PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Surat Izin Praktik Dokter Internsip
No : 570/SIPDI/0019/III/DPMPTSP/2021

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang
bertandatangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu (DPMPTSP) Kota Denpasar, memberikan izin praktik kepada :

dr. Ni Nengah Diah Paramitha Purnama Dewi S

Nomor Induk Kependudukan
Tempat/Tgl. Lahir
Alamat Rumah
Tempat Wahana Internsip
Alamat Wahana Internsip
Nomor STR
Masa Berlaku STR
Nomor Rekomendasi OP
Untuk Praktik Sebagai
: 5107054305960003
: Abang, 3 Mei 1996
: Br. Dinas Abang Kaler, Abang, Abang, Kab. Karangasem
: UPTD. RSUD Bali Mandara
: Jl. By Pass Ngurah Rai No. 548, Sanur Kauh, Denpasar
Selatan
: 5121100120233185
: Selama Masa Internsip
: 1/IDI/DPS/II/2021
: Dokter

Pemegang izin wajib melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan/kesalahan dalam penetapan izin ini akan diadakan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Denpasar
Pada tanggal : 9 Maret 2021
Telah ditanda-tangani secara elektronik oleh:
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PTSP KOTA DENPASAR,

IDA BAGUS BENNY PIDADA RURUS, ST

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 197209241998031008

Untuk Praktik Ke -
Berlaku Sampai Dengan Selama Masa Internsip

Cetakan dokumen ini merupakan salinan dari file dokumen bertandatangan digital yang resmi dan sah
yang keabsahannya dapat diakses melaui scan QRCODE yang terdapat pada sertifikat ini.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)