PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
GRAHA SEWAKA DHARMA, JALAN MAJAPAHIT, LUMINTANG, DENPASAR
TELP. (0361) 428610, 430820. Fax : 416075

TANDA TERIMA BERKAS PERMOHONAN

No. Pendaftaran : CSO.202103000739

Permohonan Untuk : Surat Izin Praktik Dokter Internsip

Nama Pemohon : dr. Desak Putu Pratiwi
Alamat Pemohon : Jl. Trengguli VIII No. I, Penatih, Denpasar Timur
Nomor Induk Berusaha (NIB) :
Nama Perusahaan : -
Alamat Perusahaan : -
Lokasi Izin Usaha : Jl Gurita No.8, Sesetan, Denpasar Selatan, Kota Denpasar
Barcode :

Persyaratan yang dilampirkan : Wajib Ada

1. Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4 x 6 Cm Berlatar Belakang Merah Wajib √
2. Surat Keterangan dari Komite Internsip Dokter Indonesia Wajib √
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai wahana. Jika Wajib √
wahananya berbeda kabupaten/kota maka rekomendasi profesinya dari
masing-masing Kabupaten/Kota tempat program Dokter Internsip
dilaksanakan
4. STR yang masih berlaku yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI Wajib √
(STR asli diserahkan ke DPMPTSP Kota Denpasar agar permohonan bisa
diproses)
5. KTP atau Surat Keterangan Domisili Wajib √
6. Rekomendasi dari dinas Kesehatan Kota Denpasar (Apabila Praktek Tidak -
Mandiri)

Catatan :

Denpasar, 16/3/2021
Yang mengajukan, Petugas Pemeriksa Berkas,
(dr. Desak Putu Pratiwi) (lastini)

Tanggal Cetak : 16/3/2021, 15:6 WITA

NB :
1. Tanda terima berkas ini diterbitkan secara otomatis dan tidak membutuhkan tanda-
tangan,
2. Tanda terima berkas ini tidak merupakan dokumen perizinan Kota Denpasar,
3. Permohonan akan diproses jika semua persyaratan sudah lengkap dan benar.