STATUS MINICEX DOKTER MUDA

BAGIAN/SMF ILMU ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF

FK UNUD/RSUP SANGLAH

Penguji : dr. IB Krisna Jaya Sutawan, Sp.An, M.Kes

Nama Dokter Muda : Yosep Made Pius Cardia
NIM : 1302006210

A. Evaluasi Pra Anestesi

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : NNG
No. Rekam Medis : 660464
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 46 tahun
Agama : Hindu
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Status : Menikah
Alamat : Jl. Sedap malam, kesiman, Denpasar Timur
Diagnosis : Tumor Kulit Regio Nasal
Tindakan : Eksisi biopsi
Tanggal MRS : 5 Mei 2018 (pukul 15.49 WITA)
Tanggal Operasi : 7 Mei 2018 (pukul 08.30 WITA)

II. ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dalam keadaan sadar ke RSUD Wangaya dengan keluhan utama
benjolan pada area hidung. Benjolan disadari muncul pertama kali pada 5 tahun yang lalu.
Ukuran benjolan awalnya dikatakan berukuran sebesar kira-kira 0,3cm x 0,3cm, kemudian
membesar perlahan-lahan. Dikatakan sempat dilakukan pengangkatan di klinik pada 5
bulan yang lalu, tetapi muncul kembali dan malah semakin membesar.
Pada benjolan dikatakan tidak terasa nyeri. Pasien mengatakan tidak ada keluhan
mual ataupun muntah, dan tidak ada penurunan nafsu makan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat penyakit
sistemik pada pasien seperti asma, hipertensi, diabetes mellitus dikatakan tidak ada.
Pasien tidak memiliki riwayat alergi pada obat dan makanan.
 Riwayat Operasi
Pasien tidak pernah memiliki riwayat operasi sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa pada keluarga disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit
sistemik pada keluarga pasien seperti asma, hipertensi, diabetes mellitus dikatakan tidak
ada.
Riwayat Sosial
Pasien merupakan seorang pedagang, yang dapat beraktivitas tanpa keluhan.
Kebiasaan merokok ataupun mengonsumsi alkohol disangkal oleh pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 160 cm
BMI : 21,5 kg/m2
Suhu Axilla : 36,4oC
NRS Diam : 0/10
NRS Bergerak : 0/10
Pemeriksaan Sistem Organ
1. Sistem Saraf Pusat
Kesadaran : compos mentis (E4 V5 M6)
Reflek pupil : +/+, pupil isokor
2. Sistem Respirasi
Mulut : gigi geligi utuh, gigi goyang (-), gigi palsu (-), kemampuan buka
mulut > 2 jari (normal)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), fleksi defleksi leher normal
Laju Napas : 14 kali/menit
Paru : vesikuler pada kedua lapang paru, rhonki dan wheezing tidak ada
3. Sistem Sirkulasi
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 76 kali/menit
Jantung : S1 S2 tunggal, regular, murmur tidak ada
4. Sistem Gastrointestinal
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan (-), pembesaran organ (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi: timpani
 5. Sistem Urogenital
BAK spontan.
6. Sistem Muskuloskeletal
Fleksi defleksi leher normal, Mallampati II, akral hangat, edema tidak ada

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
- Darah Lengkap (06 Mei 2018)
WBC : 8,41 x 103/L (4,1-11)
HGB : 13,2 g/dL (13,5-17,5)
HCT : 39,1 % (41,0-53,0)
PLT : 240 x 103/L (150-440)
- Faal Hemostasis (06 Mei 2018)
PPT : 13,5 detik (10,8-14,4)
aPTT : 32,6 detik (24-36)
INR : 1,04 (0,9-1,1)
- Kimia Klinik (06 Mei 2018)
AST/SGOT : 13,1 /L (11,00-33,00)
ALT/SGPT : 12,7 /L (11,0-50,00)
BUN : 8,1 mg/dL (8,00-23,00)
SC : 0,83 mg/dL (0,70-1,20)
GDS : 96 mg/dL (70-140)
2. Radiologi
- Foto Rontgen Thorax PA (20 April 2018)
Cor Cardiomegali CTR >50%
Pulmo tak tampak kelainan

