Case Based Discussion

Persalinan Normal dan Distosia

Tediany Pramesti Dewantari

1815153

Preceptor: dr. Erik D Saiman, Sp.OG

Bagian Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha
RS Immanuel
Contoh Kasus
Identitas Pasien
• Nama : Ny. R
• Usia : 20 tahun
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Alamat : Solo
• Status pernikahan : Sudah menikah, 1 tahun
• Tanggal masuk : 4 Maret 2017
Anamnesis
Keluhan utama: nyeri perut (mulas)
Seorang wanita usia 20 tahun, mengaku hamil 9 bulan, datang ke IGD
Rumah Sakit dengan keluhan perut terasa mulas sejak 5 jam yang lalu.
Nyeri perut dirasakan hilang timbul dan semakin lama semakin
memberat, namun pasien tidak menghitung durasi nyeri dan jarak
antar nyerinya. Pasien mengaku keluhan disertai keluarnya lendir dan
darah dari jalan lahir.
HPHT: 6 Juni 2016
Taksiran Persalinan: 5 Maret 2017
• Riwayat ANC: kontrol rutin ke bidan mulai usia kehamilan 2 bulan.
Selama kontrol ke bidan dikatakan ibu dan anak baik, diberikan
vitamin tablet penambah darah.
• Riwayat menstruasi:
• Menarche: usia 12 tahun
• Siklus haid: teratur
• Lamanya: 5-7 hari
• Banyaknya: 2-3 kali ganti pembalut per hari
• Nyeri haid: (-)
• Riwayat kontrasepsi (-)
• Riwayat penyakit dahulu: tidak ada riwayat hipertensi, DM.
• Riwayat penyakit keluarga: tidak ada.
• Riwayat kebiasaan: tidak mengkonsumsi alcohol, tidak merokok.
• Riwayat alergi: tidak ada alergi.
• Riwayat berobat: tidak mengkonsumsi obat rutin.
• Riwayat operasi: tidak ada.
 Riwayat Obstetri

Lama
Pernikahan Kehamilan ke Penolong Persalinan JK BBL Usia Keadaan
Kehamilan

1 1 Hamil ini
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum: Baik
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tinggi Badan : 155 cm
• Berat Badan : 56 kg
• TTV
• Tekanan darah: 100/60 mmHg
• N adi : 84 x/menit
• Respirasi : 20 x/menit
• Suhu : 36,5 C
Status Generalis
• Kepala : conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-)
• Leher : trakea sentral, KGB tidak teraba membesar, tiroid tidak teraba
membesar
• Thoraks : Pulmo VBS +/+ ka=ki, Wh (-), Rh (-)
Cor Bunyi jantung murni, regular, murmur (-)
• Abdomen : cembung gravid, linea mediana hiperpigmentasi, striae
gravidarum (+), sikatriks (-), BU (+) normal, hepar dan lien tidak teraba
membesar
• Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2”, oedema -/-, refleks fisiologis +/
+, kulit normal, turgor kembali normal
Status Obstetrikus
TFU : 32 cm
LP : -
DJJ: 140-155x/menit
HIS : (+), 2-3 menit
TBBJ : 3100 cm
 Leopold 1 : Teraba bagian lunak, bundar, dan kurang melenting
 Leopold 2 : Teraba tahanan keras di kiri, teraba bagian-bagian kecil di kanan
 Leopold 3 : Teraba bagian keras, bundar, dan melenting
 Leopold 4 : Divergen
Pemeriksaan Dalam Pemeriksaan Panggul
 Vulva/vagina : tidak ada kelainan  Promontorium : tidak teraba
 Portio  Linea innominata: Teraba < ⅓
o Konsistensi : lunak  Spina ischiadica : Tidak menonjol
o Effacement : < 50%  Bentuk panggul : Gynecoid
o Dilatasi: 2 cm  Arcus pubis : > 90o
 Ketuban : (+)
 Presentasi : belakang kepala
 Denominator : ubun-ubun kecil kiri
melintang
 H/S : Hodge II

