RI OBGYN ANAMS ROYAL FAMILY

Ginekologi
1. Abnormal Uterine Bleeding
2. Endometriosis
3. Hiperemesis Gravidarum
4. Kanker Servix
5. Karsinoma Endometrial
6. Kehamilan Ektopik
7. Kista Ovarium
8. Mola Hidatidosa
9. Myoma Uteri
10. PCOS

Obstetri
1. Abortus
2. Distosia dan Distosia Bahu
3. HPP
4. Hipertensi pada Kehamilan
5. KPSW
6. Malposisi dan Malpresentasi Janin
7. Multifetal Pregnancy
8. Perdarahan Antepartum
9. Persalinan dengan Alat
10. Preterm Labor
GINEKOLOGI
ABNORMAL UTERINE BLEEDING
Definisi
Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam hal jumlah
maupun durasinya.
Perdarahan uterus abnormal akut : perdarahan haid yang banyak sehingga perlu
dilakukan penanganan yang cepat untuk mencegah kehilangan darah
Perdarahan uterus abnormal kronik : terminologi untuk perdarahan uterus abnormal
yang telah terjadi lebih dari 3 bulan

Terminologi
Heavy menstrual bleeding : prolonged/heavy cyclic menstruation
Intermenstrual bleeding: metrorrhagia
Hypomenorrhea : aliran menstruasi berkurang atau periode menstruasi memendek
Oligomenorrhea : siklus menstruasi >35 hari
Withdrawal bleeding: perdarahan yang dapat diperediksi akibat penurunan kadar
progesterone
Post coital bleeding: perdarahan yang ditimbulkan setelah vaginal intercourse

Etiologi
Perubahan anatomi
Disfungsi hormonal
Infeksi
Penyakit sistemik
Obat-obatan
Komplikasi kehamilan

Insidensi
Pada anak:
o kelainan vagina (lebih sering): vulvovaginitis, kelainan dermatologis, neoplasma,
trauma

2
GINEKOLOGI
o kelainan uterus: prolaps uteri, infeksi intrauterine, pubertas prekok, accidental
exogenous ingestion, neoplasma ovarium
Pada dewasa:
Usia reproduksi : anovulasi, gangguan koagulasi, kehamilan, IMS, sexual abuse
Usia perimenopause : disfungsi HPO axis
Usia lanjut : keganasan
Usia post menopause : atrofi vagina, uterus, polip, neoplasma

Diagnosis
Tujuan diagnostic : menyingkirkan kehamilan, keganasan, dan identifikasi penyebab.

3
GINEKOLOGI
Pemeriskaan laboratorium:
o B-hCG dan tes kehamilan
o Kultur cervix dan “Wet Prep” Examination
o Sitologi/biopsy cervix
o Biopsi endometrium
o USG: transvaginal, saline infusion sonography, histeroskopi

Klasifikasi Etiologi (FIGO) PALM COEIN

Polip (endometrium, endocervical) PUA-P

o Endometrium
Faktor risiko: usia, obesitas, penggunaan tamoxifen
Gejala: heavy menstrual bleeding, intermenstrual bleeding
PP: TVS dengan color doppler, SIS, histeroskopi
o Endocervical
Tampak massa tunggal, merah, lunak, keluar dari canalis endocervicalis.
Faktor risiko: multipara, prepubertas
Gejala: seringkali asimtomatik, dapat muncul perdarahan intermenstrual dan
postcoital, vaginal discharge
PP: TVS

4
GINEKOLOGI
Adenomyosis PUA-A
o Pembesaran uterus akibat ektopik kelenjar dan stroma di myometrium
o Gejala: heavy menstrual bleeding, dismenore, dyspareunia
o Terapi: meredakan sakit dan perdarahan
NSAIDs
Kombinasi kontrasepsi oral atau pil progestin
GnRH agonis
Terapi definitive: histerektromi
Leiomyoma (lihat myoma uteri) PUA-L
Malignancy and hyperplasia
o Hiperplasia endometrium adalah pertumbuhan abnormal berlebihan dari kelenjar
endometrium. Gambaran dari hiperplasi endometrium dapat dikategorikan sebagai:
hiperplasi endometrium simpleks non atipik dan atipik, dan hiperplasia
endometrium kompleks non atipik dan atipik.
Coagulopathy (contoh vWD) PUA-C
o Gangguan adhesi trombosit
o Gangguan pembentukan plug trombosit
Ovulatory dysfunction PUA-O
o Kegagalan terjadinya ovulasi yang menyebabkan ketidakseimbangan hormonal
yang dapat menyebabkan terjadinya pendarahan uterus abnormal.
o atasi sesuai penyebab gangguan ovulasi
Endometrial PUA-E
o PUA yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid teratur akibat gangguan
hemostasis lokal endometrium
Iatrogenic PUA-N
o PUA yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid teratur akibat gangguan
hemostasis lokal endometrium
Not yet classified
o Kategori ini dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit dimasukkan dalam
klasifikasi (misalnya adalah endometritis kronik atau malformasi arteri-vena).

5
GINEKOLOGI

Terapi PUA Akut

6
GINEKOLOGI
ENDOMETRIOSIS

Definisi
Gangguan ginekologi jinak dimana terdapat jaringan endometrium (glandula dan
stroma) di luar lokasi normal (uterus) seperti di ovarium, tuba uterina, lig. rectouterina,
lig. latum, colon sigmoidea, rectum, septum rectovaginal, VU, ureter.
Faktor Risiko
Wanita dengan haid yang banyak dan lama (menorargia)
Wanita remaja dengan siklus menstruasi yang jarang atau pendek
Wanita yang tidak Pernah menstruasi
Menarche usia dini
Telat menopause
Obesitas
Genetik
Kelainan ductus muller
Klasifikasi
Adenomyosis di myometrium
Ovarian endometrioma (OMA) di ovarium
Superficial peritoneal endometriosis di peritoneum
Deep infiltrating endometriosis (DIE) implantasi >5mm
Staging :
Stage I : endometriosis minimal (di perm. peritoneum tanpa perlengketan signifikan)
Stage II : endometriosis ringan (di perm. peritoneum dan ovarium dgn total agregat <
5 cm, tanpa perlengketan signifikan)
Stage III : endometriosis sedang (multifocal, adhesi tuba falopi / ovarium)
Stage IV : endometriosis berat (multifocal, adhesi tuba falopi, ovarium, dan cul-de-sac)

7
GINEKOLOGI

Gangguan ovulasi menurut WHO ada 4:

Grup 1 : hipogonadotropin hypogonadism
Grup 2 : normogonadotropin normogonadism
Grup 3 : hipergonadotropin hypogonadism
Grup 4 : hiperprolaktin

Patogenesis : (Speroff)
Teori Sampson : retrograde menstruation (aliran balik darah mens) ke arah atas, lalu ke
tuba dan keluar ke cavitas peritoneal menginvasi jar sekitar angiogenesis
pertumbuhan endometrium ektopik
Teori Penyebaran Limfatik & Hematogenik : penyebaran sel endometrium via jaringan
limfatik atau sirkulasi darah pertumbuhan endometrium ektopik di organ lain
Teori Coelomic Metaplasia : perubahan sel mesotelial yang berasal dari epitel coelomic
(peritoneum parietal dan pleura) metaplasia menjadi jar mirip endometrium
Teori Dhirect Transplantation : jaringan endometrium menempel di jar lain secara tidak
sengaja saat SC / operasi/ episiotomi
Teori Genetik : 6-7x lebih besar bila ada riwayat keluarga

8
GINEKOLOGI
Teori Perubahan Sistem Imun :
1. Reaksi abnormal imunologi makrofag peritoneum teraktivasi bukan untuk
eleminasi sel endometrium di rongga peritoneum menghasilkan GF dan
menyebabkan proliferasi sel endometrium.
2. Defek sel imun (NK sel dan makrofag) reflux sel endometrium tidak dapat di
eleminasi dengan baik
3. Sel endometrium menjadi resisten apoptosis bisa dengan mudah masuk cavitas
peritoneal dan tidak di hancurkan oleh imunitas tubuh
Teori hormone :
1. Paparan tinggi hormone estrogen : estrogen dihasilkan dari ovarium, jaringan
adiposa, dan jaringan endometriosis itu sendiri jika tinggi meningkatkan
produksi PGE2
2. Produksi prostaglandin lokal yang tinggi : produksi PGE2 tinggi di uterus dan
jaringan endometriosis inflamasi dan merangsang lebih banyak terbentuk
estrogen
3. Resistensi terhadap kerja progesterone : progesterone bersifat anti-estrogen, jika
terjadi resistentsi progesterone aktivitas 17βHSD menurun konversi estrogen
menjadi estron menurun (estrogen yang kurang aktif)

9
GINEKOLOGI

Mekanisme terjadi nyeri pada endometriosis :

Efek dari perdarahan fokal akibat implantasi endometriosis nyeri pada derajat
minimal – ringan
Efek sitokin inflamasi di rongga pelvis nyeri pada derajat minimal – ringan
Iritasi atau infiltrasi langsung terhadap nervus di pelvis semakin nyeri, berarti
infiltrasi semakin dalam, menjelasakn nyeri pada derajat yang sedang – berat

Mekanisme terjadi infertilitas pada endometriosis :

Distorted anatomy kelainan anatomi sehingga menghambat pengeluaran ovum
(derajat berat)
Inflamasi produksi PG, MMP, sitokin, kemokin menyebabkan inflamasi kronis
merusak ovarium, tuba atau fungsi endometrium kelainan folikulogenesis,
fertilisasi atau implantasi (derajat lebih ringan)

Diagnosis
Anamnesis
o Dismenorea progresif : nyeri haid progresif, ggg. pola haid
o Dispareunia : jika di sekitar cavum douglas & lig. Sacrouterina nyeri sat
hubungan seks
o Dischezia : jika di sekitar dinding rectosigmoid nyeri saat BAB
o Disuria : jika di sekitar VU & ureter nyeri saat BAK
o Nyeri pelvik / abdomen
o Gangguan Fertilitas / subfertilitas : akibat perlengketan ruang pelvis
Pemeriksaan fisik
o Kepala, kulit : tanda anemia
o Palpasi abdomen : ada pembesaran ovarium, endometrioma, kista di adneksa
o Inspekulo : terdapat massa berwarna biru / merah di fornix posterior, serviks tertarik
ke 1 sisi akibat jar endo di cavum douglas atau lig. uterosacral
o Palpasi bimanual : Nyeri goyang uterus, uterus terfiksasi, teraba massa yang nyeri
di adnexa
o Rectal toucher

10
GINEKOLOGI
Pemeriksaan penunjang
o Hematologi rutin : anemia
o Gold standard : Laparoskopi bisa liat DIE, tapi karena invasif jadi bisa liat klinis
+ terapi
o USG : transvaginal/abdominal/transrectal
o Marker Biokimia : CA-125 (antigen permukaan sel epitel coelemic termasuk
endometrium)
o MRI

Penatalaksanaan :
Didasarkan atas umur pasien, keluhan nyeri, ada infertilitas atau tidak, lama infertilitas
yang diderita, jenis & beratnya endometriosis sehingga menentukan pilihan
medikamentosa atau pembedahan
Tindakan operasi bagus untuk meningkatkan fertilitas dan mengurangi nyeri
Derajat severe dan moderate bagus di oprasi. Derajat minimal dan mild terapi
hormone cukup mengatasi nyeri tapi tidak cukup untuk meningkatkan fertilitas
Terapi non operatif :
1. Lini pertama (evaluasi selama 3 bulan)
o Pil KB kombinasi : 90 hari pil, lalu 7 hari tanpa pil untuk mencegah perdarahan,
ovulasi dengan menginduksi keadaan pseudopregnancy
o Progestin siklik oral : hambat pertumbuhan endometrium - supresi MMP
yang ada di endometrium
o NSAID bila diperlukan
2. Lini kedua (bila lini pertama tidak berhasil)
o Dienogest (progestin gen. 4) : 2mg/hari selama 3-6 bulan
o GnRH agonis (hipotalamus hipofisis) : konsumsi selama 3-6 bulan,
diberikannya 6x suntik IM, subcutan (6 bulan)
o LNG IUD -: mengandung progesteron, setiap 5 tahun
o Medroksiprogesteron : 5-10 mg/hari selama 6 bulan
o Depo medroksiprogesteron (DMPA) : setiap 3 bulan
o Danazol (steroid sintetik) : 400-800 mg/hari selama 6 bulan

11
GINEKOLOGI
Terapi operatif :
o BEDAH KONSERVATIF : Laparoskopi eksisi lesi, Laparoskopi presakral,
Neuroectomy, LUNA (laparoscopic uterosacral nerve ablation) → pada LUNA
dilakukan eksisi lig.Sacrouterina → kalo saraf sensoris terputus jadi berkurang
nyeri nya,
o BEDAH RADIKAL : HTSOB Histerektomi total & oofarektomi bilateral

Konsensus Endometriosis

12
GINEKOLOGI

Williams

13
GINEKOLOGI
Cara kerja obat :
1. PKK :
Menekan LH dan FSH mencegah terjadinya ovulasi dengan cara menginduksi
munculnya keadaan pseudo-pregnancy.
Mengurangi aliran menstruasi
Desidualisasi jaringan endometriosis
Meningkatkan apoptosis pada endometrium eutopik
2. Progesteron
efek antimitotik terhadap sel endometrium
Progestin turunan 19-nortestosteron (dienogest) menghambat enzim aromatase dan
ekspresi COX-2 dan produksi PGE2 pada kultur sel endometriosis.
LNG IUS : menurunkan ekspresi reseptor estrogen, menurunnya indeks proliferasi sel
dan peningkatan ekspresi Fas.
3. Agonis GnRH
Pajanan GnRH yang terus menerus ke hipofisis down-regulation reseptor GnRH
berkurangnya sensitifitas kelenjar hipofisis keadaan tubuh menjadi
hipogonadotropin hipogonadisme Amenore mencegah pembentukan lesi baru.
Meningkatkan apoptosis jaringan endometriosis.
GnRH juga menurunkan VEGF yang merupakan faktor angiogenik yang berperan
untuk mempertahankan pertumbuhan endometriosis.
4. Danazol
Menginduksi amenorea melalui supresi terhadap aksis Hipotalamus-PituitariOvarium
(HPO)
Inhibisi steroidogenesis ovarium dan mencegah proliferasi endometrium dengan
mengikat reseptor androgen dan progesteron pada endometrium dan jaringan
endometriosis.
Menurunkan produksi High Density Lipoprotein (HDL)
Penurunan produksi Steroid Hormone Binding Globulin (SHBG) di hati
Atrofi dari endometrium dan implan endometriosis akibat kadar estrogen yang rendah
dan androgen yang tinggi.

14
GINEKOLOGI

5. Aromatase inhibitor
Menurunkan produksi estrogen lokal akibat aromatase

15
GINEKOLOGI
HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Definisi
Mual dan muntah hebat yang mungkin diikuti terjadinya dehidrasi. Pada wanita hamil
sampai usia gestasional 16 minggu. Ada sumber yang bilang sampai usia 20 minggu
Faktor Risiko
Riwayat kehamilan sebelumnya dengan hyperemesis
Berat badan berlebih
Gestasi multiple
Nulipara
Epidemiologi
60-80% primigravida dan 40-60% multi gravida
Mual dan muntah yang berkaitan dengan kehamilan dimulai : kehamilan 9- 10
minggu, puncaknya: kehamilan 11-13 minggu, dan sembuh: kehamilan 12-14
minggu.
Etiologi dan Patogenesis
Toksemia Gravidarum : racun dari janin/ kehamilan. Peningkatan kadar serum
korionik gonadotropin/ hormon estrogen
Teori Hormonal : peningkatan kadar human chorionic gonadotropin (hCG)
puncak: trimester 1st. Estrogen juga berkontribusi. Kadar estradiol meningkat di
awal kehamilan
Perubahan Gastrointestinal : Lower esophageal sphincter relaksasi selama
kehamilan >> GERD
Genetika : Risiko naik jika anggota keluarga jg pernah HEG. Gen GDF15 dan
IGFBP7

16
GINEKOLOGI

Tingkatan

Gejala
Mual dan muntah-muntah
Gangguan aktivitas sehari-hari
Penurunan berat badan
Hipersalivasi
Tanda-tanda dehidrasi (hipotensi postural dan takikardia)
Hiponatremia, hipokalemia, peningkatan hematokrit
Diagnosis
Kehamilan muda (≤16 minggu) disertai
Mual dan muntah berulang
Tidak ada makanan dan minuman yang masuk
Terdapat tanda dehidrasi ringan sampai berat
Ketonuria (++)
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi rutin : Hb, Ht, eritrosit, leukosit, trombosit (bisa didapatkan hematocrit
turun, leukositosis, anemia)
Elektrolit : Kalium, natrium (bisa didapatkan hipokalemi/hiperkalemi, dan
hiponatremi)

17
GINEKOLOGI
Fungsi ginjal : bisa didapatkan penurunan fungsi ginjal
Urinalisis rutin : ketonuria
Monitoring gula darah : untuk menyingkiran diagnosis ketoasidosis pada pasien
diabetes
Imaging: USG, konfirmasi kantung kehamilan intrauterine yang viable, mengingkirkan
kemungkinan penyakit trofoblas, menentukan usia kehamilan

Penatalaksanaan
Non Farmakologi :
o Makan porsi kecil
o Hindari makanan berlemak menyebabkan mual.
o Memakan makanan ringan berupa biskuit, roti kering dengan teh hangat
diberikan sebelum bangun tidur, pada siang hari , dan sebelum tidur
o Diberikan vitamin B6, vitamin B1, vitamin C atau vitamin B kompleks
Farmakologi :
o Pilihan Antiemetik :
Antihistamin H-1 reseptor antagonis sebagai terapi lini pertama
(Chlorpheniramine, Cyproheptadine, Hydroxyzine, Ketotifen, Promethazine,
Doxylamine)
Metoklopramid aman dan efektif digunakan namun memiliki efek
extrapyramidal sehingga digunakan sebagai terapi lini kedua
Ondansetron sebagai terapi lini kedua
Indikasi Ranap
Mual dan muntah yang terus menerus dan tidak bisa telan obat antiemetic oral
Mual dan muntah terus menerus disertai ketonuria dan penurunan berat badan>5%
walaupun sudah minum obat antiemetic oral
Ditemukan atau dicurigai memiliki komorbid (contoh : infeksi saluran kemih)

18
GINEKOLOGI

Terapi Cairan :
Cairan NaCL 0,9% atau RL disarankan sebagai pilihan cairan infus
Cairan D10% dapat diberikan bersama metoklopramid 1 ampul.

