Dokumen Prakualifikasi

TAHUN ANGGARAN : 2016

KONSULTAN :

Design Engineer, Soil Investigation, Survey, Management Site Supervision

Office : Jl. KHA. Dahlan No. 23 Palembang Telp./Fax : 0711 311512/ 355138
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Amril, SE
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. GRAHA CITRA REKAYASA
Dan atas nama
Alamat : Jl. KHA Dahlan No. 23 Palembang
Telepon/Fax. : 0711 313368/ 355138
Email : gcrplg@yahoo.co.id

Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Perencanaan Penataan Kota Pusaka - Kota

Palembang (PBL-SU.02), pada Satuan Kerja Dinas PU Cipta Karya Provinsi
Sumatera Selatan dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Akan Mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, bersedia menerima administratif, menerima sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana.

Palembang, 18 Mei 2015

CV. GRAHA CITRA REKAYASA

AMRIL, SE
Direktur
 Design Engineer, Soil Investigation, Survey, Management Site Supervision

BANK : SUMSEL CAB. A. RIVAI PLG

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : AMRIL, SE
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. GRAHA CITRA REKAYASA
Dan atas nama
Alamat : Jalan KH. A. Dahlan No. 23 Palembang
No. Telepon/Fax : (0711) 313368
Email : gcrplg@yahoo.co.id

Menyatakan Dengan sesungguhnya Bahwa :

1. Saya secara Hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan No. 14 Tanggal 09 Februari 2009 dari Notaris Muhammad
Zaini, SH.

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan

dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan ini.

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk daftar hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahannya tidak sedang
dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam;

7. Data- data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

Office : Jl. KHA. Dahlan No. 23 Palembang Telp./Fax : 0711 313368/

355138
A. Data Administrasi
1. Umum
1. Nama : CV. GRAHA CITRA REKAYASA
2. Status : Pusat
3. Alamat : Jl. KHA. Dahlan No. 23 Palembang

No. Telepon : (0711) 313368

No. Fax : -
E-mail : gcrplg@yahoo.co.id
4. Alamat Kantor Pusat :
:
No. Telepon :
No. Fax :
E-mail

B. Ijin Usaha
No. IUJK : 1.1671.1.00012.010194
Masa berlaku ijin usaha : 21 Februari 2017
Instansi pemberi ijin usaha : Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Plg

C. Ijin Lainnya
No. SBU : 0180248
Masa berlaku ijin usaha : 13 November 2017
Instansi pemberi ijin usaha : LPJK Daerah Sumsel

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian CV
a. Nomor Akta : 08
b. Tanggal : 15 Februari 2002
c. Nama Notaris : Muhammad Iskandar, SH
2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 44
b. Tanggal : 19 Juli 2010
c. Nama Notaris : Muhammad Zaini, SH
E. Pengurus Perusahaan
1. Komisaris (untuk PT)
Jabatan dalam
NO Nama No. KTP
Perusahaan

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
NO Nama No. KTP
Perusahaan

1 Amril, SE 1671032009690003 Direktur

2 Dedi Damhudi, ST 7511112600016 Wakil Direktur

F. Data Keuangan
1. Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No Nama No. KTP Alamat %

1 Arman Yarif 1671102201890005 Jl. May Zen Lr.

Wana Asri Nomor 64 50
A

2 Amril, SE 1671032009690003 Jl. D.I. Panjaitan Lr.

Samarenda Nomor 40
508

3 Dedi Damhudi, ST 7511112600016 Kampung Daeng

RT.001 Muntok, 10
Bangka Barat
 1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.880.707.3-307.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir : 2014

