FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhdori, A.Md.,S.Tr.Kom
No. Indentitas : 3305050303770006
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. Karya Muda Kreatif
Dan atas nama
Alamat : Bendogarap Rt 02/01 Kec. Klirong Kab. Kebumen 54381
Telepon : 085325636373
Email : cv.karyamudakreatif22@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan akta pendirian No.
02 tanggal 02 Maret 2022
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/PD
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
6. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Adminitrasi Umum

1. Nama : CV. KARYA MUDA KREATIF

(PT/CV/Firma/Koperasi/Perorangan)
2. Status √ Pusat Cabang
(PT/CV/Firma Koperasi/Perorangan)
3. Alamat : Bendogarap Rt 01/02 Kec Klirong Kab. Kebumen 54381
(PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan)
No Telepon : 085325636373
No. Fax : -
E-Mail : cv.karyamudakreatif22@gmail.com
4. Alamat Kantor Pusat : Bendogarap Rt 01/02 Kec Klirong Kab. Kebumen 54381
No Telepon :
No.Fax : -
E-Mail : cv.karyamudakreatif22@gmail.com
B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta pendirian CV
a. Nomor Akta : 02
b. Tanggal : 02 Maret 2022
c. Nama Notaris : Puspita Laxmi Kandita, S.H., M.Kn
d. Nomor Pengesahan/pendaftaran : AHU-0017560-AH.01.14 Tahun 2022

2. Akta Perubahan
a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -

C. Pengurus Badan Usaha

1. Komisaris (untuk PT)
No Nama No.KTP Jabatan dalam Perusahaan

1. Muhdori, A.Md.T., S.Tr.Kom 3305050303770006 Komisaris 1

2. Ilham Paqu Aji, SE 3305121803720000 Komisaris 2
2. Direksi/Pengurus Badan Usaha
No Nama No.KTP Jabatan dalam Perusahaan

1. Muhdori, A.Md.T., S.Tr.Kom 3305050303770006 Direktur

D. Nomor Izin Berusaha (NIB)

No. NIB dan Tanggal Terbit : 1802230032604 18 Februari 2023

Masa berlaku ijin usaha : Seumur Hidup
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Badan Koordinasi Penanaman Modal

E. DataKeuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham(untukPT)/SusunanPersero(UntukCV/Firma)
No Nama No.KTP Alamat Persentase

Muhdori, A.Md.T., Bendogarap Rt 01/02 Kec

1. 3305050303770006 50%
S.Tr.Kom Klirong Kab. Kebumen 54381

Kenteng Muktisari RT
2. Ilham Paqu Aji, SE 3305121803720000 004/003 Kec.Kebumen Kab. 50%
Kebumen
F. Data Personalia
a. Tenaga Ahli / Trainer

Tahun
Tingkat Jabatan dalam Pengalaman Kerja Profesi/
No Nama Tgl/bln/thn lahir Sertifikat/
Pendidikan pekerjaan (tahun) Keahlian
Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Ilham Paqu Aji, SE 18 Maret 1972 S1 Trainer 17 Pemandu Nasional 2008
2. Teguh Yuliaarto, SP 18 Juni 1975 S1 Trainer 17 Pemandu Nasional 2008
3. Konita Nur Naeini 7 Juli 1984 S1 Trainer 12 Pemandu 2011
4. Triyo Winarno 27 Juni 1979 S1 Trainer 12 Pemandu 2011
5. Efrayim Andi Nugroho, 15 Agustus 1981 S2 Trainer 12 Pemandu 2011
S.T,M.Ars
6. Sri Sumarti, S.Pd 18 Maret 1978 S1 Trainer 10 Pemandu 2010

b. Personalia

Tahun
Tingkat Jabatan dalam Pengalaman Kerja Profesi/
No Nama Tgl/bln/thn lahir Sertifikat/
Pendidikan pekerjaan (tahun) Keahlian
Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Muhdori, A.Md.T.,S.Tr.Kom 3 Maret 1977 S1 Manager 15 HRD 2011
2. Siti Sugihati 20 Oktober 1978 D2 Manager 10 Akunting 2015
Keuangan
3. Febriyanti Dian Palupi 4 Februari 1998 S1 Staff 5 Administrasi Keuangan 2017
G. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Jenis Fasilitas s/d