19
GINEKOLOGI

Komplikasi
Kekurangan vitamin, dehidrasi, dan malnutrisi, elektrolit (hipokalemia)
Ensefalopati Wernicke defisiensi tiamin, trias : nistagmus, diplopia, perubahan
mental

20
GINEKOLOGI
KANKER SERVIX

Definisi
Keganasan primer pada cervix uteri yang disebabkan oleh HPV tipe 16, 18, 21, dan
25
Faktor risiko:
Aktivitas seksual usia muda (<16 th) / pernikahan usia dini
Multipartner sex
Multiparitas
Kontak sex dengan individu risiko tinggi
Perokok
HIV/imunodefisiensi
Predisposisi genetic keganasan
Keputihan berulang tidak terkontrol
Sosioekeonomi rendah
Epidemiologi:
Keganasan pada wanita kedua setelah payudara
Keganasan ginek no 1 di Indo
Patogenesis:
HPV dalam sel merangsang onkogen E6 dan E7, menyebabkan:
o Proliferasi sel berlebihan
o Menonaktifkan ekspresi gen p53 dan Rb tumor suppressor:
Gangguan merespon kerusakan DNA menghambat transkripsi dan replikasi
DNA untuk memperbaiki DNA yg rusak
Menurunkan kemampuan sel untuk apoptosis
- HPV 16 menghasilkan protein E7 —> inaktivasi supresor tumor Rb
- HPV 18 menghasilkan protein E6 —> inaktivasi gen supesor tumor p53
- Transmisi HPV biasanya tjd ec kontak seksual
- Organ plg berisiko : zona transformasi (squamous
columnar junction/SCJ) pd serviks & garis pektineal dr anal

21
GINEKOLOGI

Patofisiologi CIN :

Perkembangan kanker invasif berawal dari terjadinya lesi neoplastik pada lapisan epitel
serviks, dimulai dari neoplasia intraepitel serviks (NIS) 1, NIS 2, NIS 3 atau karsinoma in situ
(KIS). Jika terjadi infeksi HPV yang persisten, lesi NIS 1 akan terus berubah menjadi NIS 2
hingga dapat menembus membrana basalis akan berkembang menjadi karsinoma mikroinvasif
dan invasif.

22
GINEKOLOGI

Klasifikasi FIGO
Stadium Keterangan
I Kanker hanya terbatas pada cervix
IA Hanya terdeteksi mikroskopis, kedalaman invasi stroma < 5 mm, ekstensi
horizontal < 7 mm
IA1 Hanya terdeteksi mikroskopis, kedalaman invasi stroma < 3 mm, ekstensi
horizontal < 7 mm
IA2 Hanya terdeteksi mikroskopis, kedalaman invasi stroma 3 mm – 5 mm,
ekstensi horizontal < 7 mm
IB Dapat terdeteksi secara klinis ATAU secara mikroskopis, lesi lebih besar
dari IA2
IB1 Lesi terlihat secara klinis, luas < 4 cm
IB2 Lesi terlihat secara klinis, luas > 4 cm tapi hanya berada pada cervix

II Invasi tumor keluar dari uterus tetapi tidak sampai ke dinding panggul
atau mencapai 1/3 bawah vagina
IIA Tanpa invasi ke parametrium

IIA1 IIA1 Lesi terlihat secara klinik berukuran dengan diameter terbesar 4,0
cm atau kurang
IIA2 Lesi terlihat secara klinik berukuran dengan diameter terbesar lebih dari
4,0 cm
IIB Tumor dengan invasi ke parametrium

III Tumor meluas ke dinding panggul atau mencapai 1/3 bawah vagina dan
atau menimbulkan hidronefrosis atau fungsi ginjal
IIIA Tumor mengenai 1/3 bawah vagina tetapi tidak mencapai dinding
panggul
IIIB Tumor meluas sampai ke dinding panggul dan / atau menimbulkan
hidronefrosis atau afungsi ginjal

23
GINEKOLOGI

IV Kanker sudah mencapai mukosa rectum/vesica atau bermetastasis jauh

IVA Kanker sudah mencapai mukosa rectum/vesica, belum metastasis jauh

IVB Metastasis jauh (termasuk penyebaran pada peritoneal, keterlibatan dari

kelenjar getah bening supraklavikula, mediastinal, atau para aorta, paru,
hati, atau tulang)

24
GINEKOLOGI

dari William
25
GINEKOLOGI

Kriteria diagnosis
Anamnesis
o Perdarahan pervaginam
o Perdarahan pasca senggama
o Leukore
o Nyeri daerah panggul
o Edema tungkai
o Penurunan berat badan
o Gangguan saluran cerna, kemih, nafas
Pemeriksaan fisik
o Abdomen : palpasi hati, ginjal, masa tumor, ascites
o Perabaan KGB supraclavicular, aksilla, inguinal
o Rectal toucher : mencari apakah sudah terjadi invasi ke rectum dan mengukur
cancer free space
Pemeriksaan Ginekologi
o Inspekulo : servix membesar, permukaan tidak rata, merah, mudah berdarah,
ulseratif / karsinomatous, mungkin menginvasi ke vagina. Seviks: bertumbuh
eksophytic/ endophytik; massa polypoid, jaringan papilar, atau berbentul tabung
(barrel), massa granular, jaringan nekrotik. Cairan darah purulent (+)
o VT : servix membesar eksofitik / endofitik, mudah berdarah, mungkin teraba
invasi ke vagina
o Pemeriksaan rektovagina , meraba kemungkinan infiltrasi massa tumor di
parametrium dan lig. Sakrouterina. Jaringan tebal, ireguler, kencang, tidak
mobile.
Pemeriksaan penunjang
o Pemeriksaan histopatologi jaringan servix
o Cone biopsy jika diperlukan
o Pemeriksaan Lab : hematologi rutin, fungsi ginjal, LFT, kimia darah lainnya
sesuai indikasi
o USG abdomen dan panggul

26
GINEKOLOGI
o Foto rontgen paru-paru, foto polos abdomen, IVP (IVP jarang dilakukan apalagi
jika sudah terjadi gangguan ginjal)
o Rectoscopy, cystoscopy, MRI, CT scan abdomen jika diperlukan
o Tumor marker : CEA dan SCC
o PET scan jika diperlukan evaluasi hasil terapi

Penatalaksanaan

27
GINEKOLOGI

Radioterapi Ca servix :
Radioterapi whole pelvic diberikan dosis 50 Gy, 1.8-2 Gy per fraksi, selama 5
hari/minggu total 5 minggu
Lanjut brakiterapi setelah radioterapi selesai dengan dosis 7 Gy per fraksi, dilakukan
4x, antar fraksi selang 1 minggu total 4 minggu
Kemoterapi Ca servix :

Pencegahan
Hindari faktor risiko
Primer vaksinasi HPV, diberikan sebelum Pernah melakukan hubungan seksual.
o Gardasil-9
Vaksin 9-valent (mencegah HPV tipe 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58). Diberikan
3 dosis
o Gardasil
Vaksin kuadrivalen (mencegah HPV tipe 6,11,16,18). Dilakukan sebanyak 3x IM
(0.5ml) pada 0,2,6 bulan
o Cervarix
Vaksin bivalent terdiri dari virus like particles HPV tipe 16,18. Dilakukan sebanyak
3x IM (0.5ml) pada 0,1,6 bulan

28
GINEKOLOGI
Sekunder
o IVA test
Pemeriksaan skrining kanker dengan cara melakukan pulasan asam asetat 3-5%
pada cervix.
Syarat : sudah Pernah hubungan seksual, tidak haid, tidak sedang hamil, 24 jam
sebelumnya tidak melakukan hubungan seksual
Cara :

Hasil : positif jika didapatkan gambaran asetowhite (bercak putih) karena terjadi
koagulasi protein pada epitel yang mengalami kelainan, sehingga ketika terkena
cahaya jadi memantulkan cahaya

29
GINEKOLOGI
o PAP smear
Metode pemeriksaan skrining kanker serviks secara sitopatologi, yaitu dengan
pengambilan apusan sel epitel serviks yang akan diperiksa memakai mikroskop
untuk mendeteksi lesi prakanker dan kanker serviks
Syarat : Pernah berhubungan seksual, tidak haid, tidak sedang hamil, dua hari
sebelum melakukan pemeriksaan sebaiknya tidak melakukan kontak seksual, /
douching vagina / penggunaan tampon dan jelly/cream vagina
Cara :

30
GINEKOLOGI
Hasil pap smear klasifikasi Bethesda:
1. Normal
2. Atypical squamous cell of undetermined significance (ASCUS) atau tidak
dapat mengeksklusi HSIL (ASC-H)
3. Low grade squamous intraepithelial lesions (LSIL) CIN1
4. High grade squamous intraepithelial lesions (HSIL) CIN 2, 3
Hasil pap smear (klasifikasi Papanicolau):
1. Kelas I tidak ada sel abnormal
2. Kelas II gambaran sitologi atipik, tidak ada indikasi keganasan
3. Kelas III gambaran dicurigai keganasan, dysplasia ringan-sedang
4. Kelas IV gambaran sitologi dysplasia berat
5. Kelas V keganasan
Follow up:
ASCUS atau LSIL ulang pap smear 3-6 bulan kemudian
HSIL lanjutkan dengan biopsi dan kolposkopi

– Schiller test
Caranya: sama kyk IVA tapi cairan menggunakan schiller’s iodine (cairan Lugol)
Prinsip: sel sehat akan menyerap lugol karena memiliki glikogen di dalamnya,
sehingga sel akan berwarna coklat. Sel yang abnormal tidak terwarna oleh lugol
sehingga warna terlihat seperti pulau-pulau putih/kuning

Komplikasi
Metastase secara limfogen (KGB iliaca interna/eksterna, obturator, paraaorta, duct.
Thoracicus, KGB ingunal) dan hematogen ke organ lain
Komplikasi akibat kemoterapi : mual, muntah, depresi sumsum tulang
Komplikasi akibat pembedahan :
o Fistula urethra
o Disfungsi kandung kemih
o Emboli pulmonal
o Infeksi pelvis

31
GINEKOLOGI
o Obstruksi usus besar
o Fistula rectovaginal
Komplikasi akibat radiasi : Reaksi kulit, sistitis radiasi, enteritis

Prognosis : (5 years survival rate)

Prakanker: 100%
Stad I: 85%
Stad II: 65%
Stad III: 35%
Stad IV: 7%

32
GINEKOLOGI
KANKER ENDOMETRIUM

Definisi
Karsinoma corpus uteri pada dinding epitel dari cavitas uterus

Faktor risiko
Obesitas
PCOS
Jangka panjang, dosis tinggi estrogen menopausal
Usia awal menarche
Usia tua menopause
Infertilitas
Nulliparitas
Mens Irreguler
Edukasi tinggi/ pendapatan tinggi
Ras kulit putih
Usia tua >45thn
Tamoxifen dosis tinggi kumulatif
DM, HT kronis, penyakit kantung empedu; RPK: nonpolyposis colrectal cancer
Risiko rendah: kontrasepsi oral kombina, merokok

33
GINEKOLOGI

Klasifikasi

Paling umum : endometrioid adenocarcinoma 80% kasus; tumor tipe I dengan

glandula menyerupai endometrium normal
Serous carcinoma 5-10% pada kasus Ca endometrium; tumor agresif tipe II yang
timbul dari endometrium atrofi wanita tua; penumbuhan papilari kompleks dengan
nukleus sel target atypia
Carcinosarcoma : tumor gabungan epitelial dan stromal
Clear Cell Carcinoma : tumor tipe II jarang
Mucinous Carcinoma : dari semua Ca endometrium, 1-2% berbentuk mucionous.
Mixed carcinoma, undifferentiated carcinoma and rare types : kombinasi 2 atau lebih
tipe.
Tipe I (grade 1 dan 2) biasanya ketemu di stadium awal, seringkali menyebar
dengan:
1. Ekstensi direk
2. Metastasis lymphatik
3. Diseminasi hematogen
4. Eksfoliasi intraperitoneal
Tipe II (grade 3) sensitivitas hormonal kurang, bersifat agresif. Contoh: serous,
clear cell dan carcinosarcoma biasanya menyerupai Ca epitel ovari, menyebar dengan
invasi stroma endometrial dan ekspansi eksophytik, dengan cara :
o Invasi myometrium dan perforasi ke serosa

34
GINEKOLOGI
o Invasi saluran limpatif dan metastasis ke pelvik dan nodus paraaortik diikuti
pnetrasi ke myometrium
o Diseminasi Hematogen: meta ke paru, lebih jarang ke hati, otak, tulang
o Transportasi retrograde transtubal ke cavitas peritoneal

Stadium

35
GINEKOLOGI

Diagnosis
Anamnesis :
o Perdarahan lebat pervaginam irreguler terutama postmenopausal
o Sakit pinggul pembesaran uterus
o Kembung
o Bertambahnya lingkar perut
o Perubahan pola BAB dan BAK jika terjadi metastasi (seperti nyeri, sulit
BAB/BAK)
o Nyeri saat berhubungan seksual
Pemeriksaan penunjang
o USG vaginal : evaluasi endometrium, biasanya penebalan endometrium kompleks
bisa false reading. Bisa dilakukan hydroultrasonography untuk diagnosis pasti agar
tidak terjadi false diagnose. Positif saat endometrium menebal
o PAP smear : tes skrining ca cervical didapatkan sel galndular atipikal. Evaluasi
lanjut untuk abnormalitas glandular colposcopy dan endocervical curetase
o Endometrial sampling: evaluasi awal untuk wanita dengan perdarahan suspek
malignancy.
o Tes tumor marker CA125
o CT-scan: melihat metastasis

Penatalaksanaan
Untuk memastikan jenis Biopsi endometrial, histeroscopical directed biopsy,
dilatasi dan kuretase (DNC).
Pembedahan : Hysterectomy dan BSO dapat disertai paraaortic lymphadenectomy,
Ekstrafacial histerektomi pada tipe I dan radical histerektomy tipe II atau III
Kemoterapi : paclitaxel (taxol), doxorubicin (Adriamycin), dan cisplatin (TAP)
Terapi hormonal (buat px bukan bedah) : penata progestin kronik atau levonorgestrel
IUD

36
GINEKOLOGI

37
GINEKOLOGI
KEHAMILAN EKTOPIK
(Kehamilan di Luar Cavum Uteri)

1. Kehamilan Tuba
Predileksi:
95% kehamilan ektopik mengalami implantasi di daerah tuba fallopi (paling banyak di
ampulla, sisanya di isthmus dan fimbriae, jarang di interstitial tuba)
5% di luar tuba (ovarium, cavitas peritoneal, cervix, di daerah skar SC sebelumnya)
Faktor risiko:
Bentuk tuba fallopi abnormal
Tindakan operatif untuk kehamilan tuba sebelumnya, untuk restorasi fertilisasi, dan
untuk tindakan sterilisasi
riwayat kehamilan tuba sebelumnya
Salphingitis (terutama salpingitis isthmica nodosa pemanjangan epitel ke lamina
muscularis)
Penggunaan ART untuk infertil
Kegagalan kontrasepsi: sterilisasi, IUD Copper dan progestin-releasing intrauterine
devices, kontrasepsi progestin
Patogenesis (KET):
Lapisan otot (tunika muscularis) di daerah tuba hanya sedikit ovum yang sudah
difertilisasi menempati daerah epitel yang lebih rapuh (embryo kadang tidak ada atau
blighted ovum)
o Ruptur tuba (dapat spontan, akibat coitus atau pemeriksaan bimanual)
perdarahan hebat dan keluarnya hasil konsepsi
o Abortus tuba kehamilan ektopik keluar melalui fimbriae, lalu ke cavitas
peritoneal dan cavum duoglass. Perdarahan ringan atau asimptomatik.
o Kegagalan kehamilan kehamilan gagal dan direabsorbsi.