V. PERMASALAHAN PASIEN
Permasalahan Aktual : Cardiomegali
Permasalahan Potensial : -

VI. KESIMPULAN PASIEN

Status Fisik ASA II

B. Persiapan Pre Anestesi

I. PERSIAPAN DI RUANG CENDRAWASIH
 Pasien puasa makanan selama 8 jam dan puasa cairan jernih tanpa partikel minimal 3
jam sebelum operasi
  Melepaskan pakaian atau aksesoris yang digunakan
 Mengenakan pakaian khusus operasi
II. PERSIAPAN PSIKIS
 Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit pasien, tindakan
pembedahan dan anestesi yang dilakukan, resiko dan komplikasi selama tindakan
anestesi, prognosis, serta mengingatkan pasien dan keluarga untuk berdoa agar
operasi berjalan dengan lancar
 Membuat surat persetujuan tindakan medis / informed consent
III. PERSIAPAN DI RUANG IBS
 Pemeriksaan kembali identitas pasien dan surat pesertujuan tindakan medis
 Evaluasi ulang tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 70 kali/menit
Laju napas : 12 kali/menit
SpO2 : 99%
IV. PERSIAPAN DI RUANG OK IV
 Mempersiapkan mesin anestesi dan sistem aliran gas serta monitor untuk
pemantauan tanda-tanda vital, EKG, pulse oksimetri, dan tiang infus
 Mempersiapkan STATICS
S : Stetoskop, laringoskop
T : Tube, berupa orotracheal tube ukuran 7 dan 7,5
A : Airway, berupa oropharingeal airway
T : Tape, berupa hypafix untuk fiksasi tube
I : Introducer, berupa stillet
C : Connector
S : Suction
 Mempersiapkan obat-obatan anestesi dan obat-obatan emergency
 Memasang monitor pemantauan EKG, tekanan darah, dan pulse oksimetri setelah
pasien memasuki kamar operasi dan dipindahkkan ke meja operasi
 Evaluasi tanda vital dan SpO2
Tekanan darah : 125/80 mmHg
Nadi : 72 kali/menit
Laju napas : 14 kali/menit
SpO2 : 99%
 Memasang akses intravena pada tangan kanan pasien dengan kateter ukuran 18 G
dan pemberian cairan kristaloid berupa Ringer Laktat 500 ml intravena
 Mempersiapkan kartu catatan anestesi pasien

C. Pengelolaan Anestesi
I. JENIS TINDAKAN ANESTESI
 GA-OTT (General Anesthesia – Orotracheal Tube)
II. TEKNIK ANESTESI
 Pasien terlentang/supinasi dan telah terpasang monitor
 Pre-oksigenasi dengan oksigen 100% sebanyak 8 liter per menit selama ± 5 menit
 Pemberian analgesia berupa fentanyl 100 mcg secara intravena
 Induksi dengan propofol 200 mg intravena, titrasi sampai pasien terhipnosis. Serta
pemberian atracurium 25 mg intravena sebagai pelumpuh otot dan untuk
memfasilitasi intubasi.
 Setelah preoksigenasi cukup dan pasien terhipnosis, dilakukan pemasangan OTT
ukuran 7,5 cuff (+).
 Maintenance dengan O2 : air dengan perbandingan 1:1, serta sevoflurane dengan
dosis 0,5-2%
 Pemantauan tekanan darah, nadi, dan saturasi oksigen secara kontinyu
III. KRONOLOGI ANESTESI
 Pukul 08.00 WITA : Pasien tiba di ruang persiapan IBS
 Pukul 08.05 WITA : Pasien memasuki ruang operasi
 Pukul 08.15 WITA : Pasien dipasang akses intravena di tangan kanan dengan
ukuran 18 G dan pemberian Ringer Laktat 500 ml
 Pukul 08.25 WITA : Pasien siap untuk di induksi
 Pukul 08.45 WITA : Pasien siap di insisi
 Pukul 08.50 WITA : Pasien mulai di insisi
 Pukul 09.50 WITA : Operasi selesai
 Pukul 10.15 WITA : Ekstubasi OTT, suction liur dan cairan lain dalam rongga
hidung dan mulut
 Pukul 10.30 WITA : Pasien keluar kamar operasi