Pemeriksaan Spekulum
Tidak Dilakukan
Diagnosis

G1P0A0 parturient aterm kala I fase laten

Janin intrauterine, tunggal, hidup, letak kepala
Penatalaksanaan
• Infus RL 2000 cc/24 jam
• Pasang kateter
• Bantu proses persalinan
PERSALINAN NORMAL
Persalinan Normal
Labor is uterine contrac­tions that bring about demonstrable
effacement and dilation of the cervix. (William’s Obstetrics, 25th ed)

Persalinan dan kelahiran dikatakan normal jika:

• Usia kehamilan cukup bulan (37-42 minggu)
• Persalinan terjadi spontan
• Presentasi belakang kepala
• Berlangsung tidak lebih dari 18 jam
• Tidak ada komplikasi pada ibu maupun janin
The Phase of Parturition
Tanda Persalinan
• Bloody show
• Adanya ekstrusi dari sumbatan mucus di canalis cervicalis
• Munculnya HIS
• Kontraksi uterus yang teratur, semakin lama semakin kuat dan sering,
semakin terasa nyeri (kontraksi 5 menit sekali selama 1 jam)
• Frekuensi kontrasi pada awal persalinan (kala I fase laten) 10 menit sekali,
lama kelamaan bisa 30-90 detik sekali, rata-rata 1 menit sekali (kala I fase aktif
dan kala II)
• Dilatasi cervix
• Ruptur membrane
Segmen Uterus
Proses Persalinan

• Kala I
• Fase laten
pembukaan cervix 1-3 cm, waktu
sekitar 8 jam
• Fase aktif
pembukaan cervix 4-10 cm,
waktu sekitar 6 jam
Penilaian dan Intervensi Kala I
Parameter Frekuensi pada Kala I Fase Laten Frekuensi pada Kala I Fase Aktif
Tekanan darah Tiap 4 jam Tiap 4 jam
Suhu Tiap 4 jam Tiap 2 jam
Nadi Tiap 30 - 60 menit Tiap 30 – 60 menit
Denyut Jantung Janin Tiap 1 jam Tiap 30 menit
Kontraksi Tiap 1 jam Tiap 4 jam
Pembukaan cervix Tiap 4 jam Tiap 4 jam
Penurunan kepala Tiap 4 jam Tiap 4 jam
Warna cairan amnion Tiap 4 jam Tiap 4 jam
Hal yang harus diperhatikan pada Kala I
Kemajuan Tanda dan Gejala Keterangan
Persalinan Kontraksi tidak progresif teratur Persalinan lama
Kecepatan pembukaan cervix
<1cm/jam
Cervix tidak dipenuhi bagian bawah
janin
Kondisi Ibu Denyut nadi meningkat Kemungkinan dehidrasi atau
kesakitan
Tekanan darah turun Nilai perdarahan
Terdapat aseton pada urin Curiga asupan nutrisi kurang, beri
dextrose intravena bila perlu
Kondisi Bayi Denyut jantung <100 atau >180 kali Curiga kemungkinan gawat janin
per menit
Posisi selain oksiput anterior Malposisi/malpresentasi janin
dengan fleksi sempurna
Proses Persalinan
• Kala II (dilatasi cervix lengkap)
• Ibu mempunyai keinginan untuk mengedan
• Ibu merasa tekanan yang semakin
meningkat pada rektum dan/atau
vaginanya
• Perineum menonjol dan menipis
• Vulva-vagina dan sphincter ani membuka

