloimunisasi Rh

2. Aloimunisasi rhesus dapat dicegah melalui pemberian IgG anti-D
antenatal atau postpartum.
3. Mekanisme IgG anti-D: mencegah terbentuknya respon primer
imun maternal dengan mencegah aktivasi sel limfosit B dalam
membentuk memori imun
4. Profilaksis postpartum:
SOGC: 300 µg IM atau IV dalam 72 jam pp
IgG anti-D tambahan: PFM >15ml eritrosit janin (>30 ml sel darah janin)
RCOG: 500 IU dalam 72 jam pp
5. Profilaksis antepartum:
Dosis tunggal: 300 µg pada usia kehamilan 28 minggu
Dosis ganda: 120 µg pada usia kehamilan 28 minggu dan 34 minggu
TERIMA KASIH