38
GINEKOLOGI
Manifestasi klinik:
Asimtomatik jika belum rupture
TRIAS KET: delayed menstruation, pain, vaginal bleeding/spotting
Karakteristik nyeri: tajam seperti disayat.
Pemeriksaan fisik:
o Abdominal tenderness
o pemeriksaan bimanual: ada nyeri goyang cervix dan bulging di fornix posterior
(kalau ada akumulasi darah di cavum douglass) atau ada massa dan pembesaran
uterus.
o Tanda iritasi diafragma: nyeri leher dan bahu saat inspirasi

Diagnosis:

39
GINEKOLOGI
Terapi:
Methotrexate
o Single dose: 50mg/m2 (Monitoring B-hCG hari 1,4,7).
o Multi dose: 1mg/kg hari 1,3,5,7 (Monitoring B-hCG hari 1,3,5,7, sampai B-hCG
turun 15%)
o Beri tambahan dosis kalau penurunan B-hCG <15%
o Kontraindikasi: sensitivitas MTX, rupture tuba, menyusui, kehamilan intrauterine,
ulkus peptikum, penyakit paru, imunodefisiensi, disfungsi hepar ginjal dan
hematologi.
Terapi operatif:
o Salpingostomy: diangkat bagian yang ruptur
o Salpingectomy: diangkat bagian yang rupture dan tidak rupture
Manajemen ekspektansi (observasi): kondisi stabil dan penurunan kadar B-hCG

2. Kehamilan Interstitial
Diagnosis:
Implantasi terdapat di daerah segment proximal tuba dekat dengan lapisan otot uterus
(daerah cornu uteri).
Sering pada wanita dengan Mullerian anomaly uterus.
Biasa terdiagnosis saat 8-16 minggu (lebih lambat dari kehamilan tuba).
Kriteria:
o Uterus kosong
o Kantung kehamilan terpisah dari endometrium dan >1cm dari tepi lateral cavum
uteri
Terapi:
Operatif: reseksi cornu uteri atau cornuostomy (laparotomi atau laparoskopi). Disertai
injeksi vasopressin intramiometrium intraoperative.
MTX

40
GINEKOLOGI
3. Kehamilan di Tempat Bekas SC
Diagnosis:
Implantasi di myometrium bekas operasi SC
Terapi:
Operatif : kuretase, hysteroscopic removal, eksisi isthmus
Terapi MTX

4. Kehamilan di Cervix
Trophoblast menempel di endocervix dan kehamilan berkembang di dinding fibrous cervix
Faktor risiko : ART, kuretase uterus sebelumnya
Gejala : painless vaginal bleeding
Diagnosis : berdasarkan pemeriksaan speculum, palpasi, dan TVS
Terapi : MTX dan embolisasi arteri uterine

5. Kehamilan di Abdomen
Implantasi di cavitas peritoneal diluar tuba, ovarium, atau intraligamen
Awalnya asimptomatis
Diagnosis: peningkatan AFP Serum

6. Kehamilan di Ovarium
Kriteria:
Tuba ipsilateral intact dan terpisah dari ovarium
Kehamilan ektopik di ovarium
Kehamilan ektopik dihubungkan olah ligament uteroovarian ke uterus
Jaringan ovarium dapat tampak secara histologis pada jaringan plasenta

7. Kehamilan Ektopik di Daerah Lain

Letak di mesosalpinx dan ligamentum latum
Kehamilan lain di omentum, retroperitoneum, hepar, intramural uterus.

41
GINEKOLOGI
KISTA OVARIUM

Klasifikasi
Kista ovarium neoplasma proliferasi sel folikel
o Epitel: serous, mucinous, endometrioid, clear cell, brenner, seromucinous
o Mesenkimal: endometrioid stromal sarcoma
o Mixed epithelial/mesenkimal: adenosarcoma, carcinosarcoma
o Sex cord-stromal tumor
o Germ cell tumor
Kista ovarium fungsional proliferasi cairan intrafolikel
o Kista folikel
o Kista corpus luteum
o Kista theca lutein
Mekanisme
Kista ovarium fungsional:
o Kista folikel : disfungsi hormonal gangguan terjadinya ovulasi akumulasi cairan
serosa di antrum folikel terbentuk kista
o Kista corpus luteum perdarahan hebat dari pembuluh darah corpus luteum
o Kista theca lutein luteinisasi dan hipertrofi theca interna
Kista bilateral, berdinding lunak multiple, variasi ukuran 1-4 cm
Peningkatan kadar LH atau B-hCG

Manifestasi Klinis
Asimtomatik
Teraba massa di abdomen
Jika simtomatik:
o Nyeri daerah pelvis/abdomen (jika rupture), nyeri hebat dan muntah pada torsio
o Sindroma penekanan organ panggul (gangguan urine dan feses)
o Tanda gangguan keseimbangan hormone: gangguan siklus menstruasi, perdarahan
(pada prepubertas atau postmenopause)

42
GINEKOLOGI

Pemeriksaan fisik:
Pemeriksaan abdomen : masa konsistensi kistik, permukaan rata, mobile, nyeri tekan (-).
Dapat ditemukan adanya tanda ascites.
Pemerisksaan ginekologis : massa di adnexa, pemeriksaan bimanual uterus teraba massa
tidak ikut bergerak dengan pergerakan fundus (kalau ikut bergerak: myoma uteri)

Pemeriksaan Penunjang:
B-hCG serum dd dengan kehamilan ektopik
Ca125, AFP, Inhibin A dan B, LDH, CEA, Ca19-9 menyingkirkan kemungkinan
keganasan
Pemeriksaan radiologis
USG transabdominal
Imaging tambahan: color doppler, CT, MR

Diagnosis Banding (Massa di Ovarium)

Kista endometriosis
Infeksi kista
PCOS
Kehamilan ektopik

Terapi
Pada wanita prepubertas dan usia reproduksi, kista ovarium akan regresi spontan dalam 6
bulan
Pada wanita postmenopause dengan kista ovari simple, manajemen ekspektansi dapat
dilakukan jika:
o Dinding kista tipis, kista unilocular
o Diameter <5cm
o Tidak ada pembesaran kista
o Kadar CA125 normal

43
GINEKOLOGI
Tindakan operatif:
o Cystectomy
o Oophorectomy indikasi pada keganasan

44
GINEKOLOGI
MOLA HIDATIDOSA
(Hidatidiform mole bunch of grapes)

Gestational Trophoblastic Disease : kondisi tumor akibar proliferasi trofoblas abnormal.

Secara histologis ada 2 :
Mola hidatidosa : ada villi
Non molar trophoblastic neoplasm : tidak ada villi (Contoh : Choriocarcinoma,
Placental site trophoblastic tumor, Epitheloid trophoblastic tumor).

Definisi : Kegagalan kehamilan nromal yang disertai dengan proliferasi sel trofoblas
berlebihan dan degenerasi hidrofik yang secara klinis tampak seperti gelembung-
gelembung.

Epidemiologi:
Remaja dan wanita usia 35-40thn 2x lipat
> 40thn 10x lipat
Riwayat mola komplit risiko mola kehamilan selanjutnya 1,5%
Riwayat mola parsial risiko mola kehamilan selanjutnya 2,7%
Riwayat 2x mola Risiko 23%
Riwayat abortus spontan risiko 2-3x lipat

Klasifikasi
Mola Komplit :
o Tidak ada jaringan fetus atau amnion. Cuman jaringan plasenta.
o Gejala dan tanda : Perdarahan pervaginam, level B-hCG tinggi, Ukuran uterus >
besar dari usia kehamilan, 25% HT, hipertiroid, HEG.
o Bisa ada kista theca-lutein pada 25-30% kasus.
o Plasma thyroxine tinggi pada mola komplit karena thyrotropin like efek dari B-
hCG.
o Sequele keganasan: 20%

45
GINEKOLOGI
Mola parsial
o Proliferasi trofoblastik & edema vili lebih sedikit dari komplit.
o Ada jaringan fetus dan amnion selain plasenta.
o Gejala dan tanda : Missed/ inkomplit abortion. Perdarahan pervaginam.
o Jarang: preeklampsia, kista theca-lutein, hipertiroidism.
o B-hCG lebih sedikit dari komplit.
o Sequele keganasan: 5%

Patogenesis
Teori Sitogenik
o MH Komplit : sperma haploid (23,X) mengalami fertilisasi dengan ovum kosong
atau ovum haploid yang komponen genetiknya telah mengalami inaktivasi
komponen kromosom paternal membelah menjadi diploid (46, XX) sel yang
terbentuk terus berploriferasi
o MH Partial : dua sperma haploid (23,X dan atau 23,Y) mengalami fertilisasi
dengan ovum haploid (23,X) tercipta 2 set haploid paternal dan 1 set haploid
maternal terbentuk kromosom triploid (69,XXY dan 69,XXX)

46
GINEKOLOGI

Teori Hertig
o Insufisiensi peredaran darah akibat matinya embrio pada minggu 3-5 (missed
abortion) terjadi penimbunan cairan dalam jaringan mesenkim vili dan
terbentuklah kista-kista kecil yang makin lama makin besar terbentuklah
gelembung mola. Proliferasi trofoblas merupakan akibat dari tekanan vili yang
oedematus tadi
Teori Park
o Penyebab primer : adanya jaringan trofoblas yang abnormal, baik berupa
hiperplasia, displasia, maupun neoplasia. Bentuk abnormal ini disertai pula dengan
fungsi yang abnormal, dimana terjadi absorpsi cairan yang berlebihan ke dalam
vili. Keadaan ini menekan pembuluh darah, yang akhirnya menyebabkan kematian
embrio

47
GINEKOLOGI

Diagnosis
Anamnesis:
o Amenore 1-2 bulan sebelum kehamilan mola
o Keluhan gestosis: mual muntah, TD tinggi, jantung berdebar
o Perdarahan per vaginam dengan/ tanpa keluar jaringan seperti gelembung
o Tidak merasakan gerakan janin
Pemeriksaan fisik :
o Uterus > besar dari usia hamil konsistensi lunak
o Tidak teraba janin
o Tidak ditemukan detak jantung janin
o Inspekulo : keluar darah dengan/ tanpa gelembung mola
o Tanda hipertensi kehamilan
Pemeriksaan penunjang
o B-hCG : meingkat pada urin atau plasma
o USG : Komplit massa ekogenik kompliks dengan banyak ruangan kistik kecil
(snow flake pattern), vili korionik yang bengkak. Jaringan fetal dan kantung amnion
(-). Parsial penebalan plasenta hidropik dengan fetus konkomitan)
gmbrn histopatologi : edema stroma vili, PD -,
o Spesimen abortal harus di liat histologinya. Proliferasi sel rofoblasberlebih
o Harus dilakukan fetal karyotyping untuk identifikasi kromosom fetus.
o Lain: Hormon tiroid efek tirotropik dari hCG; Protein urine Preeklampsia;
Keton urin HEG; CBC anemia

Penatalaksanaan
Perbaiki KU stabilisasi ABC
o Pastikan airway paten
o Suplemnetasi oksigen bila perlu
o Cairan IV bisa ada tanda dehidrasi akibat HEG atau gangguan hemodinamik
Tangani kondisi penyerta
o Transfuse PRC bila Hb turun

48
GINEKOLOGI
o Preeklampsia ditangani sesuai protocol
o Tiroktosikosis : profiltiourasil 3 x 100 mg oral dan propanolol 40 – 80 mg + konsul
IPD
Manajemen obstetric
o Evaluasi mola dengan vakum kuretasi (Gold standard), alternative lain dengan
histerektomi (tidak butuh fertilitas)
o Jika dilatasi servix minimal, lakukan dilatasi mekanis dengan dilator higroskopi
(batang laminaria) agar alat kuret bisa masuk
o Siapkan jalur IV, produk darah, dan agen uterotonika bersamaan dengan vakum
kuret
Pengawasan lanjutan
o Untuk mengetahui sedini mungkin transformasi kearah keganasan
o 48 jam pasca evakuasi mola periksa HCG
o Diawasi 1 tahun :
3 bulan pertama : tiap 2 minggu sekali
3 bulan berikut : tiap bulan sekali
6 bulan akhir : tiap 2 bulan
o Kurva Mochizuki (untuk pemantauan HCG normal) jika tidak sesuai curiga
keganasan
4 minggu < 1000 mIU/mL
6 minggu < 100 mIU/mL
8 minggu < 20-30 mIU/mL
12 minggu <5 mIU/mL
o Pasien dianjurkan jangan hamil sampai 6 bulan pasca kadar HCG normal dengan
penggunaan KB agar tidak menyamarkan hasil pemantaun HCG

MTX 20 mg per hari IM slm 5 hr

Komplikasi ksh asfolat
Anemia
Transform ke keganasan ( terutama yg komplit) menjadi koriokarsinoma
Kista theca-lutein pada ovarium
Tirotoksikosis

49
GINEKOLOGI
MYOMA UTERI

Definisi : Mioma uteri dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid ataupun
leiomioma merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat
yang menumpanginya.
Epidemiologi : Usia reproduksi terutama >35thn (40%) berhubungan dengan estrogen
Faktor predisposisi
Menstruasi dini
Obesitas
Ras Amerika-Afrika
RPK
Klasifikasi
1. Mioma submukosa
Berasal dari myosit yang berbatasan dengan endometrium dan bertumbuh menuju
cavum uteri. Klasifikasi berdasarkan dalamnya lapisan tumor berada:
Type 0 jika terletak seluruhnya dalam cavum uteri
Type 1 jika < 50% nya terletak dalam myometrium
Type 2 jika > 50% nya terletak dalam endometrium
Mioma submukosa pedinkulata/ mioma geburt (jenis yang punya tangkai; dapat keluar
dari rongga rahim ke vagina) sering infeksi, ulserasi, infark.

2. Mioma intramural
Massa yang bertumbuh pada lapisan tengah myometrium. Jaringan otot sekitar
terdesar dan membentuk simpai. Jika terletak di dinding anterior uterus mendorong
kandung kemih keluhan miksi

3. Mioma Subserosa
Mioma tumbuh keluar dinding uterus menonjol pada permukaan uterus diliputi
serosa.

50
GINEKOLOGI
4. Mioma Intraligamenter (wondering parasitis fibroid)
Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke
ligamentum atau omentum membebaskan diri dari uterus.

Klasifikasi FIGO

Tipe 0 : pedunculated intracavitary myoma, letaknya berada di submukosa dan

sebagian dalam rongga rahim

Tipe 1 : tipe submukosa dengan < 50% bagian tumor berada di intramural

Tipe 2 : tumor menyerang ≥ 50% intramural

Tipe 3 : seluruh bagian tumor berada dalam dinding uterus yang berdekatan dengan
endometrium

Tipe 4 : tipe tumor intramural yang lokasinya berada dalam myometrium

Tipe 5 : tipe serosa dengan ≥ 50% bagian tumor berada pada intramural

Tipe 6 : jenis subserosa yang mengenai < 50% intramural

Tipe 7 : tipe pedunculated subserous

Tipe 8 : kategori lain ditandai dengan pertumbuhan jaringan di luar myometrium yang
disebut cervical parasitic lesion.

51
GINEKOLOGI

Mioma dibelah akan tampak bekas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti
kumparan (whorie like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat
longgar yang terdesak karena pertumbuhan.

Gejala Klinik
Keluhan tergantung dari lokasi, arah pertumbuhan, jenis, besar dan jumlah mioma.
20-50% mioma uteri menimbulkan keluhan, sisanya tidak.
Hipermenore, menometroragia gejala klasik. vaskulator tumor berdilatasi
Dismenore
Nyeri perut bagian bawah
Nyeri pinggang massa menimbulkan tekanan kronis
Tekanan kronis menekan organ kandung kemih, ureter dan usus; keluhan disuri
(14%), keluhan obstipasi (13%).
Infertilitas (2-10% kasus) e.c. obstruksi mekanis tuba falopi, gg. Kontraksi
myometrium, distorsi lumen uterus
Komplikasi persalinan: persalinan preterm, solusio plasenta, obstruksi persalinan,
SC, HPP, abortus, placenta previa.

52
GINEKOLOGI

Pemeriksaan fisik
Tanda anemia
Palpasi abdomen/ pelvis pembesaran uterus/ massa konsistensi padat, permukaan
rata dan nyeri tekan
Tumor/ massa bisa terlihat/ tidak tergantung jenis dan lokasi
Pendarahan dari OUE hambatan pasokan darah endomet bisa e.c tekanan dan
bendungan PD di daerah tumor / ulserasi endomet diatas
tumor

Pemeriksaan penunjang
Tes B-hCG: keluarin dd kehamilan
USG: transvaginal (tidak dapat lihat seluruh bag corpus kalo uterus gede)/
transabdominal (lihat seluruh bagian corpus) Gambaran: masa fokal, tekstur
heterogen dari hipo-hiperechoic .
Histeroscopy/ saline infusion sonography buat tipe submucosa
Color Doppler lihat pola vaskular karakteristik vaskular leiomyoma (vaskularisasi
melingkari tepi tumor dengan cabang kecil menembus tumor)
MRI: melihat secara akurat jumlah, ukuran, lokasi

Penatalaksanaan
Bila ukuran mioma < uterus gravida 12 mgg observasi
Operatif ukuran >12 mgg dan atau disertai penyulit (perdarahan, torsi,
degenerasi, gejala penekanan akibat tumor, infertilitas)
Miomektomi jika reproduksi ingin dipertahankan
Histerektomi pertumbuhan cepat, tidak ingin mempertahankan reproduksi
Jika tidak mau operasi & tidak mau ada keluhan terapi hormon antiprogestrin
(mifepristone)/ GnRH analog

53
GINEKOLOGI

Intervensi radiologis
o Embolisasi a. Uterina, Kontraindikasi ibu yg mau anak karena menghambat aliran
darah uterus yg mensuply mioma dengan memasukkan partikel polivynil alkohol.
Dilakukan bilateral pada a. uterina kiri dan kanan. (terdapat cabang anastomosis.

