FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YUNAN BUN YAHYA

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. MUGUYUZUM
dan atas nama
Alamat : Jl. Patimura 88 Pasuruan
Telepon/Fax. : (0343) 431884
E-mail : muguyuzum@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan
Surat Akte Perubahann CV. MUGUYUZUM Tanggal 25 April Nomor 107 dengan
Notaris Eko Ismanto, SH. berkedudukan di Kota Pasuruan;
2. Saya bukan sebagai pegawai Negeri Sipil;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak terkait langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak termasuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
Data-data saya / badan yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
1. Umum

1. Nama : CV. MUGUYUZUM

2. Status : X Pusat Cabang

Alamat : Jl. Patimura 88 Pasuruan

3. No. Telp/Fax : (0343) 431884
E-mail : muguyuzum@yahoo.co.id

Alamat Kantor Pusat : Jl. Patimura 88 Pasuruan

4. No. Telp/Fax : (0343) 431884
E-mail : muguyuzum@yahoo.co.id

B. Izin Usaha

No. SIUP : 503/132/SIUP-K/423.207/2012 Tanggal 30 Mei 2012

No. TDP : 130935200849
Masa berlaku : s/d 21 Juli 2015
Instansi Pemberi Izin : Pemerintah Kota Pasuruan Dinas Koperasi, Perindustrian,
dan perdagangan
No. TDI : 503/004/423.207/IK/2012
Tanggal : 02 Mei 2012
Instansi Pemberi Izin : Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perijinan
Terpadu
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian CV
a. Nomor Akta : 06
b. Tanggal : 7 Maret 2002
c. Nama Notaris : Ny. Widjanarti, SH

2. Akta Perubahan CV
a. Nomor Akta : 107
b. Tanggal : 25 April 2012
c. Nama Notaris : Eko Ismanto, SH

D. Pengurus

1. Komisaris (untuk PT)

No Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No Nama No. KTP Alamat Jabatan
1 Yunan Bun Yahya 3575031103810001 Jl. Patimura 191 Pasuruan Direktur
2 Mufridatul Rokmah 3575034104780002 Jl. Patimura 191 Pasuruan Komanditer

E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (CV/Firma)

No Nama No. KTP Alamat Persentase

1 Yunan Bun Yahya 3575031103810001 Jl. Patimura 191 Pasuruan 55%
2 Mufridatul Rokmah 3575034104780002 Jl. Patimura 191 Pasuruan 40%

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.008.332.3-624.000

: Tanda Terima Laporan No. 624-04-0005566
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun
Tanggal 26 April 2011
Terakhir
Nomor / Tanggal
3. Laporan bulanan PPH/PPN
tiga bulan terakhir Nomor/Tanggal
: PPH PASAL 21
Laporan Bulan : Januari 2012
- S-004097/WPJ.12/KP.0503/MSP21/2012
- Tanggal 07-02-2012
Laporan Bulan : Februari 2012
- S-011092/WPJ.12/KP.0503/MSP21/2012
- Tanggal 20-03-2012
Laporan Bulan : Maret 2012
- S-014414/WPJ.12/KP.0503/MSP21/2012
- Tanggal 17-04-2012
PPH PASAL 25
Laporan Bulan : Januari 2012
- S-01584/WPJ.12/KP.0503/2012
- Tanggal 07-02-2012
Laporan Bulan : Februari 2012
- S-04263/WPJ.12/KP.0503/2012
- Tanggal 20-03-2012
Laporan Bulan : Maret 2012
- S-05535/WPJ.12/KP.0503/2012
- Tanggal 17-04-2012
PPN
Laporan Bulan : Januari 2012
- S-006860/PPN1111/WPJ.12/KP.0503/2012
- Tanggal 17-04-2012
Laporan Bulan : Februari 2012
- S-006859/PPN1111/WPJ.12/KP.0503/2012
- Tanggal 17-04-2012
Laporan Bulan : Maret 2012
- S-006858/PPN1111/WPJ.12/KP.0503/2012
- Tanggal 17-04-2012
F. DATA PERSONALIA

1. Tenaga Ahli / Teknis yang diperlukan

Tanggal/Bulan/ Jabatan Dalam Pengalaman Profesi/ Nomor

No. NAMA Pendidikan
Tahun Lahir Pekerjaan Kerja Keahlian Ijasah
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Zulqi Tawwadin 03/04/1982 SLTA Administrasi 5 Thn Administrasi No. 04 Mu 0241178

2 Muhammad Helmy 30/12/1985 SLTA Operasional 5 Thn Logistik No. DN 05 Mu 0225347
               
G. Data Peralatan / Perlengkapan

Kondis
Merk/ Tahun Lokasi
No. Nama Alat Jumlah Kapasitas i Keterangan
Tipe Pembuatan (%) Sekarang
1 2 3 4         5
                 

                 

H. Data Pengalaman Perusahaan

 Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kontrak *) Tanggal Selesai Menurut
Nama Paket Bidang/Sub
NO Lokasi
Pekerjaan Bidang Pekerjaan Nilai
Nama Alamat Nomor/ Tanggal Kontrak BA. Serah Terima
Rp.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Belanja 600/571/423.034/KP
Pasuruan Sekretariat Daerah Kota Jl. Pahlawan No. Rp 600/575/423.034/KPA/2010
1 Pengadaan A/2010 09/11/2010
Pasuruan 28 Pasuruan 183.100.000,- Tanggal 09-11-2010
Meubelair Tanggal 05-10-2010
Penyedian
600/126/423.103
Perlatan dan Jl. Sultan Agung Rp. 600/234/423.103/2013
2 Pasuruan Disporabud /2013 11/02/2013
perlengkapan No. 36 Pasuruan 30.789.000,- Tanggal 11-02-2013
Tanggal 4 -02-2013
kantor

3
I. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kontrak *) Progres Terakhir

Bidang Sub Bidang
No. Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Presentasi Kerja
Nama Alamat/ Telepon Nomor/ Tanggal Nilai Tanggal
(%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

- NIHIL - - NIHIL - - NIHIL - - NIHIL - - NIHIL - - NIHIL - - NIHIL - - NIHIL - - NIHIL -

J. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor :

Tanggal :

Nama Bank :

Nilai :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika di kemudian hari, ditemui data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaposan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Pasuruan, April 2013

CV. MUGUYUZUM

YUNAN BUN YAHYA

Direktur