1.

2 Dokumentasi SOAP Intranatal Care

I. PENGKAJIAN PERTAMA
Tanggal pengkajian : Rabu, 07 November 2018
Waktu pengkajian : Pukul 12.30 WIB
Nomor Registrasi : 01386150
Ruang pengkajian : Ruang Kamar Bersalin
Tempat : Rumah Sakit Koja
A. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama
Ibu mengeluh mulas sejak pukul 04.00 WIB. USG terakhir di Poli Kebidanan RS Koja
menyatakan ketuban ibu berkurang, ibu merasa cemas.
2. Pergerakan Janin
Ibu merasakan janin bergerak aktif dalam 24 jam terakhir
3. Pola Nutrisi (Makan)

Sebelum masuk RS

Ibu makan teratur 3 kali dalam sehari dengan makanan bergizi seimbang
Makan terakhir : Pukul 08.00 wib
Makanan yang dimakan : Bubur ayam
Jumlah makanan yang dimakan : 1 mangkuk

4. Pola Hidrasi (Minum)

Sebelum Masuk RS
Dalam sehari ibu minum air putih ± 8 gelas sehari

Setelah Masuk RS
Dalam sehari ibu minum air putih 2 gelas sedang
Kapan terakhir minum : Pukul 12.30 wib
Apa yang diminum : Air putih
Berapa banyak yang diminum : 1 gelas
5. Pola istirahat
Sebelum Masuk RS
Ibu mengatakan tidur malam ±6 jam sehari dan tidur siang ±1 jam sehari

6. Personal hygiene
Sebelum Masuk RS
Ibu mandi 2 kali dalam sehari dan mengganti pakaian dalam nya setiap kali sudah terasa
lembap

7. Pola Eliminasi
Sebelum Masuk RS
Ibu BAB 1 kali dalam sehari, tidak ada keluhan
BAB terakhir tanggal 06-11-2018 pukul 15.00 WIB kemarin
Ibu dalam sehari BAK 5 sampai 7 kali dalam sehari, tidak ada keluhan
BAK terakhir tanggal 07-11-2018 pukul 11.00 WIB

8. Riwayat Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 13 November 2017
TEST RESULT REFERENCE UNITS

HEMATOLOGI

Hemoglobin 12,1 11.7-15.5 g/dl

Leokosit 12.18 3.60-11.0 x10^3/ul

Hematocrit 33 35-47 %

Trombosit 130 140-440 X10^3/ul

KIMIA

FUNGSI HATI
 SGOT 35 0-35 U/L

SGPT 27 0-35 U/L

FUNGSI
GINJAL
Ureum 38 0-50 mg/dl

Creatinin 0.6 0.0-1.1 mg/dl

FUNGSI
JANTUNG
LDH 522 0-480 U/L

URINALISA

MAKROSKOP
IK
Warna Kuning Kuning

Kekeruhan Agak keruh Jernih

CARIK CELUP

Lekosit Negative Negative

Nitrit Negative Negative

Urobilinogen Negative 0.1-1 Umol/L

Protein ++ Negative

HbsAg : (-) Negatif

VCT : Non Reaktif

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum : Baik
Keadaan emosional : Cemas
Kesadaran : Compos Mentis
2. Tanda - Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Pernafasan : 21 x/menit
Suhu tubuh : 36,4ºC
3. Pemeriksaan Fisik
a. Wajah : Tidak pucat dan tidak ada edema
b. Mata
1) Konjungtiva : merah muda
2) Sclera : putih
3) Gangguan : tidak ada(rabun jauh/dekat)
c. Mulut
1) Bibir
a) Warna : tampak merah muda
d. Leher
kelenjar getah bening :tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
e. Dada
1) Payudara
a) Bentuk : Simetris
b) Putting susu : Menonjol

