Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU


JL. R.A. Kartini No. 01 Telp./Fax. (0234) 275718
I N D R A M A Y U
Web : www.dpmptsp.Indramayukab.go.id email : admin@dpmptsp.Indramayukab.go.id

SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) PERAWAT


NOMOR : 503/0485/SIPP/BIDANG PERIZINAN

Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan dan
Keputusan Bupati Indramayu Nomor 503/Kep.33.6-DPMPTSP/2020 Tahun 2020 tentang Pendelegasian
Wewenang Pelayanan Perizinan Secara Elektronik Kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Indramayu serta Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu Nomo r:
503.363 / prw / SDK / 2022, tanggal 6 Juni 2022

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Indramayu, memberikan Izin Praktik kepada:

WITRIYAH, A.Md. Kep

Tempat / TanggalLahir : Indramayu / 29 Juli 1980


Alamat : Perumahan Prima Surya Rt/rw. 003/001, Ds/kel. Karang Anyar, Kec.
Kandanghaur, Kab. Indramayu, Jawa Barat
Nomor SIP/STR : 13 01 5 2 2 22-4206263 berlaku s/d : 29 Juli 2027
NomorRekomendasi PPNI : 5344 K/P.KB.PPNI/IM
Untuk berpraktik sebagai perawat di :
UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR
Alamat : Jln.Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur Kab.Indramayu

Surat Izin Praktik ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Bilamana terdapat kekeliruan akan ditinjau kembali
dan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Indramayu
PadaTanggal : 2 Agustus 2022

Ditandatangani Secara Elektronik Oleh :


KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN INDRAMAYU

DR. AHMAD SYADALI, M.Ed


Pembina Utama Muda
DF9606 NIP.19670626 198903 1 010

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.

Anda mungkin juga menyukai