Waktu Kala II kurang lebih 2 jam untuk

nullipara dan 1 jam untuk multipara.
Manajemen Kala II
Membantu melahirkan kepala:
• Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm, lindungi
perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih dan kering,
sementara tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan
posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala
• Anjurkan ibu meneran sambil bernapas cepat dan dangkal
• Periksa lilitan tali pusat
• Tunggu kepala bayi hingga paksi luar secara spontan
Membantu melahirkan bahu:
• Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal
• Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi
• Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu
depan muncul di bawah arkus pubis
• Gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang
Membantu melahirkan badan dan tungkai:
• Setelah kedua bahu lahir, geser tangan yang berada di bawah ke arah
perineum ibu untuk menyangga kepala, lengan dan siku sebelah bawah
• Gunakan tangan yang berada di atas untuk menelusuri dan memegang
lengan dan siku sebelah atas
• Setelah tubuh dan lengan bayi lahir, lanjutkan penelusuran tangan yang
berada di atas ke punggung, bokong, tungkai dan kaki bayi
• Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk di antara kaki dan pegang
masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya)
Proses Persalinan
• Kala III (setelah bayi lahir hingga lahir plasenta)
• Manajemen aktif:
• Oksitosin 10 unit IM
• jika tidak terdapat oksitosin: Ergometrin 0,2 mg IM
• Pemotongan tali pusat:
• Jepit tali pusat dengan klem pada sekitar 3 cm dari pusat (umbilikus) bayi.
• Dari sisi luar klem penjepit, dorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan
lakukan penjepitan kedua pada 2 cm distal dari klem pertama.
• Potong dan ikat tali pusat.
• Skin to skin contact
Manajemen Kala III (Melahirkan Plasenta)
• Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak
5-10 cm dari vulva
• Letakkan satu tangan di atas kain yang ada di
perut ibu, tepat di tepi atas simfisis dan
tegangkan tali pusat dan klem dengan tangan
yang lain.
• Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat
ke arah bawah sambil tangan yang lain
mendorong uterus ke arah dorso-kranial secara
hati-hati, untuk mencegah terjadinya inversio
uteri.
• Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali
pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi
prosedur di atas.
• Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak
sekitar 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta
• Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat:
• Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM
• Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya
• Segera rujuk jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir
Evaluasi Laserasi Vagina dan Perineum
Proses Persalinan
• Kala IV (Puerperium)
• Segera setelah lahir plasenta hingga 2 jam post partum
• Kontraksi uterus persisten yang membantu kompresi pembuluh darah di
endometrium dan membentuk thrombosis di lumen untuk mencegah
perdarahan post partum
• Terjadi involusi uterus dan mulai penyembuhan cervix
• Lactogenesis
Pemeriksaan Fisik

• Manuver Leopold
Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan dalam: Vaginal Toucher
Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan diantaranya adalah

pemeriksaan ultasonografi untuk menilai posisi kepala janin secara
lebih akurat (terutama pada pasien obesitas dan memiliki otot perut
yang tebal).
DISTOSIA
Kasus
Seorang wanita, usia 19 tahun, tiba di unit gawat darurat RS jam 17.00, dirujuk
oleh bidan puskesmas dengan keterangan persalinan tidak maju.
Dari Anamnesis diketahui ini adalah kehamilan anak pertama, sakit perut
tembus ke belakang sejak jam 05.00 subuh disertai pelepasan lendir dan darah.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tinggi fundus 2 jari bawah prosesus
xyphoideus, punggung di kiri ibu, bagian terendah kepala. Jarak antara simfisis
pubis – tinggi fundus uteri 39 cm, lingkar perut ibu 98 cm, perlimaan 5/5.
Denyut jantung janin 140 x/mnt.His 3 x dalam 10 menit dengan durasi 40-45 dtk.
Pada pemeriksaan dalam vagina didapatkan pembukaan 8 cm, selaput ketuban
teraba dan menonjol, bagian terdepan kepala.
Diagnosis