54
GINEKOLOGI

o Magnetic Resonance-Guided Focused Ultrasound, Energi ultrasound

difokuskan untuk memanaskan dan menimbulkan nekrosis koagulatif pada massa
tumor.

55
GINEKOLOGI
POLYCYSTIC OVARIAN SYNDROME

Definisi
Kelainan endokrin umum yang ditandai dengan oligoovulasi atau anovulasi,
peningkatan androgen, dan kista ovarium kecil yang multiple.
Ovarian hyperthecosis: kondisi yang lebih berat dari PCOS. Sel theca yang mengalami
luteinisasi tersarang didalam stroma ovarium.

Insidensi
4-12% dari populasi umum
Penderita PCOS memiliki kadar DHEAS lebih tinggi dibandingkan laki-laki,
kebotakan dini, dan resistensi insulin

Etiologi
Idiopatik
Genetic (autosomal dominan)
Herediter

Patogenesis

56
GINEKOLOGI

Tanda dan Gejala

Disfungsi menstruasi: amenore, oligomenore, menometrorrhagia
o anovulasi tidak terbentuk progesterone dari corpus luteum amenore
o anovulasi tidak ada progesterone pajanan estrogen kronik menometroragi
Hiperandrogenism:
o Hirsuitism
Di folikel rambut konversi testosterone jadi DHT folikel vellus jadi
folikel terminalis
Scoring: Ferriman-Gallwey Scoring System
o Acne vulgaris
Blokade pori-pori oleh hyperkeratosis, overproduksi sebum, proliferasi P. acne,
inflamasi. Androgen menyebabkan aktivasi kelenjar sebum.
o Alopecia
Pada folikel terminalis sesungguhnya folikel vellus androgenic alopecia
Resistensi insulin
Achantosis nigricans
o Resistensi insulin hyperinsulinemia relative stimulasi keratinosit dan
fibroblast dermal
Dislipidemia
Obesitas
Tanda lain (obstetric): infertilitas, abortus
Tanda lain (umum): obstructive sleep apnea, sindrom metabolic dan penyakit
kardiovaskular, neoplasia endometrial

57
GINEKOLOGI

Pemeriksaan Penunjang
Testosteron total meningkat
DHEAS total meningkat
LH:FSH ratio = 2:1
Kadar AMH meningkat
Pemeriksaan lain 17-OH-P, glukosa darah, pemeriksaan insulin, lipid
Diagnosis banding prolactin, TSH
USG (transvaginal/transabdominal) peningkatan jumlah folikel matang dan folikel
atresia, penebalan korteks stroma folikel.
o Kriteria Rotterdam:
≥ 12 kista kecil (2-9mm)
Peningkatan volume ovarium (>10mL)

58
GINEKOLOGI

Penatalaksanaan
Terapi konservatif
o Pada pasien dengan interval siklus menstruasi regular (8-12 menstruasi per tahun)
dan hiperandrogenemia ringan
o Lakukan skrining berkala dislipidemia, DM, dan sindroma metabolic lain
o Perhatikan diet (tinggi protein dan rendah lemak) dan olahraga
Terapi Oligo/anovulasi
o Terapi Hormon:
Kombinasi pil kontrasepsi oral
Mekanisme: Menghambat sekresi gonadotropin memicu siklus
menstruasi regular, menurunkan kadar androgen, penipisan endometrium
Estrogen: meningkatkan kadar SHBG
Progestin: antagonis efek proliferasi endometrium (Generasi 3 :
norgestimate, desogestrel; Generasi 1: drospirenone)
Patch kontrasepsi
Vaginal ring
Jika tidak dapat mengkonsumsi kontrasepsi kombinasi: progesterone
withdrawal setiap 1-3 bulan
Sensitisasi insulin: metformin (3x500mg)
Terapi hirsuitism:
o Menurunkan kadar androgen:
Kombinasi pil kontrasepsi oral
GnRH agonis
5a-reductase inhibitor: finasteride 1mg (untuk alopecia) dan 5mg (untuk
hirsuitisme)
o Efronithine hydrochloride (Vaniqa): krim topical 2 kali sehari pada daerah
hirsuitisme (menghambat pertumbuhan folikel rambut)
o Antagonis reseptor androgen: spironolactone 50-100mg, 2 kali per hari. Banyak
efek samping.
o Hair removal: depilasi atau epilasi

59
GINEKOLOGI
Acne : retinoid topical (pada non inflamasi), benzoil peroxide topical, antibiotic topical,
isotretinoin oral
Tindakan operatif : oophorectomy jarang dilakukan

60
OBSTETRI
ABORTUS

Definsi (WHO) : Keluarnya hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan
(usia kehamilan <20 minggu atau berat janin < 500 g).

Etiologi
Faktor Janin:
o Abnormalitas kromosom (trisomy 13, 16, 18, 21, 22, monosomi X Turner
syndrome)
o Blighted ovum
o Trauma embrio (saat amniocentesis, sampling villi chorionic)
o Kelainan pembentukan plasenta (hypoplasia trophoblast)
Faktor Maternal:
o Infeksi: berisiko bagi janin (akhir trimester pertama atau awal trimester kedua).
Penyebab: TORCH, Herpes, Hepatitis, Polio, Ensefalomielitis, Salmonella typhi.
o Penyakit vascular: hipertensi, penyakit jantung
o Kelainan endokrin: progesterone rendah, DM, disfungsi tiroid
o Imunologi: inkompatibilitas sistem HLA, SLE
o Trauma (jarang)
o Kelainan uterus: hypoplasia, myoma
o Psikosomatik
Faktor Paternal: usia paternal tinggi kelainan kromosom sperma
Faktor eksternal lain: radiasi, obat-obatan (asam folat, antikoagulan), zat kimia lain
(kafein)

Insidensi
Insidensi 11-12% pada usia kehamilan 5-20 minggu dan lebih tinggi pada usia lebih
mda
>80% abortus spontan terjadi pada 12 minggu pertama kehamilan

61
OBSTETRI

Klasifikasi
Menurut waktu : abortus dini (trimester pertama) dan lanjut (trimester kedua)
Menurut kejadian : abortus spontan dan abortus provocatus (terapeutik dan kriminal)
e.c anomali kromosom

Patogenesis
Kematian janin perdarahan decidua basalis nekrosis jaringan menstimulasi
kontraksi uterus dan expulsi jaringan, kantung kehamilan terisi oleh cairan abortus
spontan.
Pada abortus spontan kematian janin terjadi paling lama 2 minggu sebelum perdarahan.
<10 minggu kehamilan hasil konsepsi dapat keluar lengkap dengan sendirinya
>10-12 minggu kehamilan pertumbuhan korion cepat, viri korialis tertanam di
desidua dengan kuat, sering terjadi sisa plasenta.

Macam-macam pengeluaran hasil konsepsi (tambahan)

Kantung korion keluar pada kehamilan sangat dini (tersisa desidua)
Kantung amnion dan janin didorong keluar (tersisa korion dan desidua)
Amnion pecah, putus tali pusat, janin keluar (amnion dan korion tertinggal)
Seluruh janin dan desidua keluar utuh

Gambaran Klinis
Abortus iminens = threatened abortion abirtusmengancam = masih bisa dpertahankan
Abortus insipiens = inevitable abortion diserrtai kontraksi rahim
Abortus incomplete
Abortus komplet (riwayat heavy bleeding tapi sekarang perdarahan sudah sedikit)
o Kriteria : Hasil konsepsi yang keluar terlihat jelas atau hasil USG sebelumnya
terdapat kehamilan intrauterine selanjutnya cavum uteri kosong.
Missed abortion bhc msh + 7-10 hari post abortus

tertahan didlm ahin 8

mgg / >
terdarahan dapat ada / tidak
- tdk nyeri

62
OBSTETRI

Abortus Habitualis adalah abortus berulang yang terjadipada wanita >1x. berlansung berurutan
sebanyak 3x / >
Pemeriksaan Penunjang
USG (TVS)
Hematologi, golongan darah (kepentingan transfuse)
Pemeriksaan B-hCG (jarang, untuk membedakan dengan perdarahan akibat kehamilan
ektopik)

Penatalaksanaan (antibiotic berdasarkan buku unpad)

Abortus imminens
o Bed rest dan berhenti aktivitas seksual sampai perdarahan hilang (minimal 3 x 24
jam)
o Analgetik: Acetaminophen-based
o Pantau kondisi ibu pada ANC (pantau Hb dan USG)
- spasmolitik
- progesteron, 63
- boleh pulang stlh tdk ada pendarahan
- tidk blh berhub sex > 2 mgg
OBSTETRI
Abortus insipiens
o Evakuasi hasil konsepsi
o Uterotonika pasca evakuasi Metilergometrin (3 x 0,125 mg)
o Antibiotik (3 hari) seftriakson 1 x 2gr
Abortus incomplete
o Atasi syok, transfuse bila perlu jika Hb <8m/dL
o Kuretase (evakuasi)
o Expectant management
o Uterotonika : Misoprostol 600 mcg (oral), 800 mcg (vaginal), 400 mcg
(sublingual) [dosis Williams] atau Metilergometrin (3 x 0,125 mg)
o Antibiotik IV 24 jam atau antibiotic spektrum luas 3 hari
o Catatan: expectant management (observasi) dan misoprostol tidak dapat diberikan
pada klinis yang tidak stabil
Abortus komplete
o Observasi
o Antibiotik spektrum luas 3 hari
o Uterotonika
Missed abortion
o Perbaikan KU
o Transfusi darah segar dan fibrinogen jika dibutuhkan
o Uterotonika: Misoprostol PO atau pervaginam 200mcg/6 jam
o Antibiotik 3 hari
o Dalam 2x24 jam hasil konsepsi tidak keluar kuretase. Usia kehamilan >12
minggu, pasang dilator dulu (laminaria shift) atau beri misoprostol
Abortus Febrilis / infeksiosa / septic abortion
o Perbaiki KU, atasi syok - riw. abortus/ abortus provokatus
- nyeri perut bwh
o Posisi Fowler - riw. demam
o Antibiotik spektrum luas
o Uterotonika (metilergometrin 0,2mg IM)
o Kuretasu untuk evakuasi sisa jaringan setelah 6 jam pemberian antibiotic dan
uterotonika parenteral

64
OBSTETRI
DISTOSIA DAN DISTOSIA BAHU

Definisi Distosia : Persalinan sulit atau persalinan macet. Ditandai dengan lambatnya
kemajuan proses persalinan, atau sesuai pada fase yang sedang dijalani:
Distosia pada kala I fase aktif : grafik pembukaan serviks pada partograf berada di
antara garis waspada dan garis bertindak, atau sudah memotong garis bertindak,
ATAU
Fase ekspulsi (kala II) memanjang: tidak ada kemajuan penurunan bagian terendah
janin pada persalinan kala II. Dengan batasan waktu:
o Maksimal 2 jam untuk nulipara dan 1 jam untuk multipara, ATAU
o Maksimal 3 jam untuk nulipara dan 2 jam untuk multipara bila pasien
menggunakan analgesia epidural

Etiologi
Powers: Gangguan kontraksi uterus (HIS); Gangguan kemampuan mengejan
Baik tidaknya HIS dapat dinilai dari:
o Kemajuan Persalinan : Kemajuan pembukaan, turunnya bagian terendah janin,
terjadi tidaknya putaran paksi dalam bila janin sudah sampai di bidang Hodge III
atau lebih rendah
o Sifat his : Frekuensi, kekuatan, lamanya HIS. HIS memadai bila ada his kuat min 3
kali dalam 10 menit, durasi >40 dtk.
o Caput succedaneum: nilai ukurannya
Passengers: Janin
o Kelainan letak janin (sungsang, lintang)
o Kelainan presentasi janin (muka, dahi, bokong)
o Kelainan posisi (ubun-ubun kecil di belakang)
o Gemelli
o Makrosomia
o Kelainan kongenital (contoh: hidrosefalus)

65
OBSTETRI
Passage: Pelvis; Saluran reproduksi (bagian bawah)
o Tanda Panggul Sempit
Promontorium teraba
Linea innominata teraba >1/3
Spina ischiadica teraba
Arcus pubis <90
Bayi tidak masuk pintu atas panggul setelah kehamilan >36 minggu
o Pemeriksaan panggul dalam (dapat dilakukan perasat muller dan osborne)
Kesempitan pintu atas panggul
Panggul sempit relatif: konjungata vera >8,5-10cm penata: partus
percogaan berhasil: pervaginam; gagal: SC
Panggul sempit absolut: konjungata vera </= 8,5cm penata: SC primer
Kesempitan panggul tengah
Diagnosis secara radiologis. Jumlah diameter interspinarum dan diameter
sagitalis posterior pelvis (normalnya 10,5cm+5cm=15,5cm) mencapai
<13,5cm. Bila diameter interspinarum <10cm, atau dinding panggul
konvergen, sakrum lurus/ konveks.
Kesempitan pintu bawah panggul
Arkus pubis <90’ atau sudut lancip

66
OBSTETRI
Gejala Klinis : Bumil dengan persalinan tidak efektif
Dilatasi cervix atau penurunan janin yang inadekuat
o Persalinan lama
o Persalinan tidak maju
o Proses mengejan yang tidak efektif
Disproporsi fetopelvic
o Ukuran bayi besar
o Kapasitas pelvis inadekuat
o Malpresentasi atau malposisi bayi
o Anatomi bayi abnormal
Ketuban pecah dini tanpa diikuti tanda-tanda persalinan

Inersia Uteri : Pemanjangan fase laten atau fase aktif atau keduanya dari kala pembukaan.
Pemanjangan fase laten : cervix belum matang, penggunaan analgetic terlalu dini.
Pemanjangan fase aktif : CPD atau kelainan pada janin.
Inersia Uteri Hipotonis (penggunaan analgesi terlalu cepat, kesempitan panggul, letak
defleksi, kelainan posisi regangan dinding rahim:hidramnion/gemeli, perasaan takut
ibu) Penata : amniotomi + Tetes oksitosin berhasil: pervaginam; tidak: SC
o Kontraksi terkoordinasi tapi lemah.
o KTG--> tekanan <15 mmHg
o Frekuensi teraba jarang
o Biasanya terjadi pada fase aktif atau kala II
Inersia Uteri Hipertonis (penggunaan obat uterotonika)
o Penata: pemberian tokolitik
o Kontraksi tidak terkoordinasi (contoh: kontraksi segmen tengah lebih kuat dari
segmen atas)

67
OBSTETRI

Penatalaksanaan
Tatalaksana umum: rujuk ke fasilitas kesehatan yang memiliki pelayanan sectio
caesarea
Tatalaksana khusus:
o Tentukan penyebab distosia
o Lakukan augmentasi persalinan dengan oksitosin dan/atau amniotomi bila terdapat
gangguan Power. Pastikan tidak ada gangguan passenger atau passage.
o Lakukan tindakan operatif (forsep, vakum, atau seksio sesarea) untuk gangguan
Passenger dan/atau Passage, serta gangguan Power yang tidak bisa dengan
augmentasi persalinan.
o Jika ditemukan obstruksi atau CPD, tatalaksananya adalah sectio caesarea
o Berikan antibiotika (kombinasi ampisilin 2g IV tiap 6 jam dan gentamisin 5
mg/kgBB tiap 24 jam) jika ditemukan:
Tanda-tanda infeksi (demam, cairan pervaginam berbau), ATAU
Ketuban pecah >18 jam, ATAU
Usia kehamilan <37 minggu
o Pantau tanda-tanda gawat janin.

Drip Oksitosin
o Berikan 2,5 – 5 unit oksitosin dalam 500 ml cairan kristaloid, lalu mulai infus
dengan 8 tetes/menit. Setiap 30 menit, tambahkan 4 tetes/ menit hingga dosis
optimal untuk his adekuat tercapai. Dosis maksimum oksitosin adalah 20
mU/menit atau 60 tetes/menit.
o Jika terjadi hiperstimulasi (lama kontraksi >60 detik atau >4 kali kontraksi
dalam 10 menit), hentikan infus dan kurangi hiperstimulasi dengan:
Terbutalin 250 μg IV perlahan selama 5 menit, atau
Salbutamol 10 mg dalam 1 L cairan (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat) 10
tetes/menit

68
OBSTETRI
o Observasi drip oksitosin
Terapi oksitosin berhasil his nyata dalam waktu singkat.
Pemberian 1 botol belum menunjukkan hasil dan bila setelah istirahat 2 jam
kualitas his masih jelek terapi drip botol kedua.
Setelah istirahat his membaik dan persalinan maju, tidak perlu dilanjutkan
botol kedua.
Bila setelah pemberian botol kedua pembukaan masih belum lengkap,
indikasi sectio caesarea.

Komplikasi
Ibu : Infeksi, HPP, ruptur uterus, pembentukan fistula, nekrosis, jejas pada alas pelvik,
jejas saraf ekstremitas bawah (kompresi eksternal nervus fibular)
Bayi : sepsis peripartum fetal, caput succedaneum dan molding berlebihan, jejas
mekanik pada saraf, fraktur, cephalohematoma.