Aerola : Hiperpigmentasi

c) Kolostrum : terdapat pengeluaran kolostrum

d) Kebersihan : tampak bersih
f. Abdomen
1) Bekas luka operasi : Tidak ada
2) TFU : 36 cm
 3) TBJ : (36-13) x 155 = 3.565 gram
4) Hasil pemeriksaan palpasi leopold
 Leopold I
Di bagian terbawah perut ibu teraba bagian janin agak bulat, lunak, tidak
melenting ( bokong )
 Leopold II
Dibagian kanan perut ibu teraba bagian terkecil janin (ekstremitas)
Dibagian kiri perut ibu teraba tahanan, datar, memanjang seperti papan
(punggung)
 Leopold III
Dibagian atas perut ibu teraba satu bagian janin bulat dan keras (Kepala).
 Leopold IV
Kepala belum Masuk PAP
5) Palpasi kandung kemih : kosong
6) His : 1x10 15”
7) DJJ : 148x/ menit
g. Ekstemitas
1) Atas
a) Varises : tidak ada varises
b) Oedema ka/ki : -/-
2) Bawah
a) Oedema ka/ki : +/+
b) Varises :Tidak ada varises
h. Genetalia
Inspeksi
1) Kebersihan :Tampak bersih
2) Pengeluaran pervagina : Tidak ada
3) Gejala PMS : Tidak ada
4) Varises : Tidak ada
5) Edema : Tidak ada
 Pemeriksaan Dalam
1) Kelenjar Skene : Tidak ada pembengkakan
2) Kelenjar Bartolin : Tidak ada pembengkakan
3) Portio : Tebal lunak, antefleksi
4) Pembukaan : Tidak ada
5) Ketuban : (+) utuh
6) Presentasi : Kepala
7) Posisi : Belum teraba
8) Penurunan : Hodge I
9) Molase :-

i. Anus : Ada hemoroid

C. ASSASMENT

Diagnosa Ibu : G4P2A1 hamil 40 minggu dengan air ketuban berkurang, suspek
Cephalo Pelvik Disproposional inpartu kala I fase laten
Diagnosa Janin : janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala, suspek
makrosomia
Masalah Potensial : Ibu : Perdarahan
Janin : Distosia
Kebutuhan Segera : kolaborasi dengan SpOG

D. PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan keadaan umum ibu dan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan
janin saat ini baik. TTV normal, DJJ normal 148 x/mnt dan sudah pembukaan 2.
ibu mengerti dengan kondisinya saat ini.
2. Melakukan pemantauan kesejahteraan ibu dan janin serta memantau kemajuan
persalinan.
Observasi sudah dilakukan
3. Melakukan konsultasi untuk kolaborasi dengan SpOG.
 Rencana Partus percobaan
  Melakukan CTG
 Pasang infus RL
 Melakukan cek lab
4. Memfasilitasi ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, hidrasi dan eliminasi. tidak
menahan BAB dan BAK
Ibu mengerti
5. Memfasilitasi ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, hidrasi agar ibu memiliki tenaga
saat persalinan nanti
Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
6. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup selagi bisa
Ibu mengerti dan mau melakukannya

LEMBAR PEMANTAUAN PASIEN

Tanggal IBU
DJJ KETERANGAN
Jam
KELUHAN K/U KES TD N S RR HIS
II. PENGKAJIAN KEDUA
Tanggal pengkajian : Rabu, 07 November 2018
Waktu pengkajian : Pukul 16.30 WIB
Nomor Registrasi : 01386150
Ruang pengkajian : Ruang Kamar Bersalin
Tempat : Rumah Sakit Koja

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan sudah merasakan mulas-mulas dibagian perut ibu dan terasa kencang.

B. DATA OBJEKTIF
 1. Keadaan umum : Baik
Keadaan emosional : Stabil
Kesadaran : Compos menthis
2. Tanda – Tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 77x/menit
Pernafasan : 21x/menit
Suhu tubuh : 36ºc
3. Pemeriksaan Kebidanan
Kontraksi uterus : Baik
His : 3x 10’ 35”
DJJ : 144x/menit, teratur/reguler
Kandung kemih : kosong
4. Pemeriksaan dalam
1) Vulva vagina : Tidak ada Kelainan
2) Portio : Tebal lunak
3) Pembukaan : 3 cm
4) Ketuban : (+) utuh
5) Presentasi : Kepala
6) Posisi : Belum teraba
7) Penurunan : Hodge I
8) Molase :-

