PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU

SATU PINTU JL. R.A. Kartini No. 01 Telp./Fax. (0234) 275718
INDRAMAYU
Web : www.dpmptsp.Indramayukab.go.id email : admin@dpmptsp.Indramayukab.go.id

SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) PERAWAT

NOMOR : 503/0329/SIPP/BIDANG PERIZINAN

Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan

dan Keputusan Bupati Indramayu Nomor 503/Kep.33.6-DPMPTSP/2020 Tahun 2020 tentang
Pendelegasian Wewenang Pelayanan Perizinan Secara Elektronik Kepada Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Indramayu serta Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Indramayu Nomo r: 503.317/Prw/SDK2021, tanggal 23 September 2021

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Indramayu, memberikan Izin Praktik kepada:

TARYADI

Tempat / TanggalLahir : subang / 15 September 1976

Alamat : Blok Gebangmampang Rt. 015 Rw. 004, Ds/kel. Margamulya, Kec. Bongas,
Kab. Indramayu, Jawa Barat
Nomor SIP/STR : 130152117-2160676 berlaku s/d : 15 September 2022
NomorRekomendasi PPNI : 4245K/P.KB.PPNI/IM
Untuk berpraktik sebagai perawat di :
KLINIK PRATAMA BONGAS MEDICAL CENTER
Alamat : JL. Raya Kertamulya - Kertamulya kecamatan bongas
kabupaten indramayu
e-mail : bongasmedicalcenter@gmail.com HP : 082121111644 kode
pos 45255

Surat Izin Praktik ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Bilamana terdapat kekeliruan akan ditinjau
kembali dan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Indramayu
PadaTanggal : 2 Desember 2021

Ditandatangani Secara Elektronik Oleh :

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN INDRAMAYU

DR. AHMAD SYADALI, M.Ed

Pembina Utama Muda
28D0E5 NIP.19670626 198903 1 010

Catatan :
UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.