DISTOSIA BAHU

Definisi : suatu keadaan dimana setelah kepala dilahirkan, bahu anterior tidak dapat lewat
di bawah simfisis pubis.

Tanda-tanda :
Kesulitan melahirkan wajah dan dagu
Kepala bayi tetap melekat erat di vulva atau bahkan tertarik kembali (turtle sign)
Kegagalan paksi luar kepala bayi
Kegagalan turunnya bahu

Faktor Risiko
Antepartum
o Riwayat distosia bahu sebelumnya
o Makrosomia >4500g
69
OBSTETRI
o Ibu riwayat DM
o BMI >30kg/m2
o Induksi Persalinan
Intrapartum
o Kala I memanjang
o Secondary Arrest
o Kala II memanjang
o Augmentasi oksitosin
o Persalinan pervaginam yang ditolong

Penatalaksanaan

70
OBSTETRI

Manuver McRoberts: melepaskan kaki dari sanggurdi dan dengan fleksi paha ke abdomen.
Asisten memberikan tekanan suprapubik secara bersamaan.
Setelah kelahiran pundak posterior, ambil tangan posterior fetus melalui dada dan lahirkan tangan.
Jika memungkinkan, jari operator sejajar paralel pada aksis panjang humerus fetus untuk
menurunkan risiko fraktur tulang. Pundak di rotasikan pada diameter oblique pelvis dengan
kelahiran pundak anterior.

71
OBSTETRI

A. Tangan operator masuk ke vagina sepanjang

humerus posterior fetus
B. Lengan dibidai dan disapu di dada, menjaga
siku lengan terfleksi
C. Tangan janin digenggam dan lengan
direntangkan di sepanjang sisi wajah. Lengan
posterior dilahirkan dari vagina.

Manuver Wood: tangan diletakkan di

belakang bahu posterior janin. Bahu diputar
dengan cara membuka tutup botol sehingga
bahu anterior yang terkena dampak dapat
dilepaskan.

72
OBSTETRI

Manuver Rubin. A. Diameter bisakromial disejajarkan secara vertikal. B. Bahu janin yang lebih
mudah dijangkau (anterior yg digambar) didorong ke arah dinding dada anterior janin (panah). Hal
ini mengakibatkan abduksi kedua bahu, yang mengurangi diameter bisakromial dan membebaskan
bahu anterior yang terkena impaksi.

73
 HAEMORRHAGIC POST PARTUM

Definisi
Kehilangan darah dari saluran genitalia >500 ml setelah melahirkan pervaginam atau
>1000 ml setelah melahirkan secara seksio sesarea. Perdarahan pasca-salin dapat
bersifat minor (500-1000 ml) atau pun mayor (>1000 ml). Perdarahan mayor dapat
dibagi menjadi sedang (1000-2000 ml) atau berat (>2000 ml).

Etiologi (4T)
1. Tonus (kontraksi uterus yang buruk setelah persalinan) atonia uteri 70% e.c.:
kelelahan otot akibat dari persalinan yang terlalu lama atau karena perangsangan.
Obat-obat yang dapat menurunkan kekuatan kontraksi seperti: halogen, nitrat,
NSAID, MgSO4, dan nifedipine.
2. Trauma (pada saluran genital) laserasi, hematoma, inversi, ruptur 20%. Trauma
secara spontan/ tindakan persalinan. Ruptur e.c. fibroidektomi, uteroplasti, reseksi dari
serviks dan perforasi uterus akibat peregangan, kuret, biopsi, histeroskopi,
laparoskopi atau penggunaan kontrasepsi intra uterina. Dapat juga karena persalinan
lama, pasien disporporsi sefalopelvik dan uterus dirangsang oksitosin/ prostaglandin.
3. Tissue (retensi sisa hasil konsepsi /bekuan darah) plasenta invasif/ tertinggal 10%.
Pemisahan plasenta dari lapisan nitabuch terganggu karena vili berkembang sampai
ke miometrium perdarahan hebat e.c. miometrium tak dapat kontraksi baik, masih
ada plasenta yang melekat
4. Thrombin (abnormalitas pembekuan darah) coagulopathy 1%. Kelainan berupa:
Hipofibrinogenemia, dapat menyebabkan peningkatan koagulasi intravaskular;
Disseminated Intravascular Coagulation / Consumptive Coagulopathy;
Trombositopenia; Idiopathic Thrombocytopenic Purpura; HELLP syndrome
(Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, and Low Platelet Count ); Dilutional
coagulopathy
OBSTETRI

Faktor risiko PPS antepartum :

Meningkatnya usia maternal (>35 tahun)
Obesitas (BMI >35)
Grande multipara
Abnormalitas uterus
Kelainan darah maternal
Riwayat PPS
Perdarahan antepartum (solutio plasenta, plasenta previa)
Overdistensi uterus (gemeli, polihidramnion, makrosomia)
Faktor risiko PPS intrapartum :
Partus presipitatus
Persalinan memanjang
Korioamnionitis
Penggunaan oksitosin (induksi)
Emboli cairan amnion
Inversio uterus
Trauma saluran genital
Persalinan pervaginam dibantu
Faktor risiko PPS
Sisa konsepsi (plasenta, kotiledon, bekuan darah)
DIC
Hipotonia yang diinduksi oleh obat.

Klasifikasi menurut waktu

Perdarahan pasca salin primer/dini merupakan perdarahan yang terjadi dalam 24 jam
pertama pasca-salin.
Perdarahan pasca salin sekunder/lanjut merupakan perdarahan yang terjadi setelah
periode 24 jam pasca salin.

75
OBSTETRI
Klasifikasi Syok Perdarahan
Klasifikasi Kehilangan Denyut Tekanan Tekanan Frekuensi Status Mental
Darah Nadi Darah Nadi Nafas
ml (%) /menit

I <750 <100 Normal Normal 14-20 Sedikit cemas

(15%)

II 750-1500 100-120 Normal Menyempit 20-30 Agak cemas

(15-30%)

III 1500-2000 120-140 Menurun Menyempit 30-40 Cemas,

(30-40%) kebingungan

IV >2000 >140 Menurun Menyempit >35 Kebingungan,

(>40%) lesu

Diagnosis
Anamnesis:
o Usia
o Multiparitas
o Interval antar kelahiran terlalu singkat
o Riwayat persalinan buruk sebelumnya (Contoh: abortus)
o Persalinan lama / terlalu cepat
o Penggunaan anestesi umum saat kelahiran
o Atonia uteri pada kehamilan sebelumnya
o Riwayat Chorioamnionitis
Pemeriksaan Fisik :
o Palpasi uterus (nilai kontaksi uterus dan tinggi fundus uteri). Jika uterus lembek,
masih diatas pusat, dan kontraksi yang kurang baik tanda atonia uteri
o Memeriksa plasenta dan amnion apakah lengkap atau tidak kotiledon dan selaput
ketubannya.
o Pada inspekulo: robekan pada vagina, serviks atau varises yang pecah.
o Eksplorasi cavum uteri dapat dilakukan untuk mencari : sisa plasenta, sisa selaput
amnion, robekan rahim

76
OBSTETRI
Apabila plasenta lengkap dan kontraksi baik, lakukan pemeriksaan penunjang untuk
mengetahui faktor pembekuan darah dan lakukan in spekulo untuk melihat apakah ada
trauma jalan lahir atau varises yang pecah.
Gejala dan Tanda Komplikasi Diagnosis

Perdarahan segera setelah anak lahir Syok Atonia uteri

Uterus lunak dan tak berkontraksi

Perdarahan segera setelah anak lahir, segar/ Syok Robekan jalan lahir
terang
Uterus berkontraksi baik
Plasenta lengkap
Tampak laserasi

Plasenta belum lahir setelah 30 menit bayi Tali pusat putus akibat traksi Retensio plasenta
lahir Inversio uteri
Perdarahan sedikit-banyak, TFU sepusat, Perdarahan lanjut
tampak tali pusat
Uterus berkontraksi dan keras

Plasenta atau selaput tidak lengkap Uterus berkontraksi tetapi Sisa plasenta tertinggal
Perdarahan segera TFU tidak berkurang

Uterus tak teraba, teraba lekukan pada Syok neurogenik Inversio uteri
fundus Pucat dan limbung
Lumen vagina terisi massa
Nyeri,Perdarahan segera

Perdarahan segera (vagina/intra abdomen) Syok Ruptur uteri

Nyeri perut hebat, Tanda akut abdomen Perut tegang, nyeri tekan
Teraba laserasi pada eksplorasi perut
Nadi cepat

Subinvolusi uterus Anemia Perdarahan terlambat,

Nyeri tekan perut bawah Demam Endometritis,
Onset > 24 jam setelah anak lahir Sisa plasenta terinfeksi
Uterus lunak dan lebih besar

77
OBSTETRI

Perdarahan bervariasi (ringan/ berat, terus

menerus/ tidak teratur, berbau)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah rutin:
o Hb, Ht, jumlah eritrosit
o Leukosit, HJ leukosit, LED
o Trombosit
Pemeriksaan hemostasis
o PT, APTT
o Fibrinogen, D-dimer
Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch untuk persiapan transfusi. Pemeriksaan
crossmatching dilakukan sebelum melahirkan terutama pada pasien dengan risiko
tinggi perdarahan pasca salin seperti (riwayat perdarahan pasca salin sebelumnya,
plasenta previa, plasenta akreta, riwayat kehamilan sesarean multiple, riwayat kelainan
darah, atau trombositopenia berat).
Pemeriksaan USG digunakan untuk mendeteksi pasien dengan risiko tinggi perdarahan
pasca salin seperti plasenta previa, dan variasi plasenta akreta. Selain itu, USG dapat
mendeteksi klot ataupun produk yang masih tertahan.

78
OBSTETRI

Penatalaksanaan

79
OBSTETRI
I. Penatalaksanaan Atonia Uteri
Lakukan penilaian klinik
Pemasangan infus, pemberian uterotonika + masase uterus
Farmakologi :
10 unit oksitosin dalam 500mL RL tetesan cepat (s/d 3L dengan 40 TPM)
Derivate ergot: pemberian oksitosin + pemberian metilergonovin 0,2 mg IM atau
IV (dapat diulang 1x setelah 15 menit, dan bila perlu dapat diberikan tiap 2-4 jam
IM/IV maksimal 5 dosis atau 1 mg) menstimulasi uterus untuk berkontraksi
dengan baik untuk mengendalikan perdarahan. Dengan pemberian IV dapat
menyebabkan hipertensi, terutama pada wanita dengan preeklampsi.
Prostaglandin: 15-methyl derivate dari prostaglandin F2α, dosis inisial: 250µg (0,25
mg) IM, interval 15 - 90 menit. Pemberian carboprost dapat menimbulkan diare,
hipertensi, muntah, demam, flushing, dan takikardi. Pemberian per rectal
prostaglandin E2 20 mg suppositoria sudah digunakan untuk mengatasi atonia
uterus, tapi belum ada penelitian klinikal trial.
Pastikan plasenta lahir lengkap (bila ada indikasi sebagian plasenta masih tertinggal,
lakukan evakuasi sisa plasenta) dan tak ada laserasi jalan lahir
Lakukan tes waktu pembekuan untuk konfirmasi sistem pembekuan darah
Berikan transfusi darah bila diperlukan
Lakukan teknik kompresi :
Kompresi bimanual eksternal
Menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan kedua
belah telapak tangan yang melingkupi uterus pantau aliran darah perdarahan
berkurang, kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus berkontraksi/ dibawa ke
fasilitas kesehatan rujukan. Tidak berhasil kompresi bimanual internal.
Kompresi bimanual internal
Uterus ditekan diantara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan
dalam untuk menjepit pembuluh darah didalam miometrium (sebagai pengganti
mekanisme kontraksi) perhatikan perdarahan Pertahankan kondisi bila
perdarahan berukuran atau berhenti, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali.
Perdarahan tetap terjadi coba kompresi aorta abdominalis.
80
OBSTETRI

Kompresi aorta abdominalis

Raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut.
Genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus, tegak lurus
dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna vertebralis. Penekanan yang tepat,
akan menghentikan atau sangat mengurangi denyut arteri femoralis. Lihat hasil
kompresi dengan memperhatikan perdarahan yang terjadi.

Kompresi Bimanual Interna Kompresi Bimanual Externa

Jika belum berhasil, lakukan tindakan operatif :

Ligasi arteri hipogastrika
Arteri iliaca communis dan cabang-cabangnya yaitu arteri iliaca externa dan arteri
iliaca interna (hypogastrica) dipalpasi dan dilihat melalui peritoneum posterior.
Ureter menyilang di depan percabangan a. Iliaca communis, dan perlu diidentifikasi
untuk mencegah kerusakan yang potensial. Peritoneum posterior ditegangkan dan
disayat dalam arah memanjang setinggi asal a.iliaca interna. Dua buah jahitan
benang sutra no 2-0 ditempatkan mengelilingi a.iliaca interna berjarak 1 cm dan
kemudian diikat pada tiap sisi.
Histerektomi
Bila prosedur-prosedur di atas tidak efektif atau bila waktu tidak memungkinkan,
haruslah dilakukan histerektomi. Kematian setelah atau saat histerektomi dilakukan

81
OBSTETRI
biasanya adalah sebagai akibat keterlambatan melakukan operasi sampai keadaan
pasien sudah sangat berat.
Uterine compression suture (B-Lynch)
Yaitu melakukan jahitan chromic disekeliling uterus untuk menekan dinding
anterior dan posterior uterus.

Uterine Packing
Kateter foley no.24F dengan balon 30ml dimasukan ke dalam cavum uteri dan diisi
cairan sebanyak 60-80ml. Setelah perdarahan berhenti kateter dilepaskan setelah
12-24 jam.

82
OBSTETRI
II. Penatalaksanaan Trauma Jalan Lahir
Ruptur perineum dibagi menjadi 4 derajat sebagai berikut:
Derajat I : robekan terjadi hanya pada selaput lendir vagina dengan atau tanpa
mengenai kulit perineum
Derajat II : Robekan mengenai selaput lender vagina dan otot perinea transversalis,
tetapi tidak melibatkan kerusakan otot sfingter ani
Derajat III : Robekan mengenai perineum sampai dengan otot sfingter ani dengan
pembagian sebagai berikut :
III. a. Robekan < 50% sfingter ani eksterna
III. b. Robekan > 50% sfingter ani ekterna
III. c. Robekan juga meliputi sfingter ani interna
Derajat IV : Robekan mengenai perineum sampai dengan otot sfingter ani dan
mukosa rectum
Penatalaksanaan ruptur perineum dan robekan dinding vagina:
Ruptur perineum harus segera diperbaiki untuk meminimalisir risiko perdarahan,
edema, dan infeksi.
Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan
Lakukan irigasi pada tempat luka dan lakukan tindakan aseptic
Dosis tunggal sefalosporin golongan II atau III dapat diberikan IV sebelum
perbaikan dilakukan (untuk ruptur perineum yang berat).
Penatalaksanaan robekan servik :
Robekan servik sering terjadi pada sisi lateral karena servik yang terjulur akan
mengalami robekan pada posisi spina isiadika tertekan oleh kepala bayi
Bila kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap tetapi terjadi perdarahan banyak
maka segera lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan dari portio
Jepitkan klem ovum pada kedua sisi portio yang robek sehingga perdarahan dapat
segera dihentikan
Setelah tindakan, periksa tanda vital pasien, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri
dan perdarahan pasca tindakan
Beri antibiotik profilaksis, kecuali bila jelas ditemukan tanda tanda infeksi

83
OBSTETRI
Bila terjadi defisit cairan, lakukan restorasi, dan bila kadar HB dibawah 8 gr%
berikan tranfusi darah

III. Penatalaksanaan Sisa Jaringan

Gangguan tissue dapat berupa retensio plasenta dan sisa plasenta.
Tatalaksana retensio plasenta yaitu:
1. Berikan 20-40 U oksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9% atau Ringer Laktat
dengan kecepatan 60 tetes/menit dan 10 U IM. Lanjutkan infus oksitosin 20 U
dalam 1000 ml larutan NaCL 0,9% atau Ringer Laktat dengan kecepatan 40
tetes/menit hingga perdarahan berhenti
2. Lakukan tarikan tali pusat terkendali
3. Bila tarikan tali pusat terkendali tidak berhasil plasenta manual.
4. Berikan antibiotic profilaksis dosis tunggal (Ampisillin 2 gram IV dan
Metronidazole 500 mg IV)
5. Segera atasi atau rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap bila terjadi komplikasi
perdarahan hebat atau infeksi.
Manual plasenta adalah tindakan untuk melepas plasenta secara manual (menggunakan
sarung tangan panjang) dari tempat implantasinya dan kemudian melahirkannya keluar
dari cavum uteri.
Langkah manual plasenta :
1. Ibu dalam posisi litotomi, melakukan tindakan aseptic antiseptic
2. Setelah memperbaiki keadaan umum ibu, infus NaCl/RL, dan pemasangan kateter
3. Operator duduk/berdiri menghadap vulva
4. Tangan kiri meregang tali pusat, tangan kanan dengan jari dikuncupkan
membentuk kerucut (obstetric hand) masuk ke vagina menelusuri tali pusat hingga
cervix
5. Ujung jari menelusuri tali pusat, tangan kiri diletakkan di fundus uteri dari luar
dinding perut sambil menahan dan mendorong fundus ke bawah. Tali pusat
dipegang oleh asisten
6. Sisipkan ujung jari diantara plasenta dan dinding uterus

84
OBSTETRI
7. Setelah penyisipan berhasil, gerakkan tangan ke kiri dan ke kanan secara bertahap
sehingga seluruh plasenta dapat dilepaskan dengan tepi luar jari-jari tangan dalam
8. Gunakan tangan luar atau minta asisten untuk menarik tali pusbat untuk
mengeluarkan plasenta dan sementara tangan dalam masih di dalam cavum uteri.
Lakukan pemeriksaan untuk memastikan tidak ada sisa plasenta.
9. Lahirkan plasenta dan letakkan pada tempat yang tersedia
10. Periksa kontraksi uterus dan kemungkanan perdarahan.

