PQ Sar Konstruksi Gedung

FORM
ISIAN
KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Kelly Sawlani Wijaya

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : PT. SARANA ABADI RAYA
dan atas nama
Alamat : Jl. Perumnas Raya Bok C No.12, Telukjambe Timur, Karawang
Telpon/ Fax : 0267 - 8630027
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Notaris No. 17 Tanggal 24
Januari 2008 dari Notaris Tafieldi Nevawan, SH. Dan Akta Perubahan No.171 Tanggal 21-08-2014 dari Notaris Tafieldi
Nevawan, SH.
2. Saya bukan sebagai pegawai Negeri;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun
tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi :
1. Nama : PT. SARANA ABADI RAYA
2. Status : V Pusat Cabang
Jl. Perumnas Raya Bok C No.12, Telukjambe Timur, Karawang

3. Alamat :
No. Telepon : 0267 - 8630027

No. Fax :
E-Mail :
B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian PT. SARANA ABADI RAYA

a. Nomor Akta : 17
b. Tanggal : 24-01-2008
c. Nama Notaris : Tafieldi Nevawan, SH.
2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 171
b. Tanggal : 21-08-2014
c. Nama Notaris : Tafieldi Nevawan, SH.
C. Pengurus Badan Usaha
1. Komisaris
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1. Dhiraj Sawlani Wijaya 32150131015910002 Komisaris
2. Michael Sawlani Wijaya 32150122007930002 Komisaris
3. Hema Sawlani Wijaya 3215016304880002 Komisaris Utama
2. Direksi/ Penanggung jawab/ Pengurus Perusahaan
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1. Kelly Sawlani Wijaya 3215012307600001 Direktur
D. Izin Usaha
No. SIUJK : 1-094644-3215-2-35857/78/2015 tanggal 16 April 2015

Masa berlaku izin usaha : 21 April 2018
Instansi pemberi izin : Pemerintah Kota Bandung (Badan Pelayanan Perizinan Terpadu)
usaha
No. SBU Bangunan : 0352623 tanggal 16 Maret 2015

Masa berlaku izin usaha : 15 Maret 2018
Instansi pemberi izin : LPJK
usaha
E. Izin Usaha Lainya
No. TDP : 503/2934/213/PT/III/BPMPT/2016.P1

Masa berlaku izin usaha : 28 Desember 2018
Instansi pemberi izin usaha : Pemerintah Kota Bandung (Badan Pelayanan Perizinan Terpadu)
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No. Nama No. KTP Alamat Lembar

1. Hema Sawlani Wijaya 3215016304880002 Jl. RH. Jaja Abdullah, Kab. Karawang 500
200
Jl. RH. Jaja Abdullah, Kab. Karawang
2 Kelly Sawlani Wijaya 3215012307600001
Perum Resinda Blok C12/9
150
3 Dhiraj Sawlani Wijaya 32150131015910002 Kab.Karawang
4 Michael Kelly Sawlani 32150122007930002 Jl. RH. Jaja Abdullah, Kab. Karawang 150
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.425.388.2-408.000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun

Terakhir Nomor/Tanggal : S-05000623/PPWBIDR/WPJ.22/KP.0403/2016 Tanggal 18 Maret 2016
G. Data Personalia
Pengalaman
Tahun
No. Nama Tgl/bln/thn Tingkat Pendidikan Keahlian/ Spesialisasi Kerja Kemampuan Manajerial
Sertifikat/
(Tahun)
Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
S1 Teknik Sipil, Universitas Brawijaya,
1 Rudi Safrudin 03 April 1970 Ahli Sipil 16 Project Manager S1, 2000
Malang, 2000
S1 Teknik Sipil, Universitas Siliwangi,
2 Aceng Romjan 10 Sep 1972 Ahli Sipil 7 Site Manager S1, 2010
Tasikmalaya, 2010
S1 Teknik Arsitektur, Universitas Duta
3 Sofyan Masbaitubun 13 April 1983 Ahli Arsitek 10 Ahli Arsitek S1,2006
Wacana, Yogyakarta, 2006
S1 Teknik Sipil, Universitas Ibn
4 Endang Hermawan 5 Okt 1967 Ahli Sipil 16 Ahli Sipil/Struktur S1, 2000
Khaldun, Bogor, 2000
S1 Teknik Mesin, AKPRIND,
5 Sudjarwo 27 Mar 1960 Ahli Mesin 30 Ahli Mekanikal S1, 1986
Yogyakarta, 1986
S1 Teknik Elektro, Universitas
6 Rahmat Hadi 11 Sep 1977 Ahli Elektro 16 Ahli Elektrikal S1, 2000
Diponegoro, Semarang, 2000
S1 Teknik Geodesi, Institut Teknologi
7 Hadi Rosadi 14 Feb 1970 Ahli Geodesi 22 Surveyor S1, 1994
Bandung, 1994
S1 Teknik Sipil, Universitas Winaya
8 Sulaiman 6 Sep 1971 Ahli Sipil 18 Ahli K3 S1, 1998
Mukti, Bandung, 1998
S1 Teknik Sipil, Universitas Bung
9 Ariostar 8 Feb 1973 Ahli Sipil 19 Quality Control S1, 1997
Hatta, Padang, 1997
SMEA 1 jurusan Tata Niaga, Bandung,
10 Yayan Juhaeni 20 Jun 1968 Administrasi 29 Administrasi Keuangan SMEA, 1987
1987
SMA PGII 1 jurusan IPS, Bandung,
11 Arbi Dian Pratama 05 Mei 1984 Asisten 14 Asisten Umum SMA, 2002
2002
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Jenis Peralatan/ Kapasitas atau Tahun Kondisi Baik Lokasi Bukti