Kapasitas atau Tahun
No Peralatan/ Jumlah Merk/Tipe Kondisi Lokasi sekarang Status Kepemilikan
output pada saat ini Pembuatan
Perengkapan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 PC Destop 15 20 Asus, Dell Baik 2014 Klirong Milik sendiri
2 Notebook 8 20 Lenovo, Asus, Dell Baik 2015 Klirong Milik Sendiri
3 LCD Proyektor 2 2 Epson Bak 2018 Klirong Milik Sendiri
4 Printer 3 3 Canon Baik 2016 Klirong Milik Sendiri
5 Kendaraan Roda dua 1 1 Honda Baik 2020 Klirong Milk Sendiri
Kendaraan Roda
6 3 3 Toyota, Honda Baik 2011, 2014 Klirong Milik sendiri
Empat
7 Screen 1 1 Baik 2018 Klirong Milik Sendiri

H. Data Pengalaman perusahaan

a. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir

Pemberi Status Penyedia Tanggal Selesai Pekerjaan
Nama Ringkasan Kontrak
Pekerjaan Dalam Berdasarkan
No Paket Lingkup Lokasi
Alamat / Pelaksanaan BA
Pekerjaan Pekerjaan Nama No/ Tanggal Nilai Kontrak
Telepon Pekerjaan Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Penyusunan Fasilitasi
Ruang Rapat
Dokumen penyusunan Bappeda Jln Merdeka 07/VIII/2022 20 Desember 23 Desember
1 Bappeda 199.000.000 Pelaksana
RP2KPKPK dokumen dan Kebumen No.2 Kebumen 17 Agustus 2022 2022 2022
Kebumen
Kabupaten Kebumen FGD
 Pemberi Status Penyedia Tanggal Selesai Pekerjaan
Nama Ringkasan Kontrak
Pekerjaan Dalam Berdasarkan
No Paket Lingkup Lokasi
Alamat / Pelaksanaan BA
Pekerjaan Pekerjaan Nama No/ Tanggal Nilai Kontrak
Telepon Pekerjaan Serah Terima
Fasilitasi FGD
Penguatan Resto
dan Bappeda Jln Merdeka 09/VII/2022
2 Kapasitas Pokja PKP Momong 125.000.000 Pelaksana 28 Juli 2022 29 Juli 2022
penyusunan Kebumen No.2 Kebumen 27 Juli 2022
Kabupaten Kebumen Kebumen
laporan
Penyusunan
Fasilitasi
Dokumen Ruang Rapat 602/1172/ Fasilitasi
penyusunan Dinrumkim Jln AW 23 Desember
3 RP2KPKPK Dinrumkim SPK/PRCN.PMK/Dw 179.000.000 Pelaksanan penyusunan
dokumen dan Purbalingga Sumarmo 48B 2022
Kabupaten Purbalingga VIII/2022 dokumen dan FGD
FGD
Purbalingga
I. DOKUMENTASI KEGIATAN

1. Penyusunan Dokumen RP2KPKPK Kabupaten Kebumen

2. Penguatan Kapasitas Pokja PKP Kabupaten Kebumen
3. Penyusunan Dokumen RP2KPKPK Kabupaten Purbalingga
J. PRESTASI
K. PENUTUP
Demikian formulir isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari di temui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, Saksi Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau dilaporkan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-
undangan.

Kebumen, 18 Februari 2023

CV. KARYA MUDA KREATIF

Muhdori, A.Md.T., S.Tr.Kom

Direktur