Bila terdapat sisa plasenta/ rest placenta maka tatalaksananya adalah sebagai berikut:
1. Berikan 20-40 U oksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9% atau Ringer Laktat
dengan kecepatan 60 tetes/menit dan 10 U IM. Lanjutkan infus oksitosin 20 U
dalam 1000ml larutan NaCl 0,9% atau Ringer Laktat dengan kecepatan 40
tetes/menit hingga perdarahan berhenti.
2. Lakukan eksplorasi digital (bila cervix terbuka) dan keluarkan bekuan darah dan
jaringan. Bila cervix hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa
plasenta dengan aspirasi vakum manual atau dilatasi dan kuretase.
3. Beri antibiotic profilaksis dosis tunggal (ampisilin 2 gram IV dan metronidazole
500 mg IV)
4. Jika perdarahan berlanjut, tatalaksana seperti kasus atonia uteri.

85
OBSTETRI
IV. Penatalaksanaan Gangguan Pembekuan
Bila terjadi gangguan pembekuan (thrombin) maka dirujuk atau rawat bersama Sp. PD
untuk mengkoreksi penyebabnya seperti mengkoreksi faktor pembekuan darah dengan
transfusi FFP (Fresh Frozen Plasma), Faktor rekombinan VIIA (Hemofilia tipe A),
transfusi trombosit dan PRC, dan kontrol DIC dengan heparin.

Komplikasi
Anemia berat
Syok hipovolemik
Infeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang
Sindrom Sheehan e.c. nekrosis pada hipofisisis pars anterior sehingga terjadi
insufisiensi pada bagian tersebut. (GK: asthenia, hipotensi, anemia, turunnya berat
badan s/d kakeksia)
Kematian

86
OBSTETRI
HIPERTENSI PADA KEHAMILAN

Klasifikasi Hipertensi Pada Kehamilan (umum):

Hipertensi kronis
Hipertensi Gestasional
Sindroma preeklampsia dan eclampsia
Superimposed preeclampsia pada hipertensi kronik
Tambahan : Delta hypertension adalah peningkatan MAP secara akut tapi masih dalam
batas normal (normotensive). Wanita hamil dengan hipertensi delta berisiko
mengalami preeklampsia dan HELLPs.

Definisi
HIPERTENSI KRONIS
Hipertensi (tekanan darah >140/90 mmHg) pada ibu hamil yang sudah ditemukan
sebelum kehamilan atau sebelum usia kehamilan 20 minggu, menetap setelah 12 minggu
postpartum. [Protap]

HIPERTENSI GESTASIONAL
Hipertensi yang timbul pertama kalinya sejak kehamilan (>20 minggu) tanpa disertai
proteinuria (atau tanda preeklampsia), tidak ada riwayat hipertensi sebelumnya, dan
tekanan darah kembali normal 12 minggu postpartum.

SINDROMA PREEKLAMPSIA
Hipertensi spesifik yang baru terjadi saat kehamilan >20 minggu disertai dengan
gangguan sistem organ lainnya. [PNPK]
Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi dapat disertai proteinuria akibat kehamilan,
setelah umur kehamilan 20 minggu sampai berlangsung 3 bulan pasca persalinan. [Protap]

87
OBSTETRI
EKLAMPSIA
Kelainan akut pada preeklampsi atau preeklampsia berat, dalam kehamilan, persalinan,
atau nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang dengan atau tanpa penurunan kesadaran
(gangguan SSP). [Protap]

SUPERIMPOSED PREECLAMPSIA PADA HIPERTENSI KRONIK

Hipertensi kronik disertai adanya peningkatan tekanan darah setelah 24 minggu
kehamilan atau disertai tanda preeklampsia.

Diagnosis
Hipertensi gestasional
o TD >140/90 mmHg setelah usia kehamilan 20 minggu pada wanita yang
sebelumnya normotensi
Preeklampsia
o Hipertensi (sistolik antara 140-160 mmHg dan diastolic antara 90-110 mmHg)
disertai proteinuria (≥300 mg/24 jam atau 1+ dipstick)
Preeklampsia Berat (satu atau lebih gejala berikut) [Protap]
o TD sistol ≥160 atau diastole ≥110 mmHg
o Proteinuria ≥ 2g/24jam atau dipstick 2+
o Creatinine serum >1,2mg% disertai oligouria (<400mL/24 jam)
o Trombosit <100.000/mm3
o Peningkatan LDH (angiolisis mikroangiopati), enzim hepar SGOT SGPT
o Gejala subjektif: sakit kepala, gangguan visus, nyeri epigastrium
o Gejala neurologis
o Edema paru
o HELLP syndrome (hemolisis, elevated liver enzyme, low platelet count)

Insidensi
Preeklampsia lebih sering pada wanita muda dan nulli para.
Wanita usia lebih tua lebih berisiko hipertensi kronik dengan superimposed
preeclampsia.

88
OBSTETRI
Risiko tinggi pada: perokok dan wanita dengan HIV.
Etiologi
Invasi trophoblast abnormal
o Terjadi invasi trophoblast yang incomplete (hanya sampai endotel decidua saja
tidak sampai endotel di daerah myometrium) arteriol di daerah myometrium
tidak memiliki endotel dan jaringan muskuloelastik yang intak elastisitas lebih
rendah, diameter hanya 50% plasenta normal dapat memicu respon inflamasi
Faktor imunologis
o Gangguan toleransi imun maternal terhadap antigen paternal, plasenta, dan antigen
janin.
o Terdapat penurunan imunosupresif HLA G dan peningkatan Th1 (memicu sekresi
sitokin pro inflamasi)
Aktivasi endotel
o Kondisi iskemik pada kehamilan pelepasan faktor plasenta ke sirkulasi maternal
stress oksidatif (peningkatan ROS dan radikal bebas lain) aktivasi leukosit
dan sitokin pro inflamasi (TNF alfa, Interleukin, NO, lipid peroxides)
Faktor Genetik
o Predisposisi gen bawaan: HLA, F5, F2, MTHFR, ACE, NOS3, AGT, dan lain-lain

Faktor Risiko (sering ditemukan pada wanita hamil sbb) :

Terpajan vili korialis pertama kali (primigravida)
Terpajan vili korialis berlebihan (gemelli atau mola hidatidosa)
Mempunyai keaadaan inflamasi endotel (DM, Obese, CVD, gangguan ginjal),
gangguan imun, herediter
Riwayat preeklampsia atau eclampsia pada keluarga

Patogenesis (Mekanisme Utama Preeklampsia)

Vasospasme
o Etiologi diatas jejas endotel aktivasi endotel sistemik vasospasme sistemik
iskemik end organ dan jaringan, nekrosis, perdarahan end organ disfunction
Jejas Endotel sistemik
89
OBSTETRI
Ketidakseimbangan antara faktor angiogenik (VEGF dan PGF) dan faktor
antiangiogenik (sFlt-1 atau sEng)
Peningkatan respon terhadap vasopressor dan inhibisi vasodilator

TEORI 2 TAHAP (Ness dan Roberts) [Buku Obstetri Patologi Unpad]

Tahap 1 (tahap preklinik)
Kegagalan invasi trophoblast kegagalan remodelling a. spiralis dan a. uterine
vasospasme dan hipoksia
Tahap 2 (tahap klinik)
Stress oksidatif dan pelepasan faktor plasenta ke sirkulasi maternal inflamasi
sistemik dan aktivasi endotel

UTEROPLASENTALL MISMATCH
Invasi tropoblas inkomplet berupa :
Kegagalan remodeling a.uterina dan a.spiralis
Invasi hanya sampai endotel decidua saja tidak
sampai endotel di daerah myometrium

Perfusi plasenta turun

plasenta mengalami hypoxia Gejala pada janin
dan iskemik

Pelepasan ROS dan sitokin

pro inflamasi oleh plasenta

ROS dan sitokin pro inflamasi

merusak endotel P.D ibu
jejas endotel sistemik

Pembuluh darah ibu

mengalami vasospasme dan Gejala pada ibu
disfungsi

90
OBSTETRI

Pemeriksaan Penunjang
Preeklampsia: urinalisis lengkap
Preeklampsia berat:
o Hematologi
o Urinalisis lengkap
o Elektrolit (Na, K, Ca, Cl)
o Glukosa darah, Urea N
o Fungsi ginjal (Ur, Cr), Fungsi Hepar (SGOT, SGPT)
o AGD dan asam urat
o Pemeriksaaan KTG
o Pemeriksaan foto thorax

Terapi
Umum
o Rawat inap
o Infus RL
o Monitor TTV berkala
MgSO4 (antikejang)
o Syarat:
Pastikan tersedia antidotum Ca Glukonas 10% (1 gram dalam 10 cc), diberikan
secara IV dalam waktu 3-5 menit
Refleks patella (+) kuat
Frekuensi pernafasan >16 kali per menit
Produksi urine >=30 cc dalam 1 jam sebelumnya (>= 0,5 cc/kg BB/jam)
o Pemberian Intravena
Dosis awal: 4 gram MgSO4 (10 cc MgSO4 40% atau 20 cc MgSO4 20%
dilarutkan dalam 100 cc NaCl atau RL), diberikan selama 15-20 menit. Tetesan
kurang lebih 50 gtt per menit.

91
OBSTETRI
Dosis pemeliharaan: 10 gram MgSO4 (25 cc MgSO4 40%) dalam 500 cc
cairan RL. Diberikan dengan kecepatan 1-2 gram/jam (20-30 gtt per menit).
o Jika tidak bisa IV, diberikan secara IM:
Dosis awal: 4 gram MgSO4 (20 cc MgSO4 20%) dengan kecepatan 1
gram/menit
Dosis pemeliharaan: 4 gram MgSO4 (10 cc MgSO4 40%) setiap 4 jam
o Hentikan MgSO4:
Ada tanda intoksikasi
Setelah 24 jam pasca salin
Dalam 6 jam pasca salin sudah terjadi perbaikan tekanan darah (normotensif)
Antihipertensi (terutama bila TD >160/110 mmHg)
o Nifedipine
Dosis awal: 10 mg PO, dapat diulangi setiap 30 menit (maksimal 120mg/24
jam) sampai terjadi penurunan MAP 20%
Dosis rumatan: 3 x 10 mg
Tidak boleh melalui sub lingual
o Nicardipine (bila TD >=180/110 mmHg atau hipertensi emergensi) [Protap]
Dosis: 1 ampul 10mg dalam larutan 50cc per jam atau 2 ampul 20mg dalam
100cc (mikrodrip).
Tidak boleh dilarutkan dalam RL dan Bikarbonat natrikus

92
OBSTETRI
Algoritma

Catatan:
Kegagalan terapi konservatif jika setelah 2x24 jam tidak membaik

93
OBSTETRI

Cara terminasi kehamilan :

Gravida
o Induksi persalinan
Bila bishop score >=6. Bila perlu lakukan pematangan serviks dengan
misoprostol.
Induksi harus sampai kala II dalam 24 jam. Bila tidak gagal SC
o Indikasi SC:
Syarat pervaginam tidak terpenuhi, kontraindikasi pervaginam
Gagal induksi
Gawat janin
Kelainan letak
Umur kehamilan <34 minggu
Pemeriksaan dalam, amniotomy, dan tetes oksitosin dilakukan sekurang-kurangnya 15
menit setelah MgSO4.
Kala II dapat dibantu dengan partus buatan (ekstraksi vakum atau forcep) kecuali ada
kontraindikasi.

Prinsip pengelolaan eclampsia:

Antihipertensi
MgSO4:
o dosis sama seperti Preeklampsia
o bila kejang ulangan berikan dosis ulangan 2 gram MgSO4 20% IV 2 menit
sekurang-kurangnya 20 menit setelah loading dose. Hanya berikan sekali saja
o kalau masih kejang: amobabital 3-5mg/kgBB/IV
Kortikosteroid (pematangan paru): Dexamethasone 2x6mg (2hari), Betametason
1x12mg (2 hari)
Transfusi trombosit bila perdarahan <30.000 atau <50.000 pada SC
Drain intraperitoneal untuk antisipasi perdarahan intraabdominal

94
OBSTETRI

Pengelolaan kejang
o Kamar isolasi terang
o Masukan mayo ke dalam mulut
o Kepala direndahkan
o Fiksasi badan pada tempat tidur harus longgar

HELLP Syndrome (Diagnosis Laboratorium) :

Hemolisis
o Adanya sel spherocytes, schistocytes, triangular, sel Burr pada SADT
o Bilirubin total >1,2mg%
Kenaikan enzim hepar
o SGOT >70 IU/L
o LDH > 600 IU/L
o Trombosit <100.000

95
OBSTETRI

Pencegahan Preeklampsia
Pencegahan preeklampsia dibagi menjadi pencegahan primer, sekunder, dan tersier
yaitu sebagai berikut :
1. Pencegahan primer (menghindari terjadinya penyakit) :
Merupakan yang terbaik namun hanya dapat dilakukan bila penyebabnya telah
diketahui dengan jelas sehingga memungkinkan untuk menghindari atau
mengkontrol penyebab-penyebab tersebut.
Fakto risiko yang dapat dinilai pada kunjungan antenatal pertama

2. Pencegahan sekunder (memutus proses terjadinya penyakit yang sedang berlangsung

sebelum timbul gejala atau kedaruratan klinis karena penyakit tersebut) :
Penggunaan aspirin dosis rendah (75 mg/hari) direkomendasikan untuk prevensi
preeklampsia pada wanita dengan risiko tinggi
Aspirin dosis rendah sebagai prevensi preeklampsia sebaiknya mulai digunakan
sebeleum usia kehamilan 20 minggu
Suplementasi kalsium minimal 1 g/hari direkomendasikan terutama pada wanita
dengan asupan kalsium yang rendah
Penggunaan aspirin dosis rendah dan suplemen kalsium (minimal 1 g/hari)
direkomendasikan sebagai prevensi preeklampsia pada wanita dengan risiko tinggi
terjadinya preeklampsia

96
OBSTETRI
Pemberian vitamin C dan E tidak direkomendasikan untuk diberikan dalam
pencegahan preeklampsia
Istirahat di rumah, tirah baring, dan pembatasan garam selama kehamilan tidak
direkomendasikan untuk pencegahan preeklampsia
3. Pencegahan Tersier
Pencegahan tersier berarti pencegahan dari komplikasi yang disebabkan oleh proses
penyakit, sehingga pencegahan ini juga merupakan tata laksana dari preeklampsia itu
sendiri.

97
OBSTETRI
KETUBAN PECAH SEBELUM WAKTUNYA

Definisi : Robeknya selaput korioamnion dalam kehamilan sebelum onset persalinan

berlangsung

Faktor Risiko
Berkulit hitam
Status ekonomi rendah
Perokok
Riwayat IMS, persalinan prematur, KPD
Perdarahan pervaginam
Distensi uterus (Hamil multipel)

Klasifikasi:
<37 minggu: KPD preterm/ preterm premature rupture of membranes (PPROM)
Pecah ketuban yang terbukti dengan vaginal pooling, tes nitrazin dan, tes fern
atau IGFBP-1 (+) pada usia kehamilan <37 minggu. KPD sangat preterm: pecah
ketuban pada kehamilan 24 sampai <34mgg; KPD preterm: 34 sampai <37mgg.
>37 minggu: KPD aterm/ premature rupture of membranes (PROM)
Pecah ketuban sebelum waktunya yang terbukti dengan vaginal pooling, tes
nitrazin dan, tes fern atau IGFBP-1 (+) pada usia kehamilan >37 minggu.

Etiopatologi: Etiologi gabungan Infeksi / inflamasi koriodesidua dan adanya

penurunan jumlah kolagen membran amnion.

98
OBSTETRI

Diagnosis : Penilaian awal bumil keluhan KPD aterm konfirmasi diagnosis,

konfirmasi usia gestasi dan presentasi janin, penilaian kesejahteraan meternal dan fetal.
Anamnesis:
o Keluarnya cairan dari jalan lahir bisa berwarna putih keruh, jernih, kuning,
hijau atau kecoklatan
o Waktu dan kuantitas cairan yang keluar bisa dikit/ banyak
Pemeriksaan Fisik
o Cairan amnion mengalir dari serviks tidak perlu lagi pemeriksaan lain.
Jika tidak dapat dikonfirmasi, lakukan tes pH dari forniks posterior vagina
(cairan amnion: 7,1-7,3, sekret vagina 4,5-6) dan cari arborization of fluid dari
forniks posterior vagina.
Pemeriksaan penunjang
o USG : menilai indeks cairan amnion; nilai taksiran berat janin, usia gestasi
dan presentasi janin, kelaian kongenital janin.
o Tes nitrazin merah jadi biru dan tes Fern (Ferning appearance kristalisasi
cairan amnion dengan estrogen, lanugo, vernix).
99
OBSTETRI
o Pemeriksan insulin-like growth factor binding protein 1 (IGFBP-1) penanda
persalinan preterm, kebocoran cairan amnion, infeksi vagina.