G1P0A0 parturient kala I Fase Aktif dengan CPD

Janin intrauterine, tunggal, hidup, letak kepala
Penatalaksanaan
• Infus RL 2000 cc/24 jam
• Pasang kateter
• Evaluasi penyebab distosia (Power, Passengers, Passage)
• Jika penyebab akibat gangguan kontraksi uterus  drip oksitosin
• Jika penyebab akibat janin  forceps, vakum, indikasi SC (rujuk Sp.OG)
• Jika penyebab akibat passage  indikasi SC
• Evaluasi keadaan janin: NST
Definisi
Distosia didefinisikan sebagai persalinan sulit atau persalinan macet.
Kondisi distosia ditandai dengan lambatnya kemajuan proses
persalinan, atau sesuai pada fase yang sedang dijalani:
• Distosia pada kala I fase aktif: grafik pembukaan serviks pada partograf berada di antara garis
waspada dan garis bertindak, atau sudah memotong garis bertindak, ATAU
• Fase ekspulsi (kala II) memanjang: tidak ada kemajuan penurunan bagian terendah janin pada
persalinan kala II. Dengan batasan waktu:
• Maksimal 2 jam untuk nulipara dan 1 jam untuk multipara, ATAU
• Maksimal 3 jam untuk nulipara dan 2 jam untuk multipara bila pasien menggunakan
analgesia epidural
Etiologi
Powers Gangguan kontraksi uterus (HIS)
Gangguan kemampuan mengejan
Passengers Janin

Passage Pelvis
Saluran reproduksi (bagian bawah)
Gangguan HIS
Baik tidaknya HIS dapat dinilai dari:
• Kemajuan Persalinan
• Kemajuan pembukaan, turunnya bagian terendah janin, terjadi tidaknya putaran
paksi dalam bila janin sudah sampai di bidang Hodge III atau lebih rendah
• Sifat his
• Frekuensi, kekuatan, lamanya HIS.
• Caput succedaneum: nilai ukurannya

Menurut WHO, his dinyatakan memadai bila terdapat his kuat sekurang-
kurangnya 3 kali dalam kurun waktu 10 menit dengan durasi >40 detik.
Kelainan Passenger
• Kelainan letak janin (sungsang, lintang)
• Kelainan presentasi janin (muka, dahi, bokong)
• Kelainan posisi (ubun-ubun kecil di belakang)
• Gemelli
• Makrosomia
• Kelainan kongenital (contoh: hidrosefalus)
Tanda-tanda Panggul Sempit
• Promontorium teraba
• Linea innominata teraba >1/3
• Spina ischiadica teraba
• Arcus pubis <90
• Bayi tidak masuk pintu atas panggul setelah kehamilan >36 minggu
Temuan Klinis pada Wanita Hamil dengan
Persalinan Tidak Efektif
• Dilatasi cervix atau penurunan janin yang inadekuat
• Persalinan lama
• Persalinan tidak maju
• Proses mengejan yang tidak efektif
• Disproporsi fetopelvic
• Ukuran bayi besar
• Kapasitas pelvis inadekuat
• Malpresentasi atau malposisi bayi
• Anatomi bayi abnormal
• Ketuban pecah dini tanpa diikuti tanda-tanda persalinan
Inersia Uteri
Definisi:
Pemanjangan fase laten atau fase aktif atau keduanya dari kala
pembukaan.

• Pemanjangan fase laten: cervix belum matang, penggunaan analgetic

terlalu dini.
• Pemanjangan fase aktif: CPD atau kelainan pada janin.
Klasifikasi Inersia Uteri

Inersia Uteri Hipotonis

• Kontraksi terkoordinasi tapi lemah.
• KTG--> tekanan <15 mmHg
• Frekuensi teraba jarang
• Biasanya terjadi pada fase aktif atau kala II