PPh Pasal 21
Nomor : 307-01-00000448
Tanggal : 02 Februari 2015

G. Pajak
H. Data Personalia (Tenaga Ahli Tetap Badan Usaha)

Pengalama
Tgl/Bln/Thn Tingkat Keahlian / Kemampuan Sertifikasi/
No Nama n Kerja
Lahir Pendidikan Spesialis Manajerial Ijazah
(Tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8
S1 Teknik Sipil
1 Della Aryani, ST 02 Mei 1977 Universitas Inspector 15 Tahun Baik Ada
Tridinanti
S1 Teknik Sipil
2 Didi Safrani, ST 20 Juli 1978 Universitas Inspector 15 Tahun Baik Ada
Taruma negara
Palembang,
17 S1 Teknik Sipil
3 M. Fakhrudin, ST Lab. Techntian 10 Tahun Baik 01.11.045.2004
Desember UMP
1977
Palembang, S1 Teknik
4 Bahrum Umri, ST Ahli Surveyor 15 Tahun Baik 01.11.092.2000
19 Juni 1976 Sipil/UMP
Terentang,
S1 Teknik
10
5 Nursyan, ST Sipil/Unitas Lab. Techntian 12 Tahun Baik UTS.01511267
September
Palembang
1974
J. Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan yang mendukung CV. Graha Citra Rekayasa
Jenis
Tahun
No. Fasilitas/Peralatan/Perlengka Merk/Spesifikasi Jumlah Domisili Kondisi Sewa/Milik
Perolehan
pan
1 2 3 4 5 6 7 8
I PERALATAN KANTOR
1. Meja Tulis Kantor Olympic 7 Unit Palembang 2015 Baik Milik
2. Meja Gambar Bova 4 Unit Palembang 2015 Baik Milik
3. Meja Gambar Mutoh 1 Unit Palembang 2015 Baik Milik
4. Mesin Tik Olympic 1 Unit Palembang 2012 Baik Milik
5. Lemari Olympic 2 Unit Palembang 2010 Baik Milik
6. Telpon, Telex, dan Fax Lokal 2 Unit Palembang 2010 Baik Milik
7. Mesin Hitung Casio 3 Unit Palembang 2014 Baik Milik
8. Filling Kabinet Exel 1 Unit Palembang 2012 Baik Milik
9. Kursi Tamu Standart 1 Unit Palembang 2012 Baik Milik
II PERALATAN KHUSUS
1. Komputer Pentium 4 8 Unit Palembang 2014 Baik Milik
2. Laptop Pentium 4 5 Unit Palembang 2015 Baik Milik
3. Printer A4 dan Printer A3 dan Palembang Baik Milik
Ploter HP Deskjet 8 Unit 2015
4. Printer Canon 1980 IP 4 Unit Palembang 2014 Baik Milik
5. Theodolit Ni. 3Zeis 3 Unit Palembang 2010 Baik Milik
6. Water Pass T0 2 Unit Palembang 2010 Baik Milik
7. Meteran 100 M Lokal 2 Unit Palembang 2012 Baik Milik
8. Meteran 30 M Lokal 2 Unit Palembang 2012 Baik Milik
9. Pena Gambar Staetler 4 Unit Palembang 2015 Baik Milik
10. Camera Fuji 5 Unit Palembang 2015 Baik Milik
11. Kipas Angin Maspion 3 Unit Palembang 2015 Baik Milik
III KENDARAAN
1. Suzuki Apv Suzuki 2 Unit Palembang 2014 Baik Milik
2. Taft GT 4 x 4 Daihatsu 1 Unit Palembang 2012 Baik Milik
3. Motor Yamaha 5 Unit Palembang 2015 Baik Milik
 Design
DesignEngineer,
Engineer,Soil
SoilInvestigation,
Investigation,Survey,
Survey,Management
ManagementSite
SiteSupervision
Supervision
BANK
BANK : : SUMSEL
SUMSELCAB.
CAB.A.A.RIVAI
RIVAIPLG
PLG

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data /dokumen yang kami
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang
saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
percantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Palembang, 20 November 2015

CV. GRAHA CITRA REKAYASA

AMRIL, SE
Direktur
Office : Jl. KHA. Dahlan No. 23 Palembang Telp./Fax : 0711 313368/
355138