Kriteria Diagnosis:
Umur kehamilan >20minggu
Keluar cairan ketuban dari vagina
Pemeriksaan spekulum: terlihat cairan ke luar dari ostium uteri eksternum
Kertas nitrazin merah akan jadi biru
Mikroskopis: terlihat lanugo dan verniks kaseosa

Tanda Infeksi
Demam ≥ 38oC
Nyeri tekan pada uterus
Sekret vagina abnormal dan berbau
Pewarnaan Gram +
Kadar glukosa cairan amnion <15 mg/dl
Peningkatan leukosit, CRP, LED
Peningkatan denyut jantung janin
NST non reaktif

Penatalaksanaan
Prinsip: mencegah mortalitas dan morbiditas perinatal ibu dan bayi yang dapat
meningkat karena infeksi atau kelahiran preterm pada kehamilan <37 minggu.

100
OBSTETRI

Manajemen Konservatif/ Ekspektatif

Dilakukan bila tidak ada penyulit, umur kehamilan 28-34 minggu, dirawat 2 hari
Selama di rawat :
o Observasi adanya amniositis/infeksi
Ibu: suhu >38’C, takikardia, leukositosis, tanda infeksi intrauterin, rasa
nyeri pada rahim, sekret vagina purulen
Janin: takikardia
o Pengawasan timbulnya tanda persalinan
o Pemberian antibiotika (cefadroxil 2x500mg, eritromisin 4x500mg, dan lain-
lain) per oral selama 3-5 hari
o Pemberian tokolitik, syarat: tidak infeksi secara klinis/ laboratoris

101
OBSTETRI
o USG
o Bila ada indikasi terminasi kehamilan, lakukan pematangan paru dan
proteksi otak janin
Bila tidak disertai komplikasi lain, ibu diizinkan pulang dengan pesan :
o Coitus (-)
o Irigasi vagina (-)
o Bila ada tanda infeksi segera ke RS!
o Kontrol lebih sering (1x/ minggu)

Manajemen Aktif
Terminasi kehamilan jika :
o Pengelolaan aktif pada KPD dengan umur kehamilan 20-28 minggu dan ≥34
minggu
o Tanda-tanda infeksi
o Tanda-tanda persalinan
o Gawat janin
Teriminasi Kehamilan:
o 20-28 minggu :
Misoprostol 100 ug intravaginal diulang 6 jam berikutnya
Oksitosin 5 IU dalam dextrose 5% mulai 20 tetes - 60 tetes / menit
dinaikkan setiap 15 menit
o >28 minggu :
Misoprostol 50 ug intravaginal diulangi 1 kali 6 jam
Tetes oksitosin 5 IU dalam dextrose 5% mulai 20 tetes max 60 tetes
permenit sebanyak 2 labu
Usaha per vaginam tidak berhasil lanjut SC
Obat-obatan lain untuk terminasi kehamilan ≥ 37mgg,
o Induksi awal: oxytocin.
o Magnesium neuroproteksi PPROM <31 minggu bila perkiraan persalinan
dalam 24jam. Magnesium Sulfat IV (bolus 6g selama 40mnt lanjutkan infus
2g/jam sampai persalinan atau 12jam)

102
OBSTETRI
o Kortikosteroid menurunkan risiko Respiratory distress syndrome.
Betamethasone 12mg IM setiap 24 jam dikali 2dosis atau Deksamethasone
6mg IM setiap 12jam
o Antibiotik memperlama masa laten: AMPICILIN 2g IV setiap 6 jam dan
ERYTHROMYCIN 250mg IV setiap 6 jam selama 48 jam, dikali 4 dosis
diikuti dengan AMOXICILIN 250mg PO setiap 8 jam selama 5 hari dan
ERYTHROMYCIN 333mg PO setiap 8 jam selama 5 hari

Alergi ringan penisilin: CEFAZOLIN 1 gram IV setiap 8 jam selama 48 jam dan
ERYTHROMYCIN 250mg IV setiap 6 jam selama 48 jam diikuti CEPHALEXIN
500mg PO setiap 6 jam selama 5 hari dan ERYTHROMYCIN 333mg PO setiap 8 jam
selama 5 hari
Alergi berat penisilin: VANCOMYCIN 1 gram IV setiap 12jam selama 48 jam dan
ERYTHROMYCIN 250mg IV setiap 6 jam selama 48 jam diikuti dengan
CLINDAMYCIN 300mg PO setiap 8 jam selama 5 hari

PNPK
KPD<24 minggu pertahankan
KPD 30-38minggu persalinan (risiko korioamnionitis dan sepsis meningkat)

103
OBSTETRI
MALPOSISI DAN MALPRESENTASI JANIN

Persalinan Letak Sungsang (Breech Delivery)

Definisi : Persalinan pada janin yang bokong atau kakinya memasuki pintu atas panggul
lebih dahulu daripada kepala.
Klasifikasi
Frank breech (bokong murni)
o Fleksi sendi panggul dan ekstensi sendi lutut, kaki dekat dengan kepala
Complete breech (bokong kaki)
o Fleksi kedua sendi panggul, salah satu atau kedua sendi lutut juga fleksi
Incomplete breech (kaki atau lutut)
o Ekstensi salah satu atau kedua sendi panggul, kaki atau lutut hampir berada di jalan
lahir
o Footling breech: incomplete breech dengan kaki yang sudah keluar masuk pintu
panggul

Faktor Risiko
Polihidramnion
Gemeli
Hidrocephaly, anencephaly
Struktur uterus abnormal
Plasenta previa

104
OBSTETRI
Tumor pelvis
Riwayat sungsang sebelumnya

Diagnosis
Anamnesis:
o Gerak anak di perut bawah pusat
o Benda keras (kepala janin) mendesak tulang iga
o Penuh di bag atas & Banyak gerak di bag bawah
Pemeriksaan Luar:
o Leopold I:
Bagian keras dan bulat teraba di fundus (kepala)
o Leopold II:
Punggung berada di salah satu sisi abdomen dan ekstremitas berada di sisi
lainnya
o Leopold III:
Bagian lunak yang mudah digerakkan teraba di pintu panggul (bokong)
o Leopold IV:
Setelah masuk pintu panggul, bokong teraba di area simfisis
Pemeriksaan Dalam
o Frank breech: tidak teraba adanya extremitas di ostium cervix. Teraba tuberositas
ischium, sacrum, dan anus. Setelah janin turun dapat teraba genitalia eksterna.
o Complete breech: teraba ekstremitas bawah di sepanjang area bokong
o Footling breech: kaki lebih rendah dari bokong
Pemeriksaan Penunjang: USG, fetal pelvimetry (jarang)

Penatalaksanaan (Manajemen Persalinan)

Pervaginam (mekanisme detailnya harus liat video kayaknya, di williams kata2 kurang
paham)
o Spontaneus breech delivery: proses hampir sama dengan persalinan normal. Harus
dilakukan oleh tenaga terlatih.

105
OBSTETRI
o Partial breech extraction : janin dilahirkan spontan sampai setinggi umbilicus,
sisanya dilakukan traksi dan manuver, dengan atau tanpa bantuan ibu mengejan.
Mauriceau Maneuver: untuk melahirkan kepala
Laufe-Piper Forceps untuk membantuk ekstraksi janin
Modified Prague Maneuver: ketika punggung janin gagal berotasi terhadap
simfisis
Zavanelli Maneuver: untuk kasus CPD
o Total breech extraction: dilakukan ekstraksi pada seluruh bagian janin
Pada Complete dan Incomplete Breech
Tangan penolong masuk ke dalam vagina untuk menarik ankle janin dan
dilakukan traksi dengan gentle kearah introitus vagina

Indikasi Sectio Caesarea

o Penolong kurang terlatih
o Permintaan pasien
o Makrosomia (>3800-4000 gr)
o Janin viable preterm dan sehat
o IUFGR
o Anomali pada janin yang incompatible terhadap persalinan pervaginam
o Riwayat kematian perinatal atau neonatal
o Incomplete atau Footling breech
o Hiperekstensi kepala
o Riwayat SC sebelumnya
o Kontraksi pelvis atau bentuk pelvis abnormal

106
OBSTETRI

Penatalaksanaan (sebelum In Partu)

External Cephalic Version (VERSI LUAR)
Indikasi:
o Letak sungsang, letak transverse (lintang)
o Dilakukan pada usia kehamilan 37 minggu jika sebelum persalinan
o Dilakukan pada fasilitas kesehatan yang tersedia Emergency SC
Kontraindikasi:
o Jika sudah pasti tidak lahir pervaginam (contoh: placenta previa)
o Gemeli
o Preterm labor
o Hidrosefalus, anensefali
o Oligohydramnion
o Ketuban pecah dini
o CPD
o Defleksi kepala (pada sungsang)
o Struktur uterus abnormal
o IUGR
o Perdarahan antepartum
Syarat:
o Umur kehamilan ≥34 minggu
o Pada letak sungsang, bagian terendah janin masih dapat dimobilisasi
o Bunyi jantung janin baik
o Ketuban belum pecah
o Pada persalinan pembukaan cervix ≥4cm
o Pemeriksaan USG pada janin tunggal hidup
Komplikasi:
o Solusio plasenta
o Gawat janin
o Preterm labor
o Fetal compromise
o Lilitan tali pusat

107
OBSTETRI
o Jarang: rupture uterus, perdarahan fetomaternal, emboli air ketuban, kematian janin
Teknik:
o Kosongkan kandung kemih
o Pemeriksaan USG: konfirmasi presentasi vertex, cairan amnion, anomaly, lokasi
plasenta, dan orientasi Medulla spinalis janin
o Preprocedural: monitoring DJJ
o Posisi berbaring dengan kaki fleksi
o Mobilisasi bagian terendah janin
o Sentralisasi: kepala dan bokong didekatkan
o Versi: pemutaran dilakukan kearah yang paling rendah tahanannya (kearah perut
janin) supaya tidak terjadi defleksi kepala atau tali pusat)
o Monitor DJJ selama 5-10 menit pasca versi, bila terjadi gawat janin diputar kembali
ke posisi semula
o Pemberian tokolitik (terbutaline/ritodrine) dan analgetik regional [Williams]
o Medikamentosa tambahan: Moxibustion [Williams]

Kompilkasi Persalinan
Pervaginam: laserasi jalan lahir dan perineum (akibat alat bantu forceps), episiotomy
luas, peningkatan risiko infeksi, rupture uterus
SC: insisi histerektomi yang luas

Komplikasi pada Janin

Lahir premature
Kelaian congenital
Trauma saat lahir:
o fraktur humerus, klavikula, vertebra femur
o Lepasnya epifisis di scapula, humerus, femur
o Cedera plexus brachialis, medulla spinalis
o Hematom m. sternocleidomastoideus
Displasia panggul

108
OBSTETRI
Persalinan Letak Lintang
Definisi : Keadaan sumbu panjang janin tegak lurus terhadap sumbu panjang ibu.

Terapi

109
OBSTETRI
Persalinan Presentasi Dahi
Definisi : Letak dahi adalah letak kepala defleksi sedang.

Kriteria Diagnosis
Ditegakkan saat persalinan
Pemeriskaan luar:
o Tonjolan kepala sepihak dengan bagian kecil
o BJJ sepihak dengan bagian kecil
Pemeriksaan dalam:
o Teraba sutura frontalis, ubun-ubun besar, pinggir orbita, dan pangkal hidung
PP: USG, KTG

Terapi
Observasi kemajuan persalinan
Kala II:
o Dagu anterior: partus percobaan pervaginam
o Dagu posterior: indikasi SC

110
OBSTETRI
MULTIFETAL PREGNANCY

Mekanisme
Kembar dizigotik/fraternal = berasal dari 2 ovum yang mengalami fertilisasi
Kembar monozigotik/identic = berasal dari 1 ovum yang mengalami fertilisasi
o Pembelahan zigot pada 72 jam pertama = 2 embrio, 2 amnion, 2 korion
o Pembelahan zigot pada hari ke 4-8 = 2 embrio, 2 amnion, 1 korion
o Pembelahan zigot setelah hari ke 8 = 2 embrio, 1 amnion, 1 korion
o Pembelahan selanjutnya = risiko conjoined twins

111
OBSTETRI

Superfetasi fertilisasi 2 buah ovum yang tidak berasal dari siklus menstruasi yang sama
Superfekundasi fertilisasi 2 buah ovum dalam satu siklus menstruasi yang sama namun
tidak pada coitus yang sama atau tidak berasal dari sperma laki-laki yang sama (pada
manusia).

Faktor Risiko
Ras
Herediter
Usia maternal (15-37 tahun)
Multiparitas
Terapi infertilitas

112
OBSTETRI

Diagnosis
Terdapat 2 DJJ saat USG Doppler (trimester 1)
TFU lebih tinggi (>5cm) dari kehamilan tunggal, ukuran uterus lebih besar dari
kehamilan tunggal, dimulai pada trimester kedua
Pemeriksaan USG: awal terdapat 2 kantong kehamilan. Usia kehamilan lanjut terdapat
2 janin
Pemeriksaan B-hCG dan MSAFP biasanya lebih tinggi dari kehamilan tunggal

Adaptasi Fisiologis Maternal

Kadar B-hCG lebih tinggi mual muntah lebih hebat
Peningkatan volume darah lebih besar (>50% kehamilan tunggal) risiko anemia
lebih tinggi
Peningkatan beban jantung, peningkatan Cardiac Output dan Stroke Volume,
penurunan resistensi perifer
Perubahan tekanan nadi
Pertumbuhan ukuran uterus lebih besar
Volume cairan ketuban lebih banyak

Komplikasi Kehamilan
Abortus spontan
Malformasi kongenital
BBLR
Hipertensi
Preterm birth

Komplikasi Janin
Kembar monoamnion
o Mortality rate lebih tinggi
o Abortus
o Kelainan kongenital

113
OBSTETRI
Kegagalan pembelahan conjoined twins (kembar siam)

Monoamnion dan anastomosis vascular gangguan stabilitas hemodinamik

Twin-twin transfusion syndrome
o Darah ditransfusikan dari janin donor kepada janin resipien, janin donor dapat
mengalami anemia dan IUGR. Dapat menyebabkan fetal brain damage.
o Diagnosis (berdasarkan kriteria USG):
Monokorionik diamnionik
Hydramnios (kantung vertikal terbesar pada salah satu janin >8cm) dan
oligohydramnion (kantung vertical terbesar <2cm pada janin lainnya)
o Stage TTTS:
Stage I: Seperti kriteria diatas, tetapi urine janin donor di VU masih dapat
dilihat pada USG
Stage II: seperti stage I tetapi urine tidak terlihat
Stage III: Stage II + abnormalitas doppler (a/v umbilicalis, ductus venosus)
Stage IV: asites atau frank hydrops pada salah satu janin
Stage V: kematian salah satu janin
o Terapi: amnioreduksi, ablasi laser anastomosis vascular, septostomy
114
OBSTETRI
Twin anemia-polycythemia Sequence
Twin Reversed-arterial-perfusion sequence (acardiac twin) pada monokorionik

Persalinan Gemeli
Presentasi kepala-kepala : lahir spontan atau dengan bantuan forceps
Presentasi kepala-bukan kepala:
o Janin pertama letak lintang, pasti tidak bisa pervaginam
o Sungsang – kepala: tidak bisa spontan, ada risiko interlocking
o Sungsang – sungsang : bisa spontan, harus penolong terlatih
o Sungsang – lintang : bisa spontan, coba versi luar dan ekstraksi
Conjoined twin : SC

115
OBSTETRI
PERDARAHAN ANTEPARTUM

Definisi : Perdarahan dari jalan lahir pada wanita hamil dengan usia kehamilan 20 minggu
atau lebih, dapat berupa plasenta previa / solutio placenta / vasa previa.
Perbandingan
Plasenta previa Solutio plasenta
Anamnesis Perdarahan jalan lahir tidak nyeri Perdarahan jalan lahir nyeri
Darah merah terang Darah merah gelap, bergumpal

PF Kepala : tanda anemia setara dengan Kepala : tanda anemia tidak

jumlah perdarahan tidak sesuai jumlah perdarahan
Abdomen : ukuran sesuai usia Abdomen : ukuran tidak sesuai
kehamilan, tidak tegang, bisa usia kehamilan, uterus tegang,
dilakukan leopold dan hitung DJJ sulit melakukan perabaan janin

PP Pem Lab : anemia sesuai jumlah Pem Lab : anemia tidak sesuai
perdarahan jumlah perdarahan
USG : plasenta di segmen bawah USG : plasenta di segmen atas
rahim rahim, ada retroplacental
bleeding

Perdarahan antepartum tidak boleh VT sampai dipastikan posisi plasenta tidak menutup ostium

Placenta Previa

Definisi :Plasenta yang letaknya tidak normal (di segmen bawah uterus), dapat menutupi
sebagian atau seluruh ostium uteri internum.

