SURAT REFERENSI KERJA

Nomor : 016/S.R.K/APE/III-2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : ILHAM SAPUTRA, SE
2. Jabatan : Direktur CV. Art PLATINUM Engneering
3. Nomor Telfon/HP : 0751-91861/082180080900
4. Alamat Perusahaan : Jl. H. AgusSalim no. 30 Kp.BaruKec. Pariaman Tengah. Kota Pariaman

Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya, bahwa

Nama : M.Aqsha Mulyadi, A.Md

Jabatan : Pengawas Lapangan
Alamat : Jl. SB. Alamsyah No.53 B
RT / RW :
Kelurahan : Pondok Duo
Kecamatan : Kec. Pariaman Tengah
Kota : Kota Pariaman
Kode Pos : 25512
Provinsi : Sumatera Barat
Negara : Indonesia
No. KTP : 13770102990002
No. NPWP :
Telp. / HP : 081372747683
E-mail : m.agshamulyadi021099@gmail.com

Adalah benar karyawan tetap di perusahaan kami terhitung sejak tanggal 18 Februari 2022 sampai
sekarang. Yang bersangkutan telah kami tugaskan untuk melaksanakan pekerjaan sebagai berikut :

Lokasi Tgl Mulai Tgl. Selesai

No Nama Proyek Pengguna Jasa Nilai Kontrak
(Prov.) Tugas Tugas
1 Perencanaan Rehab Sedang Ruang Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Rp Sumatera 02 Juni 2021 01 Juli 2021
Kelas TK Pembina Raga 7.450.000 Barat

2 Pembangunan Sarana, Prasarana Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Rp 4.900.000 Sumatera 28 Juli 2021 25 Oktober
dan Utilitas Sekolah Raga Barat 2021

Demikian Surat Referensi Kerja ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kami
pertanggungjawabkan kebenarannya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Pariaman, 08 Desember 2022

Yang membuat Pernyataan,

(ILHAM SAPUTRA, SE)

Surat Referensi Kerja | No. Form : PS. F.2| Revisi : 0

 Direktur

Surat Referensi Kerja | No. Form : PS. F.2| Revisi : 0

 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : M. Aqsha Mulyadi,A.Md
2. Jabatan : Pengawas Lapangan
3. Alamat : Jl. SB. Alamsyah No.53 B
RT / RW :
Kelurahan : Pondok Duo
Kecamatan : Kec. Pariaman Tengah
Kota : Kota Pariaman
Kode Pos : 25512
Provinsi : Sumatera Barat
Negara : Indonesia
4. No. KTP : 13770102990002
5. No. NPWP :
6. Telp. / HP : 081372747683
7. E-mail : m.agshamulyadi021099@gmail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
a. Seluruh data dalam dokumen yang disampaikan adalah benar dan merupakan milik saya.
b. Copy Ijazah, KTP,dan Pas Foto adalah benar milik saya sendiri dan dapat saya pertanggung
jawabkan ke-absahannya.
c. Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kote Tata Laku serta semua Ketentuan yang telah ditetapkan
oleh Pemerintah/PUPR/LPJK/BNSP/LSP/Asosiasi Profesi.
d. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar dan /
atau melanggar Kode Etik dan Kode tata Laku serta melanggar Ketentuan yang telah ditetapkan
oleh Pemerintah/PUPR/LPJK/BNSP/LSP/Asosiasi Profesi, saya bertanggung jawab sendiri dan
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku dengan membebaskan Pihak
Pemerintah/BNSP/LPJK/LSP/Asosiasi Profesi dari segala tuntutan/gugatan dari pihak manapun
dan/atau dengan alasan apapun juga.
e. Bilamana dikemudian hari data/keterangan/dokumen yang saya sampaikan dalam permohonan
saya terindikasi adanya data/keterangan/dokumen saya yang tidak benar, maka saya mengijinkan
pihak Pemerintah/PUPR/LPJK/BNSP/LSP/Asosiasi Profesi untuk menurunkan status dan/atau
membatalkan sertifikat kompetensi saya yang telah terbit secara sepihak tanpa harus meminta
persetujuan saya/pemohon.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pariaman, 08 Desember 2022

Pemohon,

(M. Aqsha Mulyadi,A.Md)

Surat Pernyataan Kebenaran Data | No. Form : PS. F.3 | Revisi : 0