C. ASSASMENT

Diagnosa Ibu : G4P2A1 hamil 40 minggu dengan air ketuban berkurang, suspek
Cephalo Pelvik Disproposional inpartu kala I fase laten
Diagnosa Janin : janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala, suspek
makrosomia
Masalah Potensial : Ibu : Perdarahan
Janin : Distosia
Kebutuhan Segera :
 D. PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan keadaan umum ibu dan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan
janin saat ini dalam keadaan baik, terpantau TTV normal, DJJ normal 144 x/mnt, HIS
3x 10’ 35” dan sudah Pembukaan 3 cm.
ibu mengerti.
2. Melanjutkan pemantauan kesejahteraan ibu dan janin serta memantau kemajuan
persalinan.
Observasi sudah dilakukan
3. Mengajarkan ibu untuk tehnik relaksasi pernapasan.
Ibu bersedia melakukannya
4. Memfasilitasi ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, hidrasi dan eliminasi. tidak
menahan BAB dan BAK
Ibu mengerti
7. Memfasilitasi ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, hidrasi agar ibu memiliki
tenaga saat persalinan nanti
Ibu minum air putih dan susu cokelat

LEMBAR PEMANTAUAN PASIEN

Tanggal IBU
DJJ KETERANGAN
Jam
KELUHAN K/U KES TD N S RR HIS
III. PENGKAJIAN KETIGA
Tanggal pengkajian : Rabu, 07 November 2018
Waktu pengkajian : Pukul 21.00 WIB
Nomor Registrasi : 01386150
Ruang pengkajian : Ruang Kamar Bersalin
Tempat : Rumah Sakit Koja

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan mules-mules semakin sering. Ibu mengatakan sudah keluar air-air
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum : Baik
Keadaan emosional : Stabil
Kesadaran : Compos menthis
2. Tanda – Tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu tubuh : 36,4ºc
3. Pemeriksaan Kebidanan
Kontraksi uterus : Baik
His : 3 x 10’35”
DJJ : 144x/menit, teratur/reguler
Kandung kemih : kosong
4. Pemeriksaan dalam
1) Vulva vagina : Tidak ada Kelainan
2) Portio : Tebal lunak
3) Pembukaan : 7cm
4) Ketuban : (-) spontan warna jernih
 5) Presentasi : Kepala
6) Posisi : Ubun-ubun kecil kiri depan
7) Penurunan : H II – H III
8) Molase :-

C. ASSASMENT

Diagnosa Ibu : G4P2A1 hamil 40 minggu dengan air ketuban berkurang dan his
belum adekuat, suspek Cephalo Pelvik Disproposional inpartu
kala I fase aktif.
Diagnosa Janin : Janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala, suspek
makrosomia
Masalah Potensial : Ibu : Inersia Uteri, Perdarahan
Janin : Distosia
Kebutuhan Segera : Melakukan kolaborasi dengan SpOG dikarenakan His belum
adekuat

D. PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan keadaan umum ibu dan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan
janin saat ini baik baik saja. TTV normal, DJJ normal 144 x/mnt dan sudah
Pembukaan 7cm
ibu mengerti
2. Melakukan konsultasi kepada SpOG mengenai his yang belum adekuat
Instruksi dari SpOG drip 5 IU oksitosin
3. Melanjutkan pemantauan kesejahteraan ibu dan janin serta memantau kemajuan
persalinan.
Observasi sudah dilakukan
4. Mempersiapkan alat-alat partus set, hecting set, dan obat.
Alat-alat sudah dipersiapkan.
5. Mengingatkan ibu untuk melakukan teknik relaksasi.
Ibu bersedia melakukannya
 6. Memberitahu ibu untuk tidak menahan BAB.
ibu mengerti dan tidak akan menahan BAK dan BAB (ibu ingin BAB)
7. Memfasilitasi ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, hidrasi agar ibu memiliki
tenaga saat persalinan nanti
Ibu minum teh hangat dan roti

IV. PENGKAJIAN KEEMPAT

Tanggal pengkajian : Kamis, 08 November 2018
Waktu pengkajian : Pukul 01.00 WIB
Nomor Registrasi : 01386150
Ruang pengkajian : Ruang Kamar Bersalin
Tempat : Rumah Sakit Koja

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan mulesnya semakin sering dan kuat dan timbul rasa ingin meneran.