Klasifikasi
Placenta previa : ostium interna tertutup seluruhnya atau sebagian oleh plasenta atau
jarak (terbagi menjadi total, partial, dan marginal)
Plasenta letak rendah / low lying placenta: implantasi plasenta di segmen bawah uterus,
tepi plasenta tidak menutupi ostium interna, letaknya > 2cm dari sekitar os.

116
OBSTETRI

Insidensi
Insidensi plasenta previa dalam 3 tahun terakhir meningkat (1 kasus per 300-400
kelahiran)
Frekuensi meningkat seiring bertambahnya usia ibu

Faktor Risiko
Multiparitas
Perokok
Leimyoma uteri
Riwayat SC
Pada wanita dengan Maternal serum alpha-fetoprotein (MsAFP) tinggi dan riwayat
ART

Manifestasi Klinis
Painless bleeding (khas) yang berulang
Perdarahan biasanya muncul pada akhir trimester kedua, biasanya tanpa didahului
kontraksi
Pada pemeriksaan luar: bagian terendah janin belum masuk ke pintu atas panggul
Pemeriksaan dalam: Perdarahan tampak dari ostium uteri internum

Diagnosis
Berdasarkan pemeriksaan usg transabdominal
Jika tidak ada : double set up technique (VT lalu palpasi plasenta melalui cervix,
TIDAK BOLEH VT JIKA POSISI PLASENTA MENUTUPI OSTIUM CERVIX
PADA HASIL USG)

Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
Golongan darah, pembekuan darah
USG (transabdominal atau transvaginal)

117
OBSTETRI

Penatalaksanaan Ekspektatif
Stabilisasi hemodinamik (ABC)
Observasi kondisi ibu dan janin (dengan KTG dan USG) setiap minggu
Bila usia kehamilan <37 minggu dan ada kontraksi, berikan tokolitik
Jika perdarahan membaik setelah 2 hari dan janin sehat, anjurkan tirah baring dan
pelvic rest
Pada pasien yang telah mendekati waktu lahir dan tidak ada perdarahan, rencanakan
SC

Persalinan Pervaginam
Pada plasenta letak rendah, plasenta marginalis, atau plasenta previa lateralis anterior
(dengan anak letak kepala).
Dilakukan oksitosin drip dan pemecahan ketuban

Indikasi Persalinan SC
Plasenta previa dengan perdarahan banyak
Plasenta previa totalis

Marginal Partial Total

118
OBSTETRI
Abruptio Placenta / Solutio Placenta

Definisi : Terlepasnya plasenta (sebagian atau seluruhnya) pada plasenta yang

implantasinya normal sebelum janin lahir.

Abruptio Placenta Berat:

Maternal: DIC, syok, membutuhkan transfuse, histerektomi, gagal ginjal, atau
kematian
Janin: growth restriction, IUFD
Neonatal: kematian neonates, preterm labor, growth restriction

Insidensi : 1 dari 200 kelahiran

Faktor Risiko
Riwayat abruptio placenta
Usia ibu lebih tua
Hipertensi kronis, preeklampsia
Infeksi (chorioamnionitis)
Ketuban pecah dini
Gemeli
BBLR
Merokok
Hydramnios
Single a. umbilicalis
Leimyoma uteri

Patogenesis
Ruptur a. spiralis Perdarahan decidua basalis desidua terpisah, meninggalkan
lapisan tipis yang menempel pada myometrium decidual hematoma pelepasan
dan kompresi plasenta sisi maternal.

119
OBSTETRI
Setelah pelepasan plasenta, perdarahan dapat langsung keluar dari jalan lahir atau darah
tertampung di antara plasenta dan dinding uterus menyebabkan delayed diagnose.

Manifestasi Klinis
Perdarahan dari jalan lahir
Tanda anemia tidak sesuai dengan jumlah perdarahan pada tipe concealed
Sering diawali dengan nyeri abdomen mendadak (kecuali pada plasenta posterior tidak
nyeri)
Uterus teraba tegang
Nyeri punggung
Pada pemeriksaan dalam bila ada pembukaan teraba ketuban tegang dan menonjol
Dapat disertai tanda syok hipovolemik

Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
Golongan darah, pembekuan darah
USG hematom retroperitoneal

Penatalaksanaan
Stabilisasi hemodinamik (ABC), perbaiki KU
Lahirkan Janin
o Pervaginam (amniotomy dan drip oksitosin) jika bishop score > 6 dan diperkirakan
persalinan <6 jam.
o SC jika bishop score <6 dan persalinan >6 jam
o Catatan : Jika janin hidup dan kemungkinan viable ≥30 minggu dan atau berat janin
>1500 gram, lakukan tindakan persalinan SC

120
OBSTETRI

Skematis Solutio Placenta

121
 OBSTETRI
PERSALINAN DENGAN ALAT
Definisi : persalinan pervaginam yang menggunakan alat / instrumen untuk membantu
proses persalinan tersebut.

Persalinan dengan alat terdiri dari 2 macam :

o Ekstraksi vakum
o Forceps

Ekstraksi Vakum
Definisi Indikasi Kontra Indikasi Komplikasi

Usaha untuk Ibu : Absolute : Ibu :

melahirkan bayi - Mempercepat kala II
dengan memasang - Pemanjangan kala II
sebuah mangkuk (cup) - Lelah mengedan (jika lelah
vakum di kepala bayi lebih baik forcep, tapi
dengan tekanan pikirkan
negatif. keuntungan/kerugian/syarat
lain)
- Segala kondisi yang
membahayakan ibu seperti
penyakit jantung, penyakit
paru, penyakit saraf.
Janin :
- Solusio plasenta
- Pola denyut jantung janin
tidak baik.
- Dilatasi serviks yang tidak - Perluasan laserasi
lengkap. vaginal
- Gangguan pembekuan - Nyeri pada vagina
darah
- Malpresentasi janin Anak :
(bokong, letak melintang, - Laserasi scalp
alis, wajah) - Cehpalohematoma
- Perkiraan usia kehamilan - Perdarahan
<34 minggu atau perkiraan intrakranial.
berat janin <2500 g
- Cephalopelvic
disproportion (CPD)
Relatif :
- Makrosomia (perkiraan
berat janin ≥ 4.500 g).

Syarat :
Aterm
Berat janin >2500 gr
Dilatasi serviks lengkap
Kepala sudah masuk pintu atas panggul
Presentasi kepala
Tidak ada penyempitan panggul
Janin hidup, kondisi baik
Ibu kooperatif dan masih mampu mengejan

122
OBSTETRI

Peralatan :
Instrumen ekstraksi vakum (VE) dibuat dari bahan polietilen atau plastik silastik dan
baja tahan karat, meliputi :
Vacuum cup berbentuk mushroom dengan variasi komposisi, diameter, dan
kedalaman
Pelindung vakum internal tetap di dalam vacuum cup
Pompa / gagang vakum gabungan atau port vakum untuk sambungan selang vakum
Handle untuk traksi

Prosedur :
Vacuum cup diletakan ditengah sutura sagitalis
Cup harus menempel pada titik dimana gaya traksi dapat maksimal
Bayi ditarik saat ibu mengejan
Maksimal gaya traksi dilakukan 3x

123
 OBSTETRI

Kegagalan vakum “the rules of three”

3 tarikan, pada 3 kontraksi, tidak ada kemajuan
3 kali lepas : setelah 1 kali lepas nilai ulang sebelum memasang kembali
Setelah 30 menit pemasangan tanpa kemajuan

Forcep
Definisi Indikasi Kontra Indikasi Komplikasi

Tindakan obstetri Ibu : Ibu : Ibu :

yang bertujuan untuk - Lelah mengedan
mempercepat - Mempercepat kala II
pengeluaran kepala - Pemanjangan kala II
dengan alat forceps. - Segala kondisi yang
membahayakan ibu
seperti penyakit
jantung, penyakit
paru, penyakit saraf. Janin :
Janin :
- Solusio plasenta
- Pola denyut jantung
janin tidak baik.
- Serviks tidak - Laserasi perineal
dilatasi maksimal - Laserasi vagina
- Posisi janin tidak - Hematoma
diketahui - Cidera sfingter anal
- Cephalopelvic - Prolaps organ panggul
disproportion
Anak :
- Laserasi wajah
- Berat badan - Cidera nervus fascial
<1700 gr - Trauma okular
- Makrosomia - Fraktur tengkorak
(perkiraan berat - Kematian jakun
janin ≥ 4.500 g).

Syarat :
Aterm
Berat janin >2500 gr
Dilatasi serviks lengkap
Kepala masuk pintu atas panggul
Presentasi kepala
Posisi diketahui
Tidak ada penyempitan panggul

124
OBSTETRI

Peralatan :
Semua forcep memiliki 4 komponen yaitu : handle, lock, shank, blade

Prosedur :
Masukkan left blade dengan posisi handle di bagian atas (dipegang tangan kiri) dan
blade dibagian bawah
Lalu dorong bagian bawah dari blade masuk kedalam dengan ibu jari tangan kanan

125
OBSTETRI

Lanjutkan dengan memasukan right blade, persis seperti cara memasukan left blade,
namun sekarang tangan kanan yang memegang handle, dan ibu jari tangan kiri yang
mendorong

Begitu blade sudah masuk, putar posisi bayi sehingga wajah menghadap posterior,
lalu genggam handle secara horizontal dari garis midline
Lakukan ekstraksi dengan cara tangan kanan menarik bayi dengan lurus, sedangkan
tangan kiri sedikiti menekan forceps dari atas ke bawah sehingga bayi dapat keluar
Ekstraksi dapat dilakukan tanpa ibu perlu mengejan, tarikan hanya perlu 2-3x dan
setiap tarikan kepala bayi harus turun

126
OBSTETRI

Kegagalan forcep :
Kepala bayi tidak turun setiap kali tarikan
Bayi tidak keluar setekah 3x tarikan atau setelah percobaan 30 menit

Vakum vs Forcep
Vakum Forcep
Mengedan Perlu mengedan Tidak perlu
Kemudahan penggunaan Lebih mudah Sedikit lebih sulit
Proses persalinan Lebih lama Lebih cepat
Trauma jalan lahir ibu Minimal Berat
Trauma intracranial bayi Ada Kurang
Analgetik Tidak perlu Perlu

Komplikasi persalinan dengan alat:

1. Maternal
a. Laserasi jalan lahir
b. Gangguan dasar pelvis: inkontinensia urin et alvi, prolaps organ pelvis
2. Perinatal
a. Trauma
Vakum: cephalhematoma, subgaleal hemorrhage, perdarahan retina, distosia
bahu, fraktur clavicula.
Forceps: trauma n. facialis, trauma plexus brachialis, fraktur depresi
tengkorak, abrasi kornea

127
OBSTETRI
PRETEM LABOR

Definisi
Premature Kontraksi: Kontraksi uterus yang terjadi pada usia 20-37 minggu
kehamilan, timbul setiap 10 menit secara ritmis
Persalinan kurang bulan (panduan RSHS) adalah persalinan yang berlangsung
antara umur kehamilan 24-36 (+6hari) minggu dari hari pertama haid terakhir atau
antara hari ke 140 dan 259 dengan berat lahir janin kurang dari 2500 gram.
Unpad patologi: Persalinan sebelum usia kehamilan 37 minggu atau berat badan
lahir antara 500-2499 gram.

Faktor Predisposisi
Usia: <18 tahun atau >35 tahun
Kondisi maternal:
o Hipertensi gestasional/preeklamsi
o Infeksi : Lokal (BV, chorioamnionitis, dll), Sistemik
o Penyakit autoimun
o Penyakit periodontal
o Kurang gizi
o DM
o Hipertensi
Kebiasaan: Merokok, Alkohol, Napza, Stress, Kelelahan
Kelainan anatomi:
o Inkompetensi serviks
o Abnormalitas fundus uteri
Kehamilan multiple
Riwayat persalinan preterm sebelumnya
Plasenta/Ketuban
o Solusio plasenta
o Plasenta previa
o Infark plasenta
o KPD (PPROM)/preterm premature rupture of membran
o Polihidramnion

128
OBSTETRI

Janin
o PJT/ IUGR
o Anomali janin

Etiopatogenesis
Pelahiran atas indikasi ibu atau janin sehingga persalinan diinduksi
Persalinan kurang bulan spontan takterjelaskan dengan selaput ketuban utuh
Ketuban pecah dini preterm idiopatik
Distensi uterus: kehamilan multifetal dan hydramnion
o Peregangan uterus berlebih Hilangnya dormansi myometrium; Aktivasi
awal kaskade endokrin plasenta-fetus; Pematangan cervix prematur
Stress maternal-fetal (Restriksi nutrien, obesitas, infeksi, diabetes, depresi, PTSD)
o Stress aktivasi prematur aksis endokrin plasental-adrenal
peningkatan serum level corticotropin-releasing hormone meningkatkan
produksi hormon steroid adrenal hilangnya dormansi rahim
Disfungsi Servikal: remodeling servikal melebihi onset kelahiran prematur.
o Disfungsi epitel / matriks ekstraseluler stroma pencegahan infeksi asending
berkurang.
Infeksi:
o Infeksi sistemik maternal yg ditularkan secara transplasental
o Arus infeksi retrograde pada kavitas peritoneal via tuba falopian
o Infeksi ascending bakteri dari vagina dan serviks (paling sering)
Infeksi toksin/ lipopolysakarida bakteri mengakibatkan respon tubuh:
o Peningkatan sintesis IL-6,IL-8 dan TNF-a
o Proliferasi, aktivasi, migrasi leukosit
o Modifikasi protein matriks ekstraseluler
o Efek mitogenik dan sitotoksik (demam, respon fase akut)
IL-1B pada myometrium, decidua, dan amnion akan promosi formasi
prostaglandin pematangan servikal dan hilangnya dormansi myometrial

129
OBSTETRI
Persalinan Kurang Bulan Spontan
Withdrawal progesterone
Semakin mendekati proses kelahiran sumbu adrenal menjadi >> sensitif terhadap
hormone adrenokortikotropik meningkatkan hormon kortisol
Kortisol > aktivitas 17 alfa hidroksilase plasenta mengurangi progesterone
meningkatkan estrogen
Pembalikan rasio progesterone : estrogen meningkatkan prostaglandin
persalinan
Inisiasi oksitosin
Aktivasi desidua

Diagnosis
Usia kehamilan <37 minggu
Terjadi kontraksi His 4x dalam 20’ atau 8x dalam 60’
Pembukaan cervix ≥ 2 cm, dapat disertai penipisan

Anamnesis (panduan RSHS):

1. Mules-mules >6x dalam 1 jam
2. Rasa tidak nyaman perut bagian bawah (kram perut, sakit pinggang hilang
timbul)
3. Peningkatan/ perubahan cairan vagina
4. Perdarahan atau bercak dari vagina

Pemeriksaan Fisik : kontraksi uterus reguler > 6x/jam dan pembukaan serviks >
3 cm

Pemeriksaan Penunjang:
USG menilai presentasi, biometri janin, anomali, velositas arteri umbilikalis
(Doppler), indeks cairan ketuban, pemeriksaan plasenta, morfologi serviks
KTG
P. darah dan Urine Rutin
Kultur kalau ada korioamnionitis

130
OBSTETRI

Penatalaksanaan
Rawat inap
Terminasi kehamilan dilakukan apabila:
o Usia kehamilan <24 minggu atau >34 minggu
o Pembukaan > 3 cm
o Terdapat tanda-tanda:
Chorioamnionitis
Preeklamsi
Pendarahan aktif
Gawat janin
IUFD
Penentuan kelahiran pervaginam atau perabdominam tergantung indikasi
Konservatif : tokolitik + kortikosteroid secara bersamaan, dapat disertai
pemberian antibiotik profilaksis
o Tokolitik untuk menunda kelahiran
β-agonis:
1. Terbutalin 0,25mg max 6x selang 30mnt (IM) selanjutnya dosis 5 mg
per oral setiap 4-6 jam
2. isoxsuprine
3. salbutamol
4. Ritodrin (IV) max 0,35mg/mnt sampai 6 jam setelah kontraksi hilang,
pertahankan dengan oral 10mg setiap 2-6 jam (ga boleh ke
Preeklampsia, P. jantung, diabetes, infeksi intrauterine).
MgSO4
CCB: nifedipine
Inhibitor prostaglandin: indometasin
Oxytocin antagonist: atosiban
o Kortikosteroid untuk pematangan paru (bisa jg surfaktan tp mahal)
Betametason 12 mg IM tiap 24 jam sebanyak 2x (selang 24jam), atau
Deksametason 6 mg IM tiap 12 jam sebanyak 4x
o Antibiotik profilaksis
Ampisilin, penisilin sudah banyak resistensi
Klindamisin 3x300 mg PO

131
OBSTETRI
Eritromisin 4x400 mg PO KPD

Pencegahan
Cervical cerclage : dipasang pada usia kehamilan 14-16 minggu
o Ada 3 macam : shirodkar, transabdominal, McDonald
o Indikasi:
Abortus midtrimester rekuren akibat insufisiensi cervix
Cervix pendek (<25 mm)
“Rescue cerclage” dilakukan pada wanita yang terancam persalinan
preterm dan baru terdiagnosis insufisiensi cervix

Profilaksis dengan senyawa progestin pada wanita dengan riwayat persalinan

preterm. Jenis:
o Injeksi 17-OHPC
o Kapsul vagina progesteron
o Gel vagina progesteron

132