Inersia Uteri Hipertonis

• Kontraksi tidak terkoordinasi (contoh: kontraksi segmen tengah lebih
kuat dari segmen atas)
Partograf
Pencatatan Partograf
• Identitas Ibu
• Nama
• Informasi kehamilan (GPA)
• Rekam medis
• Tanggal dan waktu rawat
• Waktu pecahnya ketuban
• Kondisi Janin
• Denyut jantung janin
• Warna air ketuban
• Molase atau penyusupan kepala janin
Pencatatan Partograf
• Kemajuan Persalinan
• Pembukaan serviks
• Penurunan bagian terbawah janin
• Kontraksi uterus
• Kondisi Ibu
• Denyut nadi, tekanan darah dan suhu
• Urin yang mencakup volume urin, protein dan aseton
• Informasi Tambahan
• pencatatan pemberian obat-obatan, cairan infus dan oksitosin
Tatalaksana
• Tatalaksana umum: rujuk ke fasilitas kesehatan yang memiliki
pelayanan sectio caesarea
• Tatalaksana khusus:
• Tentukan penyebab distosia
• Lakukan augmentasi persalinan dengan oksitosin dan/atau amniotomi bila
terdapat gangguan Power. Pastikan tidak ada gangguan passenger atau
passage.
• Lakukan tindakan operatif (forsep, vakum, atau seksio sesarea) untuk
gangguan Passenger dan/atau Passage, serta untuk gangguan Power yang
tidak dapat diatasi oleh augmentasi persalinan.
• Jika ditemukan obstruksi atau CPD, tatalaksananya adalah sectio caesarea
• Berikan antibiotika (kombinasi ampisilin 2g IV tiap 6 jam dan
gentamisin 5 mg/kgBB tiap 24 jam) jika ditemukan:
• Tanda-tanda infeksi (demam, cairan pervaginam berbau), ATAU
• Ketuban pecah lebih dari 18 jam, ATAU
• Usia kehamilan <37 minggu
• Pantau tanda-tanda gawat janin.
Drip Oksitosin
• Berikan 2,5 – 5 unit oksitosin dalam 500 ml cairan kristaloid, lalu mulai
infus dengan 8 tetes/menit. Setiap 30 menit, tambahkan 4 tetes/
menit hingga dosis optimal untuk his adekuat tercapai. Dosis
maksimum oksitosin adalah 20 mU/menit atau 60 tetes/menit.
• Jika terjadi hiperstimulasi (lama kontraksi lebih dari 60 detik atau lebih
dari 4 kali kontraksi dalam 10 menit), hentikan infus dan kurangi
hiperstimulasi dengan:
• Terbutalin 250 μg IV perlahan selama 5 menit, atau
• Salbutamol 10 mg dalam 1 L cairan (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat) 10
tetes/menit
Observasi Drip Oksitosin
• Bila terapi oksitosin berhasil, pengaruhnya terhadap his nyata dalam
waktu singkat.
• Bila pemberian 1 botol belum menunjukkan hasil dan bila setelah
istirahat 2 jam kualitas his masih jelek, teruskan terapi drip botol
kedua.
• Bila setelah istirahat his membaik dan persalinan maju, tidak perlu
dilanjutkan botol kedua.
• Bila setelah pemberian botol kedua pembukaan masih belum lengkap,
indikasi sectio caesarea.
DISTOSIA BAHU
Definisi

Distosia bahu adalah suatu keadaan dimana setelah kepala dilahirkan,

bahu anterior tidak dapat lewat di bawah simfisis pubis.
Kondisi ini merupakan kegawatdaruratan obstetri karena bayi dapat
meninggal jika tidak segera dilahirkan.
Tanda-tanda Distosia Bahu
• Kesulitan melahirkan wajah dan dagu
• Kepala bayi tetap melekat erat di vulva atau bahkan tertarik kembali
(turtle sign)
• Kegagalan paksi luar kepala bayi
• Kegagalan turunnya bahu
Persalinan Berisiko Distosia Bahu
Antepartum Intrapartum
Riwayat distosia bahu sebelumnya Kala I memanjang
Makrosomia >4500 g Secondary Arrest
Riwayat DM pada ibu Kala II memanjang
BMI >30kg/m2 Augmentasi oksitosin
Induksi Persalinan Persalinan Pervaginam yang ditolong
Manajemen Distosia Bahu
Manuver McRobert
Referensi
• Cunningham, F.G. et al., 2018. Williams Obstetrics 25th Edition, United States:
McGraw-Hill Education.
• Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di
Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan Edisi Pertama. 2013.
• Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran. Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan
Reproduksi Edisi 3. 2016. ECG: Penerbit Buku Kedokteran.
TERIMA KASIH