B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
Keadaan emosional : Stabil
Kesadaran : Compos menthis
2. Tanda-Tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Denyut jantung : 80x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu tubuh : 36,5ºc
3. Pemeriksaan Kebidanan
Kontraksi uterus : Baik
His : 4 x 10’45’’
DJJ : 148x/menit, teratur/reguler
4. Pemeriksaan dalam
Portio : Tidak teraba
 Pembukaan : 10 cm
Ketuban : (-) spontan warna jernih
Presentasi : Bokong
Posisi : sacrum dan anus
Penurunan : Hodge III+
5. Tanda Gejala Kala II
1) Dorongan Meneran
2) Tekanan pada Anus
3) Perineum Menonjol
4) Vulva vagina Terbuka

C. ASSASMENT

Diagnosa Ibu : G4P2A1 hamil 40 minggu dengan air ketuban berkurang, suspek
Cephalo Pelvik Disproposional inpartu kala I fase aktif
Diagnosa Janin : Janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala, suspek
makrosomia
Masalah Potensial : Ibu : Perdarahan
Janin : Distosia
Kebutuhan Segera : Tidak ada

D. PENATALAKSANAAN
1) Menjelaskan kepada ibu dan keluarga bahwa ibu telah memasuki tahap proses
persalianan karena sudah terdapat tanda kala II. Informed consent tindakan persalinan
Ibu dan keluarga menyetujui untuk dilakukan tindakan persalinan. suami
menandatangani surat informed consent.
2) Mendekatkan partus set, hecting set, perlengkapan ibu dan bayi dan obat-obatan.
Sudah dilakukan.
3) Memakai APD alat pelindung diri
Sudah terpakai
4) Membantu ibu dalam posisi Litotomi.
 Ibu sudah melakukannya
5) Mengingatkan ibu cara meneran yang baik
Ibu mengerti dan mau melakukannya
6) Memimpin persalinan meminta ibu mengedan saat ada his dan melakukan pengecekan
DJJ disela his. Bayi ……………………dilakukan teknik McRobbert
Pukul 01.40 WIB bayi lahir letak belakang kepala, tidak menangis, tonus otot bergerak
lemah, warna kulit pucat, jenis kelamin laki-laki. A/S 2/4
7) Segera setelah pemotongan tali pusat dilakukan asuhan bayi baru lahir
.Sudah dilakukan
8) Membawa bayinya ke meja resusitasi untuk dilakukan penatalaksanaan awal resusitasi.
Sudah dilakukan

V. PENGKAJIAN KELIMA
Tanggal pengkajian : Kamis, 08 November 2018
Waktu pengkajian : Pukul 01.40 WIB
Nomor Registrasi : 01386150
Ruang pengkajian : Ruang Kamar Bersalin
Tempat : Rumah Sakit Koja

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan lega dan bersyukur karena telah melahirkan bayinya. Ibu mengatakan
masih ada rasa mulas.

B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum : Baik
Keadaan emosional : Stabil
Kesadaran : Compos Menthis
2. Pemeriksaan fisik
Abdomen
Palpasi : tidak teraba janin kedua
TFU : sepusat
 Kontraksi : baik
Kandung Kemih : kosong