No Merk dan tipe
Perlengkapan Jumlah Output pada saat ini Pembuatan /Rusak Sekarang Kepemilikan
a Stamper 1 - Kubota 2013 Baik Karawang Ada
b Water Pass 1 - Ropcon RT-84 2013 Baik Karawang Ada
c Theodolite 1 - ZTG-04 2013 Baik Karawang Ada
d Alat Potong Keramik 1 - - 2013 Baik Karawang Ada
e Vibrator Concrete 2 5,5 HP - 2009 Baik Karawang Sewa
f Concrete Mixer 1 500 ltr - 2009 Baik Jakarta Sewa
g Compressor 2 - Mikasa 2012 Baik Karawang Sewa
h Dump Truck 1 - Toyota 2013 Baik Karawang Sewa
i Scafolding 1500 - - 2015 Baik Karawang Sewa
j Electrical Bar Cutter 2 - - 2015 Baik Karawang Sewa
k Electrical Bar Bending 2 - - 2015 Baik Karawang Sewa
l Backhoe 1 20 ton - 2015 Baik Karawang Sewa
m Genset 1 25 KVA - 2015 Baik Karawang Sewa
n Pick Up 1 - - 2015 Baik Karawang Sewa
o Pumping Test 1 - - 2015 Baik Karawang Sewa
p Mesin Pancang 1 - - 2015 Baik Karawang Sewa
l TC 1 - - 2015 Baik Karawang Sewa
I. Data Pengalaman Perusahaan 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir PT. SARANA ABADI RAYA
Kontrak BA
Nama Paket Bidang/ Sub
No. Lokasi Pengguna Jasa Nilai
Pekerjaan Bidang Pekerjaan No / Tanggal Serah Terima
(Rp.)
Pembangunan Kantor
1. Konstruksi Kec.Rawamerta Dinas Cipta Karya 3.250.000.000 15 Nov 2015
Kecamatan Rawamerta
Pembangunan Kantor Polres
2. Konstruksi Karawang Dinas Cipta Karya 6.032.347.000 15 Des 2015
Karawang
New Pigment Building, Office
& Research Development SPK No.1
3. Konstruksi Karawang PT. DIC Graphics 24.700.000.000 29 Nov 2014
(RD) Building, Canteen & Tanggal 24 Okt 2013
Dormitory
J. Data Pekerjaan Empat Tahun Terakhir
Kontrak BA
Nama Paket Bidang/ Sub
No. Lokasi Pengguna Jasa Nilai
Pekerjaan Bidang Pekerjaan No / Tanggal Serah Terima
(Rp.)
Pembangunan Kantor
1. Konstruksi Kec.Rawamerta Dinas Cipta Karya 3.250.000.000 15 Nov 2015
Kecamatan Rawamerta
Pembangunan Kantor Polres
2. Konstruksi Karawang Dinas Cipta Karya 6.032.347.000 15 Des 2015
Karawang
New Pigment Building, Office
& Research Development SPK No.1
3. Konstruksi Karawang PT. DIC Graphics 24.700.000.000 29 Nov 2014
(RD) Building, Canteen & Tanggal 24 Okt 2013
Dormitory
K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
Pemberi Tugas Kontrak *) Progres Terakhir

Bidang Sub Bidang
No. Lokasi Prestasi
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat Nomor/ Tanggal Nilai Tanggal
Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NIHIL
KONSTRUKSI GEDUNG KANTOR DIT RESKRIMUM DAN
DIT RESKRIMSUS POLDA JABAR TAHAP II
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui
bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya saya
wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrative, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang -
undangan.
Karawang, 04 April 2017

PT. SARANA ABADI RAYA
Kelly Sawlani Wijaya

Direktur
DOKUMEN PRAKUALIFIKASI PQ - 11
LEGALITAS
PERUSAHAAN
LAMPIRAN
KONTRAK




PQ Sar Konstruksi Gedung

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PQ Sar Konstruksi Gedung

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kelly Sawlani Wijaya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : PT. SARANA ABADI RAYA

2. Status : V Pusat Cabang

Jl. Perumnas Raya Bok C No.12, Telukjambe Timur, Karawang

No. Telepon : 0267 - 8630027

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT. SARANA ABADI RAYA

2. Akta Perubahan Terakhir

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

2. Direksi/ Penanggung jawab/ Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

No. SIUJK : 1-094644-3215-2-35857/78/2015 tanggal 16 April 2015

No. SBU Bangunan : 0352623 tanggal 16 Maret 2015

E. Izin Usaha Lainya

No. TDP : 503/2934/213/PT/III/BPMPT/2016.P1

1. Susunan Kepemilikan Saham

No. Nama No. KTP Alamat Lembar

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.425.388.2-408.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun

Jenis Peralatan/ Kapasitas atau Tahun Kondisi Baik Lokasi Bukti

Pemberi Tugas Kontrak *) Progres Terakhir

Karawang, 04 April 2017

Kelly Sawlani Wijaya

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI PQ - 100

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI PQ - 101

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI PQ - 102

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI PQ - 103

Anda mungkin juga menyukai