Komplikasi selama operasi : Tidak ada

Lama operasi : 1 jam
Keadaan akhir pembedahan
Tekanan darah : 110/78 mmHg
Nadi : 82 kali/menit
Laju napas : 14 kali/menit
SpO2 : 99 %

IV. REKAPITULASI CAIRAN

a. Berat Badan : 55 kg
b. Lama Puasa : 8 jam
c. Kebutuhan Cairan Basal (KCB)
= (10 x 4ml/jam) + (10 x 2ml/jam) + (35 x 1ml/jam)
= 40 ml/jam + 20 ml/jam + 35 ml/jam
 = 95 ml/jam
d. Defisit Cairan Puasa (DCP)
= KCB x lama puasa
= 95 ml/jam x 8 jam
= 760 ml
e. Estimated Blood Volume (EBV)
= 75 ml/kgBB
= 75 ml x 55 kg
= 4.125 ml
f. Allowed Blood Loss (ABL)
= ( ΔHCT + ΔEBV ) / HCT awal, atau 20% EBV
= 825 ml
g. Sekuestrasi Operasi (Operasi kecil)
= 2ml/kg/jam x 55 kg
= 110 ml/jam
h. Kebutuhan Cairan Durante Operasi
Jam I : 50% x DCP + KCB + Sekuestrasi = 380 + 95 + 110 = 585 ml
Jam II : 25% x DCP + KCB + Sekuestrasi = 190 + 95 + 110 = 395 ml
Jam III : 25% x DCP + KCB + Sekuestrasi = 190 + 95 + 110 = 395 ml
i. Jumlah Cairan Masuk
= 700 ml
j. Jumlah Darah Masuk
-
k. Jumlah Perdarahan
= ± 5 ml
l. Jumlah Urine
-

V. JUMLAH MEDIKASI
- Fentanyl 100 mcg
- Propofol 200 mg
- Atracurium 40 mg
- Granicentron 3 mg
- Dexamethasone 10 mg
- Dipenhidramin 10 mg
- Sevoflurane 2 %

VI. PENGELOLAAN PASCA ANESTESI

a. Pasien datang ke ruang pemulihan OK IBS RSUD Wangaya pukul 10.40 WITA
- Jalan napas bersih dan lapang
- Pernapasan spontan dan adekuat
b. Skor ALDRETTE dari kamar operasi ke ruang pemulihan
- Aktivitas : 1
- Respirasi : 2
- Sirkulasi : 2
- Kesadaran : 2
- Warna Kulit : 2
TOTAL : 9
c. Di ruang pemulihan dilakukan perawatan dan evaluasi tanda-tanda vital pasien
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 82 kali/menit
Laju napas : 14 kali/menit
SpO2 : 99 %
d. Pemantauan di Ruang Pemulihan
Pukul 10.50 WITA: TD 112/72 mmHg, Nadi 82 kali per menit, RR 18 kali per menit.
Pukul 10.55 WITA: TD 118/72 mmHg, Nadi 84 kali per menit, RR 16 kali per menit.
Pukul 11.00 WITA: TD 120/70 mmHg, Nadi 82 kali per menit, RR 16 kali per menit.
e. Skor ALDRETTE dari ruang pemulihan IBS ke ruang perawatan
- Aktivitas : 2
- Respirasi : 2
- Sirkulasi : 2
- Kesadaran : 2
- Warna Kulit : 2
TOTAL : 10
f. Instruksi Pasca Pembedahan
- Analagetik : Fentanyl 200 mcg/24 jam via syringe pump intravena
Paracetamol 500 mg per oral tiap 6 jam
- Hubungi Tim APS (Acute Pain Service) 081246174880 bila nyeri
- Antibiotik sesuai TS Bedah
- Bila mual muntah, berikan Ondansetron 4 mg IV
- Obat-obatan lain
Infus : Maintenance dengan kristaloid
Minum : Boleh minum sesuai kebutuhan bila pasien sadar baik
Monitoring : Tekanan darah, nadi, laju pernapasan