C. ASSASMENT
Diagnosa : P3A1 partus kala III
Masalah Potensial : Perdarahan
Kebutuhan Segera : Pemantauan ketat Tekanan Darah

ssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssss

D. PENATALAKSANAAN
1) Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga mengenai kondisi ibu dan
bayi.
Ibu dan keluarga mengetahui kondisi
2) Memberitahu pada ibu bahwa akan di berikan suntikan oksitosin di paha ibu secara IM
Ibu telah mengetahui bahwa ia akan di suntikkan oksitosin secara IM. Memberikan
oksitosin 10 unit secara IM pada 1/3 bagian atas paha luar dengan sudut 90º dan di
aspirasi terlebih dahulu, Ibu sudah disuntikkan oksitosin
3) Melakukan penegangan tali pusat terkendali. Pindahkan klem tali pusat sekitar 5 – 10
cm, tangan kiri menekan uterus ke arah lumbal dorso kranial. Sudah dilakukan
penegangan tali pusat terkendali.
Plasenta lahir pukul 01.50 WIB.Plasenta lahir spontan, lengkap, utuh
4) Melakukan massase fundus uteri /±15 detik.
Sudah dilakukan massase fundus uteri selama 15 detik. Kontraksi sudah baik.
5) Memeriksa kelengkapan plasenta.
Amnion dan korion utuh, kotiledon lengkap, dengan tebalnya ±2 cm, diameternya ±20
cm. Insersi tali pusat sentralis, panjang tali pusat ±53 cm.

VI. PENGKAJIAN KEENAM

Tanggal pengkajian : 20 November 2017
Waktu pengkajian : pukul 12.35 WIB
Ruang pengkajian : Ruang Kamar Bersalin
Tempat : Rumah Sakit Umum Kabupaten Tanggerang

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu merasa masih lemas dan lelah

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Keadaan emosional : Stabil
Kesadaran : Compos Mentis
2. Tanda – Tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 87x/menit
Pernafasan : 22x/menit
Suhu tubuh : 36,2ºC
3. Pemeriksaan Abdomen
Kontraksi uterus : Baik
TFU : 1 jari bawah pusat
Pendarahan : ± 200 cc
Kandung kemih : kosong
Perineum : terdapat robekan di mukosa perineum

C. ASSASMENT

Diagnosa : P3A0 partus kala IV

Masalah Potensial : Pendarahan Post Partum
Kebutuhan Segera :Observasi Perdarahan Kala IV

D. PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan keadaan umum ibu dan hasil pemeriksaan.
ibu sudah paham dengan kondisinya saat ini.
2. Mengobservasi jumlah darah yang keluar selama persalinan ± 150 cc
 Observasi telah dilakukan
3. Membersihkan ibu dengan air DTT dari daerah yang sedikit terkontaminasi darah
sampai seluruh bagian perut ke bawah dan memakaikan celana dalam dan kain.
Ibu sudah dibersihkan dan sudah berpakaian rapi.
4. Merapihkan alat-alat partus yang sudah terpakai.
Alat sudah dirapihkan
5. Meminta ibu merasakan rahim menggunakan tangannya dan memberitahu ibu
kontraksi yang baik yaitu jika teraba keras
Ibu memahaminya
6. Mengajarkan ibu massase fundus uteri dengan cara memutar searah jarum jam agar
kontraksi uterus ibu baik.
Ibu sudah mengerti cara massase fundus uteri.
7. Meminta ibu untuk sering merasakan kontraksi nya dan bila teraba lembek anjurkan
ibu memasase fundus agar kontraksi tetap baik
Ibu bersedia melakukannya
8. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya.
Ibu mau melakukannya.
9. Melakukan observasi TTV, kontraksi uterus, TFU serta pendarahan selama 15 menit
pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1 jam kedua

Pukul TD Nadi Suhu TFU Kontraksi KK Perdarahan

 Sudah dilakukan, hasil observasi normal
10. Memberitahu ibu dan keluarga tentang tanda bahaya pada ibu nifas seperti perdarahan
lewat jalan lahir; keluar cairan berbau dari jalan lahir; bengkak di wajah, tangan, kaki,
atau sakit kepala dan kejang-kejang; demam lebih dari 2 hari; payudara bengkak,
merah disertai rasa sakit; ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab
(depresi). Jika ibu merasakan salah satu tanda bahaya segera lapor ke tenaga kesehatan
yang ada.
Ibu sudah memahami tanda bahaya nifas